BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TÁ TÂM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG CHỈ SỐ TAPSE TRÊN SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN SAU CAN THIỆP LUẬN VĂN CAO HỌC TIM MẠCH Hà Nội - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN TÁ TÂM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG CHỈ SỐ TAPSE TRÊN SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN SAU CAN THIỆP Chuyên ngành : Tim mạch LUẬN VĂN CAO HỌC TIM MẠCH Người hướng dẫn khoa học: PGS TS: Nguyễn Thị Bạch Yến Hà Nội – 2017 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập làm luận văn tơi nhân quan tâm giúp đỡ nhiều nhà trường, bệnh viện gia đình Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc! Tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Viện Tim Mạch Quốc gia- Bệnh Viện Bạch Mai Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch Quốc gia – Bệnh Viện Bạch Mai Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, người thầy giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên viện Tim mạch bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập hồn thành luận văn Tơi xin bầy tỏ lòng cảm ơn tới Giáo sư, tiến sĩ hội đồng đánh giá đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp giành nhiều thời gian q báu kiểm tra , góp ý, hướng dẫn nghiên cứu, giúp sửa chữa thiếu sót luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tói Đảng ủy, Ban giám đốc, Lãnh đạo khoa nội tim mạch – lão khoa Bệnh Viện Gang Thép Thái nguyên tạo điều kiện giúp đỡ q trình học tập cơng tác Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn kính trọng sâu sắc tới bố mẹ, người sinh thành giáo dưỡng toàn thể gia đình, người hết lòng giúp đỡ, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn tất anh chị học viên, bạn lớp cao học tim mạch 24, toàn thể bạn bè động viên giúp đỡ sống, học tập q trình hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2017 Học viên Nguyễn Tá Tâm LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Tá Tâm ,học viên cao học khóa 24 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành tim mạch , xin cam đoan Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực,khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 06 tháng10 năm 2017 Học viên Nguyễn Tá Tâm - DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân HCVC: Hội chứng vành cấp NMCT: Nhồi máu tim THA: Tăng huyết áp ĐMV: Động mạch vành 2D : Two Dimension(không gian hai chiều) ACC : American College of Cardiology(Trường tim mạch hoa kỳ) AHA : American Heart Association(hội tim mạch hoa kỳ) BMI: Body Mass Index( số khối thể) Dd: Left Ventricular Diatolic Diameter Ds : Left Ventricular Systolic Diameter EF : Ejection fraction(phân suất tống máu) IVRT: Isovolumic Relaxation Time( thời gian giãn đồng thể tích) IVSTd: Interventricular septum thickness diastolic IVST: Interventricular septum thickness systolic LA : left atrial LV: left ventricular RV : right ventricular LVPWTd: Left ventricular posterior wall thickness diastolic LVPWTs: Left ventricular posterior wall wall thickness systolic TM: Time motion Vd: Left ventricular Diastolic Volume Vs: Left ventricular Systolic Volume TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.2 Đặc điểm giới tính nhóm nghiên cứu Bảng 3.3 Đặc điểm nhịp tim huyết áp lúc nhập viện Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng yếu tố nguy Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân theo động mạch vành thủ phạm Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng động mạch vành tổn thương Bảng 3.7.8.9 Đặc điểm thông số xét nghiệm lúc nhập viện Bảng 3.10 Đặc điểm thông số siêu âm tim bệnh nhân Bảng 3.11 Đặc điểm TAPSE chung theo giới Bảng 3.12 Đặc điểm suy chức thất phải theo điểm TAPSE Bảng 3.13 Điểm TAPSE theo chức thất trái Bảng 3.14 Chức tâm thu thất phải theo động mạch vành thủ phạm Bảng 3.15 Đặc điểm chức tâm thu thất phải số lượng nhánh tổn thương Bảng 3.16 Đặc điểm TAPSE theo nhóm tuổi Bảng 3.17 Điểm TAPSE theo động mạch vành tổn thương Bảng 3.18 Điểm TAPSE theo số nhánh mạch vành tổn thương Bảng 3.19 Mối tương quan TAPSE với tần số tim huyết áp Bảng 3.20 Mối tương quan TAPSE với phân suất tống máu thất trái Bảng 3.21 Mối tương quan TAPSE mức độ phân suất tống máu thất trái Bảng 3.22 Mối liên quan TAPSE với số thông số siêu âm tim Bảng 3.23 Mối tương quan TAPSE với động mạch thủ phạm RCA Bảng 3.24 Mối tương quan TAPSE với động mạch thủ phạm LAD Bảng 3.25 Mối tương quan TAPSE chung với thông số xét nghiệm DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Biểu đồ Kallan – Mier cho sống sau năm Biểu đồ Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng yếu tô nguy Biểu đồ Đặc điểm bệnh nhân theo số lượng nhánh động mạch vành tổn thương Biểu đồ Điểm TAPSE chung theo giới Biểu đồ Chức thất phải theo điểm TAPSE Biểu đồ Chỉ số TAPSE theo mức EF thất trái Biểu đồ 7.Tương quan chức thất phải ( điểm TAPSE) chức thất trái(EF) Biểu đồ Mối tương quan chức thất phải (điểm TAPSE) với mức độ phân suất tống máu thất trái Biểu đồ Mối tương quan chức thất phải điểm TAPSE độ dày thành sau thất trái Biểu đồ 10 Mối tương quan TAPSE đường kính thất phải Biểu đồ 11 Mối tương quan TAPSE NT- BNP DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim tình trạng vùng tim hoại tử, hậu thiếu máu cục tim cấp[1] Nhồi máu tim (NMCT) cấp cứu nội khoa thường gặp lâm sàng có tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong cao Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm nhồi máu tim cấp khoang 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong nhồi máu tim cấp Ở Việt nam số bệnh nhân bị NMCT có xu hướng gia tăng nhanh năm gần NMCT trở thành vấn đề thời quan tâm Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm đặc biệt suy tim rối loạn nhịp tim nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân sau NMCT Tiên lượng bệnh nhân sau nhồi máu tim phụ thuộc vào yếu tố Bên cạnh yếu tố lâm sàng chức thất trái (phân số tống máu EF siêu âm 2D) từ lâu chứng minh yếu tố tiên lượng quan bệnh nhân sau NMCT Do việc đánh giá chức thất trái sau NMCT cần thiết để phân tầng nguy bệnh nhân Ngược lại, thay đổi chức thất phải mối liên quan chức thất phải với biến cố tử vong sau NMCT quan tâm Các nghiên cứu chứng minh nhồi máu thất phải bệnh nhân NMCT sau yếu tố tiên lượng quan trọng biến cố tử vong bệnh viện bệnh nhân Tuy nhiên số nghiên cứu cho thấy suy chức thất phải yếu tố tiên lượng biến cố bệnh nhân sau NMCT có suy chức tâm thu thất trái mức độ vừa Vì gần giới có nhiều nghiên cứu chức tâm thu thất phải siêu âm tim bệnh nhân sau NMCT Có số thơng số siêu âm tim áp dụng để đánh giá chức tâm thu thất phải FAC (phân suất thay đổi diện tích thất phải ), TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion- biên độ di động vòng van hai tâm thu), RVMPI ( số chức thất phải) Trong số thơng số TAPSE thơng số đơn giản, dễ thực hiện, lặp lại Hội siêu âm khuyến cáo áp dụng thường quy lâm sàng Nghiên cứu Sato cộng [25]cho thấy số TAPSE đánh giá suy chức tâm thu thất phải đối chiếu với chụp cộng hưởng từ tim có độ nhạy độ đặc hiệu cao (85%;88%) Chỉ số TAPSE áp dụng để đánh giá chức thất phải loại bệnh lý khác suy tim, tăng áp động mạch phổi, bệnh tim bẩm sinh Tại Việt Nam chúng tơi chưa tìm thấy có nghiên cứu ứng dụng số TAPSE siêu âm tim để đánh giá chức thất phải bệnh nhân NMCT sau can thiệp Xuất phát từ vấn đề nêu tiến hành đề tài:"Đánh giá chức thất phải siêu âm tim số TAPSE bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên sau can thiệp”, nhằm hai mục tiêu: Khảo sát chức tâm thu thất phải số TAPSE siêu âm tim bệnh nhân nhồi máu tim sau can thiệp động mạch vành qua da Tìm hiểu mối liên quan chức tâm thu thất phải (chỉ số TAPSE) với dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng khác bệnh nhân 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhồi máu tim ST chênh lên 1.1.1 Tình hình bệnh động mạch vành nhồi máu 1.1.1.1 tim giới Việt nam Trên giới Bệnh tim mạch nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế tử vong toàn giới Ứớc tính năm có khoảng 17 triệu người chết bệnh tim mạch bao gồm THA, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch vành Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kì, năm 2003 Hoa Kì có khoảng 71,3 triệu người mắc bệnh lý tim mạch tử vong gần triệu trường hợp Trong số bệnh tim mạch bệnh động mạch vành chiếm 13.2 triệu trường hợp nguyên nhân tử vong hàng đầu số bệnh tim mạch [3] Tại nước phát triển châu Á, theo báo cáo Tổ chức y tế giới năm 1999 tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục Trung Quốc 8.6%, Ấn Độ 12.5% số nước châu Á khác khoảng 8.3% 1.1.1.2 Tại Việt Nam Theo báo cáo Việt Nam NMCT có xu hướng ngày tăng vấn đề sức khỏe quan tâm nhiều Trước năm 1960 có trường hợp NMCT báo cáo Theo Trần Đỗ Trinh cộng sự, tỷ lệ NMCT so với tổng số BN nằm viện là: năm 1991 : 1%, năm 1992: 2.74%, năm 1993: 2.53%, tỷ lệ tử vong 27.4% Thống kê Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, 10 năm từ 1980 – 1990 có 108 ca NMCT nhập viện Trong năm 1991 – 1995 có 82 ca NMCT vào viện 64 Kết cho thấy nhóm NMCT thành sau, tổn thương RCA nguyên nhân trực tiếp gây suy giảm chức tâm thất phải RCA tưới máu chủ yếu cho tâm thất phải Còn nhóm NMCT thành trước chế gây suy giảm chức thất phải có lẽ gián tiếp thông qua suy chức thất trái Theo tác giả Nguyễn Liên Nhựt[39] có nhiều chế dẫn đến rối loạn chức thất phải tiến triển kết hợp với rối loạn chức thất trái, bao gồm: (1) Suy thất trái làm tăng hậu gánh thất phải tăng áp tĩnh mạch phổi sau tăng áp động mạch phổi chế bảo vệ chống phù phổi (2) bệnh tim ảnh hưởng đồng thời lên hai thất,(3) Thiếu máu tim ảnh hưởng lên hai thất,(4) Rối loạn chức thất trái làm giảm áp lực tưới máu động mạch vành tưới máu cho thất phải trường hợp tổn thương vành phải động mạch mũ,(5) tác động qua lại hai thất rối loạn chức vách liên thất,(6) giãn thất trái màng ngồi tim chung làm hạn chế chức tâm trương thất phải, ngược lại tải áp lực thất phải làm rối loạn chức thất trái Hơn bối cảnh suy tim trái,thất phải suy khơng thể trì thể tích máu đủ để trì tiền tải thất trái Tóm lại suy thất phải hậu chung cuối tiến trình suy tim sung huyết nhiều nguyên nhân Vì theo tác giả suy thất phải điểm nhạy cho tình trạng suy tim bù tiên lượng xấu 4.2 Bàn luận yếu tố liên quan đến chức tâm thu thất phải (TAPSE) bệnh nhân NMCT có ST chênh lên sau can thiệp Trong nghiên cứu chúng tơi TAPSE có tương quan tuyến tính thuận với phân suất tống máu thất trái (r=0,33, p