Nhịp cầu Dược lâm sàng Chương 28 Viêm tụy Nguồn: Pharmacotherapy Handbook 8th edition (2012), Barbara G.Wells et al, Section 8, Chapter 41, page 1816 Người dịch: SVD5 Võ Hoàng Sơn, Đại Học Y Dược Tp HCM Người hiệu đính: Ths.DS Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế Tài liệu dịch nhằm mục đích tổng hợp cho dự án viết sách "Dược điều trị" Nhịp cầu Dược lâm sàng tổ chức Tài liệu dịch CHƯA xin phép quyền từ tác giả, nhà xuất Mỹ nên tài liệu nên sử dụng với mục đích cá nhân Khơng chia cơng cộng hình thức Định nghĩa Viêm tụy cấp tính (acute pancreatitis) tình trạng viêm tuyến tụy đặc trưng triệu chứng đau nặng vùng thượng vị tiết enzyme tụy vào máu Trong phần lớn bệnh nhân, bệnh tự khu trú không diễn tiến phức tạp Viêm tụy mạn tính (chronic pancreatitis) tình trạng viêm tụy kéo dài dẫn đến tuyến tụy chức nội tiết ngoại tiết Viêm tụy cấp Sinh lý bệnh Sỏi mật rượu nguyên nhân phần lớn trường hợp Mỹ Một số bệnh nhân không xác định rõ nguyên nhân (viêm tụy tự phát) Nhiều thuốc gây ảnh hưởng xấu đến tụy (bảng 28-1), liên quan thuốc bệnh khó khẳng định rõ cân nhắc thực hành y đức khơng cho phép sử dụng lại thuốc để khẳng định Bảng 28 – Những thuốc liên quan đến viêm tụy cấp Nhóm I: Mối liên quan Nhóm II: Có nhiều khả Nhóm III: Có thể có liên quan khẳng định có liên quan 5–Aminosalicylic acid Acetaminophen Aldesleukin Indomethacin Asparaginase Carbamazepine Amiodarone Infliximab Azathioprine Cisplatin Calcium Ketoprofen Corticosteroids Ẻythromycin Celecoxib Ketorolac Cytarabine Hydrochlorothiazide Clozapine Nhũ tương Lipid Didanosine Interferon A2b Cholestyramine Lisinopril Enalapril Lamivudine Cimetidine Mefenamic acid Estrogens Octreotide Ciprofloxacin Metformin Furosemide Sitagliptin Clarythromycin Methyldopa Mercaptopurine Clonidine Metolazone Opiates Cyclosporine Metronidazole Nhịp cầu Dược lâm sàng Pentamidine Pentavalent antimonials Sulfasalazine Sulfamethoxazole trimethoprim Sulindac Tetracycline Valproic acid/muối Danazol Diazixide Etanercept Acid Ethacrynic Exenatide Famcidovir Glyburide Liệu pháp vàng Granisetron Ibuprofen Indinavir Nitrofurantoin Omeprazole Ondansetron Oxyphenbutazone Paditaxel Pravastatin Propofol Propoxyphene Rifampin Sertraline Zalcitabine Viêm tụy cấp khởi đầu hoạt hóa trypsinogen thành trypsin xảy sớm bên tuyến tụy, dẫn tới hoạt hóa enzyme tiêu hóa khác gây q trình tự tiêu hóa tuyến Các enzyme tụy hoạt hóa giải phóng vào bên mơ tụy mô bao quanh gây phá hủy hoại tử mô tụy, mô mỡ bao quanh, mao mạch nội mô cấu trúc kế cận Enzyme lipase phá hủy tế bào mỡ, sản xuất chất độc gây tổn thương tụy mơ quanh tụy Phóng thích cytokine tế bào tuyến nang gây tổn thương tế bào gia tăng đáp ứng phản ứng viêm Tổn thương tế bào tuyến nang giải phóng yếu tố hóa hướng động thu hút bạch cầu trung tính, đại thực bào, tế bào khác đến vùng viêm gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Phá hủy mạch máu thiếu máu cục gây giải phóng chất kinin, làm tăng tính thấm thành mao mạch gây phù mơ xa Nhiễm trùng tụy kết gia tăng tính thấm ruột non chuyển vị trí vi khuẩn ruột già Biến chứng chỗ viêm tụy cấp nặng bao gồm giữ dịch, hoại tử mô tụy, nhiễm trùng, ap-xe, dạng nang giả, tràn dịch tụy vào khoang bụng Biến chứng tồn thân bao gồm bất thường tim, thận, phổi, chuyển hóa, xuất huyết hệ thần kinh trung ương Biểu lâm sàng Biểu lâm sàng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng trình viêm liệu phá hủy giới hạn bên tụy biến chứng cục hay tồn thân Biểu ban đầu từ khó chịu vùng bụng trung bình đến đau nặng, sốc, khó thở Đau bụng xảy 95% bệnh nhân thường vùng thượng vị, thường lan rộng đến nửa phần bụng lưng Xảy ban đầu mô tả “đau giống dao cắt” “cảm thấy chán chường” Cơn đau thường đạt đến giới hạn cực đại 30 phút Nhịp cầu Dược lâm sàng kéo dài hàng hàng ngày Buồn nôn nôn mửa xảy 85% bệnh nhân thường theo sau khỏi phát đau Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến viêm tụy lan rộng hoại tử bao gồm ấn đau thượng vị, căng phồng vùng bụng, hạ huyết áp, tim nhanh, sốt nhẹ Với bệnh nhân nặng, nghe tiếng ruột nhỏ khơng có Khó thở nhịp thở nhanh dấu hiệu biến chứng hơ hấp cấp Chẩn đốn Chẩn đốn làm 48 dựa đặc điểm đau bụng gia tăng amylase, lipase, hai mức cao lần giới hạn bình thường Chụp cắt lớp (CETC) bụng sử dụng để chẩn đoán; chụp siêu âm chấp nhận thay CETC Viêm tụy cấp liên quan đến chứng tăng bạch cầu, tăng đường huyết, giảm albumin máu Transaminase gan, alkaline phosphatase, bilirubin thường tăng viêm tụy sỏi mật bệnh nhân bị bệnh lý gan Nồng độ amylase huyết tương thường tăng từ đến sau bắt đầu có triệu chứng, đạt đỉnh sau 24 giờ, trở mức bình thường sau đến 14 ngày Nồng độ amylase huyết tương cao lần giới hạn bình thường cao dấu cho viêm tụy cấp Lipase huyết tương khu trú tuyến tụy nồng độ gia tăng song song với gia tăng nồng độ amylase huyết tương Sự gia tăng kéo dài so với gia tăng amylase huyết tương xác định sau amylase trở mức bình thường Giảm lượng calci máu cho thấy có hoại tử nặng tiên lượng nặng Hematocrit bình thường, có đặc máu từ nhiều ngun nhân (ví dụ nơn mửa) Mức hematocrit >47% dự đoán viêm tụy cấp nặng, mức hematocrit 150 mg/dL khoảng thời gian từ 48 đến 72 tiên đoán viêm tụy cấp nặng Giảm tiểu cầu gia tăng số bình thường hóa quốc tế (INR) xảy số bệnh nhân viêm tụy cấp nặng có liên quan đến bệnh gan Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị viêm tụy cấp giảm đau bụng buồn nôn; bù dịch; điều chỉnh bất thường điện giải, glucose, lipid; giảm thiếu tối đa biến chứng toàn thân; ngăn chặn hoại tử tụy nhiễm trùng Nhịp cầu Dược lâm sàng Điều trị không dùng thuốc Bổ sung dinh dưỡng quan trọng viêm tụy cấp tạo giai đoạn dị hóa tiêu hủy chất dinh dưỡng Những bệnh nhân bị viêm tụy cấp khơng nghiêm trọng bắt đầu ăn uống nghe tiếng ruột trở lại khơng đau Bổ sung dinh dưỡng nên bắt đầu bệnh phát sớm với cung cấp dinh dưỡng đường uống (oral nutrition) trì tuần Dinh dưỡng đường ruột (enteral nutrition) viêm tụy cấp nặng ưu tiến dinh dưỡng ngồi ruột (parenteral nutrition) dung nạp Đường truyền dinh dưỡng thơng qua mũi dày ưa thích an tồn hiệu Nội soi mật tụy ngược dòng dùng để loại bỏ hạt sỏi đường mật Phẫu thuật định bệnh nhân viên tụy nang giả áp-xe, cần dẫn lưu dịch tụy có xuất huyết chất gây hoại tử Điều trị dùng thuốc Viêm tụy cấp Bệnh nặng Bệnh nhẹ Tiên lượng khả quan Tiên lượng không khả quan Khơng có biến chứng tồn thân Có biến chứng tồn thân Chăm sóc hỗ trợ Giảm đau Dinh dưỡng Đặt vào (interstitial) Chăm sóc tích cực cần Hồi sức bù dịch Điều trị biến chứng toàn thân Nội soi ERCP sỏi mật ? Dinh dưỡng trong/ ruột ? Cân nhắc dùng Octrectid Hoại tử Chăm sóc tích cực cần Hồi sức bù dịch Điều trị biến chứng toàn thân Nội soi ERCP sỏi mật ? Dinh dưỡng trong/ ngồi ruột khơng ? Cân nhắc dùng kháng sinh Cân nhắc dùng Octrectid Cải thiện Tiếp tục điều trị Không cải thiện Ngăn chặn hoại tử Nhịp cầu Dược lâm sàng Sơ đồ 28-1 Phác đồ để lượng giá điều trị viêm tụy cấp (ERCP, nội soi mật tụy ngược dòng) Chuẩn bị sẵn sàng dịch hồi sức quan trọng để tiêm tĩnh mạch lượng dịch Tuy nhiên, chưa có khuyến cáo cụ thể thiếu chứng Tiêm tĩnh mạch colloid yêu cầu để trì lượng dịch tĩnh mạch huyết áp dịch giàu protein Những bệnh nhân viêm tụy cấp kèm theo hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) nên điều trị theo hưỡng dẫn SIRS Tiêm tĩnh mạch kali, calci, magne thường sử dụng giai đoạn bù điện giải không hiệu Những bệnh nhân bị hoại tử tụy định kháng sinh can thiệp phẫu thuật Những thuốc liệt kê bảng 28-1 nên ngưng sử dụng Các thuốc giảm đau opioid dùng đường ngồi ruột (ví dụ tiêm) thường sử dụng để kiểm soát đau bụng Trước đây, meperidin dùng đường ruột (50-100 mg 3-4 giờ) sử dụng khơng thay nhiều chức vòng Oddi Nhưng ngày nay, Meperidin không khuyến cáo trị liệu đầu tay nguy gây tác dụng có hại (như đau đầu) nguy liều Morphin dùng đường ruột tác dụng kéo dài meperidin nguy gây đau đầu hơn, tránh dùng bệnh nhân viêm tụy cấp cho ngun nhân gây co vòng Oddi, gia tăng nồng độ amylase huyết tương, gây viêm tụy dù xảy Hydromorphon sử dụng thuốc có thời gian bán thải dài meperidin Bệnh nhân kiểm soát đau nên quan tâm nhóm bệnh nhân yêu cầu liều opioid thường xun (mỗi 2-3 giờ) Khơng có chứng thuốc ức chế hoạt động tiết đối vận thụ thể Histamin H2 ức chế bơm proton giúp ngăn chặn đau dày tiến triển nặng Không đủ liệu để ủng hộ việc sử dụng somatostatin octreotid để điều trị viêm tụy cấp Kháng sinh dự phòng khơng có lợi ích trường hợp viêm tụy cấp nhẹhoặc khơng có hoại tử Ở bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng (có hay khơng có hoại tử) khơng nhiễm trùng, sử dụng kháng sinh không ủng hồ từ liệu nghiên cứu, có đối chứng Sử dụng kháng sinh viêm tụy cấp có hoại tử khuyến cáo dùng có nhiễm khuẩn nghi ngờ hay khẳng định Thực phẩu thuật nhiễm khuẩn tiến triển bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử Bởi nguồn vi khuẩn gây nhiễm trùng viêm tụy cấp phần lớn giống đại tràng nên kháng sinh phổ rộng vi khuẩn Bacilli Gram () hiếu khí ruột non sinh vật kỵ khí nên sử dụng 48 đầu tiếp tục sử dụng đến tuần có nhiễm trùng Imipenem-cilastatin (500 mg IV giờ) sử dụng rộng rãi, thay nhiều công thức carbapenem (như meropenem) Flouroquinolone (như ciprofloxacine levofloxacin) kết hợp với metronidazole nên cân nhắc dùng bệnh nhân dị ứng với penicillin Nhịp cầu Dược lâm sàng ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRỊ LIỆU Ở bệnh nhân viêm tụy nhẹ, kiểm soát đau, bù dịch điện giải, dinh dưỡng nên đánh giá định kì phụ thuộc vào mức độ đau bụng dịch Những bệnh nhân viêm tụy nặng nên chuyển sang phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) để theo dõi đấu hiệu cần thiết, tình trạng dịch điện giải, số lượng bạch cầu, glucose máu, lactate dehydrogenase, aspartate aminotransferase, albumin huyết tương,, hematocrit, ure-nitơ máu, creatinin huyế tương, INR Tiếp tục kiểm tra huyết động học khí máu động mạch cần thiết Theo dõi lipase huyết tương, amylase, bilirubin thường xuyên Bệnh nhân nên theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng, giảm đau bụng tình trạng dinh dưỡng đầy đủ Mức độ nghiêm trọng bệnh đáp ứng bệnh nhân nên đánh giá phương pháp dựa chứng APACHE II VIÊM TỤY MẠN TÍNH Sinh lý bệnh Viêm tụy mạn tính kết q trình viêm tuyến tụy trường diễn dẫn tới phá hủy mô tụy không hồi phục kèm theo lắng đọng fibrin suy giảm chức ngoại tiết nội tiết Việc tiêu thụ thường xuyên kéo dài thức uống chứa cồn chiếm 70% đến 80% tất trường hợp viêm tụy mạn cộng đồng phương Tây ; 10% nguyên nhân khác 20% tiên phát Cơ chế xác sinh bệnh học viêm tụy mạn tính chưa rõ Tuy nhiên, dù với chế nào, hoạt hóa tế bào hình tuyến tụy độc tố, trình stress oxy hóa, và/hoặc chất trung gian hóa học gây xuất viêmlà nguyên nhân lắng đọng fibrin Đau bụng nguyên nhân phần gia tăng áp lực nhu mô tụy tắc nghẽn, viêm hoại tử Sự chèn ép sợi thần kinh tuyến sau ăn, với tổn thương tiếp diễn nơ ron thần kinh trung ương ngoại biên, giải thích cho nóng sốt đau đột ngột viêm tụy mạn Sự hấp thu protein chất béo xảy khả tiết enzyme bị giảm 90% Một số bệnh nhân có biến chứng, bao gồm nang tụy giả, áp xe, cổ trướng tắc nghẽn ống mật thông thường, dẫn đến viêm ống dẫn mật xơ hóa túi mật thứ phát Triệu chứng lâm sàng Dấu hiệu quan trọng viêm tụy mạn đau bụng, hấp thu kém, sụt cân đái tháo đường Vàng da xảy khoảng 10% bệnh nhân Nhịp cầu Dược lâm sàng Bệnh nhân thường kêu đau bụng vùng thượng vị, đau nhiều lan sau lưng Cơn đau thường xảy với bữa ăn vào ban đêm kèm buồn nôn nôn Chứng phân mỡ (mất nhiều chất béo phân) azotorrhea (mất nhiều protein phân) thấy hầu hết bệnh nhân Chứng phân mỡ thường kèm với tiêu chảy đầy Sụt cân xảy Đái tháo đường tụy thường biểu muộn, thường kết hợp với vơi hóa tuyến tụy Chẩn đốn Chẩn đốn viêm tụy mạn dựa sở biểu lâm sàng kết hợp với xét nghiệm hình ảnh xét nghiệm chức tuyến tụy Các xét nghiệm hình ảnh khơng xâm lấn bao gồm siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cổng hưởng từ đường mật tụy (MRCP) Các xét nghiệm hình ảnhxâm lấn bao gồm chụp siêu âm nội soi (EUS) nội soi ERCP Mặc dù xét nghiệm mô học cho kết chẩn đốn tốt nhất, khó thực gây nguy hiểm thường không khuyến cáo Amylase lipase huyết tương thường bình thường cao gia tăng cấp viêm tụy mạn Bilirubin toàn phần, alkaline phosphatase, stransaminase gan mức cao nghẽn ống dẫn Albumin calci huyết tương thấp kèm suy dinh dưỡng Các kiểm tra chức tụy bao gồm: Trypsinogen huyết tương (