1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, giới Việt Nam hướng sử dụng giảm đau đa phương thức có gây tê vùng để giảm đau cấp sau mổ khuyến cáo rộng rãi [1] Việc sử dụng gây tê vùng cho phẫu thuật chỉnh hình giúp làm giảm tỷ lệ bệnh tật chu phẫu so với gây mê toàn thân đơn độc [2] Giảm đau gây tê màng cứng (NMC) liên tục biện pháp gây tê vùng sử dụng phổ biến Phương pháp này, chứng minh cung cấp chất lượng giảm đau tốt có liên quan đến nhiều tác dụng khơng mong muốn tụt huyết áp, bí tiểu, ngứa, tê lệch vị trí… [3] Phẫu thuật khớp gối (PTKG) có mức độ đau sau mổ từ trung bình đến nặng, dẫn đến biến chứng liên quan tới bất động huyết khối tĩnh mạch sâu, chậm trễ tập phục hồi chức khớp gối dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, gây ảnh hưởng đến kết phẫu thuật chất lượng sống bệnh nhân (BN) sau mổ [4] Một phương pháp giảm đau lý tưởng cho PTKG phải có chất lượng giảm đau hiệu quả, tạo thuận lợi cho phép BN tập phục hồi chức sớm, lại vừa hạn chế nhiều tác dụng không mong muốn phương pháp giảm đau PCA morphin, gây tê NMC… [5] Gần phương pháp gây tê thân thần kinh hướng dẫn siêu âm gây tê thần kinh đùi (TKĐ), gần gây tê thần kinh hiển ống khép (OCK) thực giới để giảm đau cho PTKG Kĩ thuật gây tê TK đùi hướng dẫn siêu âm áp dụng để giảm đau sau phẫu thuật khớp gối cho thấy kết giảm đau tương tự phương pháp gây tê NMC tránh nhược điểm phương pháp [6] Tuy nhiên, gây tê TK đùi làm giảm đáng kể sức mạnh tứ đầu đùi, làm tăng nguy ngã sau phẫu thuật làm chậm trình vận động sớm sau mổ [7] Trong đó, gây tê thần kinh hiển OCK ( (hay gọi phong bế ống khép) cho phép đảm bảo giảm đau tốt phong bế thần kinh đùi, mà khắc phục nhược điểm phong bế vận động tứ đầu đùi BN tập vận động sớm, giúp hạn chế biến chứng nhờ hiệu điều trị cao BN xuất viện sớm [8], [9], [10] Trên giới, có nhiều nghiên cứu so sánh gây tê NMC gây tê TKĐthần kinh đùi gây TKĐtê thần kinh đùi với gây tê thần kinh hiển OCK, lại có nghiên cứu so sánh gây tê NMC gây tê thần kinh hiển OCK[11] Ở Việt Nam, phương pháp vấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Vì thế, tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh tác dụng giảm đau sau mổ khớp gối gây tê thần kinh hiển ống khép truyền liên tục hướng dẫn siêu âm với gây tê màng cứng” với hai mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau mổ khớp gối phương pháp gây tê thần kinh hiển OCK truyền liên tục hướng dẫn siêu âm so với gây tê NMC So sánh tác dụng không mong muốn hai phương pháp nêu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đau sau mổ 1.1.1 Định nghĩa đau Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (IASP) năm 1976 định nghĩa: "Đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy" [12] 1.1.2 Sinh lý đau sau mổ  Tác dụng cảm giác đau Tác dụng có lợi cảm giác đau có tác dụng bảo vệ thể, cảm giác đau cấp gây đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, cảm giác đau chậm thơng báo tính chất cảm giác đau Đa số bệnh lý gây đau, dựa vào: Vị trí, tính chất, cường độ thời gian xuất đau giúp ích cho thầy thuốc chẩn đoán điều trị bệnh [12], [13]  Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau Đau nhiều ngun nhân gây ra, mơ bị tổn thương, thiếu máu co thắt Các nguyên nhân gây đau tạo kích thích học, nhiệt hoá học tác động lên receptor đau đầu tự tế bào thần kinh phân bố rộng lớp nông da mô bên màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não Các receptor đau cảm nhận cảm giác đau mạn cấp Các receptor đau khơng có khả thích nghi, ngược lại bị kích thích liên tục, receptor đau hoạt hố làm ngưỡng đau ngày giảm gây “hiện tượng tăng cảm giác đau” Ngay sau mổ, nơi mổ xảy loạt thay đổi thể dịch: xuất chất phản ứng viêm (chất P, postaglandin E ) giảm ngưỡng hoạt hoá ổ cảm thụ, ổ cảm thụ tạng bị kích thích sức căng (áp lực) [12], [14] Cảm giác đau truyền từ receptor nhận cảm đau dây thần kinh thứ sừng sau tuỷ sống theo sợi Aα (có myelin) với tốc độ - 30 m/giây đau cấp sợi C với cảm giác đau mạn (khơng có myelin) tốc độ 0,5 m/giây Ở tuỷ tổn thương cấp xung động lên xuống từ - đốt tuỷ tận chất xám sừng sau Từ tế bào thần kinh thứ sừng sau tuỷ sợi C tiết chất truyền đạt thần kinh chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm tiết chậm chậm bị khử hoạt giải thích cảm giác đau mạn có tính tăng dần tồn thời gian sau nguyên nhân gây đau hết [12], [15] Dẫn truyền từ tuỷ lên não: Sợi trục tế bào thần kinh thứ bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường - Bó gai - thị: nằm cột trắng trước - bên, lên tận phức hợp bụng - nhóm nhân sau đồi thị, bó có vai trò quan trọng - Bó gai lưới lên tận tổ chức lưới hành não, cầu não não bên Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ bên lên đồi thị vùng khác não - Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm tận đồi thị phần lớn tận nhân cấu tạo lưới thân não, vùng mái não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, vùng có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới bị kích thích có tác dụng hoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ [12], [14] Nhận cảm vỏ não: Tế bào thần kinh thứ dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị - hệ lưới - vùng đồi hệ viền đến vùng não vùng cảm giác đau vỏ não Vỏ não có vai trò đánh giá đau mặt chất, cảm giác đau phân tích xử lý để tạo đáp ứng Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau [12], [14], [15] 1.2 Giải phẫu OCK thần kinh chi phối vùng khớp gối, chi 1.2.1 Giải phẫu ống khép - Là đường hầm với điểm đầu đỉnh tam giác đùi điểm cuối vòng gân khép Nó bao bọc bởi: + Thành bên rộng + Phía sau khép lớn khép dài + Phía trước may - Bên OCK chứa đựng: + Thần kinh hiển + Động, tĩnh mạch đùi + Thần kinh rộng + Tuy nhiên kênh chứa thần kinh bì đùi (61%) nhánh bì trước (nhánh cảm giác) thần kinh bịt (21%) [16] Hình 1.1 Giải phẫu OCK [17] 1.2.2 Giải phẫu thần kinh cho phối vùng khớp gối [18] 1.2.2.1 Đám rối thần kinh thắt lưng Được tạo thành ngành trước dây thần kinh thắt lưng L1, L2, L3, L4 Các ngành lại chia thành nhánh trước nhánh sau - Các nhánh sau tạo thành: + Thần kinh chậu hạ vị + Thần kinh chậu bẹn + Thần kinh đùi bì ngồi + Thần kinh đùi - Các nhánh trước tạo thành: + Thần kinh sinh dục đùi + Thần kinh bịt 1.2.2.2 Thần kinh đùi Là nhánh lớn đám rối thần kinh thắt lưng, thần kinh thắt lưng 2,3,4 tạo thành Thần kinh đùi rãnh thắt lưng chậu, dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, phía ngồi động mạch đùi, động mạch đùi tĩnh mạch đùi Thần kinh đùi chia làm nhánh dây chằng bẹn: gồm nhánh cơ, nhánh bì trước thần kinh hiển - Các nhánh cơ: + Nhánh nông vận động lược may + Nhánh sâu vận động rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi khớp gối, khớp hơng - Các nhánh bì trước: Gồm loại nhánh + Nhánh bì đùi trước gọi nhánh xuyên xuyên qua may chi phối cảm giác da 2/3 vùng đùi trước + Nhánh bì đùi trước cạnh ngồi động mạch đùi chi phối cảm giác vùng đùi 1.2.2.3 Thần kinh hiển Là nhánh cảm giác lớn thần kinh đùi Sau qua tam giác đùi vào OCK, bắt chéo động mạch đùi từ ngồi vào trong, dần nơng may thon, cho nhánh vào khớp gối Sau thần kinh hiển xuống cẳng chân với tĩnh mạch hiển lớn chi phối cảm giác da cẳng chân bàn chân nhánh bì cẳng chân nhánh xương bánh chè Hình 1.2 Giải phẫu đám rối thắt lưng [17] 1.2.2.4 Thần kinh hông to (sciatic nerve) Thần kinh hông to thần kinh lớn thể, rộng tới cm nguyên uỷ Nó rời khỏi chậu hơng qua lỗ đùi lớn hình lê, xuống qua vùng mông đùi sau chia đỉnh hố khoeo thành thần kinh chày mác chung Ở mơng, nằm củ đùi mấu chuyển lớn, trước mông to bắt chéo sau bịt trong, sinh đơi vng đùi; thần kinh bì đùi sau động mạch mông nằm thần kinh đùi Ở đùi sau, sau khép lớn bị bắt chéo sau đầu dài nhị đầu đùi Hình chiếu thần kinh hơng to lên bề mặt tương ứng với đường kẻ từ phía điểm củ ngồi mấu chuyển lớn đến đỉnh hố khoeo Hình 1.3 Thần kinh hông to [17] Thần kinh hông to tách nhánh khớp tới khớp hông, nhánh tới nhị đầu đùi, bán màng, bán gân phần bám vào củ ngồi khép lớn  Thần kinh chày (tibial nerve) + Đường liên quan Từ đỉnh khoeo, thần kinh chày thẳng xuống qua hố khoeo; tới bờ khoeo, trước cung dép vào cẳng chân sau tiếp tục xuống tới mặt sau hãm gân gấp, gân gót mắt cá trong, tận thần kinh gan chân + Sự phân nhánh + Các nhánh bên Các nhánh bên thần kinh chày bao gồm nhánh cơ, thần kinh bì bắp chân nhánh gót trong; ngồi có nhánh 10 khớp nhánh mạch + Các nhánh (muscular branches) Ở khoeo, nhánh tách đầu bụng chân, chi phối cho này, gan chân, dép khoeo Thần kinh tới khoeo tách thần kinh gian cốt cẳng chân (interosseous nerve of leg); thần kinh xuống gần xương mác để tới khớp chày-mác xa Các nhánh cẳng chân tới dép, chày sau, gấp ngón chân dài gấp ngón dài + Thần kinh bì bắp chân (medial sural cutaneous nerve) Thần kinh tách khoeo, xuống hai đầu bụng chân, xuyên qua mạc cẳng chân chỗ nối 1/3 1/3 tiếp nhận nhánh nối mác (nhánh nối bắp chân) thần kinh mác chung tạo nên thần kinh bắp chân Thần kinh gan chân trong: nhánh tận lớn TK chày + Thần kinh gan chân  Thần kinh mác chung (common peroneal nerve) Thần kinh mác chung bắt nguồn từ sợi sau nhánh trước thắt lưng IV, V, I, II Nó chếch xuống dọc bờ ngồi hố khoeo tới chỏm mác, lúc đầu bên nhị đầu sau nằm gân nhị đầu đầu ngồi bụng chân Nó uốn cong tới cổ xương mác, mặt sau mác dài, chia thành thần kinh mác nông thần kinh mác sâu Trước tận cùng, tách nhánh tới khớp gối, hai nhánh bì Hai nhánh bì thần kinh bì bắp chân ngồi nhánh nối mác (nhánh nối bắp chân); chúng thường tách từ thân chung Thần kinh bì bắp chân (lateral sural cultaneous nerve) phân phối vào mặt trước, sau phần cẳng chân Nhánh nối mác chạy xuống bắt chéo đầu bụng chân gia nhập vào thần kinh bì bắp chân trong, tạo nên thần kinh bắp chân Thần kinh mác sâu (deep peroneal nerve) Từ nơi xuất phát (ở xương mác mác dài), thần kinh chếch trước mặt sâu duỗi ngón chân dài tới mặt trước màng gian cốt, tiếp cận động mạch chày 85 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn Phòng đào tạo sau đại học Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lời cho em trình học tập hoàn thành luận văn Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Hoàng Phương TS Cao Thị Anh Đào, giảng viên Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội TS Vũ Hồng Phương người thầy ln tận tình hướng dẫn, bổ sung cho em kiến thức chuyên ngành cần thiết cho em nhiều lời khuyên, nhiều gợi ý hữu ích để giải khó khăn gặp phải q trình học tập làm luận văn Tiếp theo, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô, anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, y công môn Gây mê hồi sức, bạn cao học chun ngành ln sẵn sàng giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu tạo điều kiện giúp đỡ em q trình hồn thành luận văn Em xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô hội đồng bảo vệ đề cương luận văn thạc sĩ có ý kiến đóng góp đáng quý để em hồn thiện luận văn Cuối cùng, em xin cảm ơn bạn bè, gia đình ln bên cạnh, động viên em q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Em xin chân thành cảm ơn! Hà nội, Ngày tháng năm 2018 Học viên Trịnh Duy Hưng 86 LỜI CAM ĐOAN Tơi Trịnh Duy Hưng, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn TS Vũ Hoàng Phương TS Cao Thị Anh Đào Cơng trình khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà nội, Ngày tháng năm 2018 Học viên Trịnh Duy Hưng 87 CÁC CHỮ VIẾT TẮT GĐSPT : Giảm đau sau phẫu thuật PTKG : Phẫu thuật khớp gối ASA: Phân loại tình trạng lâm sàng theo hội gây mê hồi sức Hoa kỳ (American Society of Anesthesoligist) BMI : Chỉ số cân nặng thể (Body Mass Index) HA : Huyết áp NMC : Ngoài màng cứng NRS: Numeric Rating Scale (Thang điểm lượng giá đau số) OCK : Ống khép PCA: Giảm đau tĩnh mạch bệnh nhân tự kiểm soát (Patient Controlled Analgesia) SA : Siêu âm TK : Thần kinh TS : Tủy sống VAS : Thang điểm đau nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale) ACL: Dây chằng chéo trước PCL : Dây chằng chéo sau TKA : Thay khớp gối toàn SSC : Sửa sụn chêm 88 MỤC LỤC 89 DANH MỤC BẢNG 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 91 DANH MỤC HÌNH BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH DUY HNG SO SáNH TáC DụNG GIảM ĐAU SAU Mổ KHớP GốI CủA GÂY TÊ ThầN kinh hiển ốNG CƠ KHéP TRUYềN LIÊN TụC DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM Với GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG Chuyờn ngnh : Gõy mờ hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 92 TS Vũ Hoàng Phương TS Cao Thị Anh Đào HÀ NỘI - 2018 93 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn Phòng đào tạo sau đại học Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lời cho em trình học tập hoàn thành luận văn Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Hoàng Phương TS Cao Thị Anh Đào, giảng viên Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội TS Vũ Hồng Phương người thầy ln tận tình hướng dẫn, bổ sung cho em kiến thức chuyên ngành cần thiết cho em nhiều lời khuyên, nhiều gợi ý hữu ích để giải khó khăn gặp phải q trình học tập làm luận văn Tiếp theo, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô, anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, y công môn Gây mê hồi sức, khoa Gây mê hồi sức chống đau, khoa Ngoại A, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bạn cao học chuyên ngành ln sẵn sàng giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu tạo điều kiện giúp đỡ em q trình hồn thành luận văn Em xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô hội đồng bảo vệ đề cương luận văn thạc sĩ có ý kiến đóng góp đáng quý để em hoàn thiện luận văn Cuối cùng, em xin cảm ơn bạn bè, gia đình ln bên cạnh, động viên em trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Em xin chân thành cảm ơn! Hà nội, Ngày tháng năm 2018 Học viên Trịnh Duy Hưng 94 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trịnh Duy Hưng, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn TS Vũ Hoàng Phương TS Cao Thị Anh Đào Cơng trình khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà nội, Ngày tháng năm 2018 Học viên Trịnh Duy Hưng 95 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACL : Dây chằng chéo trước ASA : Phân loại tình trạng lâm sàng theo hội gây mê hồi sức Hoa kỳ (American Society of Anesthesoligist) BMI : Chỉ số cân nặng thể (Body Mass Index) GĐSPT : Giảm đau sau phẫu thuật HA : Huyết áp NMC : Ngoài màng cứng NRS : Numeric Rating Scale (Thang điểm lượng giá đau số) OCK : Ống khép PCA : Giảm đau tĩnh mạch bệnh nhân tự kiểm soát (Patient Controlled Analgesia) PCL : Dây chằng chéo sau PTKG : Phẫu thuật khớp gối SA : Siêu âm SSC : Sửa sụn chêm TK : Thần kinh TKA : Thay khớp gối toàn TS : Tủy sống VAS : Thang điểm đau nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale) 96 MỤC LỤC 97 DANH MỤC BẢNG 98 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 99 DANH MỤC HÌNH 6,8,9,19,20,27,28,31-33,36,41,46,48,50-52 1-5,7,10-18,21-26,29,30,34,35,37-40,42-45,47,49,53-79,81- ... tài: So sánh tác dụng giảm đau sau mổ khớp gối gây tê thần kinh hiển ống khép truyền liên tục hướng dẫn siêu âm với gây tê màng cứng với hai mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau mổ khớp gối phương... có nhiều nghiên cứu so sánh gây tê NMC gây tê TKĐthần kinh đùi gây TK tê thần kinh đùi với gây tê thần kinh hiển OCK, lại có nghiên cứu so sánh gây tê NMC gây tê thần kinh hiển OCK[11] Ở Việt... pháp gây tê thần kinh hiển OCK truyền liên tục hướng dẫn siêu âm so với gây tê NMC So sánh tác dụng không mong muốn hai phương pháp nêu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đau sau mổ 1.1.1 Định nghĩa đau