1 ĐẶT VẤN ĐỀ Truyền dịch tảng điều trị nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Truyền đủ dịch đầu giúp cải thiện tỉ lệ tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [1] Gần nghiên cứu lượng dịch mà bệnh nhân nhận vòng đầu kể từ xuất sốc nhiễm khuẩn có liên quan đến tỉ lệ tử vong bệnh viện [2] Truyền dịch không đủ đương nhiên không đảm bảo huyết động, nhiên tải thể tích trường hợp sốc nhiễm khuẩn gây nhiều biến chứng nguy hiểm đồng thời làm tăng tỉ lệ tử vong, thở máy kéo dài [3],[4] Mục tiêu truyền dịch làm tăng cường tái tưới máu mô sớm tốt không gây tải dịch cho bệnh nhân Vì q trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, ln đặt vấn đề: “khi bệnh nhân thực cần thêm dịch” “khi truyền thêm dịch cho bệnh nhân liệu có gây q tải dịch khơng” Một để biết bệnh nhân cần truyền thêm dịch “thể tích nhát bóp tim tăng lên có ý nghĩa sau truyền dịch” [5] Một số nghiên cứu chứng minh có khoảng 50% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thực thiếu dịch [6] Để thực test truyền dịch cần có hai yếu tố: là, làm tăng tiền gánh cách truyền vào thể lượng dịch định thực nghiệm pháp nâng chân thụ động (hay gọi truyền dịch tự thân); hai là, số đánh giá đáp ứng truyền dịch bao gồm: số tĩnh áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực mao mạch phổi bít (PAOP), số thể tích bốn buồng cuối tâm trương (GEDVI) ; số động biến thiên thể tích nhát bóp (SVV), biến thiên cung lượng tim (ΔCO), biến thiên số tim (ΔCI), biến thiên huyết áp tâm thu (PPV), số co nhỏ tĩnh mạch chủ (SVCc), số giãn tĩnh mạch chủ (dIVC)… [5] Phương pháp truyền dịch dựa vào số CVP thực phổ biến tính dễ áp dụng, nhiều hạn chế CVP có mối tương quan khơng chặt chẽ với thể tích máu khả dự báo đáp ứng với truyền dịch thấp Nghiệm pháp nâng chân thụ động với chất huy động lượng máu khoảng 300ml–350ml từ tĩnh mạch chủ tim phải giúp không cần phải truyền thêm dịch để đánh gía đáp ứng truyền dịch, giảm tối đa nguy tải thể tích Những hiệu huyết động gây nên nghiệm pháp nâng chân thụ động nhanh chóng đi, nên cần đánh giá đáp ứng truyền dịch số động (ví dụ biến thiên thể tích nhát bóp, biến thiên cung lượng tim…) [7], [8] Tầm quan trọng việc bù đủ thể tích tuần hồn đầu đồng thời tránh để tải dịch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khiến nghiệm pháp nâng chân thụ động ngày quan tâm Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò nghiệm pháp nâng chân thụ động đánh giá đáp ứng truyền dịch bệnh sốc nhiễm khuẩn, chúng tơi tiến hành nghiên cứu : “Đánh giá nghiệm pháp nâng chân thụ động dự đoán đáp ứng truyền dịch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thở máy” với hai mục tiêu sau đây: So sánh nghiệm pháp nâng chân thụ động test truyền 500 ml natriclorua 0.9% dự đoán đáp ứng truyền dịch Nhận xét số yếu tố khó khăn, thuận lợi thực nghiệm pháp nâng chân thụ động CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn a) Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Bone cộng (SEPSIS-1) [9]: - Nhiễm trùng: phản ứng viêm với đặc điểm có diện vi khuẩn xâm nhập vi khuẩn vào mơ bình thường vơ trùng - Nhiễm khuẩn huyết: có mặt vi khuẩn máu - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): Khi có ≥ tiêu chuẩn sau: + Nhiệt độ > 38 độ C < 36 độ C + Tần số tim > 90 lần/phút + Tần số thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg + Bạch cầu máu > 12000/mm3 < 4000/mm3 bạch cầu non máu > 10% - Sepsis: SIRS có chứng nhiễm trùng - Severe Sepsis (nhiễm khuẩn nặng): Sepsis có suy tạng, giảm tưới máu (toan chuyển hóa tăng lactat, thiểu niệu, thay đổi ý thức cấp tính) - Septic shock (sốc nhiễm khuẩn): nhiễm khuẩn nặng tụt huyết áp bù đầy đủ dịch, với có mặt giảm tưới máu quan suy tạng Bệnh nhân phải dùng vận mạch để trì huyết áp b) Tiêu chuẩn Levy cộng (SEPSIS-2) [10]: - Sepsis: ghi nhận nghi ngờ nhiễm trùng ≥ yếu tố sau: + Biểu toàn thân: Sốt > 38.3 độ C Hạ thân nhiệt < 36 độ C Tăng nhịp tim: tần số tim > 90 chu kì/phút Thở nhanh > 30 lần/phút Rối loạn ý thức Phù có ý nghĩa cân dịch dương (>20ml/kg/24 giờ) Tăng glucose máu > 110mg/dL > 7.7 mmol/L người khơng có bệnh đái tháo đường trước + Biểu viêm: Tăng bạch cầu > 12000/mm3 Giảm bạch cầu < 4000/mm3 Bạch cầu non xuất máu > 10% Protein C hoạt hóa tăng >2SD giới hạn giá trị bình thường Procalcitonin máu tăng >2SD giới hạn giá trị bình thường + Rối loạn huyết động: Tụt huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90mmHg, huyết áp trung bình < 70 mmHg huyết áp giảm > 40 mmHg so với huyết áp bệnh nhân Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn tăng > 70% Chỉ số tim tăng > 3.5 lít/phút/m2 + Suy chức tạng: Giảm oxy hóa máu động mạch: PaO2/FiO2 < 300 Thiểu niệu: nước tiểu < 0.5ml/kg/giờ < 45ml/giờ Creatinine tăng ≥ 0.5 mg/dL (44mmol/L) Rối loạn đông máu: INR > 1.5 aPTT >60 giây Liệt ruột (khơng có nhu động ruột) Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 Tăng billirubin máu: Billirubin máu toàn phần > mg/dL > 70 mmol/L + Giảm tưới máu tổ chức: Tăng lactat máu > 3mmol/L Thời gian hồi phục máu mao mạch chậm vân tím c) Tiêu chuẩn Mervyn Singer cộng (SEPSIS-3) [11]: Bảng 1.1 Quick SOFA Tiêu chuẩn Tần số thở ≥ 22 lần/phút Biến đổi trạng thái tinh thần Huyết áp tâm thu ≤100 mmHg Bảng 1.2 SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score): Hệ thống Hô hấp PaO2/FiO2 (mmHg) Đông máu Tiểu cầu (x 1000/mm3) Gan Billirubin,m/d L (µmol/L) Điểm ≥400