1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) loại nhiễm khuẩn thường gặp bệnh viện Trên toàn giới ước tính có khoảng 150 triệu bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu năm Tại Mỹ, hàng năm có triệu lượt người khám bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu 100.000 trường hợp phải nhập viện điều trị Gần 15% kháng sinh kê đơn cộng đồng dành cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu , chi phí trực tiếp gián tiếp nhiễm khuẩn đường tiết niệu 1,6 tỷ đô la Mỹ/ năm NKTN trạng thái bệnh lý thường gặp lâm sàng, xảy lứa tuổi, chuyên ngành Y khoa Bệnh phổ biến nước phát triển nước phát triển Theo tác giả Đoàn Văn Thoại (2009) nghiên cứu 89 BN điều trị nội trú Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thấy có 7% số BN bị NKTN, đứng hàng thứ hai sau bệnh lý cầu thận Đặc điểm NKTN thể lâm sàng với nhiều hình thái khác nhau, đa dạng phong phú Tình trạng NKTN thể riêng lẻ hay thường phối hợp với bệnh lý khác Các vi khuẩn Gram âm tác nhân gây bệnh phổ biến NKTN Trong nghiên cứu bệnh viện Thống Nhất NKTN vi khuẩn phân lập nhiều trực khuẩn Gram âm (72,03%) E Coli chiếm tỉ lệ cao (38,30%), Enterococcus fecalis (15,80%), Acinetobacter (10,35%), Klebsiella (8,37%), Pseudomonas aeruginosa (6,17%) Trực khuẩn Gram âm có tỉ lệ kháng cao Fluoroquinolone Cephalosporin Imipenem Meropenem nhạy tốt E Coli, Klebsiella, Proteus Tỉ lệ đa kháng Pseudomonas aeruginosa 25%, Acinetobacter 27,66% Cầu khuẩn Gram dương có tỉ lệ kháng cao với Fluoroquinolone (55,56%) Aminoglycoside (52,78%) Sự đề kháng kháng sinh tăng yếu tố quan trọng khiến chi phí điều trị cho NKTN ngày tăng Tại Mỹ, theo thống kê năm 1995 chi phí điều trị cho NKTN khoảng 1,6 tỷ đô la, năm 2000 khoảng 3,5 tỷ đô la, dự đoán vào năm 2015 khoảng 25,5 tỷ la Chẩn đốn NKTN thường xun mối quan tâm nhà nghiên cứu nỗ lực phòng chống NKTN Xuất phát từ thực tế trên, để góp phần vào cơng việc điều trị tun truyền phòng bệnh có hiệu hơn, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xác định nguyên vi sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu” nhằm mục tiêu sau đây: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân NKTN Bệnh viện Xanh Pôn Xác định nguyên vi sinh phương pháp cấy nước tiểu thường qui mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở NGƯỜI LỚN 1.1.1 Lịch sử nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) nhiều tác giả giới đề cập từ năm đầu kỷ XIX phải đến cuối kỷ người ta thực tìm ngun - Năm 1881, Robert tìm thấy diện vi khuẩn nước tiểu bệnh nhân có triệu chứng đường tiết niệu - Năm 1882, Wagner mô tả biến đổi mô bệnh học khu trú bàng quang phụ nữ bị NKTN - Năm 1884, Encheris cấy phát trực khuẩn Coli nước tiểu trẻ em bị NKTN - Năm 1917, Lohein phát có liên quan NKTN tái phát gia tăng viêm thận bể thận suy thận Vào năm 1980, việc phát vi khuẩn tức thường dựa vào xét nghiệm vi sinh qua kính hiển vi độ phóng đại cao (x400) Với phương pháp đơn giản người ta xác định nước tiểu dòng nước tiểu chọc hút bàng quang có xuất vi khuẩn trực khuẩn, liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn 1.1.2 Định nghĩa số thuật ngữ nhiễm khuẩn tiết niệu 1.1.2.1 Định nghĩa Bình thường nước tiểu bàng quang vô khuẩn NKTN thuật ngữ chung dùng để có phát triển VK nước tiểu nhiễm khuẩn cấu trúc đường tiết niệu từ thận đến lỗ miệng sáo bao gồm tổ chức lân cận tuyến tiền liệt mào tinh hồn NKTN thể đặc biệt vị trí đơn lẻ thận (viêm thận bể thận), bàng quang (viêm bàng quang), tuyến tiền liệt (viêm tuyến tiền liệt), niệu đạo (viêm niệu đạo), khu trú nước tiểu (có VK niệu) Tuy nhiên, tồn hệ thống đường tiết niệu ln ln có nguy bị VK xâm lấn một phần hệ thống bị nhiễm khuẩn 1.1.2.2 Một số thuật ngữ nhiễm khuẩn tiết niệu * Vi khuẩn niệu: Chỉ diện VK nước tiểu Tuy nhiên chứng xuất VK nước tiểu kết nhiễm khuẩn nhiễm bẩn mẫu nước tiểu thời điểm lấy mẫu * Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp (NKTN dưới): Là tình trạng nhiễm khuẩn niệu đạo, bàng quang, phận sinh dục liên quan với đường tiết niệu tuyến tiền liệt Nhiễm khuẩn tiết niệu cao (NKTN trên): Là tình trạng nhiễm khuẩn thận, chủ yếu nhu mô thận đài bể thận gọi viêm thận bể thận * Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng: Là danh từ để diện VK nước tiểu BN khơng có triệu chứng lâm sàng Chẩn đốn xác định sau lần cấy nước tiểu liên tiếp có loại VK với số lượng VK ≥ 10 VK/ml nước tiểu Vi khuẩn niệu không triệu chứng gặp chủ yếu phụ nữ mang thai người lớn tuổi * Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng: Các triệu chứng lâm sàng NKTN nói chung bao gồm sốt, đau hông lưng, đau vùng hạ vị, kèm theo BN có đái buốt, đái rắt, đái đục, đái mủ, đái máu Thăm khám lâm sàng thấy thận to (nếu có ứ nước bể thận viêm thận bể thận cấp * Nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng: Là đợt viêm bàng quang-niệu đạo sau VK nhân lên niêm mạc niệu đạo bàng quang mà không lan lên đường tiết niệu cao Đa số BN phụ nữ bị viêm bàng quang VK tái tái lại nhiều lần Tác nhân gây bệnh trường hợp thường nhạy cảm dễ bị tiêu diệt bệnh nhân điều trị kháng sinh * Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng: Có thể xuất phụ nữ có thai, người bị đái tháo đường, điều trị thuốc ức chế miễn dịch có bất thường cấu trúc đường tiết niệu, với triệu chứng kéo dài tuần có viêm thận bể thận trước Các đợt bệnh thường khó điều trị dễ bị tái phát, đơi dẫn đến hậu trầm trọng nhiễm khuẩn huyết, tạo ổ áp xe lan xa gặp suy thận cấp * Nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát: Xuất sau điều trị đợt kháng sinh, chủng VK gây bệnh cũ, chẩn đoán type huyết thanh, kháng sinh đồ, tái nhiễm chủng Các nhiễm khuẩn hồi quy chủng xảy tuần sau ngừng điều trị nhiễm khuẩn thận, tuyến tiền liệt vi khuẩn âm đạo chưa giải triệt để 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.2.1 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu chủ yếu gây vi khuẩn, ngồi tác nhân nấm virus Nhiễm khuẩn tiết niệu nói chung gồm hai loại khác biệt nhau: – Nhiễm khuẩn tiết niệu đặc hiệu: Do loài vi khuẩn đặc biệt gây nên trực khuẩn lao, lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), Chlamydia trachomatis Loại nhiễm khuẩn đặc hiệu chiếm tỷ lệ nhỏ NKTN nói chung – Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu: Là loại nhiễm khuẩn thường gặp đường tiết niệu, loại trực khuẩn Gram âm cầu khuẩn Gram dương gây nên Trong NKTN chủ yếu đề cập đến loại NKTN không đặc hiệu 1.2.1.1 Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp * Vi khuẩn Gram âm: Các VK gây bệnh đường niệu phổ biến trực khuẩn Gram âm khí yếm khí, chủ yếu Escherichia coli Enterobacteriaceae khác Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae - E Coli nguyên nhân thường gặp nhất, khoảng type huyết E Coli chiếm khoảng 85% nguyên nhân NKTN cấp - Các tác giả tìm hiểu khả gây NKTN cao E Coli khả bám dính E Coli vào tế bào niêm mạc đường tiết niệu Các lơng mao hay gọi pili (P-fimbria) E Coli kết dính cách đặc biệt với phân tử đường đôi (digalactoside), phân tử đường đôi thường diện bề mặt tế bào biểu mô đường niệu đặc biệt thận Động lực cao E Coli yếu tố tan máu khả xâm nhập biểu mô, khả gây độc tế bào E Coli Proteus mirabilis: Là VK có men urease biến ure thành NH làm kiềm hóa nước tiểu gây sỏi struvite Vấn đề điều trị NKTN nhóm bệnh nhân khó khăn kiềm hóa nước tiểu điều kiện thúc đẩy cho vi khuẩn phát triển - Pseudomonas aeruginosa: Thường gặp nhiễm khuẩn mô Theo tác giả tỉ lệ gặp từ 10-15% Vi khuẩn đóng vai trò quan trọng nhiễm khuẩn bệnh viện, thường khó khăn điều trị tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao * Vi khuẩn Gram dương: Chiếm tỉ lệ thấp NKTN - Staphylococcus: Là nguyên gây NKTN lứa tuổi trẻ Có ba loại Staphylococcus gây nhiễm khuẩn tiết niệu bao gồm: + Staphylococcus aureus: Ít gặp, thường tình trạng có nhiễm khuẩn huyết + Staphylococcus epidermidis: Thường đề kháng với kháng sinh định dùng điều trị NKTN nguyên nhân quan trọng NKTN bệnh nhân đặt ống thông tiểu + Staphylococcus saprophyticus: Là VK khơng có yếu tố làm tan máu có khả bám dính vào tế bào biểu mô đường tiết niệu Theo Stacy Childs loại VK chiếm 5-10% trường hợp NKTN không triệu chứng + Enterococcus faecalis: Thuộc liên cầu nhóm D VK Gram dương quan trọng gây NKTN người trung niên bệnh nhân có sử dụng dụng cụ đặt đường niệu - sinh dục Tỉ lệ VK gây NKTN thay đổi tùy theo thời gian địa điểm nghiên cứu Tại Bệnh viện Bạch Mai theo nghiên cứu Nguyễn Văn Xang cộng vào thời điểm 1995 tiến hành 40 bệnh nhân NKTN nặng trung bình cho kết cấy nước tiểu trước dùng kháng sinh sau Bảng 1.1 Kết vi khuẩn theo Nguyễn Văn Xang cộng (1995) Loại vi khuẩn Số bệnh nhân Tỉ lệ % E Coli 11 27,5% Enterobacter 15 Proteus 2,5 Citrobacter 2,5 Pseudomonas 2,5 Klebsiella 2,5 Âm tính 19 47,5 1.2.1.2 Nấm Nấm gây thương tổn đường tiết niệu chủ yếu Candida albican Nhiễm nấm thường hậu sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài 1.2.1.3 Virus Virus Herpes nguyên nhân quan trọng gây NKTN qua đường tình dục, thường gặp phụ nữ trẻ, có hoạt động tình dục với nhiều người Một số Adenovirus gây viêm bàng quang xuất huyết 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 1.2.2.1 Con đường xâm nhập vi khuẩn Các vi sinh vật thâm nhập vào hệ thống tiết niệu theo bốn đường chính: - Đường ngược dòng - Đường máu - Đường bạch huyết - Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ thủ thuật nội soi, rò rỉ ổ nhiễm trùng lân cận * Nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng Nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng quan trọng Kinh nghiệm lâm sàng chứng dựa thực nghiệm cho thấy nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng qua niệu đạo từ nguồn lây bên ngoài, đường thường gặp NKTN, đặc biệt nhiễm khuẩn loại E Coli Enterobacteriace khác Điều giải thích phụ nữ bệnh nhân phải đặt ống thông phương tiện khác vào bàng quang lại có nguy bị NKTN cao Ở phụ nữ, niệu đạo ngắn nên có nhiều khả bị lây nhiễm VK đường ruột tồn dư vùng da xung quanh Mặt khác, niệu đạo nam giới dài có khả kháng khuẩn tự nhiên tuyến tiền liệt có tác dụng ngăn cản VK xâm nhập ngược dòng gây NKTN * Nhiễm khuẩn theo đường máu Nhiễm khuẩn đường tiết niệu theo đường máu người chiếm khoảng 3% trường hợp NKTN thường liên quan đến số vi sinh vật gây bệnh đường tiêu hóa khơng phổ biến Staphyloccus aureus, nấm Candida, Salmonella Mycobacterium tuberculosis Các vi sinh vật gây nên nhiễm khuẩn khởi đầu nơi thể, sau theo đường máu gây nhiễm khuẩn đường niệu * Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ thủ thuật nội soi rò rỉ từ ổ mủ quan phụ cận  NKTN thủ thuật đường niệu đưa vi khuẩn vào hệ tiết niệu đặt sonde bàng quang, đặt sonde niệu quản, gắp sỏi, tán sỏi nội soi… Đây NKTN nguy hiểm vi khuẩn thường vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc  Áp xe ổ bụng áp xe ruột thừa, viêm túi thừa đại tràng sigma… gây nhiễm khuẩn bàng quang 1.2.2.2 Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu NKTN gặp nhiều tình trạng sinh lý bệnh lý người Có nhiều yếu tố làm tăng khả bị NKTN - Phụ nữ có thai Nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ NKTN phụ nữ có thai tượng ứ nước thận niệu quản chèn ép thai Ngồi số yếu tố khác thay đổi hormon, thay đổi giải phẫu, sinh lý thận, bàng quang thai kỳ… coi yếu tố quan trọng làm phát triển NKTN phụ nữ có thai - Giao hợp khơng đảm bảo vệ sinh Hoạt động tình dục phụ nữ làm tăng tính nhạy cảm niệu đạo lúc giao hợp tạo điều kiện cho di trú VK vùng đáy chậu vào niệu quản bàng quang Việc sử dụng phương tiện tránh thai làm tăng nguy bị NKTN phụ nữ Niệu đạo phụ nữ ngắn, gần hậu môn tận môi âm hộ điều kiện thuận lợi cho xâm nhập vi khuẩn Tiểu tiện sau giao hợp làm giảm nguy viêm bàng quang - Phụ nữ sau mãn kinh Phụ nữ sau mãn kinh có nguy cao bị NKTN Sự xuất nước tiểu tồn dư bàng quang môi trường cho VK phát triển Sự giảm 10 tiết estrogen sau mãn kinh dẫn đến làm tăng pH âm đạo, Lactobacilli, thay đổi hệ VK chí âm đạo Điều đóng vai trò định làm tăng tỷ lệ NKTN phụ nữ sau mãn kinh - Người cao tuổi (trên 65 tuổi) Tuổi cao liên quan đến gia tăng tỷ lệ mắc NKTN Có khoảng 1020% người 65 tuổi mắc NKTN Tuổi cao 65, tỷ lệ mắc NKTN tăng lên cách đáng kể đặc biệt nam giới làm cho tỷ lệ mắc NKTN tăng lên xấp xỉ hai giới Nguyên nhân tượng (1) giảm khả làm trống bàng quang sau tiểu tiện hậu bệnh lý thần kinh bàng quang, (2) tắc nghẽn đường niệu bệnh lý tuyến tiền liệt can thiệp vào đường tiết niệu, (3) giảm khả tiết chất diệt VK tuyến tiền liệt, (4) tăng yếu tố xâm nhập từ đáy chậu phụ nữ - Hiện tượng trào ngược bàng quang – niệu quản Cấu trúc “van” hệ thống tiết niệu bao gồm “van” niệu quản-bàng quang “van” bàng quang-niệu đạo “Van’’ niệu quản-bàng quang cho phép nước tiểu chảy đặn từ niệu quản xuống bàng quang có tác dụng ngăn dòng nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệu quản có tăng áp lực mức bàng quang Tất bất thường cấu trúc chức “van” làm nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệu quản, VK có hội ngược lên thận gây nên tình trạng NKTN dai dẳng phức tạp đặc biệt viêm thận bể thận suy thận - Tắc nghẽn đường dẫn niệu ứ đọng nước tiểu Tắc nghẽn đường dẫn niệu vị trí đường niệu, làm tổn thương đến bảo vệ đường niệu chống lại nhiễm khuẩn Tắc nghẽn đường dẫn niệu gây nên ứ đọng nước tiểu, tạo điều kiện cho VK phát triển, gây viêm nhiễm chỗ ngược dòng hậu gây thận ứ mủ viêm thận bể thận mạn suy thận MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số phiếu:……… I.HÀNH CHÍNH Mã bệnh án………………….Mã bệnh………… Họ tên bệnh nhân…………………………………………………… Tuổi……… Giới: – Nam, 2- Nữ Nghề nghiệp: 1- Học sinh, sinh viên 2- Công nhân viên chức, cán nghỉ hưu 3- Làm ruộng, công nhân Chiều cao: …………cm, Cân nặng:………kg, Địa chỉ:………………………………………………………………… Điện thoại liên hệ:……………………………………………………… Ngày vào viện: ………/………./………… 10.Ngày viện: ………/………./………… 11.Chẩn đoán:…………………………………………………………… II LÂM SÀNG - Lý vào viện: 1.Triệu chứng toàn thân: Chiều cao , cân nặng - Sốt ( đo nhiệt kế kẹp nách ): độ -Mơi khơ lưỡi bẩn: 1- có 2- khơng - Da, niêm mạc nhợt: 1- có 2- khơng - Phù: 1- có 2- khơng -Vị trí phù: 1- Mặt 2- chân 3- tồn thân 4- vị trí khác -Tim mạch - Mạch: chu kì/ phút, huyết áp: mmHg - Phổi: tần số thở: lần/ phút Triệu chứng +Tình trạng nước tiểu: - Màu sắc nước tiểu: 1- vàng 2- máu 3-mủ - Đái máu: 1- có 2- khơng - Đái buốt: 1- có 2- khơng - Đái mủ: 1- có 2- khơng - Đái rắt: 1- có 2- khơng - Đái khó: 1- có 2- khơng - Bí đái: 1- có 2- khơng +Tình trạng đau: - Đau xương mu: 1- có - Đau hố thắt lưng: 1-có - Đau vị trí khác: 1-có +Số lượng nước tiểu 24h ( ml ): Triệu chứng thực thể: - Chạm thận bên trái ( + ): 1- có - Thận to bên phải ( + ): 1- có - Bập bềnh thận trái ( + ): 1- có - Bập bềnh thận phải ( + ): 1- có - Vỗ hơng lưng bên trái ( + ): 1- có - Vỗ hơng lưng bên phải ( + ): 1- có - Điểm đau niệu quản 1/3 trên: 1-có -Điểm đau niệu quản 1/3 giữa: 1-có - Cầu bàng quang ( + ): 1- có 2- không 2- không 2- không 2- không 2- không 2- không 2- không 2- không 2- không 2-không 2-không 2- không Tiền sử: a,Bản thân 1- Sỏi thận, niệu quản, bàng quang: 1- có 2- khơng 2- Viêm tiền liệt tuyến: 1- có 2- khơng 3- Phì đại tiền liệt tuyến: 1- có 2- khơng 4- Ung thư tiền liệt tuyến: 1- có 2- khơng 5- Viêm thận bể thận, viêm bàng quang, viêm niệu đạo: 1- có 2- không 6- Đặt sonde bàng quang, nội soi niệu quản ngược dòng, Dẫn lưu bể thận qua da: 1- có 2- khơng 7-Viêm phần phụ, viêm tử cung: 1- có 2- khơng 8-Đặt dụng cụ tránh thai: 1- có 2- khơng 9-Sinh hoạt tình dục ngồi nhân: 1- có 2- khơng 10- Ngun nhân khác: 1- có 2- không 11-Thuốc kháng sinh bệnh nhân dùng trước vào viện: 1-có 2-khơng 12-Dị ứng kháng sinh: 1-có 2-khơng 13- Đái tháo đường: 1- có 2- khơng b.Tiền sử gia đình: 1.Thận đa nang: 1- có 2.Vợ/chồng bị bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu: 1- có III CẬN LÂM SÀNG 1.Chỉ số huyết học: 2- không 2- không BC N E M HC Hb HCT TC ( G/l ) (%) (%) (%) ( T/l ) ( g/l ) (%) ( G/l ) -Đông máu bản: -APTT ( s ) -PT ( % ) -INR Sinh hoá máu Ure ( mmol/l ) Creatinin ( mcmol/l ) GOT ( U/l ) GPT ( U/l ) Glucose Sinh hoá nước tiểu: SG pH BC Nitrit Ery Protein Glucose Ceton Bilirubin Urobilinogen Siêu âm: 4: Xquang/ UIV/ CT kết vi sinh dựa nuôi cấy thường quy 6.KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Mã số: Số chủng vi khuẩn phân lập được: Kết kháng sinh đồ chủng vi khuẩn: Bệnh phẩm: nước tiểu Kháng sinh Viết tắt Nhóm beta LACTAM Ampicillins Penicillin 10 mcg Ampicillin 10 mcg Oxacillin mcg Piperacillin 100 mcg P AM OX PIP Monobactam Aztreonam ATM Carbapenems Ertapenem 10 mcg Imipenem 10 mcg Meropenem 10 mcg ERT IM ME Cephalosporins Thế hệ Cefoxitin 30 mcg Cefuroxime 30 mcg Cefamandole 30 mcg Thế hệ 3,4 Ceftazidime 30 mcg Cefriaxone 30 mcg Cefotaxime 30 mcg Cefepime 30 mcg FOX CXM MAN CAZ CRO CTX FEP Nhóm ức chế beta – lactamase Amox/A.clavulanic Ampi/Sulbactam Tic/A.clavulanic Pip/ Tazobactam AMC SAM TCC TZP Nhạy Trung Đề cảm gian kháng Cefo/Sulbactam SCF Nhóm MACROLIDES LINCOSAMIDE Erythromycin 15 mcg E Azithromycin 15 mcg Clindamycin mcg AZT CM Nhóm GLYCOPEPTIDES Vancomycin 30 mcg VA Nhóm AMINOGLYCOSIDES Gentamycin 10 mcg Tobramycin 10 mcg Ampikacin 10 mcg GM TM AK Nhóm QUINOLONES Acid nalidixic 30 mcg Norfloxacin mcg Ciprofloxacin mcg Ofloxacin mcg Levofloxacin mcg NA NOR CIP OFX LVX Nhóm CHLORAMPHENICOL Chloramphenicol C Nhóm TETRACYCLINES Tetracyclin 30 mcg Doxycyclin 30 mcg TE DO Phối hợp SULFAMID TRIMETHOPRIM Co-trimoxazol 25 mcg SXT Nhóm POLYMYCINS Colistin 10 mcg CT Nhóm OXAZOLIDNONES Linezolid 30 mcg LZD Nhóm NITROFURANS Nitrofuratoin 300 mcg FT Nhóm FOSFOMYCINS Fosfomycin 50 mcg FOS Nhóm ANSAMYCINS Rifampin mcg RD Vi khuẩn có sinh enzym beta- lactamase phổ rộng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI M QUANG TRUNG ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và XáC ĐịNH CĂN NGUYÊN VI SINH ë BƯNH NH¢N NHIƠM KHN TIÕT NIƯU Chun ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vương Tuyết Mai PGS.TS Đặng Thị Việt Hà HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ mơn Nội tổng hợp Trường đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo bệnh viện Xanh Pôn tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập làm luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cố PGS.TS Vương Tuyết Mai, nguyên phó khoa nội tổng hợp bệnh viện Xanh Pôn, giảng viên cao cấp môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, người thầy dạy bảo, giúp đỡ tận tình chu đáo tạo điều kiện thận lợi cho học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đặng Thị Việt Hà, người thầy dìu dắt hướng dẫn tơi trình học tập thực đề tài Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình tập thể bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoa Thận tiết niệu – Bệnh viện Bạch Mai suốt q trình tơi học tập khoa Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình tập thể bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoa Tiết niệu, bệnh viện Xanh Pơn; Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Xanh Pôn tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập số liệu nghiên cứu Với tất lòng kính trọng biết ơn tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng thông qua đề cương, thầy cô hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đóng góp cho tơi ý kiến quý báu để thực hoàn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình tơi bạn bè tôi, người bên tôi, động viên, chăm sóc, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn thiện luận văn Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018 Đàm Quang Trung LỜI CAM ĐOAN Tôi Đàm Quang Trung, bác sỹ Cao học Nội, khóa XXV, chuyên ngành Nội khoa, bệnh viện Xanh Pôn, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Vương Tuyết Mai PGS.TS Đặng Thị Việt Hà Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, chấp nhận xác nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội ngày 05 tháng 09 năm 2018 Người làm luận văn Đàm Quang Trung DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT (-) : Âm tính (+) : Dương tính NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu E Coli : Escherichia coli VK : Vi khuẩn BN : Bệnh nhân BC : Bạch cầu HC : Hồng cầu TPT : Tổng phân tích NT : Nước tiểu TCLS : Triệu chứng lâm sàng XN : Xét nghiệm A.clavulanic : Amoxicillin + Axit Clavulanic ESBL : Extended-spectrum beta-lactamase MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở NGƯỜI LỚN 1.1.1 Lịch sử nhiễm khuẩn tiết niệu 1.1.2 Định nghĩa số thuật ngữ nhiễm khuẩn tiết niệu 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH .5 1.2.1 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh .8 1.3 CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU 14 1.3.1 Tiêu chẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu 14 1.3.2 Chẩn đoán vị trí nhiễm khuẩn tiết niệu 14 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP VI SINH PHÁT HIỆN CĂN NGUYÊN TRONG NƯỚC TIỂU 16 1.4.1 Các phương pháp cẩn đoán nguyên nhiễm khuẩn tiết niệu 16 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 20 1.5.1 Trên giới 20 1.5.2 Trong nước 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chẩn lựa chọn 23 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 23 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.2.2 Địa điểm, thời gian 24 2.2.3 Cỡ mẫu 24 2.2.4 Nội dung tiến hành nghiên cứu .24 2.2.5 Xử lý số liệu 27 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 29 3.1.1 Đặc điểm giới tuổi .29 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 31 3.3 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM MÁU .32 3.4 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU 34 3.5 MỐI LIÊN QUAN TRONG NHÓM BỆNH NHÂN CẤY NƯỚC TIỂU DƯƠNG TÍNH 35 3.5.1 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng xét nghiệm 35 3.5.2 Mối liên quan triệu chứng lâm sang xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 36 3.5.3 Mối liên quan xét nghiệm máu xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 37 3.5.4 Mối liên quan mức độ bạch cầu niệu kết cấy nước tiểu 38 3.6 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN PHÂN LẬP ĐƯỢC VÀ SỰ NHẠY CẢM KHÁNG SINH 38 3.6.1 Đặc điểm vi khuẩn phân lập 38 3.6.2 Sự nhạy cảm vi khuẩn phân lập với kháng sinh 41 3.6.3 Sự nhạy cảm vi khuẩn E Coli sinh ESBL E Coli không sinh ESBL phân lập với kháng sinh .42 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .44 4.1.1 Tuổi tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu .44 4.1.2 Giới tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu .45 4.1.3 Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính .46 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .46 4.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng: 46 4.2.2 Đặc điểm xét nghiệm máu 48 4.2.3 Đặc điểm xét nghiệm nước tiểu 49 4.3 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN PHÂN LẬP ĐƯỢC VÀ SỰ NHẠY CẢM KHÁNG SINH 52 4.3.1 Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính .52 4.3.2 Đặc điểm vi khuẩn phân lập 53 4.3.3 Sự nhạy cảm kháng sinh số vi khuẩn 57 KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Kết vi khuẩn theo Nguyễn Văn Xang cộng Bảng 2.1: Phân loại thiếu máu dựa vào nồng độ hemoglobin 23 Bảng 3.1: Phân bố giới tính nhóm BN nghiên cứu .29 Bảng 3.2: Liên quan nhóm tuổi giới tính nhóm BN nghiên cứu .29 Bảng 3.3: Liên quan giới kết nuôi cấy vi khuẩn .30 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng hay gặp 31 Bảng 3.5: Liên quan số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi mức độ thiếu máu với kết nuôi cấy vi khuẩn 32 Bảng 3.6: Một số thay đổi sinh hoá máu với kết nuôi cấy vi khuẩn 33 Bảng 3.7: Biển đổi sinh hóa nước tiểu qua xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu nhóm BN có biểu NKTN 34 Bảng 3.8: Mối liên quan TCLS XN máu 35 Bảng 3.9: Mối tương quan TCLS kết TPT nước tiểu 36 Bảng 3.10: Mối liên quan XN máu TPT nước tiểu 37 Bảng 3.11: Mối liên quan BC niệu kết cấy nước tiểu .38 Bảng 3.12: Sự nhạy cảm vi khuẩn phân lập với kháng sinh 41 Bảng 3.13: Sự nhạy cảm vi khuẩn E Coli sinh ESBL không sinh ESBL với kháng sinh 43 Bảng 4.1: Tỷ lệ vi khuẩn phân lập theo số tác giả nước .55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới nhóm cấy nước tiểu dương tính 30 Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm tuổi BN cấy nước tiểu dương tính 31 Biểu đồ 3.3: Kết cấy nước tiểu tìm vi khuẩn .38 Biểu đồ 3.4: Kết phân lập vi khuẩn qua cấy nước tiểu .39 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu 39 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ loại vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn tiết niệu .40 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ loại vi khuẩn Gram dương gây nhiễm khuẩn tiết niệu .40 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ E Coli sinh ESBL (+) E Coli không sinh ESBL .42 ... phần vào cơng vi c điều trị tun truyền phòng bệnh có hiệu hơn, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xác định nguyên vi sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu ... sau đây: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân NKTN Bệnh vi n Xanh Pôn Xác định nguyên vi sinh phương pháp cấy nước tiểu thường qui mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh 3 CHƯƠNG... trị nhiễm khuẩn thận, tuyến tiền liệt vi khuẩn âm đạo chưa giải triệt để 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.2.1 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu chủ yếu gây vi khuẩn,