ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP SAU 24 TUẦN BẰNG TOCILIZUMAB

101 179 0
ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP SAU 24 TUẦN BẰNG TOCILIZUMAB

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYN TH MN Đánh giá kết điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp SAU 24 TUầN BằNG TOCILIZUMAB Chuyờn ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người Hướng dẫn: PGS.TS Trần Thị Minh Hoa HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR : American College of Rheumatology Hội thấp khớp học Hoa Kỳ ALT : Alanine aminotrasferase Ani-CCp : anti – cyclic citrulinated peptide antibodies Kháng thể kháng CCP AST : Aspartase aminotransferase BCTT : Bạch cầu trung tính CRP : Reactive Protein C – Protein C phản ứng DMARDs : Disease-modifying antirheumatic drugs Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DSA : Disease Activity Scores – Điểm mức độ hoạt động bệnh ELISA : Enzyme linked immunosorbent assay EULAR : European League Against Rheumatism G6PD : Glucose phosphate dehydrogenase GPT : Glutamat pyruvat transaminase HAQ-DI : Health Assessmetn Question Disability Index IL-1 : interleukin-1 IL-10 : interleukin-10 IL-4 : interleukin-4 IL-6 : interleukin-6 MTX : Methotrexat RF : Rheumatoid factor – Yếu tố RF TB : Trung bình TĐML : Tốc độ máu lắng TNF-alpha : Tumor necrosisis factor-alpha – Yếu tố hoạt tử u VAS : Visual Analogue Score – Thang điểm VAS VKDT : Viêm khớp dạng thấp MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn với tổn thương viêm màng hoạt dịch Bệnh diễn biến mạn tính, kèm theo có đợt tiến triển với biểu sưng đau nhiều khớp, cứng khớp kèm theo sốt có biểu nội tạng[1] Đây bệnh mang tính chất xã hội thường gặp, diễn biến kéo dài làm tổn thương sụn khớp, hủy hoại xương gây dính khớp dẫn đến biến dạng khớp tàn phế , đặc biệt làm giảm tuổi thọ bệnh nhân[2] Do đó, để giảm di chứng bệnh nhân đồng thời nâng cao chất lượng sống cho người bệnh vấn đề điều trị sớm tích cực cần thiết[3] Các nguyên nhân gây bệnh VKDT chưa khảng định số cytokin tiền viêm đặc biệt Interleukin-6 ( IL-6) giữ vai trò quan trọng chế bệnh sinh bệnh IL-6 cytokin đa chức sản xuất nhiều loại tế bào lympho không lympho khác tế bào T, tế bào B, tế bào bạch cầu, bạch cầu đơn nhân nguyên bào sợi[4] Sự gia tăng nồng độ IL-6 có liên quan đến tiến triển bệnh, triệu chứng lâm sàng mức độ phá hủy khớp xquang[5] Hiện việc điều trị VKDT gặp khó khăn có nhiều nghiên cứu, nhiều loại thuốc khác nhau, song đến chưa có phác đồ hay loại thuốc đem lại kết tuyệt đối Nhóm thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh ( DEMARDs) Methotrexat, hydroxychloroquine, sulfasalazine thường sử dụng điều trị nhiên thuốc nhóm thường tác dụng chậm, không ngăn chặn rõ ràng hủy hoại khớp nhiều bệnh nhân không đáp ứng tốt với điều trị Chính đời thuốc sinh học mở bước điều trị VKDT- điều trị nhắm đích Thơng qua vai trò quan trọng TL-6 chế bệnh sinh VKDT dẫn tới đời tocilizumab ( Actemra)- kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL-6 Tocilizumab ức chế tác động TL-6 cách gắn với thụ thể màng thụ thể hòa tan IL-6, khơng cho IL-6 tác động lên tế bào đích làm ức chế tác dụng sinh học TL-6 ngăn cản trình viêm phá hủy sụn khớp[6-7] Trên giới, tocilizumab sử dụng Châu âu tháng năm 2009 với biệt dược RoACTEMRA để điều trị bệnh nhân bị bệnh VKDT không đáp ứng đáp ứng khơng hồn tồn với điều trị trước DMARDs thuốc kháng TNF-alpha Có nhiều nghiên cứu giới hiệu tính an tồn tocilizumab điều trị bệnh VKDT, nghiên cứu hầu hết kết hợp với methotrexat, đó: nghiên cứu LITHE[8] thực bệnh nhân VKDT đáp ứng không đầy đủ với MTX Nghiên cứu RADIATE[9] tiến hành bệnh nhân VKDT đáp ứng không đầy đủ với thuốc kháng TNF-alpha Nghiên cứu TOWARD [7]tiến hành bệnh nhân VKDT đợt tiến triển, không đáp ứng với điều trị trước DMARDs Các nghiên cứu cho thấy hiệu kiểm soát đợt tiến triển bệnh cải thiện chức vận động hạn chế phá hủy khớp nhóm bệnh nhân điều trị kết hợp tocilizumab với MTX Tại Việt Nam, tocilizumab (với biệt dược Actemra) có mặt từ tháng 4-2011 từ tháng 10-2011 đến sử dụng khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai Cho đến có nghiên cứu hiệu tính an tồn tocilizumab điều trị VKDT nhiên thời gian nghiên cứu ngắn (12 tuần) nên chưa đánh giá hiệu kéo dài tính an tồn thuốc Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp sau 24 tuần tocilizumab” Đánh giá hiệu điều trị sau 24 tuần tocilizumab (Actemra) bệnh nhân VKDT khoa khớp Bệnh Viện Bạch Mai Nhận xét tính an tồn tocilizumab (Actemra) sau 24 tuần điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) 1.1.1 Lịch sử bệnh VKDT [1] Nghiên cứu đặc điểm số xương người cổ Bắc Mỹ, nhà khoa học cho VKDT tồn cách 3000 năm Năm 1819 Brondie mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp, gân dây chằng Năm 1858 Garrod đề thuật ngữ viêm khớp dạng thấp Waaler (1940) Rose (1947) phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu 1.1.2 Dịch tễ học bệnh VKDT Bệnh VKDT gặp quốc gia giới, chiếm khoảng 1% dân số Tỷ lệ bệnh khoảng 0,5-1% dân số số nước châu Âu, khoảng 0,170,3% nước châu Á Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số chiếm 20% bệnh khớp Bệnh thường gặp nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 3[1] Theo nghiên cứu tình hình bệnh tật khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm tỷ lệ 21,94%, nữ chiếm 92,3%, lứa tuổi chiếm đa số từ 3665 (72,6%)[10] Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VKDT [1] Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp coi bệnh tự miễn với tham gia nhiều yếu tố nhiễm khuẩn di truyền Yếu tố nhiễm khuẩn: Một số giả thuyết cho rằng, số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyền nhiễm) yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài) làm khởi phát bệnh Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta thấy VKDT có tính chất gia đình Nhiều nghiên cứu cha mẹ người mắc bệnh viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hai đến ba lần so với tỷ lệ cha mẹ nhóm chứng Tuy nhiên, khơng phải tất nghiên cứu khẳng định phù hợp Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp chưa rõ Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy màng hoạt dịch đóng vai trò bệnh viêm khớp dạng thấp Kháng nguyên tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch, tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung nhiều khớp bị ảnh hưởng giải phóng cytokin: IL-1, IL-4, IL-6,IL-10, TNF-alpha Vai trò cytokin tác động lên tế bào khác, có loại tế bào chủ yếu lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokin trên, tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất immunoglobulin, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thương khớp Các cytokin hoạt hóa đại thực bào sản xuất cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Hậu qua trình hình thành Đánh giá lui bệnh theo ACR20,50,70 bệnh nhân phải giảm 20%,50%,70% số khớp sưng số khớp đau Đồng thời giảm 20%,50%,70% thông số sau: Diễn tiến bệnh tổng quát theo đánh giá bác sỹ, diễn tiến bệnh tổng quát theo đánh giá bệnh nhân, đánh giá đau bệnh nhân theo thang điểm VAS, đánh giá khả vận động bệnh nhân theo câu hỏi HAQ-DI, tình trạng viêm ( tốc độ máu lắng CRP) [52] Đánh giá lui bệnh theo ACR20,50,70 tổng hợp hầu hết số đánh giá mức độ hoạt động bệnh bệnh nhân Vì vậy, số sử dụng nhiều nghiên cứu để đánh giá cải thiện hoạt động bệnh đánh giá lui bệnh Trong NC chúng tơi, nhóm BN điều trị tocilizumab phối hợp với MTX có tỷ lệ 84,4%, 71,8%, 62,5% BN đáp ứng ACR20, ACR50 ACR 70 nhóm BN điều trị MTX + HCQ 56,7%, 26,7%, 6,7% Như vậy, nhóm can thiệp có tỷ lệ đáp ứng ACR 20, 50, 70 cao hẳn so với nhóm chứng với (p0.05 Trong nghiên cứu Joel M Kremer cộng ( LITHE STUDY), nhóm nghiên cứu có 51,6% 50,6% bệnh nhân có xét nghiệm GPT,GOT tăng giới hạn bình thường cao từ 1- Trong nhóm chứng có 23,7% 19,4% bệnh nhân có xét nghiệm GPT,GOT tăng giới hạn bình thường cao 1-3 lần Như vậy, nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân có xét nghiệm GPT tăng cao giới hạn bình thường thấp hẳn so với nghiên cứu Joel M Kremer cộng Có thể số lượng bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu chưa lớn nghiên cứu nên chúng tơi gặp bệnh nhân có xét nghiệm GOT, GPT tăng giới hạn bình thường 4.5.2.2 Xét nghiệm đánh giá chức thận sau 24 tuần điều trị Sau 24 tuần điều trị nồng độ creatinin trung bình nhóm Actemra+ MTX 60.82±10.77, nhóm MTX+ HCQ 66.27±10.15 hai số nằm giới hạn cho phép Kết cho thấy liệu pháp Actemra phối hợp MTX an toàn thận 4.5.2.3 Xét nghiệm bạch cầu trung tính tiểu cầu sau 24 tuần điều trị: Sau 24 tuần điều trị, nhóm điều trị Actemra+ Methotrexat có ( 9,38%) bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính khoảng từ 1-1,5G/L gặp lần truyền thuốc thứ 3,4 Có bệnh nhân tự dừng điều trị tác dụng phụ này, bệnh nhân tiếp tục điều trị xét nghiệm bình thường lần điều trị , bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính < 1G/L Ở nhóm chứng khơng có bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.Theo nghiên cứu Mark C Genovese cộng ( TOWARD STUDY), sau 24 tuần nhóm điều trị Actemra có 11,6% bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính khoảng 1-1,5G/L nhóm chứng 0,5%[7] Nghiên cứu cúng tương tự nghiên cứu TOWARD Sau 24 tuần xét nghiệm tiểu cầu 0,05 Theo nghiên cứu J Bijlsma cộng điều trị viêm khớp dạng thấp sớm tocilizumab, methotrexate, kết hợp (U-Act-Early):sau 24 tuần bệnh nhân nhóm điều trị Tocilizumab+ Methotrexat có 3,8% tiểu cầu < 100 G/L tỉ lệ nhóm chứng 0,9% Nghiên cứu tương tự nghiên cứu J Bijlsma 4.5.2.4 Xét nghiệm mỡ máu sau 24 tuần điều trị nhóm can thiệp Sau 24 tuần điều trị nhóm điều trị Actemra + Methotrexat có 18,75 % tăng cholesterol máu> 6,2 mmol/l, 15,63% tăng Triglycerid > 2,3 mmol/l, 3,13 % tăng LDL-C>4,1 mmol/l Chủ yếu tăng cholesterol tồn phần, tăng số gây xơ vữa mạch LDL-C Theo nghiên cứu Josef S Smolen cộng ( OPTION STUDY) đánh giá hiệu tocilizumab so với giả dược 623 bệnh nhân đáp ứng với MTX, sau 24 tuần nhóm điều trị Actemra+ Methotrexat có 21% tăng cholesterol tồn phần> 6,2 mmo/l Nghiên cứu chúng tơi tương tự nghiên cứu Josef S Smolen KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đánh giá hiệu tính an toàn tocilizumab( actemra) phối hợp với MTX điều trị VKDT 32 bệnh nhân sau 24 tuần so sánh với 30 bệnh nhân điều trị MTX + HCQ Chúng rút kết luận sau: Tocilizumab kết hợp với methotrexat đạt hiệu tốt rõ rệt so với trước điều trị so với nhóm điều trị methotrexat + HCQ thể tất thơng số, có ý nghĩa thống kê với p

Ngày đăng: 05/08/2019, 21:22

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • ĐẶT VẤN ĐỀ

  • Tại Việt Nam, tocilizumab (với biệt dược duy nhất là Actemra) đã có mặt từ tháng 4-2011 và từ tháng 10-2011 đến nay được sử dụng tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai. Cho đến nay đã có nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn của tocilizumab trong điều trị VKDT tuy nhiên thời gian nghiên cứu còn ngắn (12 tuần) nên chưa đánh giá được hiệu quả kéo dài cũng như tính an toàn của thuốc . Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp sau 24 tuần bằng tocilizumab”

  • 1. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 24 tuần của tocilizumab (Actemra) ở bệnh nhân VKDT tại khoa khớp Bệnh Viện Bạch Mai.

  • 2. Nhận xét tính an toàn của tocilizumab (Actemra) sau 24 tuần điều trị.

  • CHƯƠNG 1

  • TỔNG QUAN TÀI LIỆU

    • 1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT)

      • 1.1.1. Lịch sử bệnh VKDT [1]

      • 1.1.2. Dịch tễ học bệnh VKDT

      • 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT [1]

      • 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng

      • Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển. Trong đợt tiến triển bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng [1].

      • 1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

    • 1.3. Chẩn đoán bệnh VKDT

      • 1.3.1. Chẩn đoán xác định

      • Hiện nay đang áp dụng hai tiêu chuẩn để chẩn đoán VKDT đó là tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa kỳ năm 1987 (ACR 1987) và tiêu chuẩn EULAR/ACR2010. Theo tiêu chuẩn ACR1987 bệnh nhân được chẩn đoán khi triệu chứng điển hình và thường ở giai đoạn muộn, trong khi đó tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 có thể chẩn đoán được bệnh ở những giai đoạn sớm do đó việc điều trị sẽ đạt hiệu quả tốt

      • * Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1987(ACR 1987)[19]

      • 1. Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.

      • 1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn [24]

      • 1.3.3. Chẩn đoán đợt tiến triển [25]

      • VKDT là bệnh diễn biến mạn tính và xen kẽ các giai đoạn tiến triển cấp tính. Trong các giai đoạn tiến triển cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, dẫn tới hậu quả là dính và biến dạng khớp.Chẩn đoán giai đoạn tiến triển bệnh VKDT dựa trên lâm sàng và chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh (DAS 28) bao gồm các yếu tố sau:

    • 1.4. Điều trị bệnh VKDT

      • 1.4.1. Nguyên tắc điều trị

      • 1.4.2. Điều trị triệu chứng

      • 1.4.3. Điều trị cơ bản

      • 1.4.4. Các liệu pháp mới trong điều trị VKDT

    • 1.5. Interleukin 6 và thuốc ức chế Interleukin 6 (IL-6)

      • 1.5.1. Đại cương về IL-6 [39-40]

      • 1.5.2. Vai trò của IL-6 trong cơ chế bệnh sinh của VKDT

      • 1.5.3. Thuốc ức chế IL-6: Tocilizumab-Actemra

      • 1.5.4. Hiệu quả và tính an toàn của tocilizumab qua các nghiên cứu

      • Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy tocilizumab có hiệu quả cao và an toàn trongđiều trị VKDT . Ở những bệnh nhân khi dùng DMARDs mà có đáp ứng không đầy đủ khi được bổ xung điều trị tocilizumab (Actemra) có cải thiện rõ ràng hơn hẳn so với dùng DMARDs đơn thuần.

  • CHƯƠNG 2

  • ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

    • 2.1. Đối tượng nghiên cứu

      • 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

      • 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

      • Bệnh nhân có chống chỉ định của thuốc Actemra

      • 2.1.3. Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện. Chọn được n=32 cho nhóm nghiên cứu, n= 30 cho nhóm chứng

    • 2.2. Phương pháp nghiên cứu

      • 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

      • 2.2.2. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

    • 2.3. Xử lý số liệu

    • 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

    • 2.5. Sơ đồ nghiên cứu

  • KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

    • 3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân

      • 3.1.1. Đặc điểm về tuổi

      • Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

      • 3.1.3. Đặc điểm về giai đoạn bệnh

  • Bảng 3.3: phân bố bệnh theo giai đoạn steinbroker

    • 3.1.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh

  • Bảng 3.4: Thời gian mắc bệnh trung bình

    • 3.2. Các chỉ số về mức độ hoạt động bệnh tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu( T0)

  • Bảng 3.6: Các chỉ số về mức độ hoạt động bệnh tại thời điểm nghiên cứu

    • 3.3. Các chỉ số đánh giá hiệu quả điều trị của tocilizumab phối hợp với Methotrexate

      • 3.3.1 Hiệu quả giảm đau theo thang điểm đau VAS

  • Bảng 3.7: Thang điểm đau VAS của bệnh nhân

    • Biểu đồ 3.3: Hiệu quả giảm đau theo thang điểm đau VAS

    • 3.3.2. Hiệu quả trên thời gian cứng khớp buổi sáng

  • Bảng 3.7: Thời gian cứng khớp buổi sáng

    • 3.3.3. Hiệu quả điều trị qua số khớp đau

  • Bảng 3.8: Hiệu quả điều trị qua số khớp đau

    • 3.3.4. Hiệu quả điều trị qua số khớp sưng

  • Bảng 3.9: Hiệu quả điều trị qua số khớp sưng

    • 3.3.5. Hiệu quả điều trị theo chỉ số Ritchie

  • Bảng 3.10: Chỉ số Ritchie

    • 3.3.6. Hiệu quả điều trị qua thang điểm HAQ

  • Bảng 3.11: Thang điểm HAQ

    • 3.3.7. Hiệu quả điều trị qua các chỉ số viêm

  • Bảng 3.12: Tốc độ máu lắng giờ thứ nhất

  • Bảng 3.13: Protein C phản ứng

    • 3.3.8. Hiệu quả điều trị qua DAS28 sử dụng CRP

  • Bảng 3.14: DAS28 sử dụng CRP

    • Biểu đồ 3.11: Hiệu quả điều trị qua DAS28 sử dụng CRP

    • 3.3.9. Hiệu quả điều trị qua thay đổi nồng độ RF sau 24 tuần điều trị

  • Bảng 3.15: Hiệu quả điều trị qua thay đổi nồng độ RF

  • Biểu đồ 3.11: Hiệu quả điều trị qua thay đổi nồng độ RF

    • 3.3.10. Hiệu quả điều trị qua thay đổi lượng Hemoglobin trung bình

  • Bảng 3.16: Hiệu quả điều trị qua sự thay đổi lượng Hemoglobin

    • 3.3.11. Hiệu quả điều trị qua sự giảm liều các thuốc đã điều trị

  • Bảng 3.17: Hiệu quả điều trị qua giảm liều và cắt liều corticoid

    • 3.4.1.Đánh giá tỷ lệ lui bệnh theo DAS28-CRP tại thời điểm12tuần, 24 tuần

  • Bảng 3.18: Tỷ lệ lui bệnh theo DAS28-CRP tại thời điểm 12 tuần

  • Bảng 3.19: Tỷ lệ lui bệnh theo DAS28-CRP tại thời điểm 24tuần

    • 3.4.2. Cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS 28-CRP

  • Bảng 3.20: Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS 28-CRP

  • Biểu đồ 3.14 : Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS 28-CRP

    • 3.4.3. Đánh giá cải thiện hoạt động bệnh theo ACR tại thời điểm 24 tuần

  • Bảng 3.22: Cải thiện hoạt động bệnh theo ACR

    • 3.5. Các chỉ số đánh giá tính an toàn của tocilizumab phối hợp với Methotrexat

      • 3.5.1. Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, sau 24 tuần điều trị

  • Bảng 3.21: Chức năng gan sau 24 tuần điều trị

    • 3.5.2. Xét nghiệm đánh giá chức năng thận sau 24 tuần điều trị

  • Bảng 3.22: Chức năng thận sau 24 tuần điều trị

    • 3.5.3. Xét nghiệm tiểu cầu, bạch cầu trung tính và TC sau 24 tuần điều trị

  • Bảng 3.23: Xét nghiệm tiểu cầu, bạch cầu trung tính

    • 3.5.6. Các tác dụng không mong muốn sau 24 tuần điều trị

  • Bảng 3.24: Tác dụng không mong muốn

  • CHƯƠNG 4

  • BÀN LUẬN

  • Chương 4: BÀN LUẬN

    • 4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân

      • 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới của 2 nhóm bệnh nhân:

      • 4.1.2. Đặc điểm về giai đoạn bệnh của 2 nhóm bệnh nhân:

      • 4.1.3. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh:

    • 4.2. Các chỉ số về mức độ hoạt động bệnh tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu:

    • 4.3. Hiệu quả điều trị của Tocilizumab phối hợp với Methotrexat

      • 4.3.1. Hiệu quả giảm đau theo thang điểm đau VAS:

  • Tại thời điểm T0, điểm VAS trung bình của nhóm nghiên cứu là

  • 68,8± 8,7 mm và của nhóm chứng là 66,7±13,5 mm. Không có sự khác biệt về chỉ số VAS trung bình giữa hai nhóm với p>0,05. Sau 12 tuần điều trị điểm đau VAS trung bình của nhóm can thiệp giảm xuống 30,6±13,4 mm và nhóm chứng giảm xuống 53,7±11,3 mm. Sự thay đổi đều có ý nghĩa ở cả hai nhóm. Sự thay đổi này tiếp tục giảm rõ rệt ở thời điểm 24 tuần.

  • Sau 24 tuần điều trị thì cả hai nhóm đều có thang điểm đau VAS giảm xuống rõ rệt. Nhóm điều trị Actemra + Methotrexat giảm -56,7 mm( từ 68,8mm xuống 12,1mm) và nhóm chứng giảm -20 mm (từ 66,7 mm xuống 46,7 mm).Tuy nhiên, khi so sánh giữa hai nhóm thì chúng tôi thấy nhóm nghiên cứu có điểm đau VAS giảm rõ rệt hơn hơn so với nhóm chứng với p<0,0001.

  • Theo nghiên cứu của G Jones và cộng sự ( AMBITION STUDY) so sánh hiệu quả của tocilizumab đơn độc với methotrexat đơn độc ở bệnh nhân VKDT có mức hoạt động bệnh từ trung bình đến mạnh, tại thời điểm 24 tuần điểm đau VAS của nhóm điều trị bằng tocilizumab giảm -31,9 mm so với nhóm điều trị MTX là -29,9mm [48]

  • Điểm đau VAS là một chỉ số được sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân VKDT. Khi điểm đau VAS lớn chứng tỏ bệnh hoạt động mạnh [25] .Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 24 tuần điểm VAS giảm nhiều hơn so với nghiên cứu AMBITION ?

    • 4.3.2. Hiệu quả trên thời gian cứng khớp buổi sáng:

  • Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, thời gian cứng khớp buổi sáng của hai nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi là không có sự khác biệt với p>0,05. Tuy nhiên thời gian này giảm xuống rõ rệt sau 12 tuần và sau 24 tuần ở cả 2 nhóm nhưng nhóm nghiên cứu giảm nhiều hơn sự khác biệt giữa hai nhóm là rất lớn với p<0,001. Sau 24 tuần ở nhóm nghiên cứu thời gian này giảm từ 104.06±48.63 phút xuống 2.32±4.61phút còn ở nhóm chứng giảm từ 101.5± 46.22 phút xuống 35.5±22.4 phút với p< 0,0001

  • Theo tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của EULAR thì trong đợt tiến triển, thời gian cứng khớp buổi sáng ít nhất là 45 phút. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 24 tuần điều trị nhóm can thiệp có 100% số bệnh nhân có thời gian cứng khớp buổi sáng dưới 45 phút, trong khi đó nhóm chứng có 66,7% số bệnh nhân có thời gian cứng khớp buổi sáng dưới 45 phút và 33,3% số bệnh nhân có thời gian cứng khớp trên 45 phút, sự khác biệt giữa hai nhóm là rất lớn với p<0,001

  • Theo nghiên cứu của tác giả Đặng Hồng Hoa về đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phác đồ phối hợp tocilizumab( Actemra) với Methotrexat trong điều trị viêm khớp dạng thấp, sau 12 tuần nhóm điều trị Actemra có 93,4% bệnh nhân có cứng khớp buổi sáng< 45 phút trong khi nhóm chứng là 30 % (P< 0,001)[47]. Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu trên.

    • 4.3.3. Hiệu quả điều trị qua số khớp đau

  • Số khớp đau là một chỉ số được sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân VKDT thông qua DAS28[25]. Đánh giá số khớp đau ở bệnh nhân VKDT là rất quan trọng đối với những thử nghiệm lâm sàng có so sánh với nhóm đối chứng.

  • Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, số khớp đau trung bình của hai nhóm là như nhau với p>0,05. Tuy nhiên, sau 12 tuần số khớp đau trung bình của cả hai nhóm đều giảm xuống. Nhóm điều trị bằng tocilizumab phối hợp với MTX giảm từ 16.62±9.3 khớp xuống 3.7±2.58 khớp giảm hơn so với nhóm điều trị bằng MTX + HCQ giảm từ 15.67±8.37 khớp xuống 7.63±4.68 khớp. Sau 24 tuần tiếp tục giảm ở cả hai nhóm, nhóm điều trị bằng tocilizumab phối hợp với MTX giảm xuống còn 1.42±1.67 khớp (giảm -15,2 khớp so với thời điểm T0) còn nhóm chứng giảm xuống còn 6 ± 2.97 khớp ( giảm –9,76 khớp so với thời điểm T0) . Cả hai nhóm đều giảm có ý nghĩa so với thời điểm T0 với p<0,0001 . Tuy nhiên, nhóm điều trị bằng tocilizumab phối hợp với MTX giảm rõ rệt hơn so với nhóm chứng với p<0,0001

  • Theo nghiên cứu của Joel M. Kremer và cộng sự ( nghiên cứu LITHE ) về đánh giá hiệu quả của Tocilizumab phối hợp với MTX trong điều trị VKDT ở bệnh nhân đáp ứng kém với MTX, sau 24 tuần nhóm điều trị bằng Tocilizumab phối hợp với MTX giảm -15,9 khớp đau so với nhóm chứng

  • -4,3 ( p< 0,0001) . Kết quả này cũng gần tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi [8]

    • 4.3.4. Hiệu quả điều trị qua số khớp sưng

  • Số khớp sưng cũng là một chỉ số được sử dụng để đánh giá hoạt động bệnh ở bệnh nhân VKDT thông qua DAS28 [25]

  • Số khớp sưng trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu của 2 nhóm là không có sự khác biệt với p>0,05. Tuy nhiên, sau 12 tuần số khớp sưng trung bình của cả hai nhóm đều giảm xuống. Tại thời điểm 12 tuần, nhóm can thiệp giảm từ 5.4±3.6 khớp tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu xuống 0.62±1 khớp ( giảm -4,78 khớp) với p<0,0001 , nhóm chứng giảm từ 4.33±2.91 khớp tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu xuống 2.77±2.3 khớp ( giảm -1,56 khớp) với p<0,0001. Sau 24 tuần nhóm can thiệp tiếp tục giảm được -5,29 khớp sưng ( từ 5.4±3.6 xuống 0.11±0.41) trong khi nhóm chứng giảm – 2,26 ( từ 4.33±2.91 xuống 2.07±1.98) so với thời điểm T0 . Khi so sánh hiệu quả điều trị qua số khớp sưng giữa hai nhóm chúng tôi thấy nhóm can thiệp giảm rõ rệt hơn so với nhóm chứng với p<0,0001

  • Theo nghiên cứu của P.Emery và cộng sự ( nghiên cứu RADIATE) sau 24 tuần điều trị tocilizumab kết hợp với MTX thì số khớp sưng ở nhóm nghiên cứu giảm -7,8 khớp so với thời điểm trước điều trị ( p<0,001). Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do tại thời điểm nghiên cứu số khớp sưng của nhóm chúng tôi thấp hơn chính vì vậy đáp ứng điều trị thông qua số khớp sưng cũng thấp hơn [9]

  • Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng gần tương tự như nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới về hiệu quả giảm số khớp đau và số khớp sưng

    • 4.3.5. Hiệu quả điều trị theo chỉ số Ritchie

    • 4.3.6. Hiệu quả điều trị qua thang điểm HAQ-DI

    • 4.3.7. Hiệu quả điều trị qua các chỉ số viêm:

    • 4.3.9. Hiệu quả điều trị qua thay đổi nồng độ RF sau 12 tuần điều trị CÓ NÊN CHO VÀO NC?

    • 4.3.10. Hiệu quả điều trị qua thay đổi lượng Hemoglobin trung bình

    • IL-6 là một cytokine đa chức năng được sản xuất bởi nhiều loại tế bào. IL-6 có một loạt các hoạt động sinh học trên các loại tế bào khác nhau như trên gan, xương, tế bào lympho B, lympho T…Trên gan, IL-6 kích thích tế bào gan sản xuất các protein pha cấp như hepcidin, CRP. Thông qua hepcidin, IL-6 ảnh hưởng đến quá trình tạo máu do hepcidin ngăn cản sự hấp thu Fe từ ruột và ức chế giải phóng Fe từ đại thực bào từ đó gây ra tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân VKDT [6].

    • 4.3.11. Hiệu quả điều trị qua sự giảm liều các thuốc đã điều trị:

    • 4.4. Các chỉ số đánh giá cải thiện hoạt động bệnh:

      • 4.4.1. Đánh giá tỷ lệ lui bệnh theo DAS28-CRP tại thời điểm 12 tuần:

      • 4.4.2. Cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS28-CRP:

      • 4.4.3. Đánh giá lui bệnh theo ACR tại thời điểm 24 tuần:

    • 4.5. Nhận xét tính an toàn của Tocilizumab phối hợp với Methotrexat trong điều trị VKDT:

      • 4.5.2. Cận lâm sàng:

    • Trong nghiên cứu của chúng tôi sau 24 tuần điều trị nhóm Actemra+ Methotrexat gặp 10,7 % tăng GOT và 10,7 % tăng GPT từ 1-3 lần giới hạn trên bình thường trong khi nhóm điều trị Methotrexat + HCQ là 3,3% và 0%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0.05.

    • Sau 24 tuần điều trị nồng độ creatinin trung bình của nhóm Actemra+ MTX là 60.82±10.77, nhóm MTX+ HCQ là 66.27±10.15 cả hai chỉ số này đều nằm trong giới hạn cho phép. Kết quả cho thấy liệu pháp Actemra phối hợp MTX an toàn đối với thận.

  • KẾT LUẬN

  • KIẾN NGHỊ

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan