BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THỊ LAN ANH NGHI£N CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA CHỉ Số đuôi SAO chỉi TR£N SI£U ¢M PHỉI ë BƯNH NH¢N SUY TIM có PHÂN Số TốNG MáU GIảM Chuyờn ngnh Mó s : Tim mạch : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến TS Khổng Nam Hương HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất kính trọng lòng biết ơn, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện Tim Mạch Việt Nam, Phòng siêu âm tim – Viện Tim Mạch Việt Nam nơi học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Bach Yến nguyên phó viện trưởng Viện Tim Mạch Việt Nam, hết lòng dạy bảo tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, người cho ý tưởng hướng dẫn tơi để có luận văn tốt nghiệp ngày hơm Tôi xin cảm ơn TS Khổng Thị Nam Hương phó khoa C1 – Viện Tim Mạch Việt Nam, người hướng dẫn chia sẻ cho kinh nghiệm lâm sàng để hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn anh chị em đồng nghiệp tất khoa điều trị phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch Việt Nam giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu học tập viện Xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè, người yêu quý động viên tơi giai đoạn khó khăn Đặc biệt, tơi xin gửi lời yêu thương đến bố mẹ, thành viên gia đình ln cổ vũ tinh thần cổ vũ tơi q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2018 Phan Thị Lan Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC/AHA : Trường môn tim mạch Hoa kỳ/ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ AIS : Alveolar-interstitial syndrome – Hội chứng kẽ -phế nang A-lines : Đường A ALTTĐMP : Áp lực tâm thu động mạch phổi ANP : Atrial Natriuretic Peptide B-lines : Đường B hay gọi dấu hiệu “đuôi chổi” BMI : Body Mass Index- Chỉ số khối thể BN : BN Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương ĐKNT : Đường kính nhĩ trái EF : Ejection fraction - Phân suất tống máu thất trái ESC : European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HR(CI 95%) : Tỷ số nguy cơ, khoảng tin cậy 95% KLS : Khoang liên sườn MLCT : Mức lọc cầu thận NT-proBNP : N-Terminal proBNP NYHA : New York Heart Association PCWP : Áp lực mao mạch phổi bít Phân độ khó thở theo hiệp hội Tim mạch New York PHGTMC (+) : Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính TMC : Tĩnh mạch cổ ULCs : Ultrasound Lung Comets (đuôi chổi siêu âm phổi) X ± SD : Trung bình ± độ lệch chuẩn MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim hội chứng thường gặp lâm sàng, giai đoạn diễn biến cuối bệnh lý tim mạch Bệnh có tỉ lệ mắc, tử vong chi phí điều trị cao[1] Do suy tim mối quan tâm hàng đầu chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tần suất suy tim 1-2% quần thể người trưởng thành quốc gia phát triển tăng đến > 10% dân số người > 70 tuổi [2] Thống kê Mỹ năm 2005 có triệu người bị suy tim với chi phí điều trị ước đốn 27,9 tỷ la Mỹ[1] Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu kết hợp với điều trị can thiệp giúp cải thiện đáng kể triệu chứng dấu hiệu suy tim kết cục sau viện bệnh nhân (BN) suy tim tồi Nghiên cứu ESC-HF pilot (2010) cho thấy tỉ lệ tử vong nguyên nhân 12 tháng BN suy tim sau nhập viện 17%, suy tim mạn tính ổn định theo dõi ngoại trú 7% tỉ lệ tái nhập viện quần thể 44% 32%[3] Trong suy tim cấp hay đợt bù cấp suy tim mạn, tình trạng sung huyết phổi tăng áp lực thất trái nhĩ trái nguyên nhân dẫn đến triệu chứng dấu hiệu suy tim sung huyết, lý khiến BN suy tim phải nhập viện[4],[5] Tình trạng sung huyết phổi chứng minh xảy trước có biểu lâm sàng khởi phát đánh giá ứ huyết phổi giúp tiên lượng sớm tình trạng suy tim bù xảy ra, vấn đề chẩn đốn tiên lượng cho BN suy tim Tuy nhiên việc đánh giá tình trạng ứ huyết phổi sớm thách thức chưa có tiêu chuẩn vàng Siêu âm phổi xem phần mở rộng thêm siêu âm tim, ứng dụng chủ yếu siêu âm phổi thực hành tim mạch đánh giá dấu hiệu “đuôi chổi” (Ultrasound Lung Comets: ULCs) hay gọi dấu hiệu B-lines, dấu hiệu siêu âm đặc trưng cho hội chứng kẽ - phế nang [6].Tổng số “B-lines” thu sổ siêu âm phổi cho ta tính số đuôi chổi (chỉ số ULCs), thông số giúp định lượng nhanh mức độ ứ huyết phổi [7, 8] Nhiều nghiên cứu giới cho thấy, siêu âm phổi phương tiện chẩn đoán nhanh, dễ thực với độ xác cao không gây hại [7],[9] Siêu âm phổi công nhận báo cáo khoa học Hội Tim mạch châu Âu (ESC) từ năm 2010 “phương pháp hữu ích để đánh giá ứ huyết phổi” năm 2015 Hội suy tim (ESC/HFA) Hội cấp cứu (EUSEM) châu Âu đưa khuyến cáo “Siêu âm phổi nên xét nghiệm để đánh giá ứ huyết phổi BN nghi ngờ suy tim cấp’’[10] Trong năm gần đây, số nghiên cứu tác giả giới chứng minh vai trò số ULC, khơng giúp chẩn đốn ngun nhân khó thở cấp tim hay không tim, định lượng mức độ ứ huyết phổi mà có giá trị tiên lượng biến cố tái nhập viện tử vong sau viện bệnh nhân suy tim [11],[12],[13],[14] Điều có ích cho bác sĩ lâm sàng, giúp họ phân tầng tiên lượng cho bệnh nhân suy tim sau viện, thuận lợi cho công tác quản lý theo dõi BN suy tim mạn tính ngoại trú Tại Việt Nam, số ULC chưa áp dụng phổ biến thực hành tim mạch, nghiên cứu liên quan đến số hạn chế chưa có nghiên cứu đề cập đến giá trị tiên lượng tái nhập viện tử vong số ULCs Vì tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng số đuôi chổi siêu âm phổi BN suy tim có phân suất tống máu giảm” với hai mục tiêu sau: Tìm hiểu mối liên quan số ULCs siêu âm phổi lúc nhập viện với số thông số khác đánh giá mức độ suy tim BN suy tim phân suất tống máu giảm Tìm hiểu giá trị số ULCs tiên lượng tử vong viện, tái nhập viện tử vong ngắn hạn (sau tháng) BN nói trên, có so sánh với số yếu tố tiên lượng khác thang điểm Éslan-HF CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương suy tim 1.1.1 Định nghĩa suy tim Theo khuyến cáo ESC 2016: “Suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân mệt mỏi) mà kèm với dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi phù ngoại vi) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực tim cao lúc nghỉ gắng sức/tress ”[15],[16] 1.1.2 Dịch tễ học suy tim 1.1.2.1 Tỷ lệ mắc suy tim Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giới cao so với nữ giới Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ mắc bệnh thường niên suy tim nam giới 3/1000 người độ tuổi 50-59 27/1000 người độ tuổi 80-89, tỷ lệ phụ nữ 2/1000 người độ tuổi 50-59 22/1000 người độ tuổi 80-89[17] Một nghiên cứu lớn khác tiến hành Scotland từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim nam giới độ tuổi 45-64 4,3/1000 người 134/1000 người độ tuổi 85, với nữ giới tỷ lệ 3,2/1000 người 85,2/1000 người độ tuổi 85[18] 1.1.2.2 Tỷ lệ tử vong suy tim Tử vong suy tim thường nhóm nguyên nhân suy bơm rối loạn nhịp Tỷ lệ tử vong BN suy tim cao Tỷ lệ tăng lên theo tuổi Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong nguyên nhân năm BN suy tim 57% nữ 64% nam, tỷ lệ sống sót sau năm nam 25% nữ 38% [17] Nghiên cứu Scotland BN suy tim, tỷ lệ tử vong 30 ngày sau viện 10,41% nhóm tuổi 55 tỷ lệ tử vong năm 46,75%, ngược lại tỷ lệ nhóm tuổi 75-84 tuổi 21,18% 30 ngày sau viện 88% vòng năm[18] 1.1.2.3 Tỷ lệ nhập viện suy tim Nhờ tiến phương pháp điều trị cho BN suy tim mà tỷ lệ sống sót BN suy tim cải thiện rõ rệt Tuy nhiên tỷ lệ tái nhập viện suy tim tăng từ 92/1000 người năm 1990-1991 đến 124/1000 năm 1997-1998.Tái nhập viện BN suy tim chiếm phần đáng kể gánh nặng nhập viện bệnh lý tim mạch Theo Feldman cộng BN lớn tuổi suy tim, có khoảng 16,6% đến 22% BN tái nhập viện vòng 30 ngày từ 46,7% đến 49,4% vòng tháng[19] 1.1.3 Phân loại suy tim 1.1.3.1 Phân loại suy tim: Có nhiều cách phân loại suy tim dựa sở - Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái suy tim tồn - Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp suy tim mạn tính - Cung lượng tim: Suy tim giảm cung lượng suy tim tăng cung lượng - Theo chế sinh lý: Suy tim tăng tiền gánh suy tim tăng hậu gánh - Thuật ngữ phân loại suy tim theo tiến triến [2, 20]: + BN biết suy tim trước khoảng thời gian gọi suy tim mạn (chronic HF) gồm loại: Suy tim mạn ổn định (stable chronic HF) với triệu chứng dấu hiệu không thay đổi thời gian tháng, suy tim mạn bù (decompensated chronic HF) triệu chứng dấu hiệu suy tim xấu hơn, tình trang xấu diễn tiến chậm đột ngột thường nguyên nhân khiến BN phải nhập viện + Suy tim cấp (acute HF) để trường hợp bệnh khởi phát đột ngột xấu triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim trước đó, xảy lần đầu gọi suy tim cấp lần đầu (first occurrence of acute HF) xảy nhiều lần hậu đợt bù cấp suy tim mạn (acute decompensation of chronic HF) - Suy tim sung huyết (congestive HF) thuật ngữ mô tả suy tim mạn cấp với chứng tải thể tích - Suy tim tiến triển (advanced HF) sử dụng BN có triệu chứng nặng, bù tái phát rối loạn chức tim nặng - Phù phổi cấp thuật ngữ lâm sàng để BN với triệu chứng hình ảnh X-Quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh tăng áp lực mao mạch phổi bít 1.1.3.2 Phân độ chức giai đoạn suy tim Bảng 1.1 Các giai đoạn suy tim theo AHA/ACCF 2013 phân độ suy tim theo NYHA[20] Các giai đoạn suy tim theo Phân độ chức theo NYHA AHA/ACCF Có nguy cao bị suy tim chưa có bệnh lý Khơn A cấu trúc tim triệu g chứng suy tim Khơng hạn chế hoạt động thể Có bệnh lý cấu trúc tim lực Hoạt động thể lực thông B chưa có dấu hiệu I thường khơng gây mệt, khó thở triệu chứng suy tim hay hồi hộp Có bệnh lý cấu trúc tim Khơng hạn chế hoạt động thể kèm với triệu chứng lực Hoạt động thể lực thông C I trước thường khơng gây mệt, khó thở suy tim hay hồi hộp Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực BN dễ chịu nghỉ ngơi II hoạt động thể lực thơng thường gây mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực vực (bao gồm vùng ngực phía sau), vùng lựa chọn cửa sổ đại diện có số đường B-line nhiều nhất, nhát quét coi dương tính có tối thiểu B-line, tính số điểm siêu âm theo vị trí quét dương tính Đánh giá thay đổi sau điều trị cách so sánh số vùng quét dương tính Mặc dù số ULCs viện giảm rõ rệt so với nhập viện phân tích chúng tơi lại nhận thấy, số ULCs viện > 30 chiếm tỷ lệ cao 25,8% (bảng 3.5) Điều phản ánh tình trạng ứ huyết phổi tiếp diễn kéo dài sau viện mắc dù triệu chứng dấu hiệu suy tim sung huyết cải thiện rõ rệt lâm sàng xét nghiệm 4.1.5 Tỷ lệ tử vong viện, biến cố gộp tái nhập viện tử vong sau viện tháng Trước năm 1987, lợi tiểu, digitalis, nitrate, hydralazin coi loại thuốc điều trị suy tim Tiên lượng BN suy tim sung huyết vô tồi tệ với tỷ lệ tử vong hàng năm 50% [67] Ngày với đời nhiều loại thuốc mới, phối hợp thuốc điều trị suy tim kết hợp với chiến lược điều trị phẫu thuật can thiệp đặc biệt việc ứng dụng thiết bị hỗ trợ suy tim ngày phổ biến thực hành lâm sàng: ICD, CRT Tiên lượng bệnh tử vong BN suy tim cải thiện đáng kể Mặc dù vậy, tỷ lệ tử vong chung BN suy tim EF giảm cao 17,0% - 19,8% thời gian theo dõi năm [68] Nghiên cứu chúng tơi nhiều hạn chế thời gian theo dõi bệnh tương đối ngắn tháng sau viện Trong nghiên cứu này, tập trung vào nhóm BN suy tim phân suất tống máu giảm BN điều trị suy tim cách tối ưu Trong 83 BN suy tim ổn định viện theo dõi đến thời điểm tháng: 10 BN tử vong (12,04%), 26 BN tái nhập viện (31,32%) Tỷ lệ biến cố gộp tái nhập viện tử vong 43,36% Tỷ lệ tử vong:Tỷ lệ tử vong nghiên cứu thấp so sánh với tác giả khác: Theo Hsich cộng năm 2016 [69]trên 30,747 BN suy tim giai đoạn cuối chờ ghép tim, tỷ lệ tử vong thời gian theo dõi trung bình 3,7 tháng 16,1% Nghiên cứu Gandjbakhch cộng năm 2016 [70] 380 BN suy tim chờ ghép tim, tỷ lệ tử vong lên tới 15,6% thời gian theo dõi 84,7 ± 175 ngày Nghiên cứu Lê Ngọc Anh năm 2017 103 BN suy tim giai đoạn cuối, tỷ lệ tử vong BN thời điểm tháng dao động từ 20 – 30%[60] Tỷ lệ tái nhập viện: Tỷ lệ tái nhập viện sau viện tháng nghiên cứu 31,32% tương đồng với nghiên cứu Jencks công năm 2009[71],có khoảng 34% BN suy tim mạn tính tái nhập viên Tỷ lệ cao so với nghiên cứu Luna Gargani cộng năm 2015[12] 100 BN suy tim cấp, tỷ lệ tái nhập viện suy tim thời điểm tháng sau viện 14% Biến cố gộp tái nhập viện tử vong: Biến cố gộp tái nhập viện tử vong sau viện tháng nghiên cứu 43,37% Tỷ lệ cao so với nghiên cứu khác: Theo Stefano Coiro cộng năm 2015 [44], 60 BN suy tim nhập viện, tỷ lệ tái nhập viện tử vong sau viện tháng 30% Theo Luna Gargani cộng năm 2015 [12] 100 BN suy tim cấp, tỉ lệ tái nhập viện tử vong thời đểm viện tháng 18% Nghiên cứu Elke Platz cộng năm 2016[13] 195 BN suy tim mạn tính theo dõi ngoại trú, tỷ lệ tái nhập viện tử vong thời điểm tháng 27% Tỷ lệ chúng tối thấp so với nghiên cứu Hồng Thi Hòa cộng năm 2016[59], 67 BN suy tim phân suất tống mấu giảm ti lệ biến cố gộp tái nhập viện tử vong vòng tháng 44,8% Có khác biệt tỉ lệ nghiên cứu so sánh với tác giả khác đối tượng chọn nghiên cứu bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nằm điều trị nội trú khoảng thời gian đánh giá biến cố tháng sau viện 4.2 ULCs nhập viện tương quan với NYHA Phân độ NYHA áp dụng phổ biến lâm sàng để đánh giá nhanh mức độ suy tim: NYHA III triệu chứng khó thở xuất gắng sức nhẹ, NYHA IV khó thở xuất thường xuyên liên tục nghỉ ngơi Chỉ số ULCs nhập viện có mối tương quan đồng biến chặt chẽ với phân độ NYHA với r=0,637, p < 0,001 (biểu đồ 3.1) Chỉ số ULCs số đặc trưng cho đánh giá ứ huyết phổi BN suy tim, ULCs cao ứ huyết phổi nhiều tương ứng với mức độ khó thở cao.Vì dễ hiểu, ULCs tăng tương ứng với mức độ NYHA tăng xét mối tương quan tuyến tính Kết tương tự nghiên cứu số tác giả: Theo Nghiêm Xuân Khánh cộng [11] năm 2017 53 BN suy tim cấp, ULCs nhập viện có tương quan đồng biến chẽ với NYHA (r = 0,61, p 20 yếu tố nguy có giá trị tiên lượng độc lập biến cố tái nhập viện tử vong sau viện tháng với tỷ số nguy cao HR= 15,38; 95%CI: 6,78- 34,89 Kết tương tự nghiên cứu số tác giả gới có khác biệt giá trị điểm cắt số ULCs viện thời gian đánh giá biến cố: Nghiên cứu Stefanco Coiro cộng năm 2015 [44] 60 BN suy tim nhập viện, kết cho thấy số ULCs viện ≥30 có giá trị tiên lượng độc lập biến cố gộp tái nhập viện tử vong với HR: 5,66; 95%CI: 1,74-18,39 (hồi quy COX đa biến) Nghiên cứu Luna Gargani công năm 2015 [12], 100 BN suy tim cấp nhập viện, số ULC viện > 15 yếu tố tiên lượng độc lập nguy có tái nhập viện vòng tháng với HR: 11,74; 95%CI: 1,30 - 106.16 (hồi quy COX đa biến) Kêt thu từ nghiên cứu tiếp tục khẳng định giá trị siêu âm phổi đánh giá số ULCs giúp chẩn đốn ngun nhân khó thở cấp, định lượng mức độ ứ huyết phổi mà có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, đặc biệt tiên lượng biến cố tái nhập viện tử vong sau viện Điều có ích cho bác sĩ điều trị lâm sàng phân tầng tiên lượng bệnh nhân suy tim viện, thuận lợi cho công tác quản lý theo dõi bệnh nhân suy tim mạn tính ngoại trú quản lý theo dõi bệnh nhân suy tim mạn tính ngoại trú 4.3.2.3 So sánh giá trị tiên lượng biến cố gộp số ULCs với thang điểm Elan –HF Có nhiều thang điểm nghiên cứu sử dụng tiên lượng nguy tái nhập viện, tử vong BN suy tim mạn tính Một số thang điểm phổ biến: SHFM (Seattle Heart Failure Model), MUSIC , Élan – HF…Trong Élan – HF thang điểm đời năm 2014[33] áp dụng lâm sàng để tiên lượng nguy tử vong vòng tháng, tháng sau viện Khác biệt lớn thang điểm Élan – HF so với thang điểm tiên lượng khác suy tim số NT – proBNP phân chia kỹ có giá trị cao đánh giá nguy tử vong sau viện Hơn thơng số thu thập cho việc tính tốn thang điểm lại đơn giản, thuận tiện cho việc áp dụng thang điểm Élan-HF lâm sàng Thời điểm đánh giá biến cố tháng phù hợp với mốc thời gian đánh giá nghiên cứu Do lựa chọn thang điểm tiên lượng để so sánh với số ULCs Sử dụng đường cong ROC để so sánh giá trị tiên lượng biến cố gộp tái nhập viện tử vong sau viện tháng số ULCs nhập viện, ULCs viện thang điểm Élan-HF theo diện tích đường cong (AUC) Kết cho thấy thang điểm Élan-HF có giá trị tốt thời điểm tháng sau viên với AUC cao : 0,94 ; p 40% bênh nhân có bệnh van tim tim bẩm sinh điều trị can thiệp phẫu thuật khoảng thời gain theo dõi béo phì Nhờ mà hạn chế trường hợp dương tính giả lại khơng phản ánh hết mơ hình chẩn đốn B-line Tuy nhiên, mục tiêu nghiên cứu sử dụng siêu âm phổi đánh giá số đuôi chổi phương pháp định lượng mức độ ứ huyết để tiên lượng biến cố tái nhập viện tử vong - Trong nghiên cứu chậm trễ thời gian lấy máu xét nghiệm NT-proBNP siêu âm phổi nhóm nghiên cứu chúng tơi bảo đảm 04 Tuy nhiên hai dấu hiệu thay đổi động học hai yếu tố đánh giá đồng thời KẾT LUẬN Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2017 đến tháng 06/2018, tiến hành nghiên cứu 96 bệnh nhân phân suất tống máu giảm Sau phân tích, tổng hợp kết đưa kết luận sau: Đặc điểm số đuôi chổi mối liên quan số ULCs nhập viện với số thông số đánh giá mức độ suy tim - Chỉ số ULCs nhập viện trung bình 66,36 ± 31,61, 88,5% BN có ULCs nhập viện > 30 tương ứng với mức độ ứ huyết phổi nhiều - Chỉ số ULCs viện trung bình 16,31 ± 9,56, 28,5% BN có số ULCs > 30 tương ứng với tình trạng ứ huyết phổi kéo dài sau viện - Chỉ số ULCs nhập viện tương quan đồng biến chặt chẽ với NYHA (r= 0,637; p