BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM TH QUNH Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện trung tâm hô hÊp bƯnh viƯn B¹ch Mai LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHM TH QUNH Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : NT.62722050 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS.BS Vũ Văn Giáp HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Phòng Sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi vơ biết ơn bày tỏ lòng kính trọng sâu sắc tới GS.TS Ngô Quý Châu, PGS.TS Phan Thu Phương, PGS TS Chu Thị Hạnh, PGS.TS Nguyễn Hải Anh tất cả thầy, cô Bộ môn Nội tổng hợp, trường Đại học Y Hà Nội trang bị cho hành trang kiến thức quý báu trình học tập, nghiên cứu khoa học Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn, kính trọng sâu sắc tới PGS.TS Vũ Văn Giáp – Phó giám đốc Trung tâm Hô Hấp, người thầy mẫu mực, đáng kính dành nhiều thời gian, tâm huyết hướng dẫn truyền đạt cho kiến thức, kinh nghiệm quý báu suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn anh chị, đồng nghiệp - Bệnh viện Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ, ủng hộ tơi q trình học tập, nghiên cứu, lấy số liệu khoa Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp giành tình cảm, cổ vũ động viên tơi suốt thời gian học tập nghiên cứu Cuối cùng, với lòng biết ơn vô hạn, xin chân thành cảm ơn cha me người thân dành cho tình cảm ấm áp, hậu phương vững chắc cho còn đường học tập Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Phạm Thị Quỳnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu bản luận văn bản thân thực hiện, tất cả số liệu luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Nếu có điều sai trái tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả luận văn Phạm Thị Quỳnh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATS ARDS American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) Adult Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) BC COPD Bạch cầu Chronic Obstructive Pulmonary Disease FiO2 HSTC IDSA (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào) Hồi sức tích cực Infectious Diseases Society of America ICU Hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ Đơn vị chăm sóc tích cực KS MIC Kháng sinh MiniMinimun inhibitory concentrationconcentration (Nồng P/F độ ức chế tối thiểu) Ratio of arterial partial pressure of oxygen to FiO2 PaO2 Tỷ lệ PaO2 máu động mạch FiO2 Partial pressure of oxygen PEEP VPBV VPLQTM VK ESBL SpO2 Áp lực riêng phần Oxy máu động mạch Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thở ra) Viêm phổi bệnh việnviện Viêm phổi liên quan đến thở máy Vi khuẩn Extended - Spectrum Beta – Lactamase Saturation of peripheral oxygen (độ bão hòa oxy máu mao mạch) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) thách thức lớn sức khoẻ với y học toàn cầu tỷ lệ mắc, tử vong cao, chi phí điều trị tốn kéo dài thời gian điều trị Những thống kê Hoa kì (ATS), Hội lồng ngực Anh (BTS), hội hô hấp Châu Âu (ERS) gần cho thấy VPBV chiếm 0,5-1% bệnh nhân nằm viện nhiễm trùng gây tử vong cao nhất, tăng thời gian nằm viện từ 7-9 ngày [1] Thống kê đáng báo động ICU, VPBV chiếm tỷ lệ 25% nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong 24-50%, kèm tác nhân đa kháng thuốc kèm theo điều trị kháng sinh không hiệu quả tỷ lệ tăng đến 76% [1] Tại khu vực Châu Á, VPBV vấn đề thách thức quan tâm Tần suất VPBV trung bình từ 5-10/1000 ca nhập viện, nhiễm trùng bênh viện từ 4-43%, nhiễm trùng hơ hấp 45-65%, tỷ lệ tử vong VPBV 25-54% [2] Nguyên nhân gây VPBV đa dạng thay đổi theo địa điểm Tại Mỹ, trực khuẩn gram âm Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia Acinetobacter species, Staphylococcus aureus, lên tác nhân chính [1] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Thanh Bảo cộng sự, nghiên cứu đa trung tâm năm 2010 bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí minh Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Thống Nhất, Bệnh viện 175 Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, với tổng số 785 chủng, vi khuẩn gram âm gây VPBV chiếm đa số với 87,4%, đứng đầu Klebsiella spp (32,99%) Acinetobacter spp (25,99%), Pseudomonas spp (12,48%), 12,61% vi khuẩn gram dương, chủ yếu S aureus (4,97%) [3] Bệnh viện Bạch Mai tuyến y tế cuối cùng, số lượng bệnh nhân ln tình trạng q tải, sở vật chất thiết bị cho chẩn đoán còn hạn chế, kèm theo cơng tác phòng nhiễm trùng bệnh viện còn vấn 71 kháng sinh Cephalosporin chất ức chế β lactamase Kết quả phù hợp với nghiên cứu Giang Thục Anh, Nguyễn Ngọc Quang - Đặc điểm VPBV nhiễm phối hợp loại vi khuẩn Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân nhiễm loại vi khuẩn bệnh nhân vừa nhiễm vi khuẩn vừa nhiễm nấm Candida tropicalis Những bệnh nhân thường gặp nhóm VPBV muộn chiếm 66,7% cao nhóm VPBV sớm chiếm 33,7% Herkel T cộng sự (2013) nghiên cứu đa trung tâm Châu Âu cho kết quả tương tự 100% bệnh nhân nhiễm từ hai loại vi khuẩn trở lên gặp nhóm VPBV muộn Những bệnh nhân thường kèm bệnh phức tạp, gồm nhiều yếu tố nguy đặt ống NKQ, nhập viện nhiều lần dùng thuốc ức chế miễn dịch Do tình trạng VPBV nặng chậm cải thiện có tỷ lệ tử vong cao - Những chủng vi khuẩn còn lại S Aureus chiếm 9,1%, E.coli, Enterococcus spp có tỉ lệ nhỏ, khơng có nhiều ý nghĩa nghiên cứu 4.2 Mục tiêu 2: Kết điều trị 4.2.1 Kháng sinh điều trị VPBV Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh VPBV: sử dụng kháng sinh thích hợp cải thiện đáng kể sự sống bệnh nhân VPBV Lựa chọn kháng sinh dựa yếu tố nguy tác nhân gây bệnh đa kháng thuốc, có điều trị kháng sinh gần đây, tác nhân vi khuẩn thường gặp bệnh viện hồi sức tích cực, bệnh lý kết quả cấy dương tính Một số tác giả đề nghị chiến lược “xuống thang kháng sinh”: Đối với bệnh nhân yếu tố nguy với tác nhân gây bệnh đa kháng thuốc, kinh nghiệm sử dụng kháng sinh phổ rộng đa trị liệu khuyến cáo Một kết quả cấy dương tính, điều trị kháng sinh phổ hep dựa vào kết quả kháng sinh đồ - Điều trị VPBV nhiều tác nhân 72 Chưa có khuyến cáo sử dụng kháng sinh cụ thể cho bệnh nhân viêm phổi nếu bị nhiễm loại vi khuẩn gây bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân nhiễm loại vi khuẩn bệnh nhân vừa nhiễm vi khuẩn vừa nhiễm nấm Candida tropicalis 4.2.2 Kết điều trị VPBV 4.2.2.1 Tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày Tại Châu Âu, tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày bệnh nhân VPBV dao động từ 20- 50 %, hầu hết nghiên cứu tỷ lệ xấp xỉ 46% [53], [54] Forel cộng sự nghiên cứu tỷ lệ tử vong ICU hai nhóm VPBV vòng 28 ngày vòng 90 ngày 27% 41% [53] Werarak Teada cộng sự cho kết quả tương tự với tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày 46% [55] Nghiên cứu đa trung tâm Herkel T cộng sự Châu Âu (2013) 29,0% với 19,2% nhóm VPBV sớm 31,4% nhóm VPBV muộn Với bệnh nhân tác nhân gây bệnh tỷ lệ tử vong 28,9% với nhóm VPBV nhiều tác nhân gây bệnh chiếm 32,7% [47] Nguyễn Ngọc Quang, tỷ lệ tử vong VPLQTM 46% Nguyễn Việt Hùng 48,8% Nghiên cứu chúng tơi có 16 bệnh nhân tử vong, chiếm 11,34 %, nhóm sớm 18,8% thấp so nhóm muộn 81,2% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01(bảng 3.21) Tỷ lệ tử vong nghiên cứu thấp so với nghiên cứu trên, điều lý giải bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu chủ yếu VPLQTM khoa điều trị tích cực, bệnh nhân có bệnh phối hợp phức tạp so với bệnh nhân VPBV không phải thở máy xâm nhập 73 Theo hầu hết nghiên cứu cho rằng, tỷ lệ tử vong cao VPBV vòng 30 ngày liên quan đến liệu pháp lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp, liều, phù hợp thời gian điều trị kháng sinh [56], [57], [58], [59] Nghiên cứu Alvarez – Lemar cộng sự Tây Ban Nha thực 244 bệnh nhân 24 ICU có 14% điều trị kháng sinh không phù hợp ban đầu 14 % 28% tử vong, 39% điều trị kháng sinh phù hợp ngày từ đầu, tỷ lệ tử vong 19% [60] Herkel T cộng sự (2013) tổng số 214 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có cấy dương tính tìm mối tương quan lựa chọn mối tương quan lựa chọn kháng sinh ban đầu tỷ lệ tử vong (p< 0,01) Nghiên cứu phân tích nhóm: nhóm muộn, lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp có tỷ lệ tử vong thấp với nhóm khơng phù hợp (p < 0,05), nhiên nhóm sớm khơng có sự khác biệt lựa chọn kháng sinh ban đầu Trong nghiên cứu chúng tơi, có 16 bệnh nhân tử vong vòng 30 ngày, ngắn ngày, dài ngày thứ 30, tỷ lệ tử vong tuần đầu 81,3%, thấp từ ngày 14-20 chiếm 6,3% (Bảng 3.22) Xét mối liên quan lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp kết quả điều trị Chúng tơi khơng tìm mối liên quan lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp tỷ lệ tử vong (p > 0,05), mối liên quan lựa chọn kháng sinh ban đầu hai nhóm VPBV sớm muộn (Bảng 3.23) Điều giải thích cỡ mẫu chúng tơi còn nhỏ nhóm nghiên cứu phân tích nhóm 4.2.2.2 Hậu VPBV So sánh thời gian nằm viện (bảng 3.25) chúng tơi thấy nhóm VPBV có thời gian nằm viện 14,9 ± 10,0 cao so với nhóm sớm 12,4 ± 8,5 Khơng có sự khác biệt số ngày nằm viện hai nhóm sớm muộn 74 (p>0,05) Trong số ngày nằm viện dài 57 ngày Kết quả tương tự với kết quả Nguyễn Ngọc Quang Nhiều nghiên cứu chứng minh VPBV làm tăng thời gian nằm viện chí phí điều trị cả hai nhóm sớm nhóm muộn 75 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VPBV bệnh nhân nghiên cứu • Tỷ lệ nam/nữ 1,5/1, tuổi trung bình 65,9 ± 15,5 • Tỷ lệ VPBV muộn/sớm 4,2/1 • Các triệu chứng lâm sàng phổ biến ho khạc đờm (93.6%), khó thở (73,1%) triệu chứng sốt (77,3%), ran nổ (89,4%) • Các yếu tố nguy gây viêm phổi bệnh viện hay gặp bao gồm: đặt ống NKQ (13,5%) điều trị hỗ trợ hô hấp (%), nhập viện vòng 90 ngày trước (77,5%), dùng kháng sinh trước (70,2%) Khơng có sự khác biệt ́u tố nguy hai nhóm sớm muộn • Đặc điểm cận lâm sàng: - Xquang phổi: Tổn thương thâm nhiễm chiếm tỷ lệ cao 109 bệnh nhân chiếm 77,3% , tổn thương bên phổi chiếm (58,2%) - 79,4% % bệnh nhân có thay đổi số lượng bạch cầu thời điểm VPBV - Tác nhân vi khuẩn gây VPBV chủ yếu Gram âm vi khuẩn thường gặp là: Acinetobacter baumannii (37,9%), Pseumonas aeruginosa (24,2%) Klebsiella pneumoniae (15,2%) Có 9,1% bệnh nhân cấy tác nhân Riêng Acinetobacter baumannii có 81,8% kháng với nhóm Carbapenem, 90,9% kháng với Ampicillin + subactamactam, 81,8% kháng với cephalosporin thế hệ 3, nhạy 100% với Colistin Điều trị kết điều trị − Thời gian điều trị trung bình 27,3 ngày nhóm muộn 17,7 ± 7,0 cao so với nhóm sớm 7,8 ± 6,4 (p