1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) bệnh ung thư chẩn đoán phổ biến thứ hai nguyên nhân gây tử vong thứ ba ung thư phụ nữ nước phát triển Năm 2012, có 528.000 ca mắc UTCTC 266.000 ca tử vong (chiếm 7,5% tổng số chết ung thư phụ nữ), tổng số ca chết UTCTC Châu Phi có 57.000 ca, Châu Mỹ có 36.000 ca, Đơng Nam Á có 94.000 ca Hơn 85% trường hợp mắc 87% trường hợp tử vong nước phát triển Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung đứng thứ tư sau ung thư vú, ung thư đại trực tràng ung thư phổi với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ASR 4,8/100.000 dân Theo phân loại WHO (2013) thể mô bệnh học ung thư biểu mô cổ tử cung chia thành nhóm: ung thư biểu mơ vảy (là phổ biến nhất), ung thư biểu mô tuyến ung thư biểu mơ khác Trong ung thư biểu mơ tuyến chiếm 20-25% , Những năm gần đây, ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung có xu hướng tăng lên, đặc biệt phụ nữ trẻ , Các nghiên cứu cho thấy ung thư biểu mơ tuyến có tiên lượng nhanh tái phát ung thư biểu mô vảy ,, Việc sàng lọc, phát sớm ung thư biểu mô vảy chỗ dễ ung thư biểu mô tuyến chỗ tổn thương ung thư biểu mô tuyến thường nằm ống cổ tử cung, khó lấy mẫu xét nghiệm xác Vì dù biện pháp sàng lọc, phát sớm UTCTC áp dụng tỷ lệ UTCTC biểu mô tuyến giai đoạn muộn không mổ (IIB, III) chiếm 50% số trường hợp mắc Đối với giai đoạn sớm, UTCTC có tỷ lệ chữa khỏi cao phẫu thuật xạ trị đơn thuần, phối hợp hai phương pháp , Tuy nhiên, bệnh nhân giai đoạn muộn IIB, III có kết điều trị vùng thấp thường xuất tái phát di xa Vai trò hóa chất Cisplatin đồng thời với xạ trị bao gồm xạ xạ ngồi nhằm mục đích làm tăng độ nhạy cảm u với xạ trị đồng thời có tác dụng tiêu diệt tổn thương vi di ,, Năm 1999, Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ đưa khuyến cáo điều trị hóa xạ trị đồng thởi cho UTCTC tiến triển chỗ Trong thực hành lâm sàng điều trị UTCTC bệnh viện K bao gồm xạ chùm tia photon xạ áp sát liều cao với nguồn Iridum-192 kết hợp với hóa chất Cisplatin Mặc dù Việt Nam có nhiều nghiên cứu ung thư cổ tử cung chưa có nghiên cứu hóa xạ đồng thời ung thư biểu mơ tuyến cổ tử cung Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài "Đánh giá kết hóa xạ trị đồng thời ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB bệnh viện K" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB Đánh giá kết hóa xạ trị đồng thời ung thư cổ tử cung biểu mô tuyến giai đoạn IIB-IIIB CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GÁNH NẶNG CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Gánh nặng ung thư toàn giới ngày cao gia tăng tuổi thọ, tăng trưởng dân số, thói quen ăn uống, hút thuốc lá, lối sống Theo GLOBOCAN 2012, năm có khoảng 14.100.000 trường hợp mắc 8.200.000 ca tử vong ung thư 32.600.000 sống chung với ung thư Trong số này, có 65% trường hợp mắc 48% ca tử vong xảy nước phát triển Ung thư cổ tử cung (UTCTC) bốn ung thư phổ biến phụ nữ, 85% trường hợp mắc 87% trường hợp tử vong nước phát triển Khu vực có tỉ lệ mắc chết cao Đơng Phi (ASR 42,7/100.000 dân), tiếp Melanesia (33,3/100.000 dân), Nam Phi (31,5/100.000 dân), Trung Phi (30,6/100.000 dân) Các vùng mắc thấp giới Tây Á, New Zealand Australia Hình 1.1: Gánh nặng ung thư cổ tử cung Tại Việt Nam thống kê từ năm 2000, số ca mắc UTCTC 5.260, năm 2010 5.664 ước tính đến năm 2020 số ca mắc 6.604 Theo kết điều tra ung thư thành phố Hồ Chí Minh năm 2003, UTCTC chiếm hàng thứ hai loại ung thư nữ giới, chiếm 16,5/100.000 dân Giai đoạn 2001-2004, ung thư cổ tử cung miền bắc đứng thứ năm ung thư hay gặp nữ chiếm 9,5/100.000 dân 1.2 GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG 1.2.1 Giải phẫu cổ tử cung Buồng trứng Bàng quang Vòi tử cung DC tròn tử cung Ruột thừa ĐM-TM chậu DC rộng Manh tràng Đại tràng xuống Nếp niệu quản Đại tràng sigma Hồi tràng ĐM-TM chậu chung Nếp tử cung-cùng Tử cung Trực tràng Hình 1.2: Các tạng chậu hơng chỗ (nhìn từ trên) Cổ tử cung phía trước tiếp giáp với vùng sau bàng quang, phần ngăn cách với bàng quang mô liên kết gọi mô cận tử cung, mô chạy sang hai bên cổ tử cung tới hai dây chằng rộng Do không ngăn cách phúc mạc nên ung thư cổ tử cung lan trực tiếp sang đáy bàng quang, hai bên cổ tử cung đáy dây chằng rộng có niệu quản bó mạch thần kinh qua, phía sau phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi Douglas Phần đường bám (rộng khoảng 1/3-1/2cm) đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 phía trước lên 2/3 phía sau Cuối cùng, phần mỏm mè đỉnh hình nón có lỗ thơng (lỗ ngồi CTC) nằm gọn âm đạo, chếch xuống phía sau nên túi trước ngắn túi sau ngược lại, môi trước CTC lại dài mơi sau, đồ bên nằm bên sườn mỏm mè 1.2.2 Cấu trúc mô học cổ tử cung Mô học CTC chia thành: cổ cổ 1.2.2.1 Cổ - Phần cổ ngồi nằm âm đạo có biểu mô vảy nhiều tầng phủ Người ta cho biểu mô phủ cổ CTC phát sinh từ ống Muller biểu mô khối vuông ban đầu bị “dị sản” để biến thành biểu mô vảy nên gọi biểu mô vảy dị sản Biểu mô vảy không dị sản gọi biểu mô vảy tự nhiên hay địa phương Sự tăng sinh của biểu mô vảy nhiều tầng cổ ngồi kích thích Estrogen bị ức chế Progesteron Trong trình thành thục sinh dục, phân biệt ba vùng biểu mơ cổ ngồi: - Lớp mầm hay lớp đáy: nguồn gốc tái tạo biểu mô, thường có lớp tế bào đáy nhỏ, hình elíp hình tròn, bầu dục, đường kính khoảng 12µm Nhân biểu có hoạt động tích cực có hạt nhân, nhiều tâm sắc, đơi có hình nhân chia v.v - Vùng hay lớp vảy: dầy nhất, gồm nhiều tầng tế bào cận đáy tế bào trung gian Tế bào cận đáy vùng sâu lớp vảy, sát với lớp tế bào đáy tế bào nhỏ lớp vảy Cả tế bào đáy cận đáy nằm thẳng góc với màng đáy Những tế bào lớp vảy to hơn, nằm vùng ngoại vi gọi tế bào trung gian Trong trình thành thục, tế bào vảy phát triển dần bề mặt, lượng bào tương tăng lên, tích tụ nhiều Glycogen (tế bào sáng khơng bào hóa mảnh cắt bắt mầu i ốt với test Schiller) cỡ nhân gần khơng đổi Kính hiển vi điện tử cho thấy tế bào vảy thành thục có mối liên hệ chặt chẽ cầu nối gian bào hay thể chằng (Desmosome) nơi tận nhiều sợi bào tương - Vùng ngoại vi: tế bào vảy biệt hóa, dẹt, lớn tế bào trung gian, phát triển thêm có mối liên kết khơng chặt chẽ, bị bong khỏi bề mặt biểu mô Bào tương chúng nhiều, ưa acid, nhân nhỏ, teo đặc Về siêu vi, tế bào vảy lớp nông nhất, bong, không nhận thấy thể chằng liên kết Tuy nhiên, tế bào vảy bong ra, tụ tập thành đám, có thấy thể chằng đám tế bào Cơ chế làm đứt thể chằng mối liên kết tế bào vảy ngoại vi chưa rõ ràng tế bào không bị hủy hoại Một số tác giả giới thiệu tế bào Langerhans đặc trưng bào tương sáng nhân có hốc Nhuộm đặc biệt, phát nhánh bào tương tế bào hiển vi điện tử cho thấy tế bào có hạt dạng que điển hình bào tương Biểu mô vảy CTC nâng đỡ chất đệm mô liên kết dạng nhú mảnh chứa huyết quản nhỏ dạng “ngón tay” khó nhận ni dưỡng biểu mơ Dưới lớp tế bào đáy có lớp mỏng đặc màng đáy, thấy sát niêm mạc vùng chuyển tiếp cổ CTC 1.2.2.2 Cổ - Biểu mô lót ống cổ CTC tuyến cổ nhìn chung có lớp tế bào biểu mơ chế nhày gồm tế bào cao, sáng với nhân hình bầu dục, thường vị trí đáy Dưới tác nhận hóc mơn nội tiết, vị trí nhân thay đổi - Nghiên cứu ba chiều cho thấy tuyến thực chất hình dạng khe sâu biểu mô vào chất đệm dưới, thường sâu tới 5mm (khi cắt chéo chúng thể tuyến riêng lẻ) - Soi CTC sau bôi acid acetic 5% thấy biểu mô tuyến phủ lên cấu trúc dạng lơng (nhung mao) có mạch máu Những lông chụm lại với giống chùm nho Khoảng 70% phụ nữ hoạt động tình dục có biểu mơ tuyến lan cổ ngồi, nhìn mắt thường có màu đỏ có lưới mao mạch phong phú biểu mơ tưởng vết xước CTC, đặc biệt người chửa đẻ nhiều lần Ngày nay, tác giả thường dùng thuật ngữ lộn niêm mạc tượng - Thường mặt biểu mơ phủ cổ CTC phẳng song thấy tế bào có lơng, đặc biệt phần gần ống cổ CTC Chất đệm thường có tế bào viêm mạn Chỉ có nhiều lym phô bào, tương bào đám lym phô bào với tâm sáng, xác định có viêm mạn - Hiển vi điện tử cho thấy biểu mô phủ cổ tế bào chế nhày với hạt tiết bào tương Ở bề mặt, chúng liên kết với phức hợp nối, thể chằng Sự tái tạo biểu mô cổ CTC tế bào nhỏ nằm ép giữ tế bào trụ đáy biểu mô giáp với màng đáy Các tế bào khơng thấy rõ kính hiển vi quang học song chứng minh hiển nhiên hiển vi điện tử, tế bào dự trữ Điều phù hợp với nhận xét không thấy nhân tế bào trụ cổ CTC hồn cảnh bình thường 1.2.2.3 Vùng chuyển tiếp Vùng có ý nghĩa quan trọng phát sinh ung thư biểu mô CTC Người ta cho biến đổi ung thư diễn vùng chuyển tiếp này, sau lan vùng biểu mơ vảy cổ ngồi biểu mơ trụ cổ CTC hai Vị trí giải phẫu vùng chuyển tiếp thay đổi nhiều; tuổi dậy thì, tuổi hoạt động tình dục mạnh, vùng chuyển tiếp thấy cổ ngồi CTC thể tích CTC to ra, niêm mạc cổ lộn ngồi với biểu mơ trụ; sau mãn kinh, nội mạc ống CTC teo đi, biểu mơ tuyến tính chất chế tiết, số lượng tuyến giảm đi, hoạt động chúng giảm dần, tử cung thu nhỏ lại, biểu mô trụ lại bị thu vào ống cổ CTC Nhận xét lý giải tổn thương dị sản, loạn sản ung thư biểu mô chỗ tăng dần theo trình hoạt động tình dục đột ngột giảm hẳn sau mãn kinh 1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 1.3.1 Human Papilloma Virus (HPV) Có nhiều chứng cho thấy có liên quan UTCTC nhiễm HPV, đặc biệt ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung Nhiễm HPV coi nguyên nhân gây 95% trường hợp UTCTC Các virut liên quan đến ung thư bao gồm bốn phân típ nguy cao (16, 18, 31 45), chín phân típ nguy trung bình (33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59 68) 75% ung thư cổ tử cung nhiễm HPV-16, 18, 31 45 Nhiễm HPV typ 18 làm tăng 3,3 lần UTCTC biểu mô tuyến ,, Tỷ lệ nhiễm HPV typ 18 chiếm 50% UTCTC biểu mô tuyến 15% UT biểu mô vảy Nhiễm HPV bắt đầu virut xâm nhập vào tế bào đáy biểu mô vảy bề mặt thông qua chấn thương nhỏ hay trình sinh hoạt tình dục , Những tổn thương nhìn thấy lâm sàng thường gặp HPV hệ thống sinh dục nữ mụn cơm sinh dục mụn cơm hoa liễu Điển hình, tổn thương phát triển dạng u nhú, nhiều ổ, giới hạn rõ âm hộ, miệng âm đạo, tầng sinh mơn, hậu mơn thấy cổ tử cung Hầu hết nhiễm HPV cổ tử cung chẩn đoán PCR phương pháp chẩn đoán phát axit nucleic thoáng qua Tỷ lệ phụ nữ virut tăng nhóm tuổi trẻ khoảng cách lần lấy mẫu kéo dài, nhiễm HPV nhóm nguy thấp ,, Hiện có vacxin phòng typ HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 58) Việc tiêm vacxin phòng ngừa UTCTC chấp nhận sử dụng nhiều nước giới đặc biệt áp cho phụ nữ trẻ từ đến 26 tuổi 1.3.2 Các yếu tố nguy khác - Quan hệ tình dục sớm: quan hệ tình dục sớm trước 18 tuổi làm tăng nguy ung thư CTC Người ta cho tế bào biểu mô đường sinh dục chưa trưởng thành người trẻ nhậy cảm với HPV nguy bị tổn thương tiền ung thư cao - Quan hệ tình dục với nhiều người bạn tình quan hệ tình dục với nhiều người Nguy nhiễm HPV yếu tố tán trợ khác tổn thương đường sinh dục tăng lên theo số bạn tình - Sinh đẻ nhiều lần - Thiếu chăm sóc vệ sinh sau giao hợp, vệ sinh cá nhân sinh dục - Mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục gây viêm nhiễm phận sinh dục - Suy giảm miễn dịch: có nhiều phụ nữ nhiễm HPV khơng bị ung thư CTC, người ta cho phụ nữ có hệ miễn dịch tốt Nhiễm HPV kèm với suy giảm miễn dịch làm nguy ung thư CTC tăng lên - Tầng lớp xã hội-kinh tế thấp: hiểu biết, sống nghèo đói có thu nhập thấp, không chăm lo y tế khám phụ khoa định kỳ làm tăng nguy ung thư CTC - Các yếu tố khác góp phần làm tăng nguy ung thư CTC hút thuốc Hút thuốc làm giảm hấp thu acid folic, acid giúp phòng ngừa biến đổi ADN Nhưng hút thuốc làm tăng nguy mắc bệnh UTCTC biểu mô vảy, yếu tố nguy biểu mô 10 tuyến , Uống thuốc ngừa thai kéo dài phần làm tăng nguy UTCTC biểu mô tuyến 1.4 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG BIỂU MƠ TUYẾN 1.4.1 Định nghĩa Ung thư biểu mơ tuyến cổ tử cung định nghĩa ung thư biểu mơ cho thấy biệt hóa tuyến 1.4.2 Mơ bệnh học ung thư cổ tử cung biểu mô tuyến 1.4.2.1 Ung thư biểu mô tuyến nhày Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) nhày UTBMT có số tế bào chứa lượng chất nhày từ trung bình đến nhiều bào tương Ung thư biểu mô tuyến nhày bao gồm: ˗ Típ cổ trong: hay gặp UTBMT cổ tử cung ˗ Các biến thể:  Biến thể ruột  Biến thể tế bào nhẫn  Biến thể sai lệch tối thiểu  Biến thể tuyến nhung mao 1.4.2.2 Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung UTBMT dạng nội mạc tử cung chiếm khoảng 30% UTBMT cổ tử cung, có đặc điểm ung thư nội mạc tử cung thành phần vảy gặp Thường khơng có chất nhày nội bào Việc xác định chất nhày nội bào cần thiết để phân biệt rõ với UTBMT nhày biến thể tuyến nhung mao Xác định típ phải loại trừ u từ nội mạc tử cung lan xuống CTC 1.4.2.3 Ung thư biểu mô tuyến tế bào sỏng cần truyền máu Viêm bàng quang chảy máu Không chảy máu vi thể Chảy máu đại thể không cần điều trị Cần thông tiểu rửa bàng quang cần mở thông BQ truyền máu 30.4Sau hóa chất tuần 3( bắt đầu tuần 4) Số lợng hồng cầux 106 Số lợng bạch cầux 103 HGB G/L Số lợng bạch cầu trung tínhx 103 Số lợng tiểu cầux 103 Urê .mmol/L Creatinin mmol/L AST(GOT) U/L ALT(GPT) U/L Độc tính hệ tiêu hóa Chán ăn Không nhẹ trung bình nặng đe dọa tính mạng Buồn nôn Không Có thể ăn đợc không Khó ăn Không thể ăn Nôn: 1lần/24h 2-5lần/24h 6-10 lần/24h 10l/24hhoặc cần nuôi dỡng đờng tiêu hóa) ỉa chảy: Không 2-3l/24h 4-6l/24h 7-9l/24h 10lần/24h ỉa máu đại thể cần nuôi dỡng đờng tiêu hóa) Rụng tóc Không rụng Rụng nhẹ Rụng gần hết rụng toàn Độc tính hệ tiết niệu Đái máu máu cục Âm tính Vi thể Đại thể không máu cục đại thể lẫn cần truyền máu Viêm bàng quang chảy máu Không chảy máu vi thể Chảy máu đại thể không cần điều trị Cần thông tiểu rửa bàng quang cần mở thông BQ truyền máu 30.5Sau hóa chất tuần 4( bắt đầu tuần 5) Số lợng hồng cầux 106 Số lợng bạch cầux 103 HGB G/L Số lợng bạch cầu trung tínhx 103 Số lợng tiểu cầux 103 Urê .mmol/L Creatinin mmol/L AST(GOT) U/L ALT(GPT) U/L Độc tính hệ tiêu hóa Chán ăn Không nhẹ trung bình nặng đe dọa tính mạng Buồn nôn Không Có thể ăn đợc không Khó ăn Không thể ăn Nôn: 1lần/24h 2-5lần/24h 6-10 lần/24h 10l/24hhoặc cần nuôi dỡng đờng tiêu hóa) ỉa chảy: Không 2-3l/24h 4-6l/24h 7-9l/24h 10lần/24h ỉa máu đại thể cần nuôi dỡng đờng tiêu hóa) Rụng tóc Không rụng hết rụng toàn Rụng nhẹ Rụng gần Độc tính hệ tiết niệu Đái máu Âm tính Vi thể Đại thể không máu cục đại thể lẫn máu cục cần truyền máu Viêm bàng quang chảy máu Không chảy máu vi thể Chảy máu đại thể không cần điều trị Cần thông tiểu rửa bàng quang cần mở thông BQ truyền máu 30.6Sau hóa chất tuần Số lợng hồng cầux 106 Số lợng bạch cầux 103 HGB G/L Số lợng bạch cầu trung tínhx 103 Số lợng tiểu cầux 103 Urê .mmol/L Creatinin mmol/L AST(GOT) U/L ALT(GPT) U/L Độc tính hệ tiêu hóa Chán ăn Không nhẹ trung bình nặng đe dọa tính mạng Buồn nôn Không Có thể ăn đợc không Khó ăn Không thể ăn Nôn: 1lần/24h 2-5lần/24h 6-10 lần/24h 10l/24hhoặc cần nuôi dỡng đờng tiêu hóa) ỉa chảy: Không 2-3l/24h 4-6l/24h 7-9l/24h 10lần/24h ỉa máu đại thể cần nuôi dỡng đờng tiêu hóa) Rụng tóc Không rụng hết rụng toàn Rụng nhẹ Rụng gần Độc tính hệ tiết niệu Đái máu Âm tính Vi thể Đại thể không máu cục đại thể lẫn máu cục cần truyền máu Viêm bàng quang chảy máu Không chảy máu vi thể Chảy máu đại thể không cần điều trị Cần thông tiểu rửa bàng quang cần mở thông BQ truyền máu 30.7.Biến chứng xạ trị ỉa chảy: Không 2-3l/24h 4-6l/24h 7-9l/24h 10lần/24h ỉa máu đại thể cần nuôi dỡng đờng tiêu hóa) ỉa máu (1-Có ; 2-Không) Không Chảy máu vi thể Chảy máu đại thể không cần điều trị Chảy máu cần truyền máu Số đơn vị máu truyền Đơn vị máu Đái máu (1-Có ; 2-Không) Âm tính Vi thể Đại thể không máu cục đại thể lẫn máu cục cần truyền máu Viêm bàng quang chảy máu (1-Có ; 2-Không) Không chảy máu vi thể Chảy máu đại thể không cần điều trị Cần thông tiểu rửa bàng quang cần mở thông BQ truyền máu Viêm đờng tiết niệu: Đái buốt, đái rát (1-Có ; 2-Không) Thủng trực tràng (1-Có ; 2-Không) tháng Sau kết thúc điều trị Thủng bàng quang (1-Có ; 2-Không) Sau kết thúc điều trị tháng Các biến chứng khác Nguyên nhân ngừng điều trị hoá trị Nguyên nhân ngừng điều trị xạ trị 31.Đánh giá đáp ứng kết gần sau điều trị ĐƯ phần ĐƯ hoàn toàn Không đáp ứng Bệnh giữ nguyên Bệnh tiến triển 32.Theo dõi sau điều trị Thời điểm đánh giá _/ _/ _/ Thêi gian theo dâi sau ®iỊu trị (1- tháng; 2-12; 3-18; 4-24; (1-khỏi; 2-tái phát; 3-di xa) >24) Tình trạng bệnh vùng tiểu khung Vị trí táI phát Thời điểm tái phát _/ _/ _/ Di xa Vị trí di xa (1-Có; 2-Không) (1-hạch thợng đòn; 2-phổi; 3-gan; 4-xơng; 5-khác) ghi rõ Thời điểm di xa _/ _/ _/ Điều trị bổ xung (1-Có; 2-Không) Điều trị gì? Ghirõ BiÕn chøng muén (RTOG/EORTC)  (1-®é 1; 2-®é 2; 3-®é3; 4-®é 4) Trực tràng/ đại tràng Ruột non Bàng quang   Kh¸c Tö vong  (1-Cã; 2-Không) Nguyên nhân tử vong (1- Do khối u nguyên phát tái páht; 2-di xa; 3-các biến chứng; 4-ung th thứ hai; 5-các bệnh khác) Thời điểm tư vong _/ _/ _/ Ghi chó Ngày có thông tin cuối _/ _/ _/ Tình trạng bệnh nhân thời điểm có thông tin cuối Còn sống, không tái phát di Còn sống có tái phát di Đã chết Hà Nội, ngày tháng năm B GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI V TH THANH ĐáNH GIá KếT QUả HóA Xạ TRị ĐồNG THờI UNG THƯ BIểU MÔ TUYếN Cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN IIBIIIB TạI BệNH VIệN K Chuyên ngành : Ung Thư Mã số : NT 62720149 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS NGUYỄN TIẾN QUANG PGS.TS LÊ VĂN QUẢNG HÀ NỘI – 2018 CÁC TỪ VIẾT TẮT AJCC ASCO BN CS CTC CTV ĐƯHT ĐƯMP FIGO GĐ GTV HC HDR HMMD HPV IV LDR MBH PTV TP TV TX UICC UT UTCTC UTBM WHO American Joint Committee on Ủy ban liên Mỹ Ung thư Cancer American Society of Clinical Hội Ung thư học lâm sàng Mỹ Oncology Bệnh nhân Cộng Cổ tử cung Clinical Target Volume Thể tích bia lâm sàng Đáp ứng hồn tồn Đáp ứng phần Fédération Internationale de Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế Gynécologie et d'Obstétrique Giai đoạn Gross Tumor Volume Thể tích khối u thơ Hố chất High Dose Rate Xạ trị áp sát suất liều cao Hóa mô miễn dịch Human Papilloma Virus Vi rút sinh u nhú người Irradiated Volume Thể tích chiếu xạ Low Dose Rate Xạ trị áp sát suất liều thấp Mô bệnh học Planning Target Volume Thể tích bia lập kế hoạch Tái phát Treatment Volume Thể tích điều trị Tia xạ Union for International Cancer Hiệp Hội Phòng chống Ung thư Control Quốc tế Ung thư Ung thư cổ tử cung Ung thư biểu mô World Health Organization Tổ chức Y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GÁNH NẶNG CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG .3 1.2 GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG .4 1.2.1 Giải phẫu cổ tử cung .4 1.2.2 Cấu trúc mô học cổ tử cung .5 1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 1.3.1 Human Papilloma Virus (HPV) .8 1.3.2 Các yếu tố nguy khác .9 1.4 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG BIỂU MÔ TUYẾN .10 1.4.1 Định nghĩa 10 1.4.2 Mô bệnh học ung thư cổ tử cung biểu mô tuyến 10 1.4.2.1 Ung thư biểu mô tuyến nhày 10 1.4.2.2 Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung 10 1.4.2.3 Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng 10 1.4.2.4 Ung thư biểu mô tuyến dịch .11 1.4.2.5 Ung thư biểu mô tuyến dạng trung thận 11 1.4.2.6 Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập .11 1.4.2.7 Ung thư biểu mô tuyến chỗ 12 1.4.3 Độ mô học ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung 12 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG .13 1.5.1 Chẩn đoán xác định ung thư cổ tử cung 13 1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung .15 1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 17 1.6.1 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn chỗ (IN SITU) 17 1.6.2 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IA 17 1.6.3 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA 18 1.6.3.1 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB1-IIA1 .18 1.6.3.2 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2-IIA2 .18 1.6.4 Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-IVA 19 1.6.5 Điều trị UTCTC giai đoạn IVB 19 1.7 ĐỘC TÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CTC BẰNG HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI 19 1.8 MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU NGOÀI NƯỚC VÀ TRONG NƯỚC .21 CHƯƠNG 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: .23 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 23 2.2.3 Các bước tiến hành 24 2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 34 2.3.1 Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu (in sẵn) 34 2.3.2 Xử lý số liệu 34 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 34 CHƯƠNG 36 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 36 3.1.1 Tuổi .36 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng xuất .37 3.1.3 Thời gian từ có triệu chứng đến nhập viện .37 3.1.4 Đặc điểm đại thể 38 3.1.5 Đặc điểm xâm lấn lâm sàng MRI 38 3.1.6 Giai đoạn bệnh 40 3.1.7 Nồng độ trung bình chất điểm u SCC-Ag, CA125 CEA huyết trước sau điều trị .40 3.1.8 Tình trạng thiếu máu nhập viện 41 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .42 3.2.1 Kết gần 42 3.2.2 Kết xa 44 3.2.3 Độc tính tác dụng khơng mong muốn 51 CHƯƠNG 53 BÀN LUẬN 53 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 53 4.1.1 Tuổi .53 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 54 4.1.3 Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện .55 4.1.4 Đặc điểm đại thể 55 4.1.5 Đặc điểm xâm lấn lâm sàng MRI 56 4.1.6 Giai đoạn bệnh 57 4.1.7 Đặc điểm chất điểm u SCC-Ag, CEA CA125 huyết 58 4.1.8 Tình trạng thiếu máu nhập viện 59 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .59 4.2.1 Kết gần 59 4.2.2 Kết xa 61 4.3 ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN .66 4.3.1 Độc tính hệ tạo huyết gan, thận .66 4.3.2 Biến chứng muộn 69 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Thời gian từ có triệu chứng đến nhập viện 37 Bảng 3.2: Kích thước u đặc điểm di hạch MRI 38 Bảng 3.3: Đặc điểm xâm lấn 1/3 âm đạo LS MRI 39 Bảng 3.4: Đặc điểm xâm lấn parametre LS MRI 39 Bảng 3.5: Đặc điểm xâm lấn tới thành bên khung chậu và/hoặc niệu quản LS MRI 39 Bảng 3.6: Nồng độ trung bình chất điểm u SCC-Ag, CA125 CEA huyết trước sau điều trị .40 Bảng 3.7: Đáp ứng theo nhóm tuổi bệnh nhân 42 Bảng 3.8: Phân loại đáp ứng theo giai đoạn 43 Bảng 3.9: Phân loại đáp ứng theo tình trạng thiếu máu 43 Bảng 3.10: Tỷ lệ thời gian sống thêm toàn theo năm 45 Bảng 3.11: Mối liên quan thời gian sống thêm toàn nhóm tuổi 46 Bảng 3.12: Mối liên quan thời gian sống thêm toàn giai đoạn 47 Bảng 3.13: Mối liên quan thời gian sống thêm tàn tỷ lệ đáp ứng 48 Bảng 3.14: Mối liên quan thòi gian sống thêm tình trạng thiếu máu .49 Bảng 3.15: Phân loại tái phát di bệnh nhân 50 Bảng 3.16: Sự thay đổi độc tính chung hệ tạo huyết 51 Bảng 3.17: Phân loại biến chứng bệnh nhân 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Gánh nặng ung thư cổ tử cung .3 Hình 1.2: Các tạng chậu hông chỗ Hình 1.3: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO 16 Hình 2.1: Điểm A B để tính liều xạ .29 Hình 2.2: Đường đồng liều tính máy CT SIM .29 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi bệnh nhân UTCTC biểu mô tuyến 36 Biểu đồ 3.2: Triệu chứng lâm sàng xuất .37 Biểu đồ 3.3: Hình thái đại thể u nguyên phát 38 Biểu đồ 3.4: Phân bố giai đoạn bệnh 40 Biểu đồ 3.5: Tình trạng thiếu máu nhập viện .41 Biểu đồ 3.6: Kết đáp ứng điều trị .42 Biểu đồ 3.7: Tử vong sau điều trị .44 Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn 45 Biểu đồ 3.9: Thời gian sống thêm toàn theo nhóm tuổi 46 Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm toàn theo giai đoạn 47 Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm toàn theo tỷ lệ đáp ứng .48 Biểu đồ 3.12:Thời gian sống thêm tồn theo tình trạng thiếu máu 49 ... cứu hóa xạ đồng thời ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài "Đánh giá k t hóa xạ trị đồng thời ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung giai đoạn IIB- IIIB bệnh viện K" ... mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung giai đoạn IIB- IIIB Đánh giá k t hóa xạ trị đồng thời ung thư cổ tử cung biểu mô tuyến giai đoạn IIB- IIIB 3 CHƯƠNG... N 1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG IIIB M0 M0 M0 M1 Điều trị ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung tương tự điều trị ung thư biểu mô vảy cổ tử cung 1.6.1 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn chỗ (IN