1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim giãn thể thường gặp bệnh tim tiên phát trẻ em Bệnh đặc trưng tượng giãn buồng tim giảm chức thất trái, bất thường bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, tăng huyết áp gây Triệu chứng lâm sàng bệnh không đặc hiệu Suy tim triệu chứng chủ yếu biểu thường tiến triển thầm lặng Diễn biến bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố nguyên nhân, khả phát điều trị sớm Nói chung, bệnh tim giãn có tiến triển tương đối nặng nề Theo Alexander cộng sự, tỷ lệ tử vong cần đến ghép tim trẻ mắc bệnh tim giãn cao, sau năm đầu chẩn đoán 26%, tăng 1% năm sau Vì tiên lượng dè dặt bệnh tim giãn trẻ em, nên cần nỗ lực lớn để chẩn đoán sớm tối ưu hóa chiến lược phân tầng nguy để hướng dẫn quản lý Các nghiên cứu trước chưa có thống hồn tồn yếu tố tiên lượng với tiến triển bệnh tim giãn trẻ em Một phân tích tổng hợp từ 32 nghiên cứu 3046 bệnh nhi bệnh tim giãn vòng 30 năm qua tuổi lúc chẩn đoán, tiền sử viêm tim, thông số đánh giá chức thất trái siêu âm tim phân suất tống máu thất trái (EF), phân suất co ngắn sợi (FS), đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) góp phần quan trọng vào tiên lượng bệnh Một số nghiên cứu giới chứng minh nồng độ N-Terminal pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) huyết tương tăng bệnh tim giãn yếu tố có giá trị tiên lượng tỷ lệ tử vong, khả nhập viện khả phải ghép tim người lớn Tuy nhiên, nghiên cứu trẻ em hạn chế Vậy vai trò NT-proBNP chẩn đoán, theo dõi tiên lượng bệnh tim giãn trẻ em thực nào? Và với mong muốn quản lý theo dõi điều trị bệnh tim giãn trẻ em ngày tốt hơn, chúng tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Khảo sát nồng độ NT-proBNP huyết tương mối tương quan nồng độ NT-proBNP huyết tương với mức độ suy tim theo thang điểm PHFI bệnh tim giãn trẻ em Nhận xét mối liên quan NT-proBNP huyết tương với mức độ giãn chức tâm thu thất trái siêu âm tim theo dõi bệnh tim giãn trẻ em CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh tim giãn Bệnh biểu tình trạng giãn tâm thất, trội thất trái rối loạn chức tâm thu, không kèm theo bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh lý van tim, bệnh mạch vành hay tăng huyết áp Đơi có phì đại chế bù trừ Về chất, van tim bình thường cho dù có giãn vòng van van 1.1.1 Sinh lý bệnh Trong bệnh tim giãn, chức tim bị giảm tổn thương tế bào tim tim giãn to mức bình thường Tổn thương tế bào tim yếu tố khởi phát cho chết tế bào Khi có thiếu hụt tế bào tim đáng kể chết làm cho co bóp tim giảm đi, kết làm giảm cung lượng tim Cơ thể đáp ứng bù trừ việc kích hoạt hệ thống Renin Angiotensin - Aldosterone, kích hoạt hệ giao cảm, sản xuất hormone niệu, giải phóng peptide lợi niệu thải natri, yếu tố hoại tử u yếu tố học gia tăng sức căng thành thất cuối tâm trương Cơ chế giúp trì cung lượng tim giai đoạn đầu Tuy vậy, tổn hại tế bào tim tiếp diễn hoạt động bù trừ tiếp tục ngày gia tăng gây bất lợi cho chức tim, cuối dẫn đến suy tim sung huyết Khi tâm thất chịu sức căng thành mức trở nên mỏng, buồng tim giãn, hở van tim thứ phát giãn buồng tim tưới máu tim giảm Sự thiếu máu nội tâm mạc kéo dài làm tổn thương tế bào tim Tái cấu trúc tế bào tim giữ vai trò quan trọng chế suy tim bệnh tim giãn Các tế bào bị hoại tử thay mơ xơ, làm giảm tính đàn hồi tâm thất Sự căng giãn mức buồng tim nguyên nhân gây tăng sản xuất natriuretic peptid: ANP (atrial natriuertic peptid) sản xuất từ tâm nhĩ, BNP (brain natriuertic peptid) sản xuất chủ yếu tâm thất Các hormone có tác dụng chủ yếu đối kháng với Angiotensin II trương lực thành mạch, ức chế tiết Aldosteron, ức chế hấp thu natri ống thận, ức chế tăng trưởng tế bào thành mạch 1.1.2 Nguyên nhân Ở trẻ em, bệnh tim giãn đa phần nguyên nhân rõ ràng Hội tim mạch châu Âu phân loại bệnh theo nguyên nhân thành nhóm: nhóm có tính chất gia đình khơng có tính chất gia đình Bệnh tim giãn khơng có tính chất gia đình chia thành bệnh tim vơ bệnh xác định nguyên 1.1.3.1 Bệnh tim giãn gia đình Tiêu chuẩn bệnh tim giãn gia đình có người gia đình bị bệnh tim giãn có anh chị em ruột bệnh nhân đột tử 35 tuổi mà khơng rõ ngun nhân, gây đột biến gen Nhưng đột biến gen lúc xác định Những người mắc bệnh tim giãn có tính chất gia đình thường có HLA-DR4, alen HLA-DQA1 0501 báo cáo chiếm tỉ lệ cao Đột biến vùng mã AND gen mã hố cho actin, ß myosin chuỗi nặng (gen MYH7), troponin T (gen TNNT2), phospholamban (gen PLN) tìm thấy vài trường hợp - Bệnh tim giãn di truyền theo gen trội nhiễm sắc thể thường chiếm khoảng 2/3 bệnh tim giãn gia đình, chia làm nhóm: nhóm khơng liên quan nhóm liên quan đến hệ thống dẫn truyền tim - Bệnh tim giãn di truyền liên kết nhiễm sắc thể X chiếm 1/20 trường hợp bệnh tim giãn gia đình phần lớn loạn dưỡng Duchenne, Becker Emery-Dreifuss Ngồi gặp đột biến gen G4.5 nằm nhiễm sắc thể giới tính X quy định tổng hợp protein tafazzin - Nguyên nhân rối loạn chuyển hóa bệnh lý ty lạp thể chiếm khoảng 10 -15% bệnh tim giãn 1.1.3.2.Sau viêm tim Ngày có nhiều chứng cho thấy mối liên quan viêm tim virus bệnh tim giãn Viêm tim chứng minh nguyên nhân 1/6 đến 1/3 trường hợp bệnh tim giãn , Các virus xác định có liên quan đến tình trạng viêm tim Enterovirus, Adenovirus, Parvovirus 19, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus… Quá trình viêm tim diễn qua giai đoạn: Giai đoạn virus công trực tiếp gây tổn thương tế bào tim, chưa có biểu suy tim giai đoạn Giai đoạn phản ứng miễn dịch thể chống lại virus, chủ yếu qua chế độc tế bào tế bào TCD4, TCD8, biểu suy tim thường rõ ràng giai đoạn Giai đoạn có hình ảnh bệnh tim giãn Thực tế, giai đoạn không cách biệt rõ ràng mà chồng chéo lên 1.1.3.3.Bệnh tim giãn vô Một tỷ lệ lớn bệnh tim giãn khơng tìm ngun nhân , Người ta xếp chúng vào nhóm bệnh tim giãn vơ 1.1.3 Lâm sàng cận lâm sàng - Lâm sàng : + Triệu chứng năng: Bệnh thường khởi phát âm thầm Tuy vậy, có số trường hợp khởi phát cấp tính Các biểu suy tim triệu chứng bật, khác tùy lứa tuổi Trẻ nhũ nhi thường khó thở, ăn uống kém, chậm tăng cân, vã mồ hơi, tiểu Trong đó, trẻ lớn thường biểu triệu chứng giảm khả gắng sức, mệt mỏi, hoạt động, phù, tiểu + Triệu chứng thực thể: Triệu chứng giảm tưới máu ngoại vi da xanh tái, đầu chi lạnh Nếu nặng dẫn tới sốc tim Trong bệnh tim giãn có thất trái to thất to nên diện tim đập rộng, mỏm tim đập thấp đến khoang liên sườn chếch bên trái bình thường Nhịp tim nhanh, nghe tiếng ngựa phi, thổi tâm thu hở van Huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng nhẹ Khi suy tim nặng, huyết áp kẹt Giai đoạn nặng có thêm triệu chứng suy tim phải phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi… + Áp dụng phân độ suy tim: Để phát triệu chứng chẩn đoán bệnh tim giãn trẻ em cần khai thác bệnh sử thăm khám cách tỉ mỉ biểu kín đáo tinh tế, trẻ nhỏ trẻ sơ sinh Xác định mức độ nặng suy tim cần thiết điều trị, theo dõi tiến triển tiên lượng bệnh Do đó, nhà Nhi khoa đưa số bảng chẩn đoán đánh giá mức độ nặng suy tim Qua thời kỳ, công cụ phân độ suy tim có nhiều cải tiến, khắc phục hạn chế phân độ trước Theo hiệp hội tim mạch Mỹ, khó thở mức độ khó thở triệu chứng để chẩn đoán phân loại độ nặng suy tim (phân độ NYHA) Tuy nhiên trẻ nhỏ xác đinh khó thở đơn suy tim khơng dễ dàng, nhiều ngun nhân phối hợp khác Hơn nữa, phân độ khó áp dụng cho trẻ nhỏ khó xác định mức độ hoạt động thể lực trẻ khơng có khả mơ tả xác rối loạn Phân độ Ross (1992) với phân độ Ross cải tiến (1994) đời áp dụng cho trẻ lứa tuổi, triệu chứng mang tính khách quan Tuy nhiên, phân loại không đánh giá tổn thương cấu trúc, thuốc điều trị ảnh hưởng suy tim lên phát triển thể chất trẻ Phân độ suy tim theo triệu chứng kinh điển dựa vào triệu chứng lâm sàng khó thở, gan to, giảm niệu phù để chẩn đoán mức độ nặng suy tim Phân độ đơn giản dễ áp dụng triệu chứng lẫn với bệnh lý tim Ngoài ra, bỏ qua trường hợp suy tim mà chưa có biểu ứ huyết giảm cung lượng chức lâm sàng Năm 2000, nhà Tim mạch Nhi khoa trường Đại học New York đưa thang điểm Pediatric Heart Failure Index (PHFI) Thang điểm xây dựng dựa vào 11 tiêu chí lâm sàng, tiêu chí cận lâm sàng tiêu chí thuốc Bệnh nhân đánh giá theo tiêu, mức độ suy tim định tổng điểm tiêu: điểm suy tim 30 điểm suy tim nặng Chỉ số PHFI áp dụng cho lứa tuổi, đề cập tồn diện tiêu chí lâm sàng, cận lâm sàng, thuốc điều trị Tuy nhiên số khó nhớ, khó áp dụng cho trường hợp cấp cứu đòi hỏi đánh giá nhanh Năm 2006, Tissieres cộng so sánh việc áp dụng phân loại suy tim trẻ em Đó phân loại NYHA, phân loại theo ROSS cải tiến, sử dụng thang điểm PHFI trẻ suy tim thấp tim Kết nghiên cứu cho thấy thang điểm PHFI có mối tương quan với tỉ lệ tim ngực Xquang, mức độ giãn chức tâm thu thất trái siêu âm tim chặt chẽ hai phân độ lại - Cận lâm sàng: + X quang tim phổi thẳng: Trên hình ảnh X quang ngực thẳng bệnh nhân bệnh tim giãn cho thấy bóng tim to, số tim ngực tăng Hình ảnh ứ huyết phổi gặp bệnh nhân suy tim nặng Ngồi ra, gặp tràn dịch màng phổi Trên Xquang bệnh nhân bệnh tim giãn cần tìm bệnh lý phối hợp viêm phổi, viêm tiểu phế quản + Điện tim: Điện tâm đồ bệnh tim giãn bình thường thơng thường có biến đổi điện rối loạn nhịp Các chứng điện tâm đồ chứng tỏ tâm nhĩ giãn tăng gánh thất thường thấy thất trái thấy hai thất Cơ chế rối loạn nhịp bệnh tim giãn căng giãn mức thời gian dài sợi tim có sợi tim dẫn truyền gây rối loạn nhịp tim, xuất vòng vào lại, kích hoạt thần kinh giao cảm, rối loạn điện giải suy tim mạn Trong trường hợp bệnh nhân bị xơ hóa nặng tâm thất trái xuất sóng Q bất thường đường dẫn truyền qua vách ngăn Nghiên cứu tổng quan hệ thống đánh giá yếu tố tiên lượng bệnh tim giãn trẻ em cho thấy rằng: thời gian QRS kéo dài rối loạn nhịp thất có giá trị tiên lượng bệnh tim giãn + Siêu âm tim: Đây phương tiện quan trọng chẩn đoán theo dõi bệnh Trên siêu âm 2D, hình ảnh điển hình bệnh tim giãn thất trái có dạng hình cầu giãn theo trục ngang nhiều theo trục dọc tim, chiều dày thành thất trái giảm, tất vùng thất trái giảm động Có thể gặp giãn buồng tim khác thất phải, nhĩ phải, nhĩ trái Trong đó, buồng nhĩ giãn thường hậu tình trạng suy tim Tỉ lệ gặp huyết khối thất trái lên tới 50% chủ yếu mỏm tim tốc độ dòng máu vùng thấp Tràn dịch màng tim hay gặp với lượng không gây ép tim Bệnh tim giãn đặc trưng suy giảm chức tâm thu thất trái Tình trạng đánh giá siêu âm M Mode dựa vào số như: khoảng E-IVS tăng (là khoảng cách từ điểm E – điểm cao trước van lá, tới vách liên thất, đo siêu âm TM mặt cắt trục dài cạnh ức trái qua van lá), phân suất tống máu thất trái (EF) < 50% phân suất co ngắn sợi thất trái (FS) < 28% Siêu âm 2D cho phép đánh giá vận động thất trái q trình co bóp tính tốn thể tích thất trái thời điểm cuối kỳ tâm trương, tâm thu nên hồn tồn tính số siêu âm TM Có nhiều cách tính khác áp dụng để tính tốn số Nhưng theo hội siêu âm Mỹ có phương pháp sử dụng rộng rãi nhất, phương pháp elip đơn phương pháp Simpson Trong phương pháp Simpson cách chia nhỏ thất trái thành nhiều phần, phần coi hình trụ nhỏ có diện tích đáy trung bình cộng đáy Thể tích tồn thất trái tổng thể tích tất phần cộng lại Chức tâm thu thất trái đánh giá phương pháp siêu âm 3D có độ xác cao áp dụng hạn chế kỹ thuật khó giá thành cao + Thơng tim chụp mạch: Ở trẻ em mắc bệnh tim giãn thường có nguy cao xảy biến chứng thông tim chụp mạch Hiện tại, định cho thủ thuật chuẩn bị ghép tim sinh thiết tim + Sinh thiết nội mạc tim: Việc sinh thiết nội mạc khó thực trẻ sơ sinh trẻ bú mẹ Ở trẻ lớn sinh thiết nội mạc tim giúp phân biệt tổn thương nguyên nhân khác mà giúp tiên lượng bệnh Hiện định sinh thiết nội mạc tim chuẩn bị ghép tim theo dõi phản ứng thải loại sau ghép tim Ở trung tâm nghiên cứu, sinh thiết nội mạc định cho nghiên cứu sinh học phân tử chuyển hoá 1.1.4 Điều trị 1.1.1.1 Điều trị nội khoa - Điều trị thuốc: Việc điều trị thuốc định rộng rãi nhằm mục đích cải thiện triệu chứng ổn định tình trạng suy tim Các thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển chẹn bêta giao cảm sử dụng cho khởi đầu điều trị Trong thuốc lợi tiểu giúp cải thiện triệu chứng thuốc ức chế men chuyển chứng minh kéo dài thời gian sống 10 + Thuốc lợi tiểu thuốc điều trị bước đầu Khi sử dụng cần ý tránh liều, làm giảm khối lượng tuần hoàn, rối loạn điện giải urê máu Thường kết hợp lợi tiểu quai nhóm spironolactone để hạn chế tác dụng gây rối loạn điện giải + Thuốc giãn mạch làm giảm hậu gánh cho tim ức chế men chuyển dạng Angiotensin, Nitroglycerin Hydralazin Trong đó, ức chế men chuyển dạng Angiotensin thuốc nên lựa chọn hàng đầu Các thuốc làm giảm áp lực đổ đầy thất sức cản ngoại vi làm gia tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi huyết áp tần số tim Lưu ý tác dụng phụ làm giảm bạch cầu, tăng Kali máu + Digitalis làm tăng sức co bóp tim thông qua ức chế men Na-K ATPase tế bào Digitalis có hiệu suy tim loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ) suy chức tâm thu có kèm giãn buồng tim trái Các nghiên cứu có tác dụng cải thiện phân số tống máu, cải thiện khả gắng sức bệnh nhân triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có nhịp xoang Tuy nhiên nghiên cứu DIG, Digoxin không làm thay đổi tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy tim so sánh với giả dược Do đó, trường hợp nhịp xoang nên dùng Digitalis bệnh nhân có tim to, rối loạn chức thất trái nhiều không đáp ứng với điều trị lợi tiểu thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin + Thuốc chẹn bêta giao cảm: Hiện có carvedilol thuốc chấp nhận dùng để điều trị suy tim Hoa Kỳ Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng chứng minh sử dụng carvedilol hiệu an toàn cho bệnh nhi tim giãn Bệnh nhân sử dụng carvedilol có cải thiện tốt đường kính thất trái, chức co bóp tim nồng độ men tim BNP giảm so với nhóm chứng Ngày tháng năm sinh:…………… Mã số bệnh án:……………… Họ tên bố mẹ:……………… Số điện thoại:……………… Địa liên lạc:………………………………………………………… Thời gian khám: - T1 (thời điểm chẩn đoán): - T2 (sau tháng): - T3 (sau tháng): - T4 (sau tháng): - T5 (sau 12 tháng): - T6 (sau 15 tháng): - T7 (sau 18 tháng): - T8 (Sau 21 tháng): II TIỀN SỬ: Bệnh tật - Được chẩn đoán, điều tri viêm tim trước khơng? Có □ Khơng □ - Biểu ho, sốt, sổ mũi trước phát bệnh tim giãn Có - □ Khơng □ Khơng □ Tiền sử dùng thuốc anthracyclin: Có □ - Các bệnh lý khác:……………………………………………………… Gia đình: - Con thứ mấy:………………………… Gia đình có bị bệnh tim giãn ko? Có Có đột tử trước 35 tuổi ko? Nếu có vẽ phả hệ Có III LÂM SÀNG Tồn thân: □ □ Không Không □ □ - Cân nặng (kg):……………………… Chiều cao:……………………… - Tình trạng dinh dưỡng theo Z-score:…………………………………… Mức độ suy tim theo thang điểm PHFI Điểm Dấu hiệu triệu chứng Chức thất bất thường siêu âm ngựa 2 1 2 2 1 phi Phù, tràn dịch màng phổi, cổ chướng suy tim Chậm lớn suy kiệt Tim to Xquang lâm sàng Giảm hoạt động thể lực thời gian bú kéo dài Giảm tưới máu lâm sang Phù phổi Xquang khám lâm sàng Nhịp nhanh xoang nghỉ ngơi Rút lõm lồng ngực Gan to < cm bờ sườn Gan > cm bờ sườn Thở nhanh khó thở mức độ trung bình nhẹ Thở nhanh khó thở mức độ trung bình nặng Digoxin Lợi tiểu liều nhẹ trung bình Lợi tiểu liều cao hai loại lợi tiểu Giãn mạch ức chế men chuyển ức chế receptor Angiotensin loại khác Chẹn beta giao cảm Phải dùng thuốc chống đông (khơng có van nhân 2 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 tạo) Thuốc chống loạn nhịp máy phá rung Một thất Tổng điểm Ngoài hệ tim mạch Đặc điểm T1 Tần số thở Co kéo hô hấp Nghe phổi Co giật Trương lực Liệt khu trú Chậm phát triển tinh thần vận động T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 IV CẬN LÂM SÀNG Siêu âm tim: T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 Dd (mm - SD) ÈF (%) FS (%) Hở hai Huyết khối/ tăng đông Rối loạn vận động vùng Bất thường khác Điện tâm đồ - T1:……………………………………………………………………… T2:……………………………………………………………………… T3:……………………………………………………………………… T4:……………………………………………………………………… T5:……………………………………………………………………… T6:……………………………………………………………………… T7:……………………………………………………………………… T8:……………………………………………………………………… X-Quang T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T7 T8 Chỉ số tim ngưc Tràn dịch màng phổi Viêm Phổi Đặc điểm khác Xét nghiệm sinh hóa T1 T2 NT-proBNP (pg/ml) Troponin I CKMB (UI/l) CRP (mg/dl) Ure (mmol/l) T3 T4 T5 T6 Creatinin (mmol/l) GOT (UI/l) GPT (UI/l) Ca (mmol/l) Mg (mmol/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) Khí máu Anion gap Lactat (mmol/l) NH3 (mmol/l) Glucose (mmol/l) LDH (UI/l) Ceton niệu (mg/dl) - Acid amin máu:………………………………………………… - Acid hữu niệu:………………………………………………… Xét nghiệm vi sinh Căn nguyên Adenovirus Enterovirus Cúm A/B Rhino virus RSV HIV CMV EBV Mycoplasma pneumonia Cấy máu Cấy dịch Bệnh phẩm Loại xét nghiệm Kết V ĐIỀU TRỊ Dành cho bệnh nhân nội trú - Ngày nhập viện: - Thời gian nằm viện - Thuốc điều trị Thuốc Furosemid Spironolacton Ức chế men chuyển Digoxin Inotrope Tên biệt dược Liều lượng Thời gian Chẹn beta giao cảm Chẹn kênh Ca2+ Chống đông Chống ngưng tập tiểu cầu Khác - Thủ thuật, can thiệp: 2.Dành cho bệnh nhân ngoại trú T1 T2 Thuốc điều trị ( tên, liều lượng) Furosemid Spironolacton ƯCMC Digoxin Chẹn beta giao cảm Khác VI ĐÁNH GIÁ TIẾN TRIỂN T3 T4 T5 T6 T7 T8 T1 Tốt Xấu Tử vong Nguyên nhân: Suy tim Đột tử Rối loạn nhịp NKHH Nguyên nhân khác T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NG PHNG THY GIá TRị CủA NồNG Độ NT-PROBNP TRONG THEO DõI BệNH CƠ TIM GIãN TRẻ EM Chuyờn ngành : Nhi Khoa Mã số : NT 62721655 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS ĐẶNG THỊ HẢI VÂN Hà Nội - 2017 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin tỏ lòng biết ơn tới: TS Đặng Thị Hải Vân, Người Thầy tâm huyết, gương nhiệt tình giảng dạy, đào tạo, tận tình bảo tơi đường nghiên cứu khoa học, người trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Các thầy Bộ mơn Nhi đóng góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo suốt trình học tập Các thầy hội đồng thơng qua đề cương đưa góp ý vơ giá trị giúp tơi có điều chỉnh để hoàn thành luận văn tốt Tập thể Trung tâm tim mạch trẻ em, khoa điều trị tích cực, khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho q trình nghiên cứu Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Nhi Trung ương nhiệt tình giúp đỡ chúng tơi q trình hồn thành luận văn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, phòng ban chức trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối tơi xin chân thành cảm ơn: Gia đình bạn bè động viên, giành cho tơi tốt đẹp để tơi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 ĐẶNG PHƯƠNG THÚY LỜI CAM ĐOAN Tôi Đặng Phương Thúy, học viên bác sĩ nội trú khóa 39, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Đặng Thị Hải Vân Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 ĐẶNG PHƯƠNG THÚY MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Tổng quan bệnh tim giãn 1.2 Tổng quan NT-proBNP 13 1.3 Ứng dụng lâm sàng NT-proBNP 21 1.4 Tình hình nghiên cứu giá trị NT- proBNP bệnh tim giãn 23 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .26 2.2 Đối tượng nghiên cứu 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .36 CHƯƠNG KẾT QUẢ 37 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .37 3.2 Nồng độ NT-proBNP mối tương quan với mức độ suy tim theo điểm PHFI .40 3.3 NT-proBNP số siêu âm tim theo dõi bệnh tim giãn 44 CHƯƠNG BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .58 4.2 Nồng độ NT-proBNP mối tương quan với mức độ suy tim lâm sàng theo thang điểm PHFI .62 4.3 Mối liên quan NT-proBNP với mức độ giãn chức tâm thu thất trái siêu âm tim theo dõi bệnh tim giãn 67 4.4 Hạn chế nghiên cứu 78 KẾT LUẬN79 KẾT LUẬN79 Nồng độ NT-proBNP mối tương quan với mức độ suy tim lâm sàng theo thang điểm PHFI .79 Mối liên quan NT-proBNP với mức độ giãn chức tâm thu thất trái siêu âm tim theo dõi bệnh tim giãn trẻ em .79 KHUYẾN NGHỊ 80 KHUYẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO i TÀI LIỆU THAM KHẢO i ix PHỤ LỤC x MỤC LỤC 21 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 23 DANH MỤC BẢNG 24 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 25 CHƯƠNG DANH MỤC HÌNH .25 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BNP Dd EF FS IQR NT-proBNP NYHA PHFI SD Brain Natriuretic peptid Peptid thải natri từ não Diastolic diameter Đường kính thất trái cuối tâm trương Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái Fractional Shortening Phân suất co ngắn sợi Interquatile range Bách phân vị N-Terminal pro-Brain Natriuretic Peptide Peptid thải Natri từ não có đầu tận N New York Heart Association Hiệp hội Tim mạch New York Pediatric Heart Failure Index Chỉ số suy tim trẻ em Standard deviation Độ lệch chuẩn Bảng 1.1 Nồng độ NT-proBNP bình thường theo lứa tuổi .19 Bảng 1.2 Nồng độ NT-proBNP bình thường trẻ từ 1-18 tuổi .20 Bảng 3.3 Phân bố tuổi, giới tình trạng dinh dưỡng đối tượng 37 Bảng 3.4 Các bệnh lý kèm theo 39 Bảng 3.5 Mức độ suy tim lâm sàng số đặc điểm cận lâm sàng thời điểm chẩn đoán 39 Bảng 3.6 Nồng độ NT-proBNP nhóm nghiên cứu theo tuổi, giới tình trạng dinh dưỡng 42 Bảng 3.7 Giá trị log NT-proBNP nhóm tiến triển q trình theo dõi 47 Bảng 3.8 Sự thay đổi giá trị log NT-proBNP sau tháng chẩn đốn nhóm tiến triển 48 Bảng 3.9 Mức độ giãn chức tâm thu thất trái nhóm tiến triển q trình theo dõi .51 Bảng 3.10 Sự thay đổi mức độ giãn chức tâm thu thất trái sau tháng chẩn đoán 52 Bảng 4.11 Mức độ giãn chức tâm thu thất trái thời điểm chẩn đoán nghiên cứu .61 DANH MỤC BẢNG Hình 1.1 Cấu trúc peptid thải natri niệu 14 Hình 1.2 Cơ1 chế tổng hợp giải phóng NT-proBNP 15 CHƯƠNG .DANH MỤC HÌNH Hình 1.3 Tác dụng sinh học BNP 16 Hình 1.4 Phân bố nồng độ NT-proBNP log NT-proBNP bình thường trẻ em 20 Hình 2.5 Cách tính đường kính thất trái cuối tâm trương theo Z-score 33 DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... quan nồng độ NT- proBNP huyết tương với mức độ suy tim theo thang điểm PHFI bệnh tim giãn trẻ em Nhận xét mối liên quan NT- proBNP huyết tương với mức độ giãn chức tâm thu thất trái siêu âm tim theo. .. phóng NT- proBNP thải 1.2.4 Nồng độ NT- proBNP trẻ em Mặc dù, nồng độ NT- proBNP trẻ em thay đổi nhiều 48 sau sinh đạt ngưỡng bình thường vòng tuần tuổi Nhưng NT- proBNP chứng minh có giá trị chẩn... nghiệm nồng độ NT- proBNP huyết tương có giá trị chẩn đoán với độ nhạy, độ 24 đặc hiệu 80% 92% Kim cộng nồng độ NTproBNP dấu ấn sinh học quan trọng giúp chẩn đoán tiên lượng bệnh tim giãn trẻ em Trong