1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh thường gặp giới nước ta Bệnh chiếm tỉ lệ 45-50% bệnh lý tiết niệu Việt Nam, sỏi thận chiếm khoảng 70-75%, sỏi bể thận chiếm khoảng 33%, tuổi thường gặp từ 30-60 tuổi, tỉ lệ gặp nam (60%) nhiều nữ (40%) Xảy – 10% dân số châu Âu Bắc Mỹ Tần suất bệnh nước công nghiệp phát triển 1.500 – 2.000 trường hợp/ 1triệu dân Hàng năm, khoảng 25% số trường hợp sỏi niệu cần chủ động can thiệp lấy sỏi [2] Trong thập kỷ gần nhờ tiến lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh cải tiến dụng cụ nội soi tạo nên cách mạng điều trị sỏi tiết niệu Nhờ mà việc điều trị sỏi tiết niệu có thay đổi lớn tán sỏi nội soi ngược dòng, tán sỏi ngồi thể, phẫu thuật nội soi phúc mạc, tán sỏi thận qua da Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (percutaneous nephrolithotomy) (PCLN) Fernstrom Johansson thực công bố lần đầu năm 1976 Hiện PCLN thay phần lớn phẫu thuật mở lấy sỏi thận [2] TSTQD chuẩn bắt đầu thực Việt Nam năm 1997 (thực định hướng X-quang, sử dụng ống nong Amplatz kích thước lên đến 26;30fr) Trong nhũng thập kỷ gần xu hướng cải tiến dụng cụ thu nhỏ kích thước nhằm giảm thiểu tối đa mức độ xâm lấn mini PCLN MicroPerc Tại Việt Nam năm gần áp dụng phương pháp để tán sỏi qua da Trong năm2015 bệnh viện Đại học Y hà nội bắt đầu triển khai phương pháp TSQD đường hầm nhỏ định hướng siêu âm, kích cỡ ống nong Amplatz lớn 18fr để điều trị sỏi thận nói chung sỏi bể thận nói riêng Khi có sỏi bể thận thường định điều trị sớm để tránh biến chứng gây Trước định điều trị sỏi bể thận mổ mở, tán sỏi thể, nội soi sau phúc mạc tán sỏi ngược dòng Tuy nhiên dùng phương pháp gặp khó khăn phải mổ lại sỏi tái phát Chính điều việc áp dụng PCLN tán sỏi bể thận đề cập nhiều nước giới Ở Việt Nam có số bệnh viện lớn triển khai phương pháp để điều trị sỏi bể thận Việt Đức, Bình Dân, Đại học Y Hà Nội [2], lẻ tẻ chưa có tổng kết đánh giá phương pháp Chính xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu kết bước đầu phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tên đề tài nghiên cứu "Đánh giá kết phương pháp tán sỏi bể thận qua da đường hầm nhỏ bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân tán sỏi bể thận qua da đường hầm nhỏ bệnh viện đại học Y Hà Nội Đánh giá kết phương pháp tán sỏi bể thận qua da đường hầm nhỏ bệnh viện Đại học Y Hà Nội Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Vị trí hình thể ngồi - Mỗi người bình thường có thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm phần sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc, trước thắt lưng Đầu ngang mức đốt sống ngực XII, đầu ngang mức đốt sống thắt lưng III Thận P thường thấp thận T khoảng 2cm [3] Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngồi thận [4] - Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng khoảng 150g nam, 136g nữ [3] - Có mặt mặt trước lồi mặt sau phẳng; hai cực dưới, cực ngang mức xương sườn 12; bờ lồi, bờ lõm [3] - Nhu mô thận dễ vỡ bọc quanh bao thận mỏng chắc, dễ bóc [3] 1.1.2 Liên quan thận Thận nằm khoang mỡ sau phúc mạc, cố định cân Gerota , lớp mỡ quanh thận cuống thận tương đối di dộng Thận di dộng theo nhịp thở cử động hoành thay đổi tư thế, rốn thận trái ngang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I tư đứng, rốn thận phải nằm thấp thận hạ thấp tư đứng khoảng - 3cm Phía trước Hai thận liên quan khác với quan phúc mạc Thận phải: Nằm phần lớn phía rễ mạch mạc treo đại tràng ngang liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải ruột non, với đoạn II tá tràng tĩnh mạch chủ Thận trái: Một phần nằm phần nằm rễ mạc treo đại tràng ngang Ở rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với thân đuôi tụy, mạch lách, tuyến thượng thận trái mặt sau dày Phần rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với góc đại tràng trái (ở ngồi) ruột non (ở trong) Hình 1.2 Liên quan mặt trước thận Phía sau: Mặt sau mặt phẫu thuật thận Màng phổi phía sau bắt chéo trước xương sườn XI cách cột sống 11cm bắt chéo trước xương sườn XII cách cột sống 6cm Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi hoành chia mặt sau thận thành tầng liên quan: tầng ngực liên quan với xương sườn XI, XII, góc sườn hồnh hoành che phủ 1/3 mặt sau thận; tầng thắt lưng liên quan với ngang bụng, vuông thắt lưng thắt lưng Hình 1.3 Liên quan phía sau thận [5] Vì mặt sau thận, cực thận che lấp xương sườn 11, 12 màng phổi Do vậy, chọc dò vào thận qua nhóm đài dễ gây thủng hoành vào khoang màng phổi, phổi Phía ngồi Phía ngồi thận phải bờ gan Phía ngồi thận trái bờ lách Phía Từ sau trước thận liên quan với: Cơ thắt lưng phần bụng thân thần kinh giao cảm Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận đầu niệu quản, bó mạch sinh dục Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ thận trái liên quan với động mạch chủ bụng Cực thận nằm xa đường cực trên, cực thận nghiêng vào đường gập góc nhẹ Thận khơng nằm mặt phẳng đứng ngang đơn thuần, cực thận bị đẩy nhẹ trước cực hướng thận xoay trước so với mặt phẳng đứng ngang Rốn thận theo hướng trước cách tương đối 1.1.3 Phân bố mạch thận Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm động mạch tĩnh mạch lớn vào khỏi thận qua rốn [6] Tĩnh mạch thận nằm bình diện giải phẫu trước so với động mạch Cả hai thành phần bình thường nằm trước hệ thống đài bể thận [7] 1.1.3.1 Động mạch thận Thông thường thận cấp máu động mạch thận (ĐMT) tách từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng bờ đốt sống thắt lưng [8] Động mạch thận phải dài động mạch thận trái; chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I, chếch xuống phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc sau tĩnh mạch thận tương ứng, tới rốn thận chạy chếch lên tĩnh mạch thận Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm bình diện ngang xiên xuống chút để vào rốn thận Cả hai động mạch thận xoay phía sau Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vừa có chức ni dưỡng tổ chức thận vừa động mạch chức phận [9] Trên đường đi, thân ĐMT tách nhánh nhỏ phía cho tuyến thượng thận phía cho bể thận phần niệu quản Hơn nữa, ĐMT tách nhánh cho bao thận lớp mỡ quanh thận [4] Hình 1.4 Liên quan mạch máu thận [4] Phân nhánh động mạch thận Động mạch thận thường chia thành nhánh tận ngành trước bể sau bể đến cách rốn thận 2-3 cm [8], [4] Ngành trước bể thường chạy lên TMT, bắt chéo mặt trước bể thận để chia thành chia thành - nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận, chạy qua rốn thận vào xoang thận Ngành sau thường bể thận tới góc sau rốn thận chạy vòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận sát mép sau rốn thận chia nhánh cấp máu cho mặt sau Như động mạch mặt sau bắt chéo bể thận đoạn xoang, để lộ đoạn xoang nên mặt sau bể thận không bị mạch che lấp điều thuận lợi cho việc rạch bể thận lấy sỏi Đa số trường hợp thận ĐM cấp máu Theo nghiên cứu Trịnh Xuân Đàn 1999 bên cạnh gặp thận - ĐM chí ĐM đến cấp máu Những biến đổi số lượng ĐMT phổ biến thường gặp so với dạng biến đổi khác ĐM đường đi, nguyên ủy, cách phân nhánh [8] Ngồi ĐMT tách trực tiếp từ ĐMCB có ĐMT phụ cấp máu ni thận có ngun uỷ từ động mạch khác động mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, động mạch thân tạng, ĐM MTTT, ĐM MTTD hay từ ĐM chậu Phân chia động mạch cho phân thùy thận Các nhánh ngành trước; ngành sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều ngành nhỏ xoang thận để chui vào nhu mơ Khi tới vùng tuỷ nhánh lại cho nhánh vào tháp thận gọi động mạch liên thùy (interlobar a.) động mạch quanh tháp Khi tới đáy tháp thận chúng phân chia thành động mạch cung (arcuate a.) Từ động mạch cung phía vỏ thận có nhánh liên tiểu thùy (a.interlobulares) từ động mạch cho nhánh nhập (afferens vas) tạo thành cuộn mạch (glomeruli) nằm tiểu thể thận (corpusculas renis Malpighi) [4] Từ cuộn mạch cho động mạch xuất (vas efferens) để tạo thành lưới mao mạch nối với lưới tĩnh mạch Đi từ phía xoang thận có động mạch thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi, nhánh động mạch tách thẳng từ động mạch cung từ nhánh xuất cuộn mạch Malpighi [4] Các nhánh cuối ngành trước sau gặp vùng vô mạch mạch Brodel 1.1.3.2 Tĩnh mạch thận Bắt nguồn từ vùng vỏ tuỷ thận Trong vỏ thận, máu từ mạng mạch sau tiểu cầu thận (TCT) dẫn vào TM liên tiểu thuỳ thận tạo nên TM cung Trong tuỷ thận, tiểu tĩnh mạch thẳng đổ vào TM cung [10] Từ 10 tách TM gian tháp nối với tạo nên cung TM cung TM nông nằm vùng đáy tháp thận cung TM sâu ơm xung quanh vòm đài nhỏ thận Từ cung TM sâu tách từ đến nhánh TM cung để tạo nên TM liên thuỳ lớn nằm trước sau hệ thống đài thận (TM bậc 2) Thông thường có từ đến 12 TM liên thuỳ nằm hai nửa trước sau thận phân bố ba nhóm đài thận Hai mạng TM trước sau hệ thống đài thận nối với nhánh TM ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài thận (TM bậc 1) thường kèm nhánh ĐM phân thuỳ thận Các TM bậc hợp với rốn thận hay cuống thận để tạo nên thân TMT (86,5%) hợp thành hai TMT (13,5%) , 1.1.4 Hệ thống đài bể thận Hệ thống xuất thận mặt vi thể tiểu thể thận (tiểu thể thận hay tiểu thể Malpighi bao gồm tiểu cầu thận bao tiểu cầu) nằm vùng vỏ thận, nơi mà dịch lọc thấm vào bao Bowman Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé ống lượn xa trở thành nước tiểu đổ vào ống góp Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ đỉnh tháp thận, thận có từ 7-13 đài nhỏ Mỗi miệng đài nhỏ loe úp lên 1-3 nhú thận Đài thận nhỏ cấu trúc lớn hệ thống xuất thận Điển hình, chúng xếp thành hàng theo chiều dọc tháp thận đài thận tương ứng Vì xoay tự nhiên thận nên đài trước điển hình mở rộng theo bình diện đứng ngang, đài sau mở rộng theo bình diện đứng dọc Nắm vững điều giúp cho việc di chuyển ống kính trình tán sỏi dễ Các đài nhỏ hợp lại với hình thành - đài lớn cuối hợp thành bể thận PHỤ LỤC ẢNH BỆNH NHÂN BN NGUYỄN QUANG H., 55T MS 16325048 Trước mổ BN NGUYỄN QUANG H., 55T MS 16325048 Sau mổ BN TRẦN MINH S., 69T MS 17644312 Trước mổ BN TRẦN MINH S., 69T MS 17644312 Sau mổ MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH: Họ tên:……………………………… Tuổi…………Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp:…………………………………………….Dân tộc:………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………………… Số điện thoại:………………………………………………………………………… Ngày nhập viện:…………………Ngày ra:………… Ngày tán:………………… Chẩn đoán bệnh: sỏi thận II Phải Trái LÝ DO VÀO VIỆN: …………………………………………………………………………… III TIỀN SỬ: - TS thận can thiệp: Mổ mở Mổ mở + TSNCT - Các bệnh khác: IV TSNCT Có Can thiệp khác Khơng TỒN TRẠNG: - Nhiệt độ………0C, mạch……… l/p, huyết áp ………… mmHg - Phân nhóm BMI: IV Nhẹ cân Bình thường Thừa cân CÁC XN TRƯỚC MỔ: Xét nghiệm máu: - Công thức máu: Các số đơng máu: Hb……….G/l Bình thường Rối loạn Cụ thể:…………… - Sinh hóa: Ure:………mmol/l Creatinin:………µmol/l Na mmol/l Cấy nước tiểu: Âm tính Siêu âm MSCT: - Sỏi thận: P - Kích thước sỏi - Góc Lip - Độ giãn thận: Không giãn - Số lượng sỏi: viên - Phân bố sỏi: Trong xoang K mmol/l Dương tính T V CÁC CHỈ SỐ TRONG MỔ - Số lần chọc: lần - Chọc dò vào đài: Trên Giữa - Số BN tụt Amplatz: BN Độ Độ Độ Ngoài xoang Dưới - Số BN tụt dây dẫn: BN - Số BN chuyển mổ mở: BN - Các biến chứng khác: - Thời gian mổ: phút - Thời gian tán sỏi - Thời gian chọc dò VI SAU MỔ - Hàm lượng Hb sau mổ: g/L - Sinh hóa sau mổ: Ure:………mmol/l Creatinin:………µmol/l Na mmol/l - Thời gian nằm viên: ngày - Thời gian lưu sonde NQ: ngày - Thời gian lưu DL thận: ngày - Các biến chứng: + Số BN chảy máu phải điều trị bổ sung: BN + Số BN sốt: BN + Số BN tụt DL thận: BN + Số BN rò nước tiểu: BN + Số BN can thiệp ngoại khoa sau mổ: Mổ lại: BN Đặt JJ BN Can thiệp khác BN + Các biến chứng khác: cụ thể loại, số lượng - Siêu âm sau mổ: + Tràn dịch màng phổi: Có Khơng + Kích thước vụn sỏi Trên mm Dưới mm - Kích thước sỏi phim chụp sau mổ: + Ngay sau mổ: Trên mm Dưới mm + Sau mổ tháng: Trên mm Dưới mm K mmol/l BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - TRN QUí DNG ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHƯƠNG PHáP TáN SỏI Bể THậN QUA DA BằNG ĐƯờNG HầM NHỏ TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI Chuyờn ngnh : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ NGUYỄN KHẢI CA HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tơi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, mơn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập thể khoa Ngoại B bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca, nguyên trưởng khoa Phẫu Thuật Tiết Niệu bệnh viện Việt Đức Người thầy tận tình hướng dẫn tạo thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tập thể bác sỹ cán khoa ngoại B, khoa Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhiệt tình truyền kinh nghiệm lâm sàng quý báu Bs Mai Văn Lực bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc nhiệt tình giúp tơi tìm kiếm tài liệu tham khảo Với tất lòng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, thầy cho nhiều dẫn quý báu đầy kinh nghiệm để đề tài tới đích Tơi xin cảm ơn ban Giám hiệu đồng nghiệp trường Trung cấp Y tế Cao Bằng, gia đình, bạn bè tạo cho điều kiện tốt để tơi tập trung nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin ơn tình cảm người dành cho Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2017 Trần Quý Dương LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Quý Dương, học viên cao học khóa XXIV – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Trần Quý Dương CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BMI : body mass index BN : bệnh nhân CLVT: chụp cắt lớp vi tính CTM : công thức máu ĐM : động mạch Hb : hemoglobin LIP : lower infundibulo - pelvic MSCT : chụp cắt lớp vi tính đa dãy S : diện tích bề mặt TMTKMP : tràn máu tràn khí màng phổi TSNCT : tán sỏi thể TSQD : tán sỏi qua da XQ : chụp X-quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Vị trí hình thể ngồi 1.1.2 Liên quan thận .4 1.1.3 Phân bố mạch thận 1.1.4 Hệ thống đài bể thận 10 1.2 Áp dụng giải phẫu phẫu thuật tán sỏi thận qua da 12 1.3 Cơ chế hình thành thành phần hóa học sỏi 15 1.3.1 Cơ chế hình thành sỏi thận 15 1.3.2 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận 15 1.3.3 Thành phần hóa học sỏi 17 1.3.4 Phân loại vị trí sỏi bể thận 18 1.4 Chẩn đoán sỏi thận .19 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 19 1.4.2 Cận lâm sàng .19 1.5 Các phương pháp điều trị sỏi thận 19 1.5.1 Nội khoa 19 1.5.2 Điều trị ngoại khoa 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3 Các số, biến số nghiên cứu 31 2.4 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 32 2.5 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Phân bố tuổi, giới mắc bệnh .34 3.2 Chỉ số BMI 35 3.3 Tỉ lệ thận tán 35 3.4 Tiền sử can thiệp thận tán 36 3.5 Phân loại ASA 36 3.6 Diện tích bề mặt sỏi 37 3.7 Góc LIP vị trí sỏi 37 3.8 Tỉ lệ mức độ giãn thận 38 3.9 Tỉ lệ đặt sonde NQ .38 3.10 Vị trí chọc dò yếu tố liên quan 38 3.11 Thời gian thủ thuật yếu tố liên quan 40 3.12 Ảnh hưởng mức độ giãn thận lên số lần chọc dò 43 3.13 Liên quan độ khó chọc dò BMI 43 3.14 Lượng Hemoglobin trước sau mổ 43 3.15 Các số sinh hóa trước sau tán .44 3.16 Những thay đổi kỹ thuật tán sỏi qua da 45 3.17 Các biến chứng sau mổ 45 3.18 Thời gian lưu Sonde Bàng quang .45 3.19 Thời gian lưu DL thận 45 3.20 Thời gian nằm viện 45 3.21 Tỉ lệ sỏi .45 3.22 Phân loại kết mổ 46 3.23 Liên quan kết tán với phân loại BMI 46 3.24 Liên quan kết tán với độ giãn thận 47 Chương 4: BÀN LUẬN .48 4.1 Đặc điểm dịch tễ học sỏi bể thận 48 4.2 Quy trình tán sỏi bể thận qua da 53 4.3 Thời gian phẫu thuật yếu tố liên quan .60 4.4 Sự thay đổi Hb trước sau mổ 62 4.5 Sự thay đổi Na - K - Ure - Creatinin trước sau mổ .63 4.6 Thời gian lưu sonde bàng quang 64 4.7 Thời gian lưu dẫn lưu thận 64 4.8 Thời gian nằm viện sau mổ 65 4.9 Đánh giá kết tán sỏi yếu tố liên quan .65 4.10 Các biến chứng 68 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới 34 Bảng 3.2 Tiền sử điều trị thận tán 36 Bảng 3.3 Phân loại ASA .36 Bảng 3.4 Diện tích bề mặt sỏi 37 Bảng 3.5 Góc LIP vị trí sỏi .37 Bảng 3.6 Tỉ lệ mức độ giãn thận .38 Bảng 3.7 Liên quan góc LIP vị trí chọc dò 39 Bảng 3.8 Vị trí sỏi vị trí chọc dò .40 Bảng 3.9 Liên quan thời gian thủ thuật dộ giãn thận 40 Bảng 3.10 Liên quan thời gian thủ thuật BMI 41 Bảng 3.11 Liên quan thời gian thủ thuật diện tích bề mặt sỏi 42 Bảng 3.12 Liên quan thời gian thủ thuật TS mổ cũ 42 Bảng 3.13 Lượng Hemoglobin mổ 43 Bảng 3.14 Các số sinh hóa trước sau tán 44 Bảng 3.15 Những thay đổi kỹ thuật tán sỏi qua da .45 Bảng 3.16 Kết mổ 46 Bảng 3.17 Liên quan kết tán với phân loại BMI 46 Bảng 3.18 Liên quan kết tán với độ giãn thận 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Số lượng BN nhóm BMI 35 Biểu đồ 3.2: Phân bố thận P T tán 35 Biểu đồ 3.3: Vị trí chọc dò 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngồi thận Hình 1.2 Liên quan mặt trước thận Hình 1.3 Liên quan phía sau thận .6 Hình 1.4 Liên quan mạch máu thận Hình 1.5 Hệ thống đài bể thận .11 Hình 1.6 Liên quan thận với tạng ổ bụng .13 Hình 1.7 Liên quan với màng phổi đại tràng 13 Hình 1.8 Diện vơ mạch nhánh nghành trước sau ĐMT .14 Hình 1.9 Hướng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vơ mạch 14 Hình 1.10 Phân loại bể thận 18 Hình 2.1 Minh họa góc LIP 29 3,5,6,8,11,13,14,18,29,35,38,82,83,86 1,2,4,7,9,10,12,15-17,19-28,30-34,36,37,39-81,84,85,87- ... tán sỏi bể thận qua da đường hầm nhỏ bệnh viện đại học Y Hà Nội Đánh giá kết phương pháp tán sỏi bể thận qua da đường hầm nhỏ bệnh viện Đại học Y Hà Nội 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu... "Đánh giá kết phương pháp tán sỏi bể thận qua da đường hầm nhỏ bệnh viện Đại học Y Hà Nội với mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân tán sỏi bể thận qua da đường. .. - L y sỏi thận qua më bể thận - Phương pháp më rộng bể thận ngồi xoang (Gil Vernet) l y sỏi to thận 21 - Rạch nhu mô thận để l y sỏi đài thận có cần thiết - Rạch nhu mô thận mở rộng l y sỏi