ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (TREATMENT OF PNEUMOTHORAX IN ADULTS) K34B – ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG Bùi Duy Cẩm – Hà Trần Hồng Quảng dịch trình bày ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC ▪ Chọc hút hết khí khoang màng phổi ▪ Dự phòng tái phát ▪ Điều trị bệnh lý nguyên ĐIỀU TRỊ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ: ▪ Theo dõi, thở oxy ▪ Chọc hút khí màng phổi đơn thuần/catheter ▪ Đặt dẫn lưu khoangmàng phổi ▪ Gây dính màng phổi: bơm chất gây dính vào KMP qua dẫn lưu hay qua nội soi màng phổi ▪ Nội soi màng phổi có video trợ giúp (VATS) ▪ Mở lồng ngực ▪ Điều trị Các yếu tố quan trọng giúp xác định chọn lựa phương pháp điều trị hợp lý bao gồm : ▪ Loại tràn khí màng phổi : Tràn khí màng phổi tiên phát hay thứ phát ▪ Dấu hiệu khó thở lâm sàng, đặc biệt dấu hiệu khó thở nặng,suy hơ hấp ▪ Kích thước khối tràn khí ▪ Tuổi: >50 => Tỉ lệ thành cơng điều trị bơm hút ▪ Căn nguyên: Ví dụ : Do chăm sóc y tế, chấn thương ▪ Tần suất tràn khí màng phổi ▪ Các bệnh lý kèm ƯỚC TÍNH ĐỘ LỚN CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Management algorithm for spontaneous pneumothorax (Adapted from MacDuff A, Arnold A, Harvey J on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group Thorax 2010; 65(Suppl 2):ii18– ii31, with permission from BMJ Publishing Group Ltd.) THEO DÕI – THỞ OXY CHỈ ĐỊNH: ▪ Bệnh nhân có lâm sàng ổn định, khơng khó thở, khơng đau ngực ▪ Tràn khí màng phổi kín (chiều ngang dải khí viền phổi thành ngực ≤ 2-3 cm film XQ ngực) SMALL PNEUMOTHORAX THEO DÕI - THỞ OXY THEO DÕI BỆNH NHÂN KHÔNG NHẬP VIỆN: ▪ Phần lớn bệnh nhân không cần nhập viện với TKMP nhỏ khơng có triệu chứng cần can thiệp tích cực ▪ Theo dõi viện 6h ▪ Bệnh nhân nên nhà XQ ngực chụp lại không cho thấy tiến triển TKMP ▪ Bệnh nhân cần quay lại khám khó thở tăng lên đau ngực ▪ Hẹn tái khám sau -2 tuần để chụp lại XQ ngực GÂY DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG HÓA CHẤT ▪ Khuyến cáo sử dụng Doxycycline 500mg pha 50 mL NaCl 0.9% bơm qua ống dẫn lưu KMP ▪ Thủ thuật gây đau nên trước làm thủ thuật cần sử dụng thuốc giảm đau (opiate) thuốc an thần (midazolam) ▪ Một số chuyên gia sử dụng lidocain 1% - 25 mL (250 mg) bơm vào KMP Tuy nhiên, sử dụng lidocain đơn độc khơng có hiệu giảm đau MỞ LỒNG NGỰC ▪ Chỉ định: khơng có điều kiện thực VATS thất bại VATS đau thời gian nằm viện ngắn ▪ Mở lồng ngực để xử lý bóng khí lỗ rò phế quản – màng phổi gây viêm dính màng phổi hóa chất chà sát NGỪNG HÚT THUỐC ▪ Do có liên quan mạnh mẽ hút thuốc PSP nên chúng tơi khuyến cáo bỏ thuốc giúp ngăn chặn PSP tái phát Ngoài ra, hút thuốc làm tăng tỷ lệ TKMP tái phát sử dụng phương pháp gây viêm dính màng phổi bột talc TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI THỨ PHÁT Điều trị ban đầu ▪ Đa số bệnh nhân TKMP thứ phát nên nhập viện điều trị ▪ Hỗ trợ thở oxy – Tất bệnh nhân hạ oxy máu, Tăng khả hấp thu khí khoang màng phổi Chú ý FiO bệnh nhân có nguy tăng CO2 máu Điều trị ban đầu Chỉ định dẫn lưu màng phổi  Do có bệnh lý phổi trước :  Nhiều biến chứng  Tăng nguy dò rỉ khí dai dẳng  Tràn khí tiến triển nặng  Hầu hết bệnh nhân TKMP thứ phát cần dẫn lưu màng phổi YẾU TỐ CÂN NHẮC SỰ CẦN THIẾT ĐẶT VÀ LỰA CHỌN LOẠI ỐNG DẪN LƯU CÁC YẾU TỐ BAO GỒM : ▪ Bệnh nhân khó thở lượng tràn khí lớn ( >2 cm ) => Dẫn lưu màng phổi ▪ Tràn khí màng phổi nhỏ (pleural line to cm from chest wall), => Đặt vào Khoang màng phổi ống cỡ nòng nhỏ chờ dẫn lưu số trung tâm có kinh nghiêm Hút khí qua kim hướng dẫn siêu âm ▪ Bệnh nhân ổn định, không triệu chứng tràn khí nhỏ (pleural line Hỗ trợ thở oxy theo dõi tình trạng tim phổi tiến triển TKMP; X-quang ngực đánh giá lại sau 12 – 24 giờ, sớm triệu chứng trở nên xấu LỰA CHỌN CỠ ỐNG ▪ Ống cỡ (10 to 14 Fr) : Thường sử dung ▪ Hiệu tương tự khác biệt thời gian nằm viện, rút ống biến chứng, tỉ lệ tái phát so với dùng ống cỡ (20 to 28 Fr) ▪ Mang lại cho người bệnh thoải mái ▪ ▪ Ống cỡ 24-28 Fr thường dùng cho bệnh nhân phải thơng khí nhân tạo ▪ Do nguy dò rỉ khí ▪ Ống nhỏ khơng đủ đáp ứng nhu cầu khí thơng khí áp lực dương Khánh sinh dự phòng Chấn thương ngực kín (Penetrating trauma) Phẫu thuật mở ngực (Elective thoracic operations) Thường dùng liều nhất, khơng có chứng chứng minh lợi ích dùng kháng sinh kéo dài 24h CÁCH TIẾN HÀNH HƯỚNG DẪN BẰNG HÌNH ẢNH  Siêu âm (eg, fluoroscopy, computed tomography) sử dụng để hướng dẫn vị trí đặt ống tràn khí mức độ nhỏ ( có triệu chứng) bị chia khoang  Nếu bệnh nhân xảy suy hô hấp tkmp thứ phát => khơng nên trì hỗn để đợi hướng dẫn hình ảnh QUẢN LÝ ỐNG DẪN LƯU  Nối với hệ thống bình dẫn lưu dùng valve Heimlich  Khơng nên nối với hệ thống hút có nguy làm phù phổi=> Thực biện pháp ban đầu thất bại điều trị TKMP  Đánh giá lại Chest Radiograph sau 12 -24 giờ, tràn khí khơng tái phát => rút  Chú ý rút Kẹp ống dẫn đến Tràn khí màng phổi áp lực => bỏ kẹp CHEST TUBE DRAINAGE SYSTEM SAU ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Rò rỉ khí dai dẳng Kéo dài ≥3 ngày • Phẫu thuật Video-assisted thoracoscopic làm dính màng phổi máu tự thân hóa chất tiếp tục đặt ống dẫn lưu • Dính máu tự thân: Lấy 100mL máu tĩnh mạch vô khuẩn chống đơng truyền trực tiếp vào màng phổi qua ống dẫn lưu • Dính MP hóa chất : Tetracyline ưa dùng Bột Talc • Phương pháp tranh cãi : số bệnh nhân có bệnh lý phổi nặng không thực hiên VATS => điều trị bảo tồn số báo cáo cho thấy thở oxy với dẫn lưu màng phổi điều trị tràn khí màng phổi sau 14 ngày NGĂN NGỪA TÁI PHÁT Khuyến cáo :  Các bệnh nhân TKMP thứ phát nên điều trị ngăn ngừa tái phát sau điều trị ban đầu  Sử dụng phẫu thuật mổ mở nội soi VATS kèm làm dính kén khí xơ hóa màng phổi làm dính màng phổi hóa chất khơng phẫu thuật  Phẫu thuật mổ mở có tỉ lệ thành cơng cao chút so với VATS tỉ lệ biến chứng chết cao  Bệnh nhân không phẫu thuật từ chối => gây dính MP hóa chất  Bệnh nhân ghép phổi: VATS làm dính phần đỉnh phổi học cân nhắc ...ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC ▪ Chọc hút hết khí khoang màng phổi ▪ Dự phòng tái phát ▪ Điều trị bệnh lý nguyên ĐIỀU TRỊ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ: ▪ Theo dõi, thở oxy ▪ Chọc hút khí màng phổi đơn... điều trị hợp lý bao gồm : ▪ Loại tràn khí màng phổi : Tràn khí màng phổi tiên phát hay thứ phát ▪ Dấu hiệu khó thở lâm sàng, đặc biệt dấu hiệu khó thở nặng,suy hơ hấp ▪ Kích thước khối tràn khí. .. ▪ Trong trường hợp khí sau hút > 4l phổi không giãn nở nội soi màng phổi nên thực Nếu nội soi màng phổi khơng có sẵn, đặt dẫn lưu khoang màng phổi nên thực CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI ĐƠN THUẦN CĨ