BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI CAO THNH LONG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT Rò HậU MÔN KéP TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Chuyờn ngnh : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ mơn Ngoại Trường Đại học y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hoàn thành luận văn Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Đức, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng tầng sinh môn khoa phòng Bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, thu thập số liệu để hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS.Nguyễn Xuân Hùng, Giám đốc trung tâm phẫu thuật đại trực tràng tầng sinh môn, Trưởng khoa Khám bệnh Bệnh viện Việt Đức - Người Thầy dìu dắt, bảo tận tình cho tơi kiến thức, kỹ sống cần thiết phong cách làm việc, tình yêu nghề nghiệp, y đức người thầy thuốc, suốt trình học tập trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn tới nhà khoa học hội đồng chấm luận văn Các thầy gương sáng lòng say mê nghiên cứu khoa học cho học tập Tôi xin chân thành cảm ơn tới bệnh nhân gia đình họ hợp tác cung cấp cho thông tin cần thiết cho luận văn Cuối dành tri ân sâu sắc tới bố mẹ, vợ người thân gia đình, chia sẻ khó khăn, động viên chỗ dựa vững cho tơi suốt q trình học tập Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, tháng năm 2018 Cao Thành Long LỜI CAM ĐOAN Tôi Cao Thành Long, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: 1.Đây luận văn bản thân trực tiếp thực dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Xn Hùng 2.Cơng trình khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác được công bố Việt Nam 3.Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận của cơ sơ nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết Hà Nội, tháng 09 năm 2018 Tác giả luận văn Cao Thành Long DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CS : Cộng sự HM : Hậu môn HM TT : Hậu môn trực tràng MRI : Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hương từ) RHM : RHM TH : Trường hợp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu học hậu môn- trực tràng [1],[7],[8],[9] 1.1.1 Các hốc hậu môn 1.1.2 Các tuyến hậu môn 1.1.3 Các đường giới hạn vùng HM TT 1.1.4 Các khoang HM TT 1.1.5 Hệ thống thắt 1.1.6 Mạch máu thần kinh vùng HM TT 1.2 Sinh lý chức tự chủ của hậu môn 1.2.1 ́u tố giải phẫu (góc hậu mơn trực tràng) 1.2.2 Yếu tố sinh lý 1.2.3 Cảm giác của ống hậu môn trực tràng 1.2.4.Yếu tố thắt 1.2.5 Hệ thống ba vòng 10 1.3 Cơ chế sinh bệnh học của RHM 10 1.4 Chẩn đoán RHM kép 11 1.4.1 Định nghĩa RHM kép 11 1.4.2 Lâm sàng .12 1.4.3 Cận lâm sàng .13 1.4.4 Phân loại 14 1.5 Điều trị 15 1.5.1 Điều trị giai đoạn cấp tính (áp xe hậu mơn) 15 1.5.2 Điều trị giai đoạn hình thành đường rò .16 1.6 Tình hình nghiên cứu RHM kép thế giới Việt Nam 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.2.2 Cỡ mẫu 22 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 22 2.3 Nội dung nghiên cứu 22 2.3.1 Đặc điểm chung 22 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 22 2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 23 2.3.4 Phân loại RHM kép .24 2.3.5 Phương pháp phẫu thuật 24 2.3.6 Đánh giá kết quả sau mổ .25 2.4 Quy trình phẫu thuật 26 2.5 Xử lý số liệu .27 2.6 Đạo đức nghiên cứu 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm chung 28 3.1.1 Tuổi mắc bệnh .28 3.1.2 Giới 29 3.1.3 Nghề nghiệp 29 3.1.4 Tiền sử mổ RHM 29 3.2 Đặc điểm lâm sàng .30 3.2.1 Thời gian mắc bệnh 30 3.2.2 Lý vào viện .31 3.2.3 Đặc điểm lỗ .31 3.2.4 Đặc điểm lỗ 34 3.2.5 Mối quan hệ lỗ - lỗ so với định luật Goodsall 36 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .37 3.3.1 Các phương pháp cận lâm sàng 37 3.3.2 Kết quả MRI 37 3.3.3 Giải phẫu bệnh 37 3.4 Phân loạiRHM kép .38 3.4.1 Phân loại đường rò theo hệ thống thắt dựa vào kết quả phẫu thuật 38 3.4.2 Phân loại RHM kép theo hình thái lâm sàng .38 3.5 Phương pháp mổ 39 3.5.1 Phương pháp phẫu thuật theo nhóm rò thấp rò cao 39 3.5.2 Phương pháp phẫu thuật theo phân loại lâm sàng RHM kép 39 3.6 Kết quả điều trị 40 3.6.1 Kết quả sớm sau mổ (trong tháng đầu) 40 3.6.2 Kết quả xa sau mổ (sau tháng) 41 3.6.3 Kết quả chung .42 CHƯƠNG BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm chung 43 4.1.1 Tuổi mắc bệnh .43 4.1.2 Giới 43 4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 44 4.1.4 Tiền sử phẫu thuật RHM .44 4.2 Đặc điểm lâm sàng .45 4.2.1 Thời gian mắc bệnh .45 4.2.2 Lý vào viện, triệu chứng lâmsàng 46 4.2.3 Đặc điểm lỗ .46 4.2.4 Đặc điểm lỗ 47 4.2.5 Định luật Goodsall 50 4.3 Cận lâm sàng 50 4.3.1 Chụp MRI 50 4.3.2 Chụp X quang phổi .51 4.3.3 Giải phẫu bệnh tổ chức đường rò 51 4.4 Phân loại đường rò phương pháp phẫu thuật 52 4.4.1 Phân loại RHM kép .52 4.4.2 Các phương pháp phẫu thuật .53 4.5 Kết quả điều trị 55 4.5.1 Kết quảsớm sau mổ .55 4.5.2 Kết quả xa sau mổ .57 4.5.3 Kết quả chung của phẫuthuật 60 KẾT LUẬN 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 DANH MỤC BẢNG 28 29 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .29 Bảng 3.2 Tiền sử số lần mổ RHM 29 30 Bảng 3.3 Các lý vào viện .31 Bảng 3.4 Số lỗ bệnh nhân 31 Bảng 3.5 Vị trí lỗ ngồi theo đồng hồ 32 Bảng 3.6 Khoảng cách từ lỗ ngồi tới rìa hậu mơn 33 Bảng 3.7 Các phương pháp tìm lỗ 34 Bảng 3.8 Số lỗ tìm thấy bệnh nhân 35 Bảng 3.9 Vị trí lỗ trongtheo đồng hồ 35 Bảng 3.10 Các phương pháp cận lâm sàng 37 Bảng 3.11 Lỗ đường rò phát qua MRI 37 Bảng 3.12 Phân loại đường rò theo hệ thống thắt 38 Bảng 3.13 Phân loại RHM kép theo hình thái lâm sàng 38 Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật theo nhóm rò thấp, rò cao 39 Bảng 3.15 Phương pháp phẫu thuật theo phân loại lâm sàng RHM kép39 Bảng 3.16 Thời gian nằm viện 40 Bảng 3.17 Mất tự chủ HM sớm sau mổ 41 Bảng 3.18 Thời gian liền sẹo 41 Bảng 3.19 Biến chứng xa sau mổ .41 Bảng 3.20 Đánh giá kết chung 42 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 29 Biểu đồ 3.3 Thời gian từ mắc bệnh đến mổ .30 Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí lỗ 32 Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí lỗ 36 Biểu đồ 3.6 Mối quan hệ lỗ lỗ so với định luật Goodsall 36 57 Theo Nguyễn Sơn Hà [5], thấy 5/225 (chiếm 2,21%) có biến chứng chảy máu sau phẫu thuật phải tiến hành phẫu thuật lại cầm máu Tác giả Trần Thị Tranh CS [22], có 1/30 BN (3,33%) có chảy máu sau mổ cần băng ép cầm máu Nghiên cứu của Nguyễn Trung Tín [41] có 1/22 BN (4,55%) chảy máu phải mổ lại cầm máu Các tác giả đều cho cần đặc biệt lưu ý BN có cao huyết áp ý cầm máu kỹ những trường hợp cắt thắt, nạo tổ chức hoại tử sâu [34],[44] • Bí đái sau mổ Kết quả có 3/40 BN bí đái sau mổ, chiếm 7,5% Cả BN cần chườm nóng, khơng có BN phải đặt sonde tiểu Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng [33] có 13,8% BN bí đái sau mổ 2,6% BN phải đặt thông tiểu, của Trịnh Hồng Sơn [13] 20% BN bí đái sau mổ, có 2,3% BN phải đặt thông tiểu Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Sái [30], có 4/40 (10%) BN bí đái sau mổ, 3/4 (chiếm 75%) được chườm ấm xương mu thành công, 1/4 (25%) phải đặt thông tiểu rút vào ngày hơm sau, khơng có BN phải thơng tiểu nhiều lần Bí đái biến chứng gây tê tủy sống, việc phẫu thuật vùng HM gây phản xạ co thắt cổ bàng quang gây bí đái, đặc biệt với những BN nam giới cao tuổi có phì đại tiền liệt tún kèm theo Để khắc phục tình trạng bí đái sau mổ, cho nên chủ động sử dụng thuốc giảm đau cho BN hết tác dụng của thuốc gây tê tủy sống, kết hợp chườm ấm vùng hạ vị sau mổ hạn chế truyền dịch, điều giúp giảm tối đa số BN bí đái phải đặt thông tiểu 4.5.2 Kết xa sau mổ 4.5.2.1 Thời gian liền sẹo sau mổ 58 Thời gian liền sẹo trung bình 6,88 ± 3,22 tuần, ngắn nhất tuần dài nhất 14 tuần Theo tác giả Nguyễn Trung Tín [21] nghiên cứu, thời gian liền sẹo 3,1 ± 1,1 tuần Theo Nguyễn Hoàng Hòa [6], nghiên cứu 111 BN RHM phức tạp, thời gian liền sẹo trung bình 7,07 ± 3,48 tuần, ngắn nhất tuần dài nhất 20 tuần Theo Shafik A.A [45], nghiên cứu 53 BN RHM phức tạp, thời gian liền sẹo trung bình 3,6 ± 1,1 tuần, ngắn nhất tuần dài nhất tuần Các tác giả đều cho rằng, có nhiều ́u tố ảnh hương đến q trình liền sẹo vết mổ dinh dưỡng, tồn tình trạng nhiễm trùng, tuổi già, kích thước vết mổ,… [43], [46] Thời gian liền sẹo sau mổ phụ thuộc vào kỹ thuật mổ tính chất đường rò Kỹ thuật mổ làm tổn thương nhiều đến thắt HM làm cho thời gian lành vết thương kéo dài chăm sóc hậu phẫu gặp nhiều khó khăn 4.5.2.2 Mất tự chủ hậu môn sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tơi có BN mất tự chủ HM giai đoạn sớm (12,4%), độ I có BN (6,2%), độ II có BN (6,2%) Sau tháng có BN mất tự chủ HM độ I hồi phục trơ về bình thường Còn lại BN mất tự chủ HM giai đoạn xa (sau tháng), chiếm 9,3% đó: độ I 3,1%, độ II 6,2% Theo Nguyễn Xuân Hùng [33], có 36,6% mất tự chủ hậu môn tháng đầu (độ I 24,2%, độ II 11,8% độ III 0,7%), sau tháng (độ I 12,4%, độ II 5,2% độ III 0,7%), theo tác giả biến chứng có xu hướng hồi phục nhóm rò thấp nhóm rò cao hồi phục Theo Nguyễn Hồng Hòa [6] có 35/111 BN mất tự chủ HM sau mổ (chiếm 31,53%), 34 BN mất tự chủ độ I (chiếm 30,6%) BN mất tự chủ độ II (chiếm 0,9%), sau tháng tỷ lệ mất tự chủ giảm xuống còn: độ I 12,6%, độ II 0,9% 59 Tác giả Uribe N cộng sự [47] nghiên cứu 56 BN RHM phức tạp, có 7/56 BN (chiếm 12,5%) mất tự chủ độ I, 5/56BN (chiếm 8,9%) độ II Kết quả của chúng tơi có khả quan nghiên cứu trước đó, mẫu BN nghiên cứu đa số BN rò thấp Các tác giả đều nhận định việc mất tự chủ HM có xu hướng hồi phục dần theo thời gian, mà vết thương liền dần từ sâu nơng Vì lại việc điều trị chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật có vai trò quan trọng, đóng chủ đạo việc điều trị kháng sinh, điều trị bệnh lý phối hợp (đái tháo đường, tăng mỡ máu, …) kết hợp với thay băng ngâm rửa HM hàng ngày Trong nghiên cứu của chúng tơi có BN bị mất tự chủ HM giai đoạn xa bao gồm: - BN rò kép với đường rò xuyên thắt thấp, BN được mơ ngỏ cả đường rò BN sau mổ mất tự chủ độ II - BN rò kép với đường rò xuyên thắt thấp đường rò xuyên thắt trung gian, BN được mơ ngỏ cả đường rò.BN sau mổ mất tự chủ độ I Các tác giả đều cho nguyên nhân chủ yếu dẫn đến mất tự chủ hậu môn cắt thắt để mơ ngỏ đường rò Để hạn chế tới mức thấp nhất biến chứng mất tự chủ HM tác giả đưa số nguyên tắc: không cắt thắt hai điểm lúc hai đường rò đều cao, cắt thắt ngồi khơng q 50% chiều dầy (tức khơng nên mơ ngỏ cắt thắt với đường rò cao) [2] 4.5.2.3 Tái phát sau phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tơi có 1/32 BN bị tái phát sau mổ, chiếm 3,1% Tác 60 giả Nguyễn Xuân Hùng [33] nghiên cứu 225 BN mổ RHM Bệnh viện Việt Đức năm 2003 - 2006, kết quả có 24 BN bị tái phát, chiếm 15,7% Tác giả Nguyễn Hoàng Hòa [6] nghiên cứu 111 BN RHM phức tạp có 15 BN tái phát sau mổ, chiếm 13,5% Sygut A cộng sự [31], nghiên cứu 300 BN RHM, kết quả có 43 BN tái phát, chiếm 14,3%.Tác giả Shafik A.A CS [45] nghiên cứu 53 BN RHM phức tạp, kết quả có BN tái phát sau mổ, chiếm 7,5% Các tác giả cho tỷ lệ thất bại của phẫu thuật xuất phát từ việc tìm, xử lý lỗ không tốt việc không đánh giá mối liên quan của đường rò với hệ thống thắt Bên cạnh chăm sóc hậu phẫu những yếu tố liên quan đến tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 4.5.3 Kết chung phẫuthuật Phân loại kết quả chung của phẫu thuật thấy: kết quả tốt 28/32 BN (chiếm 87,5%), kết quả trung bình 1/32 BN (chiếm 3,1%), kết quả 3/32 BN (chiếm 9,3%) Nghiên cứu của Hàn Văn Bạ [32] kết quả tốt chiếm 85,7%, trung bình 9,5% 4,75%, của Nguyễn Hồng Hòa [6] tốt 73%, trung bình 13,5% 13,5% Theo Tăng Huy Cường [27], kết quả tốt chiếm 86,4%, trung bình 4,7% 8,9% Kết quả của tương đương tác giả khác Phân loại kết quả chung của phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu vào hai yếu tố tái phát mất tự chủ HM sau mổ Chính vậymuốn đạt kết quả tốt điều trị phẫu thuật RHM, cần phải hạn chế hai biến chứng 61 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 40 BN RHM kép được điều trị phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2017 rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Độ tuổi trung bình: 38,4 ± 13 tuổi Tỷ lệ nam/nữ 12,3/1 - Thời gian mắc bệnh trung bình: 33,7 ± 59,8 tháng - Triệu chứng hay gặp chảy dịch, mủ cạnh HM : 95% - 77,5% BN có lỗ ngồi 22,5% BN có lỗ ngồi - Khoảng cách trung bình từ lỗ ngồi đến rìa HM 2,11 ± 0,98 cm - Phương pháp bơm ơxy già từ lỗ ngồi cho tỷ lệ tìm thấy lỗ cao nhất 66,3% - Định luật Goodsall 88,8% trường hợp - Giải phẫu bệnh đường rò: 100% số BN được làm có kết quả viêm mãn - Phân loại RHM mổ: + Theo hệ thống thắt: có 6,3% rò liên thắt, 87,5% rò xuyên thắt thấp, 3,7% rò xuyên thắt trung gian, 2,5% rò xuyên thắt cao, khơng có rò thắt ngồi thắt + Theo hình thái lâm sàng: 95% BN có hai đường rò đều rò thấp, 5% BN có đường rò thấp đường rò cao (rò xuyên thắt cao) Kết điều trị phẫu thuật - Phương pháp phẫu thuật theo nhóm rò thấp rò cao: tỷ lệ mơ ngỏ nhóm rò thấp 100%, tỷ lệ nhóm phẫu thuật chung 97,5% Tỷ lệ đặt seton nhóm rò cao 100%, tỷ lệ nhóm phẫu thuật chung 2,5% 62 - Phương pháp phẫu thuật theo phân loại lâm sàng: 95% BN được mơ ngỏ hai đường rò thì, 5% BN được mơ ngỏ đường rò + đặt seton đường rò - Thời gian nằm viện trung bình 4,42 ± 1,32 ngày - Biến chứng sau phẫu thuật: khơng có BN bị chảy máu sau mổ Có 7,5% BN bị bí đái, chườm ấm, khơng phải đặt thông tiểu - Mất tự chủ HM sớm: độ I 6,2%, độ II 6,2% - Mất tự chủ HM sau tháng: độ I 3,1%, độ II 6,2% - Thời gian liền sẹo trung bình 6,88 ± 3,22 tuần - Tỷ lệ tái phát: 3,1% - Kết quả chung: tốt 87,5%, trung bình 3,1% 9,3% TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đình Hối (2002) Hậu môn trực tràng học, Nhà xuất bản Y học, TP Hồ Chí Minh Phạm Gia Khánh (2002) RHM Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân, 299-302 Mazier WP The treatment and care of anal fistulas: a study of 1,000 patients Dis Colon Rectum 1971; 14:134-44 Hill JR Fistulas and fistulous abscesses in the anorectal region: personal experience in management Dis Colon Rectum 1967;10:421-34 Nguyễn Sơn Hà (2007) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị RHM bệnh viện Việt Đức, Hà Nội, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Hồng Hòa (2016) Nghiên cứu chẩn đốn kết phẫu thuật điều trị RHM phức tạp, Luận án tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Đỗ Xuân Hợp (1985) Đáy chậu Giải phẫu bụng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr 246-255 Gordon P.H and Nivatvongs S (2007) Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus, Quality Medical Publishing, St Louis Missouri-United Williams N.S and Keighley R.B (2001) Surgery of the anus Rectum 10 &colon, 2nd edition, WB saunders, Harcourt, 466-538 Nguyễn Mạnh Nhâm Nguyễn Duy Thức (2004) Điều trị số bệnh thông thường vùng hậu môn thủ thuật - gphẫu thuật, Nhà 11 xuất bản y học Malouf A J., Buchanan G N., Carapeti E.A (2000), A prospective audit of Fistula-in-ano at St Mark's hospital, Colorectal Disease, Vol 4, 12 13 – 19 Nguyễn Xuân Hùng (2001) RHM hình móng ngựa: Chẩn đốn điều trị Tạp chí Ngoại khoa, 3, tr 54-58 13 Trịnh Hồng Sơn (1988) Góp phần nghiên cứu điều tri RHM phẫu 14 15 thuật, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội De Miguel Griado J and et al (2012) Radiographics, 175-194 Parks A G., Gordon P H., Hardcastle J D (1976), A classification of 16 fistula-in-ano, Br J Surg, Vol 63, 1–12 Parks A G (1975), Anorectal incontinence, Proc R Soc Med, Vol 68, 17 681–690 Nguyễn Văn Xuyên (2007) Tìm hiểu số nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng kết quả điều trị ngoại khoa 126 bệnh nhân RHM tái phát 18 Tạp chí Y học thực hành, 11, 104-107 Nguyễn Mạnh Nhâm (2001) Nung mủ hậu mơn Tạp chí Ngoại khoa, 19 5, 1-11 Faucheron J., Olivier S., Guibert L et al (1996) Long-term seton drainage for high anal fistulas in Crohn’s disease - a sphincter-saving 20 operation? Dis Colon Rectum, 39(2), 208-211 Phạm Văn Sơn (2002) Nghiên cứu điều trị RHM phương pháp thắt mở kết hợp y học đại y học cổ truyền, Luận văn chuyên 21 khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Trung Tín (2011) Kết quả phẫu thuật LIFT điều trị 22 RHM Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 15(1), 147-151 Trần Thị Tranh, Lê Châu Hoàng Quốc Chương Nguyễn Trung Tín (2012) Kết quả sớm của phẫu thuật LIFT điều trị RHM xuyên 23 thắt Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 16(1), 121-125 Mirelman D, Corman ML Dual anal fistulas-an uncommon manifestation of fistula-in-ano: report of two cases Dis Colon Rectum 24 1978;21:54-5 Chulani HL, Kulkarni MS Quadruple anal fistula: report of a case Dis 25 Colon Rectum 1982;25:143-144 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1996), Thái độ xử trí rò kép bệnh lý RHM (nhân trường hợp), Y học thựchành, Số (319), tr 3–5 26 Van Koperen P J., Horsthuis K., et al (2008), Perianal fistulas: developments in the classiffication and diagnostic techniques, and a new treatment strategy, Ned Tijdschr Geneeskd, Vol 152 (52), 2774– 27 2780 Tăng Huy Cường (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật lại RHM Bệnh viện Việt Đức, Luận 28 văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Schulze B., Chrispen Mushaya, Lynne Bartlett, (2012), Ligation of intersphincteric fistula tract compared with advancement flap for complex anorectal fistulas requiring initial seton drainage, Am J Surg, 29 Volume 204, Issue 3, 283–289 Nagendranath C., Saravanan M N., Sridhar C (2014), Peroxideenhanced endoanal ultrasound in preoperative assessment of complex 30 fistula-in-ano, Tech Coloproctol, Vol 18, 433–438 Nguyễn Văn Sái (1994) Nghiên cứu 40 bệnh nhân phẫu thuật RHM Bệnh Viện đa khoa tỉnh Thái bình thời gian 1/1990-12/1993, 31 Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội Sygut A., Zajdel R., Kedzia-Budziewska R (2006), Late results of 32 treatment of anal fistulas, Colorectal Disease, Vol 9, 151–158 Hàn Văn Bạ (2005) Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ngoại khoa RHM tái phát, Luận văn 33 chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y Nguyễn Xuân Hùng (2008) Đánh giá kết quả điều trị RHM Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2003 - 2006 Tạp chí Y học Việt Nam, 1, 34 tr 45-51 Võ Thị Mỹ Ngọc Đỗ Đình Cơng (2006) Vai trò của siêu âm chiều chẩn đốn RHM phức tạp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 10(5), tr 43-46 35 Adamina M., Ross T., et al (2014), Anal fistula plug: a prospective evaluation of success, continence and quality of life in the treatment of 36 complex fistulae, Colorectal Disease, Vol 16, 547–554 Trịnh Hồng Sơn (2006), Một số hình thái lâm sàng của RHM, Yhọc 37 thực hành, số 9, 2–6 Nguyễn Mạnh Nhâm (1995) Một số nhận xét về điều trị áp xe hậu môn hai năm 1992-1993 bệnh viện Việt Đức Tạp chí Ngoại khoa, 38 6, 25-30 Mark D Muhlmann, Julian L Hayes (2011), “Complex anal fistulas: 39 plug or flap?”,aANZ J Surg, Vol 81, 720–724 Lê Thị Diễm (2010) Bước đầu khảo sát giá trị hình ảnh Cộng hương từ 40 của RHM Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 14(1), 87-91 Millán M Uribe N., Minguez M and Chi N.P (2007) Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal 41 fistula Int J Colorectal Dis, 22(3), 259-264 Nguyễn Trung Tín Bùi Xuân Cường (2012) Kết quả điều trị áp xe hậu mơn phương pháp cột thun bó thắt rạch tháo mủ 42 Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 16(1), tr 126-131 Akhtar Munir, Sheikh Qais Falah (2014), “Management of high fistula 43 in ano with cutting seton”, Gomal J Med Sci, Vol 12, 210-212 Roig J V., Garcia-Armengol J., et al (2014), “Immediate reconstruction of the anal sphincter after fistulectomy in the management of complex 44 anal fistulas”, Colorectal Disease,Vol 1, 137–140 Bleier J I S., Moloo H., Goldberg S M (2010), Ligation of the intersphincteric fistula tract: an effective new technique for complex 45 fistulas, Dis Colon Rectum, Vol 53, 43–46 Shafik A A., El Sibai O., Shafik I A (2014), Combined partial fistulectomy and electro-cauterization of the intersphincteric tract as a sphincter-sparing treatment of complex anal fistula: clinical and functional outcome”, Tech Coloproctol, Vol 18, 1105–1111 46 Schwandner O (2011), “Obesity is a negative predictor of success after surgery for complex anal fistula”, Schwandner BMC Gastroenterology, 47 Vol 11, 1–6 Natalia Uribe, Monica Millán, Miguel Minguez (2007), Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal 48 fistula, Int J Colorectal Dis, Vol 22, 259–264 Abou-Zeid A A (2011), Anal fistula: Intraoperative difficulties and 49 unexpected findings, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), 3272– 3276 Michael R Torkzad, Urban Karlbom (2010), MRI for assessment of 50 anal fistula, Insights Imaging, Vol (2), 62–71 Murad-Regadas S.M., Dealcanfreitas I.D., Oliveira M.T.C.C.D et al (2015) Anatomical characteristics of anal fistula evaluated by threedimensional anorectal ultrasonography: is there a correlation with Goodsall's theory?.Journal of Coloproctology (Rio de Janeiro), 35(2), 51 83-89 Theerapol A., So B Y., Ngoi S S (2002), Routine Use of Setons for the Treatment of Anal Fistulae, Singapore Med J, Vol 43 (6), pp 305– 52 307 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng Đỗ Đức Vân (1999) Chẩn đốn điều trị RHM móng ngựa Tạp chí Y học thực hành, 2, 22-26 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số Ngày thu thập bệnh án: I HÀNH CHÍNH Họ tên: ………… Tuổi: Giới: Nam/Nữ Địa Xã (Phường) Quận (Huyện): .Tỉnh(Thành phố): Điện thoại: ……………………………… Khi cần liên lạc với …… Nghề nghiệp: … Ngày vào viện ………… Ngày mổ ……….… Ngày viện ………… II LÝ DO VÀO VIỆN + Đau vùng hậu môn  + Sốt  + Chảy dịch, mủ cạnh HM  + Lý khác III BỆNH SỬ + Thời gian mắc bệnh (tháng) ……………… …………………… + Số lần mổ ………………………… + Các bệnh vùng HM TT kèm theo: Trĩ Nứt kẽ hậu môn  + Các bệnh toàn thân: …………………………………………… … Lao  IV KHÁM LÂM SÀNG + Khối áp xe cạnh hậu mơn  + Mủ chảy từ lỗ rò ngồi  + Số lượng lỗ ……………… + Vị trí lỗ ngồi theo đồng hồ (giờ) + Khoảng cách từ lỗ ngồi tới rìa hậu mơn (cm) + Số lượng lỗ trong……………………… + Vị trí lỗ theo đồng hồ(giờ) + Thăm trực tràng + Các tổn thương phối hợp V CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG + Chẩn đốn hình ảnh Chụp Xquang Phổi………………………………………… …… Siêu âm nội soi ………………………………………………… Chụp MRI…………………………… …………………………… + Vi sinh: Cấy mủ, làm kháng sinh đồ + Giải phẫu bệnh đường rò VI ĐIỀU TRỊ + Phương pháp vơ cảm: Mê nội khí quản  Tê tủy sống  + Phân loại mổ RHM kép theo hệ thống thắt Rò liên thắt Rò xuyên thắt  Thấp  Trung gian  Cao  Rò thắt  Rò ngồi thắt  + Phân loại mổ RHM kép theo hình thái lâm sàng Cả đường rò đều rò thấp  đường rò thấp + đường rò cao  Cả đường rò đều rò cao  + Phương pháp phẫu thuật: VII ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Kết gần + Thời gian nằm viện ( ngày): …………………………………… + Bí đái: Khơng bí đái  Bí đái cần chườm ấm  Bí đái phải đặt thơng tiểu  + Chảy máu sau mổ Không mổ lại Phải mổ lại   + Mất tự chủ hậu môn sớm sau mổ Độ  Độ1  Độ2  Độ  Kết xa sau tháng + Thời gian liền sẹo (tuần) …………………………………… + Mất tự chủ hậu môn sau tháng Độ  Độ  Độ  Độ  + Tái phát  Thời gian tái phát (nếu có):…………………………… + Biến dạng hẹp hậu mơn  Kết chung Tốt  Trung bình  Kém  ... cận lâm sàng nhóm bệnh nhân rò hậu môn kép điều trị phẫu thuật bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 2010 – 2017 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật rò hậu mơn kép bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 2010 – 2017... từ hai đường rò riêng biệt trơ lên 2 Xuất phát từ những vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật rò hậu môn kép bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Với hai... RHM kép theo hình thái lâm sàng 38 Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật theo nhóm rò thấp, rò cao 39 Bảng 3.15 Phương pháp phẫu thuật theo phân loại lâm sàng RHM kép3 9 Bảng 3.16 Thời gian nằm viện