BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NG ANH SN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI QUA NIệU ĐạO ĐIềU TRị TĂNG SINH LàNH TíNH TUYếN TIềN LIệT KếT HợP SỏI BàNG QUANG Chuyờn ngnh : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Long HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA BN BQ CNS CNSQNĐ IPSS : Ameriacan Society of Anesthelogists : Bệnh nhân : Bàng quang : Cắt nội soi : Cắt nội soi qua niệu đạo : International Prostate Symtom Score LUTS (Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt) : Lower urinary tract symtoms n NĐ PSA QoL (Triệu chứng đường tiểu dưới) : Số bệnh nhân : Niệu đạo : Prostate - Specific Antigen : Quality of Life (Điểm chất lượng sống) TSLTTTL : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt TTL : Tuyến tiền liệt MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến tiền liệt 1.1.1 Hình thể liên quan 1.1.2 Mạch máu 1.1.3 Thần kinh 1.1.4 Phân chia vùng TTL 1.2 Giải phẫu bàng quang 1.2.1 Vị trí, liên quan 1.2.2 Cấu tạo hình thể 1.2.3 Mạch máu bàng quang 1.3 Nguyên nhân, chế bệnh sinh sinh lý bệnh TSLTTTL 1.3.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.3.2 Sinh lý bệnh sỏi bàng quang .13 1.4 Chẩn đoán TSLTTTL kết hợp sỏi bàng quang [4] 14 1.4.1 Lâm sàng .14 1.4.2 Cận lâm sàng .18 1.5 Phương pháp điều trị TSLTTTL 20 1.5.1 Điều trị nội khoa 20 1.5.2 Các phương pháp điều trị xâm lấn 21 1.5.3 Phẫu thuật 23 1.6 Các phương pháp điều trị sỏi bàng quang 30 1.6.1 Điều trị nội khoa 30 1.6.2 Điều trị phẫu thuật .31 1.6.3 Tai biến - biến chứng 39 1.7 Nghiên cứu điều trị tăng sinh tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang .39 1.7.1 Trên giới 39 1.7.2 Ở Việt Nam 40 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 41 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu .41 2.2 Nội dung nghiên cứu 42 2.2.1 Đặc điểm chung 42 2.2.2 Đặc điểm chẩn đoán 42 2.2.3 Trang thiết bị nghiên cứu .44 2.2.4 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ .44 2.2.5 Vô cảm, tư bệnh nhân 44 2.2.6 Kỹ thuật tán sỏi bàng quang 45 2.2.7 Phương pháp phẫu thuật nội soi TSLTTTL 46 2.2.8 Chăm sóc sau mổ 48 2.2.9 Các tai biến biến chứng mổ 48 2.2.10 Nghiên cứu số tiêu liên quan đến phẫu thuật .48 2.2.11 Nghiên cứu tai biến biến chứng 49 2.2.12 Đánh giá kết điều trị 50 2.3 Xử lý số liệu .50 2.4 Đạo đức nghiên cứu 51 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 3.2 Đặc điểm lâm sàng .52 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .52 3.3.1 Hình thái sỏi bàng quang 52 3.3.2 Trọng lượng tuyến tiền liệt trước phẫu thuật .52 3.4 Đặc điểm phẫu thuật 52 3.4.1 Sỏi bàng quang liên quan với trọng lượng tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 52 3.4.2 Hình thái nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 52 3.4.3 Hình thái bàng quang chống đỡ nội soi phẫu thuật 52 3.5 Kết phẫu thuật 52 3.6.Theo dõi sau phẫu thuật 52 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .53 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 53 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt Hình 1.2 Sự phân chia vùng TTL theo McNeal JE Hình 1.3 Giải phẫu bàng quang .7 Hình 1.4 Tán sỏi bàng quang Laser .36 Hình 2.1 Xquang khơng chuẩn bị chẩn đốn sỏi bàng quang 43 Hình 2.2 Tán sỏi bàng quang Laser .45 Hình 2.3 Dàn máy nội soi Karl Storz trình phẫu thuật 46 Hình 2.4 Bộ dụng cụ sử dụng cắt nội soi tuyến tiền liệt 46 Hình 2.5 Cắt nội soi tuyến tiền liệt .47 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt hay U phì đại lành tính tuyến tiền liệt tăng sản thành phần tế bào tuyến tiền liệt bao gồm tế bào biểu mô mô đệm tuyến tiền liệt [1],[2] Đây nguyên nhân gây nên rối loạn tiểu tiện gây nhiều biến chứng bít tắc đường tiểu như: Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang, nhiễm khuẩn niệu, giãn đài bể thận, suy thận [3] Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bệnh thường gặp người nam giới cao tuổi Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi Gần 50% đàn ông lứa tuổi 60 mắc TSLTTTL tỉ lệ tăng lên 90% người 85 tuổi[4],[5] Tại Việt Nam, nghiên cứu Trần Đức Hòe cho thấy nam giới tuổi 50 có 50% mắc TSLTTTL, đến tuổi 80 tỉ lệ tăng lên 95% [6],[7] Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có sỏi bàng quang kèm chiếm khoảng 4% - 10% số bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt đơn [8],[9],[1],[10] Để chẩn đốn tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang dựa vào triệu chứng lâm sàng: rối loạn tiểu tiện phương pháp chẩn đốn hình ảnh: chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm số trường hợp chụp CT hệ tiết niệu hay MRI tiểu khung[11] Có nhiều phương pháp điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt nay, cắt nội soi qua niệu đạo coi phương pháp điều trị lựa chọn nhiều Tỷ lệ cắt nội soi điều trị tăng sinh tuyến tiền liệt chiếm 70% - 90% số bệnh nhân tăng sinh tuyến tiền liệt cần can thiệp Tại Việt Nam, phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo (CNSQNĐ) tăng sinh tuyến tiền liệt Nguyễn Bửu Triều áp dụng phát triển từ năm 1981 Bệnh viện Việt Đức [5],[12] Cho đến nay, nhiều sở y tế thực cách thường quy phương pháp Chỉ định cắt nội soi qua niệu đạo TSLTTTL ngày mở rộng, trọng lượng Ban đầu, phẫu thuật nội soi áp dụng cho u có trọng lượng nhỏ 30g, sau tăng lên 40g - 50g - 70g [13],[14] Điều trị sỏi bàng quang mổ mở hay nội soi qua niệu đạo bóp sỏi học tán sỏi Laser tùy thuộc đặc điểm sỏi bàng quang kích thước niệu đạo Tại Việt Nam có số đề tài nghiên cứu điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang Nguyễn Bửu Triều (1992)[8], sau Vũ Đình Cầu [9], Nguyễn Phú Việt [15], Nguyễn Bá Vinh [16],[9] đề cập cắt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp điều trị sỏi bàng quang Lựa chọn phương pháp điều trị tăng sinh tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang để giải hai bệnh lý xâm hại cho bệnh nhân, hạn chế tai biến biến chứng xảy trình điều trị, rút ngắn thời gian điều trị cần thiết, 10 năm trở lại chưa có nghiên cứu sâu đánh giá kết điều trị Xuất phát từ thực tế chúng tơi thực đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang Đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp tán sỏi bàng quang Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2018 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến tiền liệt 1.1.1 Hình thể liên quan Tuyến tiền liệt (TTL) tổ chức tuyến xơ có dạng hình tháp đảo ngược có mặt, đỉnh Đỉnh dưới, dính với bàng quang Ở người trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 – 20g, cao khoảng 3cm, đáy rộng 3,5cm, dầy 2,5cm TTL tạo với phương thẳng đứng góc 250 [17],[18],[19] Mặt trước Phẳng, dựng đứng, có thớ thắt vân niệu đạo dàn mỏng tỏa 2/3 mặt trước tuyến Giữa xương mu mặt trước TTL có đám rối tĩnh mạch Santorini Mặt sau Nghiêng, chia làm thùy rãnh thẳng đứng, sờ thấy qua thăm khám trực tràng Mặt sau liên quan tới trực tràng qua cân tiền liệt – phúc mạc (cân Denonvillier) Hai mặt bên Lồi, liên quan với ngách trước hố ngồi trực tràng Nền Được chia làm phần: - Phần hướng trước: Gọi phần niệu đạo bàng quang (BQ), liên quan chặt chẽ với BQ có thớ dọc BQ tỏa xuống - Phần sau: Là phần sinh dục liên quan với túi tinh Đỉnh Hình tròn, mật độ tuyến đều, người già cứng hơn, đánh giá dễ dàng qua thăm trực tràng Tuyến tiền liệt xuyên qua từ tới đỉnh đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt Mỗi đầu niệu đạo TTL bao quanh thắt: - Tại cổ BQ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược - Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với niệu đạo màng thắt vân, đảm bảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ Các sợi đan xen với sợi nâng hậu môn tỏa lên tới tận ụ núi Ụ núi giới hạn giải phẫu quan trọng phẫu thuật nội soi UPĐLTTTL, việc tôn trọng ụ núi ống niệu đạo phía trước cho phép đảm bảo cách hồn hảo việc đái tự chủ sau mổ Hình 1.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt (Nguồn Frank H Neter MD – ATLAS giải phẫu người, Tr 373 [19]) 1.1.2 Mạch máu Động mạch Động mạch nuôi TTL nhánh động mạch hạ vị: Động mạch BQ sinh dục, động mạch túi tinh ống dẫn tinh động mạch BQ - TTL Tĩnh mạch Tĩnh mạch TTL với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch sau mu tĩnh mạch BQ tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini để đổ tĩnh mạch Kết luận Kết nghiên cứu thu nhóm 80 BN phẫu thuật điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang Bệnh viện Việt Đức từ 1/2014 đến 6/2018, chúng tơi có kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Tuổi trung bình bệnh nhân là: 68,42±8,04 - Thời gian mắc bệnh trung bình 4,68±2,8 tháng - Triệu chứng lâm sàng : đái khó 64 BN chiếm 80%, đái nhỏ giọt 38 BN (47,5%), đái buốt 36 BN (45%), đái tắc 24 BN (30%), đái máu 18 BN (22,5%), đau hạ vị BN ( 7,5%), bí đái chiếm 11,3% - Đánh giá qua thang điểm IPSS QoL rối loạn mức độ vừa nặng - Trọng lượng tuyến tiền liệt trung bình 47,7±17,25 - Sỏi bàng quang kích thước trung bình 18,02±5,06 mm Sỏi viên chiếm 63,8%., loại nhiều viên 29 bệnh nhân chiếm 36,2 % - Chủ yếu bệnh nhân có phân loại gây mê ASA2, hay gặp tăng huyết áp bệnh tiết niệu kèm theo - Lượng nước tiểu tồn dư trung bình 108,3±35,5 ml - Xét nghiệm máu cho phép phẫu thuật - PSA trung bình 3,17±3,06 ng/ml, cao 20,06 ng/ml - Có BN có biểu nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Kết phẫu thuật nội soi - Khơng có tai biến xảy đặt máy nội soi - Thời gian trung bình phương pháp bóp sỏi học 14,68±4,98 phút Thời gian trung bình phương pháp tán sỏi Laser 16,93±5,72 phút - Kích thước sỏi tối đa với phương pháp bóp sỏi học 30mm Kích thước sỏi tối đa với phương pháp tán Laser sỏi 25mm - Tổng thời gian phẫu thuật trung bình 55,82±19,10 phút - Thời gian trung bình cắt nội soi TLT 40,31±16,92 phút, có liên quan kích thước tuyến tiền liệt thời gian cắt nội soi.(p viên Kích thước sỏi : < mm - cm 10 - 20 mm 21-29 mm ≥30 mm Siêu âm bụng: K Cl PSA Free PSA Xq hệ tiết niệu không chuẩn bị: Sỏi cản quang Na khơng Có khơng Kích thước tiền liệt tuyến < 30 g 40g - 49 g 30 g - 39 g 50g - 59 g Sỏi bàng quang có ≥ 60 g không Số lượng sỏi: viên 2viên >3 viên Kích thước < mm - mm 10-20 mm 21-29 mm ≥ 30 mm CT hệ tiết niệu: có khơng kết quả: MRI tiểu khung: có Kết quả: Xét nghiệm nước tiểu: có khơng Hồng cầu Bạch cầu Vi khuẩn Chụp UIV: có 10 Phương pháp khác: VI Chẩn đốn khơng khơng VII Phẫu thuật: 1.Phương pháp gây mê: Tê tủy sống Ngoài màng cứng Nội khí quản Mast quản 2.Phương pháp xử lý sỏi bàng quang: - Đánh giá bàng quang: Hình thái bàng quang: bàng quang chống đỡ độ Bàng quang chống đỡ độ Bàng quang chống đỡ độ -Thành bàng quang: Dày Mỏng -Bàng quang viêm Bàng quang khơng viêm Bàng quang viêm mạn tính -Bàng quang có túi thừa Bàng quang khơng có túi thừa -Đánh giá sỏi: Số lượng sỏi: viên 2viên >2 viên Kích thước sỏi: 30 mm -Phương pháp: Tán sỏi laser Bóp sỏi học Đặt máy bơm hút sỏi Chuyển mổ mở Đánh giá tiền liệt tuyến: Kích thước: < 30g 30- 39g 40-49g 50- 59g ≥ 60 g Hình thái tiền liệt tuyến: Thùy đơn Ba thùy Hai thùy đối xứng thùy bên khơng đối xứng Niệu đạo hẹp: có khơng Đặt máy dễ: khơng có Nội soi cắt tiền liệt tuyến: Thời gian phẫu thuật: Biến chứng mổ: Biến chứng sau mổ: 10.Thời gian rửa bàng quang 11.Thời gian rút sonde tiểu: 12 Đánh giá kết phẫu thuật: 13.Xét nghiệm sau mổ: HC Glucos BC Ure TC Creatini e AST Hgb ALT Na Hct K Cl n 14 Giải phẫu bệnh: 15.Kháng sinh sau mổ: VIII Theo dõi sau mổ: Cải thiện triệu chứng: Điểm IPSS Điểm QoL Siêu âm Xét nghiệm: PL.1 Bảng cho điêm triệu chứng học chất lượng sống Điểm IPSS: (trong thời gian qua, lần ông nhận thấy) Không Khoảng Khoảng Khoảng Khoảng Liên Cảm giác không đái hết 1/5 lần 1/3 lần 1/2 lần 2/3 lần tục bãi: Buồn đái sau lần tiểu: Đi tiểu ngắt quãng: Khó khăn nhịn tiểu 0 1 2 3 4 5 buồn tiểu: Tia tiểu nhỏ yếu: Phải dặn để khởi động 0 1 2 3 4 5 Khôn lần lần lần lần lần lúc tiểu: Trong đêm phải dậy g lần để tiểu: Điểm chất lượng sống - QoL: (nếu phải sống phần lại đời với tình trạng tiểu tiện vậy, ơng cảm thấy nào) Rất hài lòng Hài lòng Tạm hài Chấp nhận lòng Có vẻ khó chịu Khó chịu Khơng thể chịu * Đánh giá điểm IPSS: đánh giá chất lượng sống: Mức độ nhẹ: Từ 0-7 điểm Tốt: 1-2 điểm Mức độ trung bình: Từ 8-19 điểm Trung bình: 3-4 điểm Mức độ nặng: Từ 20-35 điểm Xấu: 5-6 ... sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang Đánh giá kết phẫu. .. tiền liệt có sỏi bàng quang kèm chiếm khoảng 4% - 10% số bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt đơn [8],[9],[1],[10] Để chẩn đốn tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang. .. hay nội soi qua niệu đạo bóp sỏi học tán sỏi Laser tùy thuộc đặc điểm sỏi bàng quang kích thước niệu đạo Tại Việt Nam có số đề tài nghiên cứu điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp