1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng thần kinh bệnh thường gặp bệnh lý thần kinh trẻ em, hay gặp viêm não viêm màng não nhiễm khuẩn Ở Việt Nam, theo nghiên cứu trước đây, năm nước có từ 2.500 đến 3.000 trường hợp viêm não, hay gặp trẻ em với nhiều độ tuổi khác tùy nguyên [1] Dù có tiến chẩn đốn điều trị, tỷ lệ di chứng tử vong bệnh cao Và vấn đề nan giải tình trạng di chứng sau viêm não nặng, chủ yếu di chứng vận động tâm trí Di chứng vận động gây trở ngại cho sinh hoạt hàng ngày trẻ Di chứng tâm trí ảnh hưởng đến q trình học tập, tái hòa nhập xã hội trẻ Viêm não có nhiều nguyên nhân: virút, vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng, giun sán, bệnh lý chuyển hóa,…nhưng hay gặp virút, thường VNNB, HSV, Entrovirus, thủy đậu, [2] Chỉ tính riêng VNNB, tỷ lệ di chứng tới 50% theo nghiên cứu Lê Đức Hinh [3], 43,46% nghiên cứu Nguyễn Trung Hà, Phạm Thị Sửu cộng [4] Mặc dù VNNB giảm nhiều thời gian qua nhờ thành cơng chương trình tiêm chủng mở rộng vắc xin phòng VNNB, lại gia tăng nhiều loại viêm não virút khác mà tỷ lệ tử vong tỷ lệ di chứng cao Từ trước tới nay, YHHĐ thường dùng phương pháp xoa bóp trị liệu, vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, phục hồi vận động cho trẻ sau viêm não, kết hợp với thuốc điều trị triệu chứng, kết hạn chế Phát huy mạnh mình, YHCT sử dụng phương pháp không dùng thuốc hào châm, châm cứu, mai hoa châm, xoa bóp bấm huyệt, cấy chỉ, để thúc đẩy phục hồi di chứng vận động Tuy nhiên, số nghiên cứu đánh giá hiệu phục hồi di chứng tâm trí trẻ sau viêm não ít, lĩnh vực khó thần kinh nhi Di chứng nhiều, ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe tái hòa nhập cộng đồng, nên kết hợp phục hồi di chứng vận động - tâm trí nhu cầu vơ thiết cho bệnh nhi sau viêm não Trong thực hành lâm sàng, giai đoạn sau viêm não (YHHĐ) - Ôn bệnh (YHCT) thường gặp hai thể “âm hư” “âm huyết hư sinh phong” Nhiều thầy thuốc sử dụng hiệu thuốc “tư âm” YHCT để phục hồi di chứng bệnh Nhưng số nghiên cứu tác dụng cụ thể thuốc, đặc biệt thuốc cổ phương “Tri bá địa hồng thang” có nguồn gốc từ “Y tông kim giám” danh y Ngô Khiêm (1723-1795) Với tác dụng “tư âm giáng hỏa”, thuốc dùng hiệu trường hợp “âm hư hỏa vượng”, phù hợp với lý luận YHCT pháp điều trị giai đoạn sau cấp viêm não “dưỡng âm thấu nhiệt, kinh, bổ dưỡng khí huyết” Bài thuốc cổ phương đưa vào Nhi khoa Y học cổ truyền [5] Tuy vậy, chưa có nghiên cứu khẳng định tác dụng lâm sàng Lấy ý tưởng đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng Tri bá địa hoàng thang phục hồi chức tâm trí - vận động bệnh nhi viêm não sau giai đoạn cấp” Đề tài tiến hành với mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng Tri bá địa hồng thang phục hồi chức tâm trí - vận động bệnh nhi viêm não sau giai đoạn cấp Đánh giá hiệu điều trị với thể âm hư âm huyết hư sinh phong Tri bá địa hoàng thang CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học viêm não giới Việt Nam Viêm não trình bệnh lý viêm xảy tổ chức nhu mô não Bệnh hai nhóm nguyên nhân gây ra: nguyên nhân nhiễm trùng ngun nhân khơng nhiễm trùng Nhóm viêm não nguyên nhân nhiễm trùng gồm: virút, vi khuẩn, kí sinh trùng, đơn bào,…Nhóm ngun nhân khơng nhiễm trùng tác dụng phụ thuốc, bệnh hệ thống,…Tuy nhiên, theo thống kê nhóm ngun nhân nhiễm trùng chủ yếu, đặc biệt viêm não virút chiếm đa số Bệnh thường khởi phát cấp tính, diễn biến nặng dẫn đến tử vong nhanh để lại di chứng nặng nề [6] Theo nghiên cứu có 100 virút xem nguyên nhân gây viêm não Virút Herpes simplex typ I phổ biến số nhân tố gây viêm não virút giới Đồng thời, nguyên nhân chiếm đại đa số tất trường hợp viêm não nghiêm trọng lứa tuổi Ngoài ra, nhiều loại virút khác gây viêm não như: VNNB, EV, sởi, quai bị, bại liệt, dại, rubella ho gà,… Các virút gây hủy hoại tế bào thần kinh để lại di chứng nghiêm trọng, chí tử vong [7] 1.1.1 Dịch tễ học viêm não virút giới Nghiên cứu Mỹ giai đoạn 1988 – 1997 thấy tỷ lệ mắc viêm não 7,3/ 100.000 dân, thường gặp đối tượng trẻ em tuổi người già 65 tuổi, tỷ lệ tử vong lên tới 7,4% [8],[9] Nghiên cứu 791.712 trẻ em từ tháng đến 15 tuổi nhiều quốc gia M.Koskiniemi cộng sự, thấy tần suất viêm não 10,5/100.000 dân/năm, hay gặp trẻ tuổi với tỷ lệ 18,4/100.000 trẻ/năm [10] Tại Heraklion - Hy Lạp (2000 – 2004), tỷ lệ viêm não cấp tính 13,8/100.000 dân, nguyên nhân virút chiếm 44%, vi khuẩn chiếm 17%, lại khơng rõ ngun nhân [11] Một nghiên cứu đa trung tâm khác thống kê 42 trường hợp viêm não năm, 24 ca (57,1%) tìm thấy ngun nhân Trong có 10 ca HSV (41,7 %), ca EV ca phế cầu khuẩn [12] Ở Pháp (2000 – 2002), tỷ lệ viêm não cấp tính 1,9/100.000 dân Tỷ lệ tử vong 6% sau tháng, tỷ lệ di chứng lên tới 71% [13] Trường Y học nhiệt đới, Vương quốc Anh (2008) kết hợp với trung tâm kiểm soát dịch bệnh USA, Atlanta, Georgia tổng hợp từ 12.436 báo cáo giới đưa đến kết luận tỷ lệ mắc viêm não cấp tính nước phương Tây cơng nghiệp hóa nước nhiệt đới Theo đó, tỷ lệ mắc trẻ em 10,5/100.000 dân, người lớn 2,2/100.000 dân chung lứa tuổi 6,3/100.000 dân [8] Riêng nước Anh quốc gia có tỷ lệ bệnh viêm não thấp giới 1,5/100.000 dân [14] Thống kê Ba Lan, năm có khoảng 2.000 - 3.000 ca viêm não, viêm màng não vi khuẩn virút Hai tác giả Lipke M Karasek tiến hành nghiên cứu dịch tễ học năm 2011 quốc gia này, kết 2.915 trường hợp viêm màng não viêm não Trong có 1.438 ca bệnh nhiễm virút, 888 ca bệnh nhiễm khuẩn 589 trường hợp nguyên nhân khác Trong trường hợp thống kê viêm não hay viêm màng não não mô cầu, phế cầu, virút Herpes chiếm chủ yếu [15] VNNB nguyên nhân hàng đầu gây viêm não virút khu vực châu Á, số ca mắc trẻ em 15 tuổi lên tới 50.000 10.000 trường hợp tử vong năm [16] 1.1.2 Dịch tễ học viêm não virút Việt Nam Ở nước ta, bệnh xuất rải rác quanh năm, nhiều địa phương khác Số người mắc bệnh có xu hướng tăng vào thời gian nắng nóng từ tháng đến tháng hàng năm Theo kết Viện Vệ sinh dịch tễ học Hà Nội (2001) công bố số người mắc viêm não 2.200 ca, có 60 ca tử vong chiếm 2,7% [17] Số liệu từ năm 2000 đến Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương, hàng năm nước có khoảng 2500 – 3000 ca mắc viêm não cấp vi-rút, tập trung nhiều tỉnh miền Bắc, chiếm khoảng 65% Trong số nguyên VNNB nguyên nhân hàng đầu [18] Khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương (2003 – 2004) có 374 trẻ viêm não phải nhập viện, tỷ lệ tử vong 8,8% [1] Phạm Ngọc Đính (2005) tiến hành nghiên cứu 552 trường hợp viêm não 15 tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Thanh Hoá từ năm 2003 đến 2005 Tỷ lệ mắc viêm não virút tổng số ca viêm não cấp 57,9%, tỷ lệ chết lên tới 13,6% Nhóm bệnh nhi tuổi có tỷ lệ mắc chết cao so với nhóm trẻ tuổi Bệnh hay xảy vào mùa hè đỉnh cao tháng Tác giả thống kê số bệnh nhân khỏi hoàn toàn chiếm 68%, 15,6% di chứng nhẹ 3,2% có di chứng nặng xuất viện [19] Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2012 có 849 trẻ nhập viện viêm não, tỷ lệ xác định nguyên 29,9% Các nguyên nhân hay gặp VNNB, HSV, EV, quai bị, thủy đậu,….Trong số 134 bệnh nhi xác định nguyên nhân, VNNB gặp nhiều (52,4%), HSV (27,62%), EV (14,93%) [2] Nghiên cứu khác tiến hành từ tháng 7/2012 đến tháng 6/2013, có 239/520 bệnh nhi viêm não xác định nguyên chiếm 46 %, 94,6% ca bệnh virút, đứng đầu virút VNNB (41,8%), HSV EV chiếm 24,3% 17,6% [20] 1.2 Viêm não theo YHHĐ 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.1.1 Giai đoạn khởi phát - Sốt triệu chứng phổ biến, thường sốt cao liên tục 39 – 400C - Nhức đầu, kích thích, quấy khóc, linh hoạt - Buồn nôn nôn - Các triệu chứng khác tiêu chảy, ho, chảy nước mũi, phát ban,…[21] 1.2.1.2 Giai đoạn toàn phát - Bệnh nhi rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng ngủ gà, li bì, lơ mơ đến mê, trẻ thường co giật - Có thể có dấu hiệu thần kinh khác hội chứng màng não (cứng gáy, vạch màng não, thóp phồng trẻ thóp,…) - Có dấu hiệu thần kinh khu trú, tăng giảm trương lực cơ,… - Có thể có suy hơ hấp sốc [21] 1.2.2 Chẩn đoán Dựa vào: - Yếu tố dịch tễ học: tuổi, mùa, nơi cư trú, số người mắc thời gian - Các triệu chứng diễn biến lâm sàng (như trình bày trên) - Cận lâm sàng: + Dịch não tủy có thay đổi sinh hóa tế bào theo hướng viêm não: Dịch não tủy trong, áp lực bình thường tăng Tế bào bình thường tăng từ vài chục đến vài trăm/ml, chủ yếu bạch cầu đơn nhân Protein bình thường tăng nhẹ 1g/l, glucose Cl – bình thường, phản ứng Pandy (+) + Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng nhẹ hay bình thường Kí sinh trùng sốt rét âm tính + Điện giải đồ đường huyết giới hạn bình thường [21] + Các xét nghiệm xác định nguyên nhân • • • Phản ứng Elisa dịch não tủy huyết tìm kháng thể IgM Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen PCR dịch não tủy Phân lập virus từ dịch não tủy, máu, bọng nước da, dịch mũi họng, phân • Điện não đồ • Chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ sọ não [22] 1.2.3 Nguyên tắc điều trị giai đoạn cấp + Bảo đảm chức sống: đảm bảo thơng khí tốt, chống suy hơ hấp, chống rối loạn tuần hoàn, chống sốc, chống truỵ mạch, chống phù não + Điều trị triệu chứng • • • Hạ nhiệt Chống co giật Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết (nếu có) + Chăm sóc điều trị hỗ trợ • • Đảm bảo chăm sóc dinh dưỡng tốt Phục hồi chức sớm • Phòng chống bội nhiễm, nhiễm khuẩn bệnh viện + Điều trị nguyên nhân thuốc kháng sinh, thuốc kháng virút, [21] 1.2.4 Những di chứng thường gặp sau viêm não Nghiên cứu nhóm tác giả Tommy Stödberg, Margareta Eriksson, Ronny Wickström (2010) tiến hành 93 trẻ chẩn đoán viêm não cấp năm từ năm 2000 đến 2004, với mục tiêu thống kê di chứng viêm não, từ đánh giá yếu tố có giá trị tiên lượng bệnh Kết cho thấy 54% số trẻ di chứng viêm não, chủ yếu thay đổi nhân cách, hành vi vấn đề nhận thức Trong nhóm trẻ phục hồi hồn tồn, số trở bình thường sau đến 12 tháng, khuyến cáo tất bệnh nhi sau giai đoạn cấp năm nên khám lại Nghiên cứu thấy trẻ xuất động kinh tái phát thường có triệu chứng co giật giai đoạn cấp Nhóm tác giả nhận định trẻ bị viêm não phản ứng có xu hướng chậm so với trẻ khác lứa tuổi không bị bệnh [23] Trong nghiên cứu động kinh trẻ em sau viêm não virút nhóm tác giả Usha Kant Misra, Chong Tin Tan and Jayantee Kalita co giật không triệu chứng giai đoạn cấp bệnh mà yếu tố giúp tiên lượng nguy di chứng động kinh co giật khơng có yếu tố khởi phát sau Các tác giả thấy virút Herpes simplex thường gây động kinh thể động kinh nặng bệnh nhi viêm não 50% số bệnh nhi bị viêm não virút có triệu chứng co giật tổn thương hay gặp thùy trán Cũng vậy, nhóm bệnh nhi có triệu chứng co giật chiếm từ 7% đến 46% tổng số ca VNNB [24] Tác giả Goto (1963) nghiên cứu toàn diện kinh điển di chứng vận động tâm trí đối tượng bệnh nhi sau mắc viêm não Nhật Bản Tác giả chia thành nhóm di chứng sau: - Nhóm di chứng thần kinh thường gặp tăng trương lực cơ, liệt vận động, tăng hay giảm phản xạ gân xương, co cứng, run rẩy, vẻ mặt sững sờ, rối loạn vận nhãn, rối loạn cảm giác, rối loạn ý thức, vắng ý thức, khó nói, trạng thái Parkinson,…Các di chứng thường nặng nhóm trẻ trước tuổi dậy trẻ nhỏ - Nhóm vận động dị thường, xung động dị thường ý chí dị thường chia thành nhóm tăng động (uốn éo, lắc lư, múa giật, múa vờn,…) giảm động (bất động, giảm động, giảm ý chí ý chí,…) Các di chứng có nguồn gốc từ di chứng tâm trí - vận động - Nhóm rối loạn cảm xúc dữ, khóc cười vơ cớ, buồn rầu, lo âu,… - Nhóm rối loạn trí tuệ thể giảm chức trí tuệ, giảm hay trí nhớ, rối loạn ý thức, nhi tính hóa,… - Biến đổi nhân cách gồm rối loạn nhân cách kiểu nhi tính hóa (thường gặp người lớn), lú lẫn, nói ln miệng thái độ dữ, tự kỷ, suồng sã Những bệnh nhân bị di chứng vừa không kiềm chế, vừa không ổn định cảm xúc, thường quan tâm đến ngoại cảnh cách nhi tính [25] Các di chứng VNNB đa dạng, phong phú giai đoạn cấp bán cấp, thuyên giảm dần trở thành di chứng vĩnh viễn sau năm Những di chứng gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, phát triển vận động tâm trí trẻ Trẻ trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội Ở Việt Nam, VNNB tập trung nghiên cứu nhiều Trong nghiên cứu Bùi Vũ Huy cộng (1993) nhóm đối tượng 50 bệnh nhi, thấy tỷ lệ di chứng thần kinh, tâm thần tới 96% [26] Trong nghiên cứu Phạm Thị Sửu Bùi Vũ Huy (1999) di chứng thần kinh, tâm thần hay gặp (58%) [27] Tác giả Nguyễn Thị Thanh Vân (2001) nhận thấy giai đoạn sau cấp tỷ lệ di chứng cao (94,1%), giai đoạn muộn sau ba năm khỏi bệnh 62,5%, di chứng thần kinh chiếm 8,3%, di chứng tâm trí 16,7%, di chứng kết hợp 12,5% [28] Nguyễn Thị Tú Anh (2001) thống kê 100% có liệt vận động, 68,1% rối loạn ý thức [29] Đặng Minh Hằng (2003) tổng hợp 62 trường hợp VNNB thấy 96,8% có rối loạn ý thức, 100% liệt vận động, tỷ lệ rối loạn trí nhớ chiếm tới 75% [30] Khám lại cho bệnh nhi mắc VNNB sau năm, Hồng Thế Kiêm (2009) tổng kết 48,6% bệnh nhi liệt vận động, 48,6% rối loạn cảm xúc 18,9% có rối loạn hành vi tác phong [31] 1.2.5 Phục hồi chức di chứng viêm não theo YHHĐ Viêm não trẻ em thường nặng, tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề, việc phục hồi chức cần thiết Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, việc điều trị di chứng dừng lại điều trị triệu chứng hỗ trợ chăm sóc tập phục hồi chức - Thuốc điều trị triệu chứng gồm: + Thuốc giãn thuốc chống Parkinson để chống rối loạn trương lực động tác bất thường + Thuốc an thần thuốc chống động kinh sử dụng để chống co giật, động kinh trạng thái kích động + Chống bội nhiễm kháng sinh thích hợp - PHCN biện pháp điều trị quan trọng giai đoạn + Nguyên tắc PHCN cần phải sớm tốt, phối hợp nhiều kỹ thuật PHCN theo mốc phát triển trẻ + Mục đích PHCN nhằm kiểm sốt trương lực giữ tư đúng, tạo mẫu vận động chủ yếu (kiểm soát đầu, ngồi dậy, quỳ, đứng, phản xạ thăng bằng) phối hợp phòng ngừa co rút biến dạng đồng thời dạy hoạt động sinh hoạt hàng ngày, vui chơi hoạt động khác + PHCN vận động châm cứu, xoa bóp trị liệu, vận động trị liệu, hoạt + động trị liệu, dụng cụ hỗ trợ chỉnh hình PHCN bao gồm biện pháp y học, xã hội học, giáo dục kĩ thuật phục hồi nhằm giảm tối đa di chứng bệnh, nhờ người bệnh 10 hồn tồn trả lại sức khỏe khả tự hoạt động sống + Các phương pháp phục hồi chức cho trẻ di chứng viêm não gồm: Vận động trị liệu phương pháp vận động để PHCN cho trẻ sau viêm não (tập theo tầm vận động thụ động, tập tích cực chủ động, tập theo phương pháp Bobath,…) Trong đó, kỹ thuật tạo thuận vận động hệ thống tập dựa mốc phát triển vận động thơ (kiểm sốt đầu, cổ, lẫy, ngồi, bò, đứng, đi, chạy,…) Hoạt động trị liệu với mục tiêu giúp trẻ độc lập tối đa sinh hoạt sống Các kỹ thuật gồm huấn luyện khả sử dụng hai tay (kỹ cầm nắm đồ vật,…) khả sinh hoạt hàng ngày (kỹ ăn uống, mặc quần áo, giày dép, vệ sinh cá nhân,…) Xoa bóp trị liệu thao tác tay có tác dụng thư giãn cơ, tạo thuận cho vận động dễ dàng Vật lý trị liệu gồm ánh sáng trị liệu, điện trị liệu, vận động trị liệu, dụng cụ trợ giúp chỉnh hình, kéo giãn xoa bóp Vật lý trị liệu có tác dụng phòng biến chứng thứ phát thần kinh cơ, cải thiện nâng cao vận động Mục tiêu vật lý trị liệu giảm tối thiểu khiếm khuyết, giảm tàn tật tăng cường chức mức tốt Ngôn ngữ trị liệu áp dụng tùy trẻ Đối với trẻ thất ngôn nặng, mục tiêu giúp trẻ gia đình có cách giao tiếp hiệu Đối với trẻ thất ngôn vừa phải, mục tiêu điều trị giúp trẻ lấy ra, chọn từ kết nối chúng lại Dụng cụ trợ giúp chỉnh hình gồm dụng cụ trợ giúp (ghế ngồi, khung xe tập đi, xe lăn,…) dụng cụ chỉnh hình (nẹp, đai, áo cột sống…) [32], [33], [34] 1.3 Viêm não theo YHCT 1.3.1 Bệnh danh Viêm não khơng có bệnh danh riêng theo YHCT Đối chiếu, so sánh bệnh cảnh lâm sàng y học thấy bệnh thuộc phạm vi Ôn bệnh, dịch lệ YHCT [5] DANH MỤC BIỂU ĐỒ PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU STT: Nhóm Nghiên cứu Nhóm Chứng Hành 1.1 Họ tên:…………………………Tuổi :……………Giới:………… … 1.2 Địa chỉ:………………………………………………………… .………… 1.3 Ngày vào viện điều trị:……………………Số bệnh án:………… ……… 1.4 Ngày viện:…………………………………………………… .………… Lý vào viện: Tiền sử 3.1 Thời gian bị bệnh ( ngày)………………………………… ……………… 3.2 Triệu chứng chính:…………………………………………… .…………… 3.3 Chẩn đốn lâm sàng:………………………………………… …………… 3.4 Chẩn đoán huyết thanh:……………………………………… …………… 3.5 Các bệnh khác:……………………………………………… .……………… Khám bệnh 4.1 Khám theo YHHĐ  Khám toàn thân Cân nặng: - Trước ĐT: - Sau ĐT:  Khám thần kinh Chỉ tiêu theo dõi Trước ĐT Sau ĐT Ý thức Thức, chưa tiếp xúc Tỉnh biết lạ quen Tỉnh hiểu lời Tỉnh táo, tiếp xúc tốt Rối loạn nuốt Nuôi ăn qua sonde Nuốt chậm, nuốt lỏng Nuốt chậm, ăn đặc Nuốt bình thường Rối loạn tròn Đại tiểu tiện khơng tự chủ Đại tiểu tiện lúc tự chủ, lúc không Đại tiểu tiện tự chủ Rối loạn thần Tăng tiết đờm dãi Không tăng tiết đờm dãi kinh thực vật Tăng tiết mồ hôi Không tăng tiết mồ Tình trạng dinh SDD thể nhẹ cân nặng/gầy còm nặng SDD thể nhẹ cân/ gầy còm dưỡng Bình thường Thừa cân Béo phì  Phân độ liệt theo thang Henry Trước ĐT Sau ĐT Phân độ liệt  Đánh giá vận động chủ động theo thang điểm Orgogozo Trước ĐT Sau ĐT Điểm Orgogozo  Chỉ số phát triển tâm thần – vận động theo test Denver II Chỉ số phát triển Trước ĐT Khu vực cá nhân – xã hội Khu vực vận động tinh tế Khu vực ngôn ngữ Khu vực vận động thô  Phân loại trí tuệ theo trắc nghiệm Raven Trước ĐT Điểm IQ Phân loại trí tuệ Sau ĐT Sau ĐT 4.2 Khám theo YHCT  Vọng:…………………………………………………………………….…  Văn:…………………………………………………………………………  Vấn:…………………………………………………………………………  Thiết:…………………………………………………………………………  Chẩn đoán:Bát cương:……………………………………………………… Nguyên nhân:……………………………………………… … Bệnh danh:…………………………………………………… Thể bệnh: Âm hư Âm huyết hư sinh phong Điều trị 5.1 Hào châm: 5.2 Thuốc Tri bá địa hồng thang:Có Khơng Tác dụng phụ lâm sàng, cận lâm sàng Tri bá địa hoàng thang  Trên lâm sàng     Buồn nôn, nôn sau uống thuốc  Đầy bụng chướng sau uống thuốc Đau bụng sau uống thuốc Đi phân lỏng sau uống thuốc Dị ứng, sẩn ngứa sau uống thuốc   Trên cận lâm sàng Thời điểm Các số Ure Creatinin Glucose AST ALT Protein toàn phần Albumin HC HGB HCT BC TC Trước ĐT Sau ĐT Hà Nội, ngày…… tháng…….năm…… BS điều trị PHỤ LỤC Đánh giá tâm lý vận động trẻ Test Denver II Trung tâm Đánh giá Kiểm định chất lượng giáo dục Viện Nghiên cứu Giáo dục Lịch sử đời Test Denver Tên đầy đủ test Denver Denver Developmental Screening Test (DDST) Test Denver gọi “Trắc nghiệm Đánh giá phát triển tâm lý vận động” cho trẻ nhỏ Nhóm tác giả xây dựng test Denver William K Pranken Burg, Josian B Doss Alma W Fandal thuộc Trung tâm Y học Denver (Colorado, Hoa Kỳ) Test Denver áp dụng lần vào năm 1967 Mỹ nhằm đánh giá phát triển tâm thần vận động để phát sớm trạng thái chậm phát triển trẻ nhỏ Sau 25 năm sử dụng test Denver I nghiên cứu sâu hoàn thiện thành test Denver II từ năm 1990 Test Denver II sử dụng nhiều nghiên cứu để theo dõi, đánh giá phát triển tâm thần – vận động trẻ tuổi, phát sớm chậm phát triển tâm thần – vận động số bệnh lý thần kinh, nội tiết Tại Việt Nam, test Denver áp dụng Khoa thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội từ năm 1977 (gọi test Denver I) Từ năm 2000, Khoa Tâm bệnh, Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp tục nghiên cứu chuẩn hoá thành test Denver II từ đến có nhiều đơn vị khác nước tiếp tục triển khai thực Test Denver II có số thay đổi điều chỉnh so với Test Denver cho phù hợp với mơi trường văn hố Việt Nam Mục đích Test Denver II Test Denver khơng phải loại trắc nghiệm đánh giá phát triển trí tuệ (test IQ), trắc nghiệm đánh giá trí tuệ áp dụng cho trẻ em từ tuổi trở lên Mục đích Test Denver II nhằm đánh giá mức độ phát triển tâm lý – vận động trẻ nhỏ từ sơ sinh đến tuổi giúp phát sớm tình trạng chậm phát triển từ giai đoạn năm đầu đời, từ có biện pháp can thiệp kịp thời Test Denver dùng để so sánh phát triển trẻ lĩnh vực với trẻ khác độ tuổi Mô tả Test Denver 3.1 Dụng cụ làm test: − − Dụng cụ chính: + Phiếu làm test + Một bóng làm len đỏ + Mười nho khơ + Xúc sắc có cán + 10 khối gỗ vuông (2,5 cm) + lọ nhỏ có miệng (2cm) + Một bóng tennis + Một bút chì + Một búp bê bình sữa (muỗng) + Một cốc nhựa có quai + Giấy trắng Dụng cụ hỗ trợ: + Bàn ghế làm test + Khăn hay đệm để bàn để trẻ nằm + Đồ chơi để làm quen với bé 3.2 Các khu vực kiểm tra Test kiểm tra cách toàn diện phát triển trẻ, tập trung vào lĩnh vực: − Khu vực cá nhân - xã hội: gồm 25 mục đánh giá khả nhận biết thân, chăm sóc thân thiết lập quan hệ tương tác với người khác − Khu vực vận động tinh tế - thích ứng: gồm 29 mục đánh giá khả vận động khéo léo đôi tay khả quan sát tinh tế đôi mắt − Khu vực ngôn ngữ: gồm 39 mục đánh giá khả lắng nghe đáp ứng với âm thanh, khả phát âm, sau khả phát triển ngơn ngữ (nghe hiểu nói) − Khu vực vận động thô: gồm 32 mục đánh giá khả phát triển vận động toàn thân khả giữ thăng thể PHỤ LỤC TEST RAVEN Đại cương Test đưa năm 1936, gồm câu hỏi trắc nghiệm, hiểu biết trừu tượng trình bày dạng ma trận 3x3 2x2 để khảo sát trí tuệ Test gồm tập hình vẽ để cá nhân quan sát, tìm mối liên hệ hình đó, lựa chọn số hình cho sẵn để bổ xung, hoàn thiện hệ thống liên hệ, dùng để đánh giá lực trí tuệ cho trẻ tuổi Cấu trúc test: Tồn trắc nghiệm gồm 60 khn hình, chia làm loại A, B, C, D, E, loại gồm 12 khn hình Test Raven màu dành cho trẻ từ đến 10 tuổi gồm loại A, B, C Test Raven đen trắng gồm loại Raven màu để đen trắng hoàn toàn bổ sung thêm loại C, D Chúng xin giới thiệu vài khn hình test trang sau Phương tiện: Phòng làm trắc nghiệm đủ ánh sáng, bàn ghế ngồi làm trắc nghiệm, phiếu ghi kết quả, bút, tập test phù hợp với tuổi trẻ, khóa chấm điểm Các bước tiến hành - Giải thích cho người bệnh hiểu cách làm test - Cho bệnh nhi làm thử câu đầu, trẻ làm cách cho trẻ làm đến hết - Nếu trẻ lung túng, chưa hiểu cách làm, hướng dẫn lại cho trẻ hiểu làm Khi trẻ hoàn thành test, tính tổng điểm dựa khóa chấm điểm sau đem hiệu đính với lứa tuổi để có điểm quy chuẩn, từ đánh giá số trí tuệ, viết tắt IQ (Intelligence quotient) phân loại sau: Khoảng điểm IQ Dưới 70 70 – 79 80 – 89 90 – 109 110 – 119 120 – 129 Từ 130 trở lên Mô tả ý nghĩa Chậm phát triển trí tuệ Ranh giới Trí tuệ trung bình Trí tuệ trung bình Trí tuệ trung bình Trí tuệ cao (có tài) Trí tuệ cao PHỤ LỤC CÁC VỊ THUỐC TRONG BÀI TRI BÁ ĐỊA HOÀNG THANG Thục địa (Radix Rehmanniae glutinosae praeparata) Thục địa sản phẩm chế biến từ Sinh địa Sinh địa chế biến từ rễ Địa hồng (Rehmannia glutinosa (Gaertn.) Libosch.), họ Hoa mõm chó (Scrophulariaceae) Phiến thuốc dày khối khơng đều, mặt ngồi bóng, chất mềm, dai, khó bẻ gãy Mặt cắt ngang đen nhánh mịn bóng Thục địa vị ngọt, tính ấm, quy kinh tâm, can, thận Tác dụng: bổ huyết, dưỡng âm Trên lâm sàng sử dụng để chữa di tinh, ù tai, lưng gối mềm yếu, ngủ ít, đái dầm, mồ hôi trộm,…hoặc dùng trường hợp thiếu máu, chóng mặt, đau đầu, phụ nữ kinh nguyệt khơng Liều dùng từ - 16 gram/ngày Nghiên cứu cho thấy Thục địa có tác dụng trợ tim, lợi tiểu, chữa huyết áp thấp bệnh đái tháo đường Sơn thù du (Fructus Corni) Sơn thù chín phơi hay sấy khơ, bỏ hạt Sơn thù du (Cornus officinalis Sieb et Zucc.), họ Thù du (Cornaceae) Quả bị vỡ, nhăn nheo tách bỏ hạt, hình trứng dài từ cm đến 1,5 cm, rộng 0,5 cm đến cm Mặt màu đỏ tía đến tím đen, nhăn nheo, sáng bóng Đỉnh có vết sẹo hình tròn đài, đáy có vết cuống Chất mềm, mùi nhẹ Sơn thù vị chua chát, tính ấm, quy kinh can, thận Tác dụng Sơn thù bổ can thận, cố tinh, sáp niệu Ứng dụng lâm sàng để điều trị trường hợp thận dương hư gây liệt dương, di tinh, ù tai, tiểu nhiều, đau gối Liều lượng dùng từ - 12gram/ngày Tác dụng dược lý Sơn thù lợi tiểu, hạ huyết áp,… Hoài sơn rễ chế biến, phơi hay sấy khơ Hồi sơn (Rhizoma Dioscoreae) Củ mài (Dioscoreae persimilis Prain et Burk.) thuộc họ Củ nâu (Dioscoreaceae) Rễ củ phình to, có nhiều dạng, thường có hình trụ, thẳng hay cong, dài từ cm trở lên, dài tới m, đường kính cm đến 10 cm, mặt ngồi màu vàng nâu, nhẵn, chất chắc, vết bẻ có nhiều bột màu trắng ngà, khơng có xơ Hồi sơn có vị ngọt, tính bình, quy kinh tỳ, vị, phế, thận Tác dụng Hoài sơn bổ tỳ vị, bổ phế âm Trên lâm sàng sử dụng để kiện tỳ, tả (ăn uống kém, ỉa chảy, trẻ em vàng da, bụng ỏng), bổ phế phế khí suy, phế thận khí hư (hơi thở ngắn, người mệt mỏi), chữa di tinh, tiểu tiện không cầm, phụ nữ bạch đới, sinh tân khát âm hư, trị đái tháo đường Liều lượng dùng 12 – 40 gram/ngày Trạch tả (Rhizoma Alismatis) Trạch tả thân rễ khơ cạo vỏ ngồi Trạch tả (Alisma orientalis (Sam.) Juzep.), họ Trạch tả (Alismataceae) Thân rễ hình cầu, hình trứng hay hình quay, dài cm đến cm, đường kính cm đến cm Mặt màu trắng vàng, hay nâu vàng, có rãnh nơng, dạng vòng khơng ngang củ, có nhiều vết sẹo rễ nhỏ dạng bướu, đầu thân rễ có vết thân sót lại Chất chắc, mặt bẻ gãy màu trắng vàng, có tinh bột Trạch tả vị ngọt, mặn, tính lạnh, quy kinh thận, bàng quang Tác dụng Trạch tả lợi thủy thẩm thấp, nhiệt tả hỏa Trên lâm sàng sử dụng để chữa viêm tiết Đanviêm bì làbàng vỏ rễquang, phơi hay sấythận, khô sỏi đường Mẫu niệu, chữa chứng hoa mắt chóng mặt,…Liều lượng từ – 16 gram/ngày đơn (Paeonia suffruticosa Andr.) thuộc họ Tác dụng dược lý rõ đường tiểu tiện, làm chậm xơ vữa động mạch, chống tạo Mao lương Ranunculaceae Đan bì vị cay, mỡ gan, giảm huyết áp, giảm Lipid máu, giảm đường máu kháng khuẩn đắng, tính lạnh, quy kinh tâm, can, thận.Tác Đan bì (Cortex Moutan) dụng nhiệt lương huyết, hoạt huyết Trên lâm sàng sử dụng để chữa nhức xương âm hư sinh nội nhiệt Ngoài chữa mụn nhọt, làm bớt mủ vết thương, cầm máu, chữa xung huyết sang chấn sốt cao Liều lượng dùng từ – 16 gram/ngày Tác dụng dược lý vị thuốc ức chế tụ cầu vàng, trực khuẩn thương hàn, phó thương hàn, mủ xanh, ho gà, liên cầu số nấm Bạch linh (Poria cocos) Bạch linh thể nấm phơi hay sấy khô nấm Phục linh (Poria cocos Wolf.) họ Nấm lỗ (Polyporaceae), mọc kí sinh rễ số lồi Thơng Thể nấm Phục linh khơ có hình cầu, hình thoi, hình cầu dẹt hình khối khơng đều, lớn nhỏ khơng đồng nhất, mặt ngồi màu nâu nâu đen, có nhiều vết nhăn rõ lồi lõm Thể nặng, rắn Mặt bẻ sần sùi có vết nứt, lớp viền ngồi màu nâu nhạt, phần màu trắng, số có màu hồng nhạt Bạch linh phần bên màu trắng Bạch linh vị ngọt, tính bình, quy kinh tâm, tỳ, phế, thận Bạch linh có tác dụng lợi niệu thẩm thấp, kiện tỳ, an thần Trên lâm sàng sử dụng để chữa nhiễm trùng thận, bàng quang, tiểu tiện máu, đái dắt, đái đục,…, trường hợp tỳ vị hư nhược gây ỉa chảy đêm ngủ vật vã, hay quên Liều lượng từ 8Tri – 10 gram/ngày mẫu thân rễ phơi sấy khô Tác dụng dược lý Bạch linh tăng miễn dịch dịch thể, an thần, hạ Tri mẫu (Anemarrhena asphodeloides Bunge.), đường huyết nhãn áp họ Hành (Liliaceae) Hình khúc dẹt hình Tri mẫu (Rhizoma Anemarrhenae) trụ, cong queo, có phân nhánh, dài cm đến 15 cm, đường kính 0,8 cm đến 1,5 cm Tri mẫu có tác dụng nhiệt, giáng hỏa, nhuận tràng Trên lâm sàng sử dụng để chữa phiền nhiệt, tiêu khát, sốt cao kéo dài, vật vã, tâm phiền, nhức xương, triều nhiệt., mồ hôi Liều lượng từ – gram/ngày Tác dụng dược lý Tri mẫu hạ nhiệt Với nước sắc lượng vừa Tri mẫu gây tê liệt trung tâm hơ hấp, hạ huyết áp, lượng lớn làm tê liệt Hoàng bá (Cortex Phellodendri) Vỏ thân vỏ cành (đã cạo bỏ lớp bần) phơi hay sấy khơ (Phellodendron chinense Hồng Schneid bá Phellodendron amurense Rupr.), họ Cam (Rutaceae) Vỏ thân màu vàng nâu, dày 0,3 đến 0,5 cm, dài 20 đến 40 cm, rộng đến cm, mặt ngồi sót lại lớp bần màu nâu đất, có vết lõm sần sùi rãnh dọc Hồng bá vị đắng, tính lạnh, quy kinh thận, bàng quang, tỳ Tác dụng vị thuốc tả tướng hỏa, thấp nhiệt Trên lâm sàng sử dụng chứng hạ tiêu thấp nhiệt viêm bàng quang gây đái buốt, đái dắt, viêm gan vàng da thấp nhiệt vị tràng gây lỵ, ỉa chảy, trường hợp bị thấp chẩn, lở ngứa, mụn nhọt, viêm tuyến vú, dị ứng Liều lượng từ – 12 gram/ngày Tác dụng dược lý Hoàng bá lợi niệu, hạ huyết áp Ngồi có tác dụng bảo vệ tiểu cầu, ức chế trực khuẩn lỵ, đại tràng liên cầu PHỤ LỤC VỊ TRÍ CÁC HUYỆT TRONG PHÁC ĐỒ HÀO CHÂM STT Tên huyệt Ký hiệu Vị trí Chỗ lõm mỏm gai đốt sống C7 hay đốt Đại chùy XIII.4 Đại trữ VII.11 Từ khe D1-D2 đo ngang 1,5 thốn Thận du VII.23 Từ khe L2-L3 đo ngang 1,5 thốn Can du VII.18 Từ khe D9-D10 đo ngang 1,5 thốn Giáp tích Kiên ngung II.15 Kiên trinh VI.9 Kiên tỉnh XI.21 Khúc trì II.11 10 Thủ tam lý II.10 11 Hợp cốc II.4 12 Ngoại quan X.5 13 Hoàn khiêu XI.30 14 Phong thị XI.31 15 Lương khâu III.34 16 Huyết hải IV.10 sống L1 Kỳ huyệt Từ mỏm gai đốt sống đo ngang 0,5 thốn Giữa mỏm vai mấu chuyển lớn xương cánh tay, phần Delta Xuôi tay, kẹp nách, huyệt đầu nếp gấp sau nách lên thốn Ở đường từ C7-D1 đến mỏm vai đòn, thang Tận đầu nếp gấp khuỷu tay, khối lồi cầu Dưới huyệt Khúc trì thốn, đường nối từ huyệt Khúc trì đến huyệt Dương khê Kẽ xương đốt bàn tay 1-2, liên đốt mu bàn tay 1, phía xương đốt bàn tay Từ cổ tay đo lên thốn, đối xứng với huyệt nội quan bên Chỗ lõm phía mấu chuyển lớn xương đùi, mơng to Ở mé ngồi đùi, bệnh nhân đứng thẳng, bng tay thẳng sát đùi,tận ngón huyệt Từ bờ xương bánh chè đo lên thốn, đo ngang thốn Co đầu gối 900 từ bờ xương bánh chè đo lên thốn, đo vào thốn Chỗ trắng phía trước cổ chân, gân duỗi 17 Giải khê III.41 18 Côn lôn VII.60 chung gân duỗi riêng ngón Chỗ trũng sau ngang lồi mắt cá ngồi ½ thốn Chính lồi cao mắt cá xương chày đo 19 Tam âm giao IV.6 thẳng lên thốn, cách bờ sau xương chày khốt ngón tay Thẳng huyệt Độc tỵ thốn, cách mào trước 20 21 Túc tam lý Thượng liêm 22 tuyền Bàng liêm tuyền 23 Nội quan 24 Thần môn III.36 Kỳ huyệt xương chày khốt ngón tay, chỗ lõm ngang với củ cẳng chân trước xương chày Chính hàm xuống cách thốn, chỗ lõm xương móng bờ xương hàm Kỳ huyệt Từ huyệt Liêm tuyền sang ngang bên 0,5 thốn Từ lằn cổ tay đo lên thốn, IX.6 huyệt nằm gan tay lớn gan tay bé Đầu nếp lằn cổ tay, nằm đầu V.7 xương trụ xương đậu A1 A2 111 ... sau: Đánh giá tác dụng Tri bá địa hoàng thang phục hồi chức tâm trí - vận động bệnh nhi viêm não sau giai đoạn cấp Đánh giá hiệu điều trị với thể âm hư âm huyết hư sinh phong Tri bá địa hoàng thang. .. tưởng đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tác dụng Tri bá địa hoàng thang phục hồi chức tâm trí - vận động bệnh nhi viêm não sau giai đoạn cấp Đề tài tiến hành với mục tiêu sau: ... • Bệnh nhi di chứng viêm não nghi ngờ bệnh chuyển hóa tiến tri n, viêm màng não tiến tri n, xuất huyết não hay bệnh não cận nhi m khuẩn hay sau nhi m khuẩn viêm não tác dụng phụ thuốc • Bệnh nhi