BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG o0o LẠI HỮU THỌ HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN VĨNH CỬU LUẬN VĂN THẠC SĨ TÀI CHÍNH- NGÂN HÀNG Đồng Nai, Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG o0o LẠI HỮU THỌ HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN VĨNH CỬU Chuyên ngành: Tài – Ngân hàng Mã số: 8340201 LUẬN VĂN THẠC SĨ TÀI CHÍNH- NGÂN HÀNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS LÊ THỊ LANH Đồng Nai, Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn “Hồn thiện cơng tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế huyện Vĩnh Cửu” cơng trình nghiên cứu tơi thực dƣới hƣớng dẫn PGS.TS Lê Thị Lanh Các số liệu đề tài đƣợc thu thập sử dụng cách hoàn tồn trung thực Kết nghiên cứu đƣợc trình bày luận văn không chép luận văn chƣa đƣợc trình bày hay cơng bố cơng trình nghiên cứu khác trƣớc Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm pháp lí q trình nghiên cứu khoa học luận văn Tác giả Lại Hữu Thọ LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin chân thành cảm ơn Quý Thầy Cô trƣờng Đại học Lạc Hồng trang bị cho kiến thức truyền đạt cho kinh nghiệm quý báu làm tảng cho việc thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Lê Thị Lanh tận tình hƣớng dẫn bảo để tơi hồn thành luận văn cao học Cuối Tôi gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình, ngƣời thân tin tƣởng, động viên tạo điều kiện tốt cho học tập Tác giả Lại Hữu Thọ DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế BHTN : Bảo hiểm thất nghiệp CCVC : Công chức viên chức DVYT : Dịch vụ y tế DVKT : Dịch vụ kỹ thuật KCB : Khám chữa bệnh UBND : Uỷ ban nhân dân VTYT : Vật tƣ y tế DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Nội dung Tên Trang Sơ đồ 1.1 Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 14 Sơ đồ 1.2 Hệ thống thu BHYT 16 Sơ đồ 1.3 Các nội dung quản lý thu 17 Sơ đồ 1.4 Cơ cấu chi BHYT 19 Sơ đồ 2.1 Quy trình tốn chi phí KCB với sở KCB BHYT 48 Sơ đồ 2.2 Quy trình chi trả BHYT Huyện Vĩnh Cửu 49 Biểu đồ 2.1 Đánh giá công tác quản lý thu BHYT 55 Biểu đồ 2.2 Đánh giá công tác quản lý chi BHYT 56 Biểu đồ 2.3 Đánh giá công tác tổ chức sử dụng quỹ BHYT 57 Biểu đồ 2.4 Đánh giá chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh đƣợc toán BHYT 59 DANH MỤC BẢNG BIỂU Nội dung Tên Trang Bảng 1.1 Chi tiết mức đóng đối tƣợng đóng BHYT 18 Bảng 2.1 Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN BHXH Huyện Vĩnh Cửu giai đoạn 2015 - 2017 38 Bảng 2.2 Tình hình tham gia BHYT BHXH Huyện Vĩnh Cửu giai đoạn 2015 – 2017 39 Bảng 2.3 Kế hoạch giao kết thực thu BHYT 42 Bảng 2.4 Tình hình thực kế hoạch chi BHYT Huyện Vĩnh Cửu từ năm 2015 – 2017 43 Bảng 2.5 Kết quản lý đối tƣợng thu BHYT giai đoạn 20152017 45 Bảng 2.6 Kết quản lý kinh phí thu BHYT Huyện Vĩnh Cửu giai đoạn 2015-2017 46 Bảng 2.7 Tình hình nợ đọng BHYT Huyện Vĩnh Cửu từ 20152017 47 Bảng 2.8 Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tƣợng sở KCB BHYT Huyện Đồng Nai giai đoạn 2015-2017 49 Bảng 2.9 Tình hình giám định chi trả BHYT Huyện Vĩnh Cửu 50 Bảng 2.10 Kết quản lý tạm ứng quỹ BHYT 52 Bảng 2.11 Tình hình cân đối Thu - Chi quỹ BHYT Huyện Vĩnh Cửu 53 Bảng 2.12 Đặc điểm mẫu khảo sát 53 MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ MỤC LỤC MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài luận văn Mục tiêu nghiên cứu Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Những đóng góp luận văn Kết cấu luận văn CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Tổng quan BHYT quản lý quỹ BHYT 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.2 Chức quỹ BHYT 1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT 1.1.4 Nguyên tắc thực BHYT 1.1.5 Đối tƣợng tham gia BHYT 1.1.6 Phạm vi đƣợc hƣởng mức hƣởng BHYT 1.1.7 Nguồn hình thành quỹ BHYT 13 1.1.8 Sử dụng quỹ BHYT 13 1.2 Nội dung công tác quản lý quỹ BHYT 14 1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT 14 1.2.2 Quản lý thu 16 1.2.3 Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng 19 1.2.4 Giám định BHYT 21 1.2.5 Tạm ứng quỹ 22 1.2.6 Thanh, toán quỹ 22 1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT 23 1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT BHXH Việt Nam 23 1.5 Các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý quỹ BHYT 26 1.5.1 Các yếu tố bên 27 1.5.2 Các yếu tố bên 29 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BHYT TẠI HUYỆN VĨNH CỬU 33 2.1 Giới thiệu tổng quan BHXH Huyện Vĩnh Cửu 33 2.1.1 Thông tin chung BHXH Huyện Vĩnh Cửu 33 2.1.2 Vị trí, chức Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Cửu 34 2.1.3 Nhiệm vụ, quyền hạn Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Cửu 35 2.1.4 Chế độ quản lý, chế độ làm việc trách nhiệm Giám đốc Bảo BHXH Huyện Vĩnh Cửu 37 2.2 Tình hình tham gia sách BHXH, BHYT, BHTN BHXH Huyện Vĩnh Cửu 38 2.3 Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT BHXH Huyện Vĩnh Cửu 39 2.3.1 Lập kế hoạch thu - chi BHYT 39 2.3.2 Quản lý thu BHYT 43 2.3.3 Quản lý chi BHYT 48 2.3.4 Giám định BHYT 50 2.3.5 Tạm ứng quỹ BHYT 51 2.3.6 Thanh, toán quỹ BHYT 52 2.4 Kết điều tra khảo sát công tác quản lý quỹ BHYT BHXH Huyện Vĩnh Cửu 53 2.4.1 Thông tin mẫu điều tra 53 2.4.2 Kết điều tra 55 2.5 Đánh giá chung công tác quản lý quỹ BHYT BHXH Huyện Vĩnh Cửu 59 2.5.1 Ƣu điểm 59 2.5.2 Tồn hạn chế nguyên nhân 60 CHƢƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM CẢI THIỆN, NÂNG CAO VIỆC QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BHYT TẠI HUYỆN VĨNH CỬU 64 3.1 Định hƣớng nâng cao công tác quản lý quỹ BHYT 64 3.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT Huyện Vĩnh Cửu 65 3.2.1 Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cƣờng công tác truyền thơng sách BHYT 65 3.2.2 Mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT 68 3.2.3 Hồn thiện q trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT 70 3.2.4 Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT 70 3.2.5 Hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo cán 72 3.3 Kiến nghị 74 3.3.1 Đối với Bộ ngành Trung ƣơng 74 3.3.2 Đối với ngành BHXH Việt Nam 74 3.3.3 Đối với UBND tỉnh sở, ngành 74 3.3.4 Đối với ngành y tế 75 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 14 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn BHXH địa phương 15 Tổng giám đốc BHXH Việt nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Ban hành quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh 16 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT 17 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng năm 2015 ban hành quy định quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT 18 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT PHỤ LỤC Mã số phiếu……… PHIẾU KHẢO SÁT Xin chào Anh/Chị, Hiện thực đề tài:”Nâng cao hiệu quản lý Quỹ bảo hiểm y tế huyện Vĩnh Cửu” Vậy kính mong Anh/Chị dành chút thời gian để trả lời số câu hỏi theo quan điểm cá nhân Tơi xin cam đoan thơng tin Anh/Chị cung cấp đƣợc giữ kín sử dụng cho mục đích nghiên cứu Rất mong hợp tác nhiệt tình từ Anh/Chị Xin chân thành cám ơn! PHẦN I: ĐÁNH GIÁ CỤ THỂ CỦA KHÁCH HÀNG Anh/Chị vui lòng cho biết mức độ đồng ý với phát biểu: “Nâng cao hiệu quản lý Quỹ bảo hiểm y tế huyện Vĩnh Cửu” cách đánh dấu (X): (1)Rất không đồng ý (2)Không đồng ý (3)Trung lập (4)Đồng ý (5)Rất đồng ý Rất STT Tiêu chí khơng đồng ý Khơng đồng ý Khơng có ý kiến Đồng ý Rất đồng ý Công tác quản lý thu BHYT Việc thu BHYT thời gian quy định Cơng tác thu BHYT đƣợc tiến hành nhanh chóng, kịp thời Việc ghi chép số thông tin số tiền BHYT cho ngƣời đóng xác 5 5 Cán thu BHYT nắm bắt đầy đủ quy định để giải thích cho ngƣời đóng BHYT cần thiết Công tác quản lý chi BHYT Việc chi BHYT đối tƣợng thụ hƣởng theo quy định Thủ tục chi BHYT đƣợc thực nhanh chóng, thuận tiện Nội dung chi danh mục đƣợc chi quỹ BHYT Q trình chi có tham gia giám sát quan BHYT 5 Công tác tổ chức sử dụng quỹ BHYT Nếu tuyến KCB nơi đăng ký không điều trị đƣợc, chuyển lên 5 5 tuyến dễ dàng Nhân viên quan BHYT 10 thƣờng xuyên kiểm tra việc sử dụng dịch vụ KCB Quá trình tốn chi phí KCB 11 tuyến cao đƣợc diễn thuận lợi cho ngƣời bệnh Cơ quan KCB kiểm sốt chặt chẽ 12 thơng tin thẻ BHYT, hạn chế đƣợc việc gian lận sử dụng thẻ chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh đƣợc toán BHYT 13 14 Chất lƣợng dịch vụ KCB có tốn BHYT đƣợc đảm bảo Ngƣời đóng BHYT đƣợc hƣởng đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh 5 5 Khơng có phân biệt khám 15 chữa bệnh với đối tƣợng khơng có BHYT Trang thiết bị, thuốc chữa bệnh 16 dịch vụ liên quan đảm bảo tốt so với loại danh mục đƣợc BHYT PHẦN II: THƠNG TIN CHUNG Giới tính: Độ tuổi: Chuyên môn:  Nam Nữ  50  Chƣa đào tạo  Trung cấp  Sơ cấp  Cao đẳng  Đại học trở lên Thu nhập: 