BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM C TRNG đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị tràn mủ mµng phỉi Chun ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Đề hồn thành luận văn tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Tổng Hợp tạo điều kiện tốt cho hai năm học trường Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp cho học tập nghiên cứu q viện Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới GS.TS Ngơ Q Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô Hấp – Trưởng môn Nội Tổng Hợp trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đồng hướng dẫn bảo, giúp đỡ cho học, kinh nghiệm quý báu trình làm đề tài Trung tâm Hơ Hấp Tơi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô hội đồng đóng góp cho tơi nhiều ý kiến để hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm, bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai tận tình bảo, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập thực luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tơi: bố, mẹ, người thân bạn bè chia sẽ, động viên, chăm sóc tạo điều kiện cho tơi sốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018 Phạm Đức Trọng LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Đức Trọng, học viên Bác sĩ nội trú, khóa 41, chuyên ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Ngô Q Châu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018 Người viết cam đoan Phạm Đức Trọng CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid Fast Bacillus BCĐN : Bạch cầu đa nhân BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính CLVT : Cắt lớp vi tính TMMP : Tràn mủ màng phổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi 1.1.1 Giải phẫu .3 1.1.2 Về mô học màng phổi 1.1.3 Sinh lý học màng phổi 1.2 Nguyên nhân TMMP 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Yếu tố thuận lợi .6 1.2.3 Căn nguyên vi sinh 1.3 Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh TMMP 1.3.1 Giải phẫu bệnh .7 1.3.2 Cơ chế sinh bệnh 1.4 Đặc điểm lâm sàng .9 1.4.1 Tuổi 1.4.2 Triệu chứng toàn thân 1.4.3 Triệu chứng 10 1.4.4 Triệu chứng thực thể 10 1.5 Đặc điểm cận lâm sàng .10 1.5.1 Xét nghiệm dịch màng phổi 10 1.5.2 Xét nghiệm máu 11 1.5.3 Xquang ngực thẳng 11 1.5.4 Siêu âm màng phổi 12 1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 12 1.6 Điều trị 13 1.6.1 Nguyên tắc điều trị [23] .13 1.6.2 Điều trị cụ thể [23] 14 CHƯƠNG 17 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 17 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện 18 2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 18 2.3 Xử lý số liệu .23 CHƯƠNG 25 KẾT QUẢ 25 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 25 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .25 3.1.2 Phân bố theo giới 26 3.1.3 Thời gian khởi phát bệnh .26 3.1.4 Nguyên nhân 27 3.1.5 Triệu chứng lúc nhập viện 27 3.1.6 Triệu chứng lâm sàng 28 3.1.7 Yếu tố thuận lợi bệnh đồng mắc: 29 3.1.8.Xét nghiệm máu 30 3.1.9 Dịch màng phổi 31 3.1.10 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh 34 3.1.10.2 Số lượng DMP siêu âm trước sau điều trị, vách hóa siêu âm 35 3.1.11 Nội soi phế quản 36 3.1.12 Kết điều trị 37 3.2 Áp dụng bảng kiểm lâm sàng 41 3.2.1 Chuẩn bị trước mở 41 3.2.2.Tiến hành thủ thuật .42 3.2.3 Kiểm tra sau đặt sonde dẫn lưu 44 CHƯƠNG 46 BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn mủ màng phổi .46 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 46 4.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng 50 4.1.3.Kết điều trị .55 4.2 Áp dụng bảng kiểm mở màng phổi tràn mủ màng phổi 58 4.2.1 Chuẩn bị trước tiến hành 58 4.2.2.Tiến hành thủ thuật .59 KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n =32) 25 Bảng 3.2 Thời gian khởi phát (n=32) 26 Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể (n = 32) .28 Bảng 3.4: Số lượng trung bình bạch cầu máu trước sau điều trị bệnh nhân tràn mủ màng phổi (n=32) 30 Bảng 3.5 Tế bào, sinh hóa dịch màng phổi (n =32) .32 Bảng 3.6: Tỷ lệ loại vi khuẩn nuôi cấy từ dịch màng phổi .33 Bảng 3.7 So sánh số lượng DMP trước sau điều trị siêu âm màng phổi (n=32) 35 Bảng 3.8 Tình trạng vách hóa khoang màng phổi 35 Bảng 3.9: Tổn thương nội soi phế quản (n=27) .36 Bảng 3.10 Ngày điều trị bệnh nhân .37 Bảng 3.11 Loại kháng sinh dùng điều trị 38 Bảng 3.12.Tỷ lệ phối hợp kháng sinh 39 Bảng 3.13 Cách phối hợp kháng sinh 39 Bảng 3.14: Đánh giá kết điều trị nội khoa 40 Bảng 3.15: Kiểm tra đinh cam kết đồng ý gia đình bệnh nhân 41 Bảng 3.16 Chuẩn bị dụng cụ vô khuẩn trước, mở màng phổi 42 Bảng 3.17 Sonde dẫn lưu màng phổi 43 Bảng 3.18 Tai biến đặt sonde dẫn lưu màng phổi 43 Bảng 3.19: Tai biến sau đặt sonde dẫn lưu 43 Bảng 3.20.Thể tích dich đầu màu dịch dẫn lưu 44 Bảng 3.21 Loại xét nghiệm dịch màng phổi 45 59 hướng dẫn siêu âm, lại bệnh nhân mở màng phổi cắt lớp vi tính Đới với bệnh nhân mủ màng phổi, siêu âm xác định dễ dàng vị trí mở Sau chúng tơi đánh dấu mở màng phổi thuận lợi Tuy nhiên, với bệnh nhân khó mở màng phổi, đặc biệt vị trí mở màng phổi siêu âm khó xác định, ổ mủ khu trú, số lượng mủ không nhiều, đưa bệnh nhân xuống cắt lớp vi tính lồng ngực Sau xác định vị trí mở thuận lợi nhất, đánh dấu mở màng phổi chỉnh lại sonde dẫn lưu cho phù hợp 4.2.2.Tiến hành thủ thuật 4.2.3.1.Vô khuẩn mở màng phổi: Tất bệnh nhân (32/32) vơ khuẩn q trình mở màng phổi bao gồm cồn + betadine, áo choàng, trang, găng tay vô khuẩn, săng vô khuẩn Vô khuẩn làm thủ thuật có ý nghĩa vơ quan trọng Các bệnh nhân nghiên cứu thực vơ khuẩn đầy đủ, thực quy trình phẩu thuật, thủ thuật Bệnh nhân sát khuẩn đầy đủ cồn betadin với bán kính rộng quanh vùng cần mở màng phổi, chải săng vô khuẩn Bác sỹ làm thủ thuật rửa tay vô khuẩn, mặc áo chồng, đeo găng tay vơ khuẩn Q trình làm thủ thuật đảm bảo an tồn, vơ khuẩn hạn chế đáng kể tai biến nhiễm trùng gây 4.2.3.2 Về sonde dẫn lưu màng phổi: Trong 32 bệnh nhân nghiên cứu có BN đặt sonde cỡ 24F (12,5%), 28 bệnh nhân đặt sonde 28F (87,5%) Độ dài sonde lồng ngực trung bình 10,0 ± 1,7 cm So với nghiên cứu giới phù hợp mủ màng phổi dịch đặc dính nên cần sonde dẫn lưu loại lớn dẫn lưu mủ 60 cách dễ dàng thuận lợi để rửa màng phổi ngày Kích thước sonde trung bình không dài tùy bệnh nhân cụ thể đảm bảo sonde không đặt nông sâu để dẫn lưu hết mủ rửa dể dàng 4.2.3.3 Dịch dẫn lưu sau đặt dẫn lưu: Dịch dẫn lưu trung bình sau đặt sonde 307,8 ± 122,5 ml Số lượng dịch thay đổi tùy bệnh nhân, tùy lượng mủ màng phổi Jack Westcott dịch qua dẫn lưu sau 24 h giao động từ 150 ml đến 1400 ml tùy vào số lượng ổ dịch Tuy nhiên, khơng để dịch chảy q nhiều tránh tình trạng phù phổi dò giãn nở phổi đột ngột Màu sắc dịch dẫn lưu chủ yếu màu vàng đục 53,1% trắng đục 40,6% Các bệnh nhân đa số mủ vàng đục trắng đục Khơng có trường hợp dịch dẫn lưu máu đỏ máu đen chứng tỏ khơng có biến chứng chảy máu màng phổi.Dựa vào dịch dẫn lưu đánh giá mủ làm thêm số xét nghiệm chẩn đốn như: ni cấy, AFB, PCR – TB, MGIT để loại trừ lao tìm nguyên vi khuẩn 4.2.3.4.Tai biến sau đặt sonde dẫn lưu màng phổi Trong tai biến xảy q trình đặt sonde dẫn lưu:chảy máu, chống ngất, thất bại đặt sonde dẫn lưu, ho máu, đâm vào tạng lân cận có trường hợp chống ngất chiếm 6,25% bệnh nhân, tai biến khác chưa nhận Tai biến sau đặt sonde dẫn lưu hay gặp tắc sonde dẫn lưu với trường hợp bệnh nhân chiếm 9,37% tổng số bệnh nhân, tai biến nhiễm trùng chân sonde dẫn lưu với bệnh nhân chiếm 18,75% tai biến khác phù phổi cấp, tuột sonde dẫn lưu chưa nhận trường hợp Nghiên cứu Chad G Ball (2007) nghiên cứu 76 bệnh nhân đặt sonde dẫn lưu có 17 biến chứng ghi nhận 61 trường hợp (35%) liên quan đến đặt dẫn lưu: bệnh nhân tổn thương động mạch liên sườn, bệnh nhân tổn thương nhu mô phổi, bệnh nhân (53%) liên quan đến vị trí, bệnh nhân dẫn lưu không hiệu quả: bệnh nhân mủ màng phổi, bệnh nhân nhiễm trùng chân dẫn lưu[50] Chriptopher J Aylwin (2008) nghiên cứu 91 bệnh nhân 52 bệnh nhân đặt dẫn lưu ghi nhận tỷ lệ biến chứng 14% (3 bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật), 28 bệnh nhân (31%) vị trí dẫn lưu khơng thuận lợi, 15 bệnh nhân (17%) phải đặt dẫn lưu lại.[51].Neama Ali Riad and Amina Ebrahim Badawy (2011) nghiên cứu 52 bệnh nhân gặp biến chứng đau (7,7%), ho (7,7%), chảy máu (nhỏ không cần can thiệp)(7,7%), phẫu thuật mủ màng phổi 9,6%, bệnh nhân (15,4%) tắc dẫn lưu mủ, dẫn lưu mủ giải gặp bệnh nhân[52] 62 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp dụng bảng kiểm mở màng phổi điều trị mủ màng phổi 32 bệnh nhân TMMP, rút kết luận sau đây: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TMMP: - Tuổi trung bình 59,6 ± 14,9 tuổi độ tuổi nhiều 60 tuổi chiếm 46,9%, phần lớn 45 tuổi chiếm 90,7% - Tràn mủ màng phổi chủ yếu tập trung nam giới chiếm 93,8%, giới nữ chiếm 6,2% - Thời gian khởi phát trung bình 8,4 ± 5,7 ngày, chủ yếu khởi phát cấp tính < 14 ngày chiếm 90,6% - Tỉ lệ tràn mủ màng phổi nguyên phát chiếm tỉ lệ cao chiếm 43,8%, áp xe phổi 31,2%, viêm phổi 21,9%, áp xe gan vỡ 3,1% - Triệu chứng hay gặp đau ngực bệnh nhân chiếm 84,4%, sốt khó thở chiếm tỉ lệ 56,2% 43,75 % - Trong 32 bệnh nhân nghiên cứu 32 bệnh nhân có hội chứng giảm rõ ràng lâm sàng (100%), - Có 18 BN có triệu chứng sốt, sốt cao liên tục có 15 bệnh nhân chiếm 83,3%, có bệnh nhân sốt chiều chiếm 11,1%, có bệnh nhân sốt chiếm 5,6% - Nghe phổi có ran nổ 17 trường hợp, có bệnh nhân có ran ẩm, lại có RRFN giảm lâm sàng - Có 65,6% bệnh nhân hút thuốc, có 62,5% bệnh nhân uống rượu - Bệnh đồng mặc hay gặp đái tháo đường 31,3% - Số lượng bạch cầu trung bình:18,15±6,54 G/l Trong số lượng bạch cầu nhỏ 7,57 G/l, cao 32,7 G/l - Số lượng bạch cầu sau điều trị giảm so với số lượng bạch cầu trước điều trị có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 99% (p=0.00