BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO HUỲNH TẤN ĐẠT TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐOẠN CHI DƢỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CÓ LOÉT CHÂN Ngành Nội khoa Mã số: 62.72.20.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH- Năm 2019 Cơng trình hoàn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học:…………………… Phản biện 1:……………………………………… Phản biện 2:……………………………………… Phản biện 3:……………………………………… Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi… giờ……ngày….tháng … năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TPHCM CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI Huỳnh Tấn Đạt, Nguyễn Thy Khuê ( 2016) “Mức độ nhiễm trùng vi trùng học loét chân đái tháo đường” Tạp chí y hoc Tp HCM, Phụ tập 20 * Số * năm 2016, trang 341345 Huỳnh Tấn Đạt, Nguyễn Thy Khuê ( 2016) “Các yếu tố nguy đoạn chi bệnh nhân đái tháo đường loét chân” Tạp chí y hoc TP HCM, Phụ tập 20 * Số * năm 2016, trang 352- 357 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đoạn chi biến cố quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng sống thời gian sống bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) Có nhiều yếu tố làm tăng nguy đoạn chi: nhiễm trùng, bệnh động mạch chi (BĐMCD), biến thần kinh ngoại biên (BCTKNB), độ sâu vết lt, diện tích vết lt, kiểm sốt đường huyết (ĐH), thời gian mắc bệnh ĐTĐ, suy thận Can thiệp vào yếu tố liên quan đến loét chân đoạn chi làm giảm tỉ lệ đoạn chi nhiều Hiện tỉ lệ đoạn chi bệnh nhân ĐTĐ Việt Nam cao chưa có NC đánh giá độ nặng nhiễm trùng vết loét, độ rộng vết loét, tắc mạch chi yếu tố khác tiên lượng đoạn chi theo dõi bệnh nhân sau đoạn chi Chúng thực đề này khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy với mục tiêu sau: Xác định tỉ lệ đoạn chi bệnh nhân ĐTĐ bị loét chân Khảo sát yếu tố nguy đoạn chi: nhiễm trùng, tắc mạch, độ sâu vết loét, độ rộng vết loét, vị trí vết loét, thời gian bị đái tháo đường, mức độ kiểm soát ĐH, suy thận Đánh giá tỉ lệ lành vết loét, tỉ lệ tái loét tỉ lệ tử vong trình theo dõi 24 tháng Những đóng góp luận án - Biết tỉ lệ đoạn chi, mức đoạn chi, yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng đoạn chi, tỉ lệ tái loét tử vong mà NC nước chưa thực theo dõi đến năm - Sử dụng bảng phân loại nhiễm trùng chân IWGDF/IDSA chưa sử dụng rộng rãi Việt nam giúp đánh giá mức mức độ nhiễm trùng can thiệp phù hợp - Tỉ lệ đoạn chi đa số ngón tương tự xu hướng giới Sử dụng KS hợp lí, cắt lọc dẫn lưu mức giúp giảm tỉ lệ đoạn chi cao ảnh hưởng đến chức vận động bệnh nhân Bố cục luận án Luận án có 118 trang, 38 bảng, hình, 148 tài liệu tham khảo Phân phối luận án: phần đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang; tổng quan tài liệu 34 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu 14 trang; kết 20 trang; bàn luận 44 trang; kết luận 01 trang; kiến nghị 01 trang CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học đái tháo đƣờng ảnh hƣởng đái tháo đƣờng bàn chân: 1.1.1 Dịch tễ học đái tháo đƣờng: Tỉ lệ ĐTĐ ngày gia tăng thập niên qua đặc biệt nước phát triển thị hóa phát triển xã hội Tỉ lệ ĐTĐ tăng làm gia tăng chi phí điều trị cho tồn cho ngành y tế tăng biến chứng mạn ĐTĐ có biến chứng bàn chân 1.1.2 Tầm quan trọng vấn đề bàn chân: Loét chân gây hậu nặng nề dẫn đến đoạn chi, tăng tỉ lệ tử vong, giảm chất lượng sống gia tăng chi phí điều trị, gây thử thách lớn cho đội ngũ chăm sóc hệ thống y tế Ước tính năm khoảng – 3% bệnh nhân ĐTĐ bị loét chân khoảng 15% bệnh nhân bị loét chân suốt đời họ (Reiber 2001), số lượng bệnh nhân ĐTĐ bị loét chân cần điều trị chăm sóc lớn 1.2 Các yếu tố nguy loét chân đoạn chi: Có nhiều yếu tố nguy dẫn đến loét chân đoạn chi bệnh nhân ĐTĐ, yếu tố độc lập kết hợp với Lavery (1998) cho thấy: bệnh nhân có BCTKNB nguy loét chân 1,7 lần, kết hợp với biến dạng bàn chân nguy tăng lên 12,1 lần; kết hợp yếu tố (BCTKNB + biến dạng bàn chân + tiền sử đoạn chi) nguy tăng đến 36,4 lần 1.2.1.Bệnh lí thần kinh ngoại biên: yếu tố nguy quan trọng cho loét đoạn chi NC Lavery (1998) cho thấy cảm giác bảo vệ bàn chân làm tăng nguy loét chân gấp 15,2 lần 1.2.2 Biến chứng mạch máu: nguyên nhân quan trọng gây loét, chậm lành vết loét, hoại thư đoạn chi Theo Pecoraro (1990): BĐMCD yếu tố trực tiếp dẫn đến đoạn chi, kết hợp với nhiễm trùng làm tăng tỉ lệ đoạn chi Ngưỡng ABI để chẩn đoán BĐMCD < 0,9 với độ nhạy ~ 95% độ đặc hiệu ~ 100% so với chụp động mạch 1.2.3 Nhiễm trùng: nhiễm trùng vết loét có giá trị tiên lượng đoạn chi, đặc biệt kết hợp với hẹp mạch chi Khoảng 10-30% bệnh nhân nhiễm trùng chân dẫn đến đoạn chi (Anaya 2005) 1.2.4 Độ sâu vết lt: có vai trò quan trong tiên lượng đoạn chi Tỉ lệ đoạn chi tăng lên nhiều theo độ sâu vết loét có nhiễm trùng và/hoặc tắc mạch kèm theo 1.2.5 Độ rộng vết loét: NC cho thấy diện tích vết lt có vai trò tiên lượng lành vết lt, vết loét rộng tiên lượng xấu 1.2.6 Tiền sử loét chân đoạn chi: yếu tố nguy quan trọng cho tái loét tái đoạn chi NC Lavery (1998) cho thấy tiền sử đoạn chi yếu tố nguy gây loét (OR = 10,0) sau cảm giác bảo vệ 1.2.7 Biến dạng bàn chân: Tất biến dạng bàn chân yếu tố quan trọng dẫn đến loét NC Boyko (1999) cho thấy biến dạng bàn chân dạng hình búa biến dạng Charcot yếu tố nguy gây loét với nguy tương đối RR 2,1 3,5 1.2.8 Thời gian bị ĐTĐ: ĐTĐ lâu năm thường kèm theo nhiều biến chứng NC Lavery (1998) cho thấy thời gian ĐTĐ > 10 năm làm tăng nguy loét chân gấp lần 1.2.9 Kiểm soát đƣờng huyết: tăng 1% HbA1c làm tăng 28% nguy BĐMCD NC UKPDS 59 làm tăng nguy BCTKNB 15% NC Alder (1997) 1.2.11 Các yếu tố nguy loét chân đoạn chi khác đƣợc ghi nhận: giới nam, phù chân, giảm thị lực, mang giày dép không phù hợp, bệnh thận mạn 1.3 Tần suất, tỉ lệ loét chân, đoạn chi mức đoạn chi: Các NC loét chân dân số lớn chủ yếu thực Mỹ Châu Âu, tần suất tỉ lệ loét chân thay đổi tùy theo NC khác tiêu chuẩn chẩn đoán loét chân mức độ nguy loét thấp hay cao 1.3.1 Tần suất tỉ lệ đoạn chi: Tần suất mắc đoạn chi thay đổi tùy theo quốc gia, khu vực, điều kiện xã hội, nhóm chủng tộc ảnh hưởng khả chuyên môn ngoại khoa, chăm sóc vết loét, định đoạn chi vị trí đoạn chi Tỉ lệ đoạn chi người ĐTĐ cao gấp 10 lần so với người không bị ĐTĐ (2,8% so với 0,29%) 1.3.2 Mức đoạn chi: Tỉ lệ đoạn chi mức thấp người ĐTĐ nhiều người khơng ĐTĐ, chủ yếu đoạn ngón Theo NC Mỹ (1995) tỉ lệ đoạn chi người ĐTĐ cao ngón với tỉ lệ 40,6% 1.3.3 Tỉ lệ tái loét: Tái loét thường gặp bàn chân ĐTĐ có BCTKNB BCTKNB kèm BĐMCD làm tăng tỉ lệ đoạn chi Tỉ lệ tái loét cao NC nước CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ (cohort) tiến cứu 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu: bệnh nhân ĐTĐ típ nhập viện loét chân khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy khoảng thời gian từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2013 2.1.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh: bệnh nhân ĐTĐ loét chân nhập khoa Nội tiết BVCR thỏa điều kiện: 18 tuổi, chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn ADA 2010 chẩn đốn ĐTĐ có toa sử dụng thuốc điều trị tăng ĐH đồng ý tham gia NC 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị vết loét nhiễm trùng chân nặng có định đoạn chi cấp cứu khám đánh giá đầy đủ theo bảng đánh giá NC trước phẫu thuật 2.1.4 Phƣơng pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận lợi, liên tục, không xác suất 2.2 Cỡ mẫu: Trong NC xem nhóm loét chân bị đoạn chi nhóm bệnh, nhóm lt chân khơng bị đoạn chi nhóm để so sánh NC khảo sát yếu tố nguy quan trọng cho đoạn chi hẹp mạch nhiễm trùng Dùng số nguy (OR) để ước tính cỡ mẫu theo cơng thức: N = (1+r)2 C/ r (lnOR)2 p(1-p) Trong r tỉ số cỡ mẫu nhóm (đoạn chi không đoạn chi), C = (zα/2+zβ), p tỉ lệ lưu hành yếu tố nguy Đối với yếu tố nguy hẹp mạch: p tỉ lệ lưu hành yếu tố nguy hẹp mạch OR nguy đoạn chi nhóm hẹp mạch so với nhóm khơng hẹp mạch, chúng tơi chọn OR = (theo NC Molik 2003), tỉ lệ p = 40% (theo NC Eurodial 2007), r = 25% (r nhóm bệnh nhóm so sánh 1:4) (theo NC Amstrong 1998) NC chọn β=0,2 hay 1-β = 0,8 α=0,05, C 7,85 Ƣớc lƣợng cỡ mẫu theo công thức 170 Đối với yếu tố nhiễm trùng: nhiễm trùng có nguy đoạn chi cao hẹp mạch NC nên cần số mẫu Tổng hợp lại chọn cỡ mẫu lớn theo yếu tố hẹp mạch Bệnh nhân theo dõi sau xuất viện nên bị dấu, dự đoán khoảng 10-20% nên cỡ mẫu ước tính khoảng 200 bệnh nhân 2.3 Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu: Lưu đồ NC Bệnh nhân loét chân nhập khoa Nội tiết BVCR 202 bệnh nhân loét chân Điều trị nội khoa, kháng sinh, cắt lọc vết loét Hội chẩn liên chuyên khoa Nhóm điều trị bảo tồn (n=108) Theo dõi 24 tháng Theo dõi 24 tháng Mất dấu (n=35): nhóm đoạn chi 16, bảo tồn 19 Tử vong (n=36): nhóm đoạn chi 22, bảo tồn 14 Nhóm đoạn chi (n=94) Lành (n=151): nhóm đoạn chi 83, bảo tồn 68 Khơng lành (n=16): nhóm đoạn chi 9, bảo tồn Tái loét (n=40): đoạn chi 22, bảo tồn 18 10 Đoạn chi thấp (ngón bàn chân) chiếm ưu thế, đặc biệt đoạn ngón chiếm 34,1% dân số NC 73,4% dân số đoạn chi 3.2.2 Biến chứng mạch máu: Bảng 3.15 Giá trị ABI nhóm đoạn chi bảo tồn ABI Dân số chung (n=202) Bảo tồn (n=108) Đoạn chi (n=94) p ABI (n=171) 1,00  0,21 1,04  0,17 0,95  0,25 0,002 ABI < 0,9 44 (21,8%) 15 (13,9%) 29 (30,9%) 0,002 Nhóm đoạn chi có ABI thấp nhóm điều trị bảo tồn (p=0,002) 3.2.3 Độ sâu vết loét: Bảng 3.17 Độ sâu vết loét nhóm Độ sâu Dân số chung ( n=202) Bảo tồn (n=108) Đoạn chi (n=94) Độ (3,0%) (5,6%) (0,0%) Độ 69 (34,1%) 61 (56,4%) (8,5%) Độ 127 (62,9%) 41 (38,0%) 86 (91,5%) p