1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý thường gặp nhiều nước giới Việt Nam Tùy theo địa dư dân tộc mà vị trí sỏi mật có khác Ở nước phương Tây, phần lớn sỏi cholesterol hình thành rối loạn chuyển hoá, thường gặp túi mật, sỏi OMC chiếm tỷ lệ thấp thường sỏi túi mật di chuyển xuống, sỏi gan chiếm tỷ lệ thấp [1] Còn nước nhiệt đới nói chung Việt Nam nói riêng, sỏi mật hình thành chủ yếu nguyên nhân nhiễm khuẩn, sỏi thường gặp nhiều vị trí khác hệ thống đường mật [2],[3], nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn, đặc biệt sỏi OMC phối hợp với sỏi gan chiếm tỷ lệ cao từ 73-91% [4] Sỏi đường mật ngồi gan sỏi ống gan chung ống mật chủ [5] Đã có nhiều phương pháp áp dụng để điều trị sỏi đường mật tán sỏi ngồi thể, nội soi mật tụy ngược dòng [6],[7] phẫu thuật lấy sỏi đóng vai trò chủ yếu điều trị bệnh lý sỏi mật Năm 1890 Ludwig Courvoisier người phẫu thuật mở OMC lấy sỏi [8], mở OMC lấy sỏi đơn thuần, kèm theo cắt túi mật Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật thực báo cáo Stoker vào năm 1991 Massachusetts, Mỹ [9] Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) McCune thực năm 1968 Phương pháp lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da thực năm 1979 Perez, người Mỹ Kỹ thuật cần tạo đường hầm xuyên qua da - 8Fr (2,5 2,7mm), đủ đặt ống thông dẫn đường vào đường mật để đưa rọ đến vị trí sỏi Dưới hướng dẫn X quang, sỏi rọ bắt lấy đẩy qua Oddi nghiền nát bơm xuống tá tràng [10],[11] Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu sỏi đường mật Ở miền Bắc bệnh viện có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai [12],[13],[14] miền Trung có bệnh viện Trung ương Huế, Đà Nẵng miền Nam có bệnh viện Bình Dân, Chợ Rẫy [15],[16] Sau thời gian thực phẫu thuật điều trị sỏi đường mật ngồi gan bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội, việc đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị sỏi đường mật ngồi gan điều cần thiết Vì đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật điều trị sỏi đường mật ngồi gan” thực nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp bị sỏi đường mật ngồi gan điều trị phẫu thuật Đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ NÉT VỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT MẬT VÀ CƠ CHẾ TẠO SỎI 1.1.1 Giải phẫu đường mật [17] Đường mật gan vi quản mật, hệ thống ống vi thể khơng có thành riêng mà giới hạn rãnh màng tế bào gan tiếp giáp với Mật tiết từ tế bào gan đổ vào vi quản mật dẫn theo tiểu quản mật ngoại vi tiểu thùy gan Tiểu quản mật đường mật bé có thành riêng giới hạn tế bào biểu mô mật tiểu quản mật ống gian tiểu thùy khoảng cửa, ống gian tiểu thùy tập trung lại thành ống mật hạ phân thùy, phân thùy, cuối thành ống gan phải trái Đường mật cuống gan: ống mật phân thùy gan tập hợp thành ống gan phải trái nhu mơ gan rốn gan Sau ống gan phải ống gan trái hợp lại thành ống gan chung Chiều dài ống gan trái trung bình 1,7cm dài ống gan phải trung bình 0,9cm [18] Ống gan chung giới hạn từ chỗ hợp lại ống gan phải ống gan trái đến phía chỗ đổ vào ống túi mật Ống gan chung xuống hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ Ống gan chung có chiều dài thay đổi từ - 4cm có đường kính khoảng 5mm Ống mật chủ: Chiều dài OMC thay đổi từ đến 15cm [17] phụ thuộc vào vị trí đổ vào ống túi mật, đường kính ống mật chủ khoảng - 6mm chia làm đoạn: Đoạn tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn tụy đoạn thành tá tràng (Đoạn thành OMC) Đường kính OMC lớn kích thước bình thường bệnh nhân cắt túi mật Ống mật chủ nằm hai mạc nối nhỏ, phía trước tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan sau đoạn ruột tá tràng rãnh phía sau đầu tụy, tiếp xuống đoạn II tá tràng Ống chạy chéo qua thành sau tiếp nối với ống tụy để tạo thành bóng Vater Bóng Vater làm cho phần niêm mạc ruột lồi vào lòng tá tràng tạo nên núm gọi núm tá (nhú tá tràng) Khoảng 10 - 15% ống mật ống tụy đổ riêng rẽ vào tá tràng Đoạn OMC đổ vào tá tràng bao bọc xung quanh sợi dọc sợi vòng xuất phát từ thành ruột, gọi thắt Oddi [17] Ống gan phải trái, ống gan chung ống mật chủ gọi đường mật ngồi gan Hình 1.1 Các dạng hợp ống mật chủ với ống Wirsung Trích dẫn từ “Atlas giải phẫu người”, Nguyễn Quang Quyền [19] Túi mật: Hình lê, nằm áp vào hố túi mật mặt tạng thùy gan phải, dài - 10cm, rộng 3cm, dung tích 30 - 50cc Túi gồm phần: đáy, thân cổ - Đáy túi mật nằm khuyết túi mật bờ gan - Thân túi mật chạy chếch lên trên, sau sang trái Mặt dính vào gan lớp tế bào xơ mỏng, mặt hai bờ bên có phúc mạc che phủ [19] - Cổ túi mật: hai đầu hẹp, cong lên trước, quặt đột ngột sau xuống dưới, phình tạo thành bể Ống túi mật nối cổ túi mật với OMC, ống túi mật dài khoảng 3cm, đường kính 3mm lòng có van xoắn gọi van Heister [19 ] Túi mật cấp máu động mạch túi mật, nhánh ngành phải động mạch gan riêng, nhánh động mạch lớn, ngoằn nghèo có nhiều thay đổi bất thường giải phẫu Hình 1.2 Những dạng ống túi mật Trích dẫn từ “Atlas giải phẫu người”, Nguyễn Quang Quyền [19] - Tĩnh mạch túi mật thường đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa phải - Phần OMC cấp máu nhánh động mạch tá tụy sau Phần OMC ống gan, ống túi mật, cấp máu nhánh nhỏ động mạch túi mật, động mạch gan riêng ngành phải động mạch gan + Các ống mật gan cấp huyết nhánh nhỏ nhánh gan động mạch gan Các tiểu động mạch từ phần OMC từ ống gan đổ vào tĩnh mạch cửa phụ nhỏ cuống gan Ống túi mật Ống gan phải phần xoắn phần Phần thẳng Phần xoắn thẳng phễu cổ trái ống gan chung Thân Các lỗ tuyến Túi mật Đáy Ống mật chủ Khúc hai tá tràng Bóng Vater Ống tuỵ Tá nhú lớn Hình 1.3 Sơ lược giải phẫu đường mật Trích dẫn từ Atlas giải phẫu người, Nguyễn Quang Quyền [19] 1.1.2 Hình thái đường mật nội soi Năm 1961, Schein, Stern Tacobson lần mơ tả hình dạng bên ống mật lúc đưa ống soi vào lòng ống mật [11] Ống mật nói chung ống nhẵn đều, niêm mạc màu trắng ngà hay hồng nhạt, với nhiều mạng lưới rõ mạch niêm mạc ngã ba đường mật người ta thấy trần chỗ chia đôi ống mật có cựa thẳng đứng dài từ - 11mm, rộng từ - 4mm chỗ chia đơi ống mật bị thành trước thùy vng che khuất Phía cựa 15% trường hợp người ta thấy lỗ vào ống mật khác sâu từ - 4mm 1.1.3 Đặc điểm sinh lý tiết mật [20],[21] Vai trò đường mật dẫn mật từ gan xuống tá tràng điều hòa lưu lượng mật Mật có màu vàng tươi, trong, quánh, phần giữ lại đặc túi mật nên có màu sẫm quánh Túi mật, Oddi Lusken tham gia vào việc tống mật xuống tá tràng, túi mật bình thường chứa khoảng từ 30 - 50ml mật có tượng tắc mật, túi mật chứa nhiều Thành phần mật có chất cholesterol, muối mật, sắc tố mật số chất khác Bình thường pH mật gần trung tính, vào khoảng 6,6 - 7,6, có ứ đọng nhiễm khuẩn pH dịch mật giảm xuống xuất nhiều axit hữu cơ, điều kiện thuận lợi cho hình thành sỏi Áp lực đường mật trung bình (đo OMC) phương pháp kế Caroli 10-15 cmH2O [22], bệnh nhân tắc mật áp lực đường mật tăng cao lên tới 20-30 cmH2O cao 1.2 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI MẬT Sỏi bilirubinate sỏi cholesterol hai loại sỏi hay gặp Sỏi cholesterol thường gặp bệnh lý sỏi túi mật gặp nhiều người sống nước phát triển, sỏi bilirubinate thường gặp đường mật đường mật gan, sỏi có liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng, sỏi hay gặp nước phát triển [22],[23],[24] 1.2.1 Sự hình thành sỏi cholesterol Gọi sỏi cholesterol thành phần chiếm 50% [4],[20] Tỷ lệ cholesterol, lecitin nước dịch mật thay đổi tạo mơi trường thuận lợi cho hình thành sỏi cholesterol Bình thường tỷ lệ cholesterol lecitin từ 1/20-1/30 axit mật đủ khả kéo cholesterol lecitin vào dạng micelles Khi tỷ lệ giảm xuống 1/13 cholesterol lecitin tăng, axit mật giảm, cholesterol biến thành dạng kết tinh kết tủa tạo thành sỏi[20] Sỏi cholesterol hay gặp người béo, người đái đường, thiểu giáp trạng, phụ nữ có thai có cholesterol máu tăng cao gây cholesterol tăng cao mật Tình trạng viêm túi mật, viêm ống mật tạo thay đổi thành phần dịch mật gây ứ đọng dẫn đến đồng muối mật nên không tạo micelles, làm tăng hấp thu trở lại muối mật làm giảm hòa tan cholesterol nên sỏi hình thành [4],[22],[25] 1.2.2 Sự hình thành sỏi bilirubinate Gọi sỏi bilirubinate thành phần chiếm 50% [22],[26] Sỏi hình thành bilirubine tự kết hợp với ion canxi - Do tan máu: Trong bệnh lý làm tăng phá huỷ hồng cầu, tăng bilirubin tự làm tăng tiết bilirubin dịch mật, mặt khác bilirubin khơng biến đổi có hiệu thành bilirubin liên hợp gan Lượng bilirubin tự liên hợp chất nhày túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho ngưng tụ phần tử sắc tố, dẫn tới tạo sỏi sắc tố đen Trong bệnh Minkowski - Chauffard có 60% bệnh nhân bị sỏi túi mật 12-25% bệnh nhân mắc bệnh Thalasemie bị sỏi sắc tố Ở Jamaica 50% số trẻ em 10 năm tuổi mắc bệnh hồng cầu hình liềm đồng hợp tử bị sỏi mật [27],[14] - Do Nhiễm khuẩn đường mật vi khuẩn trực tiếp từ đường ruột lên giun đũa mang theo lên đường mật tạo điều kiện cho loại sỏi hình thành Vi khuẩn thường gặp E.coli [28], chúng sản sinh β glucuronidase (ngoại sinh), chất có tác dụng phá vỡ kết hợp bilirubine làm tăng thành phần bilirubine tự do, bilirubine tự kết hợp với ion canxi tạo thành sỏi bilirubinate canxium Ban đầu sỏi vụn sỏi bùn, trơi qua thắt Oddi xuống tá tràng trình xảy liên tục thường xuyên sỏi vụn kết hợp lại tạo thành sỏi viên Sỏi hình thành viên nhiều viên, đơi đóng khn theo OMC ống mật gan Sỏi gây tắc mật, nhiễm trùng đường mật làm giảm pH dịch mật điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi [24],[29],[30] Vì mục tiêu loại can thiệp phải lấy hết sỏi, giải phóng tránh ứ đọng hệ thống đường mật Mục tiêu đạt với sỏi đường mật ngồi gan khó khăn sỏi gan 1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tạo sỏi 1.2.3.1 Tuổi Sỏi mật gặp nhiều lứa tuổi 50, đặc biệt tuổi, tỷ lệ sỏi mật cao tương ứng với tình trạng rối loạn chuyển hố cholesterol gặp nhiều lứa tuổi [21] 1.2.3.2 Giới Sỏi túi mật nữ gặp nhiều nam giới, theo S.Sherlock (1993) [31], nữ nhiều gấp hai lần nam giới phụ nữ 30 tuổi, sỏi mật thường kết hợp với thai nghén béo phì, ngưòi dùng thuốc tránh thai tỉ lệ sỏi mật cao gấp hai lần người không dùng thuốc Sự khác hormon, cụ thể oestrogen làm tăng cholesterol dịch mật progesterol làm giảm khả co bóp túi mật gây ứ trệ dịch mật túi mật, từ làm tăng nguy tạo sỏi Các receptor oestrogen progesterol tìm thấy túi mật người 1.2.3.3 Chế độ dinh dưỡng Chế độ dinh dưỡng giầu lượng chất xơ yếu tố nguy dẫn tới hình thành sỏi cholesterol, đặc biệt người béo phì tăng tổng hợp tiết cholesterol dẫn tới tượng bão hồ cholesterol dịch mật, 50% người béo phì bị sỏi mật Chế độ dinh dưỡng > 2100 Kcal /ngày tạo bùn mật gây bệnh sỏi mật [32].Ngược lại, sỏi bilirubin lại gặp nhiều người có đời sống kinh tế thấp, mắc bệnh ký sinh trùng giun, sán đường mật 1.2.3.4 Yếu tố giải phẫu 10 Các thay đổi giải phẫu đường mật gây ứ trệ dịch mật nguyên nhân hình thành sỏi mật Bệnh Caroli (giãn đường mật gan thành nang bẩm sinh) nguyên nhân chủ yếu sỏi gan Âu, Mỹ [33] Viêm chít hẹp đường mật nguyên nhân quan trọng gây sỏi tái phát Nhật Bản [34], Việt Nam [35] 1.2.3.5.Các yếu tố khác Yếu tố gen chủng tộc,cắt hồi tràng,thuốc điều trị cholestyramin kéo dài làm tăng lượng muối mật bị mất, làm giảm axit mật dẫn tới tạo sỏi Điều trị oestrogen ung thư tiền liệt tuyến làm bão hoà cholesterol dịch mật làm phát triển sỏi mật [8] 1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA ĐƯỜNG MẬT, GAN VÀ CÁC TẠNG LÂN CẬN TRONG BỆNH LÝ SỎI MẬT 1.3.1 Tắc mật cấp tính Kích thước gan lớn bình thường, gan màu nâu xen lẫn chấm xanh ứ mật, túi mật căng to thành dày phù mọng, có trường hợp túi mật căng to tới tận mào chậu bên phải mà lâm sàng thăm khám OMC giãn to: Mở OMC, dịch mật đen đục lẫn với mủ bùn mật trào với áp lực mạnh, niêm mạc đường mật phù nề dễ chảy máu Gan, túi mật OMC nhỏ lại sau giải phóng bít tắc Trong tiểu thùy, nhiều tế bào gan thối hóa mỡ có bào tương sáng, nhân nhỏ, kiềm, khơng rõ chi tiết hạt nhân Vùng gan thối hóa mỡ thường liền kề với ống gan chứa sỏi Biểu mô trụ niêm mạc đường mật bị huỷ hoại vùng bị huỷ hoại rộng, phần lại bị ép dẹt bề mặt bị phủ lớp bùn mật mỏng Lớp niêm mạc xơ hóa, ngấm bạch cầu đơn nhân, tuyến nhầy tăng sản thành chùm xen kẽ với mao mạch dày, lòng hẹp [36] 1.3.2 Tắc mật mạn tính BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số bệnh án lưu trữ Họ tên: Tuổi: Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp: Làm ruộng  Nghề khác  Cách thức lấy sỏi: * Tiền sử bệnh: Tiền sử bệnh phối hợp  Tiền sử mổ cũ: Mổ mật  Mổ khác  * Triệu chứng lâm sàng: Đau HSP  Sốt  Vàng da  Túi mật to  Gan to  Tam chứng Charcot  * Triệu chứng cận lâm sàng: - Xét nghiệm CTM: Hồng cầu: Bạch cầu: - Xét nghiệm đơng máu: PT: - Sinh hóa máu: Billirubin (mmol/l): Toàn phần .Trực tiếp Gián tiếp SGOT: U/l SGPT U/l Amylase: U/l - Kết siêu âm + Kích thước OMC: < 10mm  + Vị trí sỏi: OGC : OMC OGC :  OMC : 10-15mm  > 15mm  +Kích thước sỏi: < 10mm  +Số lượng sỏi: viên  + Túi mật: Có sỏi  11 – 20 mm  viên  ≥ 20mm  Không mô tả  Bệnh lý khác - MRI: + Kích thước OMC: < 10mm  10-15mm  > 15mm  11 – 20 mm  ≥ 20mm  + Vị trí sỏi: OGC : OMC OGC :  OMC : + Kích thước sỏi: < 10mm  +Số lượng sỏi: viên  + Túi mật: Có sỏi  viên  Không mô tả  Bệnh lý khác * Hồn cảnh lấy sỏi : Có kế hoạch  Cấp cứu  * Đánh giá mổ - Ổ bụng : Sạch  Thấm dịch mật  - Túi mật : Căng to  Viêm teo  - Gan: Gan to ứ mật  Gan xơ  - Kích thước OMC: < 10mm  - Cơ Oddi: hẹp  Dính  Đă cắt  Bình thường  Bình thường  10-15mm  > 15mm  thơng tốt  - Tai biến mổ: Do lấy sỏi  * Kết quả: - Kết hợp nội soi đường mật  - Cắt túi mật  - Đặt dẫn lưu Kehr  - Đặt dẫn lưu gan  Do gây mê  * Thời gian phẫu thuật (phút): * Biến chứng: - Dò mật sau mổ  - Viêm phổi sau mổ - Nhiễm trùng lỗ troca,vết mổ  - Biến chứng khác  * Chăm sóc theo dõi sau mổ Dùng thuốc giảm đau Paracetamol dạng truyền (g): * Thời gian nằm viện từ ngày mổ đến lúc viện: ngày ngày  ngày  < ngày  5-7 ngày  >7- 10 ngày  > 10 ngày  * Siêu âm chụp Kehr lúc viện: -Kết siêu âm: áp xe tồn dư Còn sỏi  - Chụp Kehr: Còn sỏi Hết sỏi  * Kết sớm: Tốt   Trung bình  Xấu  Hết sỏi  BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TUẤN NG ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT CHíNH NGOàI GAN Chuyờn ngnh : Ngoi khoa Mã số : 60720151 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Trần Bảo Long HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội; Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Cao Đẳng Y Tế Thanh Hóa cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập nghiên cứu Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS.Trần Bảo Long người thầy tận tình hướng dẫn, dìu dắt tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bầy tỏ lòng biết ơn thầy hội đồng chấm luận văn, đóng góp ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu hồn chỉnh luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ, nhân viên khoa ngoại tổng hợp bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi ln biết ơn giúp đỡ vơ tư, tận tình anh chị trước, bạn bè, đồng nghiệp người động viên, giúp đỡ suốt q trình học tập Cuối tơi xin cảm ơn tới gia đình người thân giúp tơi có kết đạt ngày hơm nay, người giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn ! Hà Nội, tháng 10 năm 2018 Nguyễn Tuấn Đồng LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Tuấn Đồng, học viên cao học khóa 25 - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS.Trần Bảo Long Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018 Học viên Nguyễn Tuấn Đồng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CT : Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner) ĐMCNG : Đường mật gan ERCP : Chụp mật tụy qua nội soi dày tá tràng GCOM : Giun chui ống mật MRI : Chụp cộng hởng từ (Magnetic Resonnance Imaging) NSMTND : Nội soi mật tụy ngợc dòng OMC : Ống mật chủ OTM : Ống túi mật PTNS : Phẫu thuật nội soi S.E : Lấy sỏi có cắt vòng Oddi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ NÉT VỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT MẬT VÀ CƠ CHẾ TẠO SỎI .3 1.1.1 Giải phẫu đường mật [17] .3 1.1.2 Hình thái đường mật nội soi .6 1.1.3 Đặc điểm sinh lý tiết mật [20],[21] 1.2 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI MẬT 1.2.1 Sự hình thành sỏi cholesterol 1.2.2 Sự hình thành sỏi bilirubinate 1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tạo sỏi 1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA ĐƯỜNG MẬT, GAN VÀ CÁC TẠNG LÂN CẬN TRONG BỆNH LÝ SỎI MẬT 10 1.3.1 Tắc mật cấp tính 10 1.3.2 Tắc mật mạn tính 10 1.3.3 Viêm tụy sỏi mật 11 1.4 CHẨN ĐOÁN SỎI OMC 12 1.4.1 Lâm sàng [5] 12 1.4.2 Cận lâm sàng 13 1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán mổ 20 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LẤY SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH 22 1.5.1 Vài nét phẫu thuật lấy sỏi đường mật 22 1.5.2 Mổ mở lấy sỏi đường mật có khơng kèm theo dẫn lưu Kehr 24 1.5.3 Điều trị sỏi đường mật qua phẫu thuật nội soi ổ bụng .25 1.5.4 Các phương pháp khác 26 CHƯƠNG 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Nội dung nghiên cứu .30 2.2.3 Xử lý số liệu 35 2.2.4 Đạo đức nghiên cứu .35 - Được hội đồng thông qua đề cương, BGĐ bệnh viện, phòng KHTH Bệnh viện đại học Y Hà Nội cho phép sử dụng số liệu thu thập thời gian nghiên cứu phục vụ cho NCKH, không làm ảnh hưởng tới q trình điều trị lợi ích bệnh nhân theo qui định 35 CHƯƠNG 36 KẾT QUẢ .36 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 36 3.1.1 Tuổi 36 3.1.2 Giới tính 37 3.1.3 Nghề nghiệp 37 3.2 TIỀN SỬ MỔ, BỆNH PHỐI HỢP 38 3.2.1 Tiền sử mổ cũ 38 3.2.2 Bệnh phối hợp .39 3.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .39 3.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 40 3.4.1 Đặc điểm xét nghiệm huyết học 40 3.4.2 Đặc điểm siêu âm 41 3.4.3 Đặc điểm MRI 42 3.4.4 Túi mật siêu âm MRI 44 3.5 KẾT QUẢ .44 3.5.1 Tính chất phẫu thuật, thủ thuật 44 3.5.2 Đánh giá phẫu thuật 45 3.5.3 Kỹ thuật mổ 46 3.5.4 Tai biến trình phẫu thuật, tai biến gây mê 48 3.5.5 Thời gian can thiệp lấy sỏi 49 3.5.6 Dùng thuốc giảm đau sau lấy sỏi 49 3.5.7 Thời gian điều trị sau can thiệp lấy sỏi 50 3.5.8 Tai biến, biến chứng tử vong 50 - Tai biến sau lấy sỏi: khơng có .50 - Tử vong sau lấy sỏi: khơng có .51 - Biến chứng sau lấy sỏi: có TH 51 3.5.9 Vấn đề sót sỏi 51 3.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM .52 CHƯƠNG 52 BÀN LUẬN 52 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,CẬN LÂM SÀNG SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH NGOÀI GAN 53 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 53 4.1.2 Tiền sử, bệnh phối hợp 54 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng .55 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 57 4.2 BÀN VỀ KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP .59 4.2.1 Hoàn cảnh lấy sỏi 59 - Như biết định phẫu thuật sỏi đường mật nhiều tác giả cơng nhận gồm có : Chỉ định phẫu thuật cấp cứu cho trường hợp viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, tràn dịch màng tim gây chèn ép tim, tràn dịch màng phổi gây khó thở [42],[79] Phẫu thuật cấp cứu trì hỗn phẫu thuật từ - 24 sau vào viện sau 24 không theo kế hoạch, định viêm tụy cấp sỏi, áp xe đường mật, chảy máu đường mật, sốc nhiễm khuẩn đường mật, viêm thận cấp sỏi mật Phẫu thuật theo kế hoạch cho trường hợp sỏi mật chưa có biến chứng sau điều trị nội khoa ổn định có định phẫu thuật chuẩn bị với số lâm sàng cận lâm sàng cho phép xếp lịch mổ theo kế hoạch [42] 59 4.2.2 Đặc điểm tổn thương mổ .60 4.2.3.Vấn đề cắt túi mật 61 4.2.4 Kỹ thuật mở OMC 62 4.2.5 Phương pháp lấy sỏi 63 4.2.6 Thời gian can thiệp lấy sỏi 64 4.2.7 Vấn đề dẫn lưu Kehr 66 4.2.8 Vấn đề đặt dẫn lưu gan 67 4.2.9 Tình trạng đau sau lấy soi .67 4.2.10 Thời gian nằm viện sau lấy sỏi 67 4.2.11 Các biến chứng, tử vong .68 4.2.12 Vấn đề sót sỏi 69 4.3 KẾT QUẢ SỚM .71 KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO .lxxiv PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG 37 38 39 10 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 30,3%) có bệnh phối hợp kèm theo phân bố sau: 39 Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 39 Bảng 3.2 Các số xét nghiệm 40 Bảng 3.3 Kích thước OMC siêu âm 41 Bảng 3.4 Vị trí sỏi đường mật siêu âm 42 Bảng 3.5 Số lượng sỏi siêu âm 42 Bảng 3.6 Kích thước sỏi siêu âm .42 Bảng 3.7 Kích thước OMC MRI .42 Bảng 3.8 Vị trí sỏi đường mật MRI 43 Bảng 3.9 Số lượng sỏi MRI 44 Bảng 3.10 Kích thước sỏi MRI 44 Bảng 3.11 Sỏi đường mật kèm sỏi túi mật bệnh lý khác túi mật siêu âm MRI 44 Bảng 3.12 Tính chất phẫu thuật 45 Bảng 3.13 Tình trạng ổ bụng, gan, túi mật 45 Bảng 3.14 Đường kính ống mật chủ mổ 46 Bảng 3.15 Phương pháp lấy sỏi OMC 46 Bảng 3.16 Cắt túi mật 47 Bảng 3.17 Đặt dẫn lưu Kehr 48 Bảng 3.18 Đặt dẫn lưu gan 48 Bảng 3.19.Thời gian phẫu thuật 49 Bảng 3.20 Dùng thuốc giảm đau sau mổ 49 Bảng 3.21 Thời gian điều trị 50 Bảng 3.22 Biến chứng sau phẫu thuật lấy sỏi 50 Bảng 3.23 Tỷ lệ sót sỏi 51 Bảng 3.24 Đánh giá kết sớm .52 Bảng 4.1 Tuổi trung bình tác giả (mổ nội soi) 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi 36 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới .37 Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp 37 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mổ cũ (n=20) .38 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp .39 Biểu đồ 3.6 Kỹ thuật mở OMC 46 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Các dạng hợp ống mật chủ với ống Wirsung .4 Hình 1.2 Những dạng ống túi mật Hình 1.3 Sơ lược giải phẫu đường mật Trích dẫn từ Atlas giải phẫu người, Nguyễn Quang Quyền [19] .6 Hình 1.4 Hình ảnh sỏi OMC siêu âm [5] 14 Hình 1.5 Hình ảnh OMC qua siêu âm nội soi [5] 16 Hình 1.6 Hình ảnh sỏi OMC qua chụp đường mật qua da [5] .17 Hình1.7 Hình ảnh chụp đường mật ngược dòng qua nội soi [5] 18 Hình 1.8 Hình ảnh sỏi OMC qua CT [5] 19 Hinh 1.9 Sỏi mật phim chụp cộng hưởng từ [5] 20 ... thực phẫu thuật điều trị sỏi đường mật ngồi gan bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội, việc đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị sỏi đường mật ngồi gan điều cần thiết Vì đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật. .. phẫu thuật điều trị sỏi đường mật ngồi gan thực nhằm: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp bị sỏi đường mật ngồi gan điều trị phẫu thuật Đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị bệnh nhân... lượng viên sỏi, kích thước sỏi + Tình trạng đường mật: Kích thước đường mật ngồi gan, vách đường mật dày viêm đường mật, tính chất dịch mật, đường mật, áp xe đường mật. v.v + Tình trạng túi mật: Hình