1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) chiếm vị trí hàng đầu bệnh hệ thần kinh trung ương nguyên nhân quan trọng gây t vong tàn tật phổ biến quốc gia giới [1], [2] Trong thể TBMMN, nhồi máu não (NMN) chiếm đa số với tỷ lệ 75% đến 80% 3, 4 Ở Việt Nam, theo điều tra Lê Văn Thành Miền Nam cho thấy tỷ lệ TBMMN cao, khoảng 6.060/1.000.000 dân [5] Cùng với phát triển xã hội y học, tỷ lệ sống sót sau TBMMN lớn đồng nghĩa với tỷ lệ tàn tật TBMMN tăng Di chứng bệnh nhân (BN) sau TBMMN bao gồm di ch ứng vận động, cảm giác, rối loạn chức cao cấp v ỏ não [6] …Một số tình trạng rối loạn phản xạ nuốt Rối loạn phản xạ nuốt (RLPXN) vấn đề thường gặp bệnh nhân đột quỵ não cấp (Tai biến mạch máu não), chiếm khoảng 4267% gây hít sặc dẫn đến viêm phổi với tỷ lệ lên đến 73,4% lý để sử dụng kháng sinh Viêm phổi tăng nguy t vong gấp 5,4 lần Trong rối loạn nuốt làm tăng nguy c viêm ph ổi g ấp 3,17 lần hít sặc tăng nguy viêm phổi gấp 6,95 – 11,57 l ần, th ậm chí gấp 18 lần Triệu chứng RLPXN sau đột quỵ thường gặp chiếm 51 – 55% có nghiên cứu đến 76,5% Phát sớm can thi ệp RLPXN giúp hạn chế nguy viêm phổi hít mà giúp giảm nguy suy dinh dưỡng, giảm thời gian nằm viện tỉ lệ tử vong [Trích dẫn từ 7] Trong thực hành lâm sàng điều trị can thiệp sớm cách đặt sonde (ống thông) dày làm giảm đáng k ể tỉ lệ hít s ặc viêm phổi hít tình trạng suy dinh dưỡng [8] Nh ưng ch ưa có biện pháp điều trị phục hồi RLPXN nghiên cứu điều trị RLPXN để giảm thời gian bệnh nhân phải đặt sonde dày biến chứng tình trạng RLPXN gây Trong y h ọc c ổ truy ền quan tâm với vấn đề rối loạn ngôn ngữ tai bi ến m ạch máu não, chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu n ước điều trị phục hồi RLPXN y học cổ truyền, th ực hành lâm sàng việc áp dụng phương pháp châm phương pháp điện châm để phục hồi RLPXN cho bệnh nhân tai biến mạch máu não diễn Với mong muốn kế thừa phát huy y học cổ truyền, góp phần nâng cao hiệu phục hồi chức nuốt bệnh nhân TBMMN bước đầu nghiên cứu điều trị RLPXN, tiến hành đề tài: “Bước đầu đánh giá tác dụng điện châm điều trị rối loạn phản xạ nuốt bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp ” với mục tiêu sau: Bước đầu đánh giá tác dụng điện châm điều trị rối lo ạn phản xạ nuốt bệnh nhân nhồi máu não sau giai đo ạn cấp Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị rối loạn phản xạ nuốt bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU DỊCH TỄ HỌC TBMMN VÀ RLPXN SAU TBMMN Tình hình TBMMN RLPXN giới Theo Bethoux, tỷ lệ mắc bệnh TBMMN nước phương Tây ước tính 5% đến 10% dân số [9] Theo thống kê Tổ ch ức Y tế Thế giới, năm có 4,5 triệu người tử vong TBMMN Riêng Châu Á hàng năm tử vong TBMMN 2,1 triệu người [3], [4] Tai biến mạch não đa số xảy lớp người cao tuổi tỷ lệ tăng nhanh theo tuổi [3] Trong độ tuổi mắc TBMMN, th nam nhiều nữ [10] Những năm gần đây, nhiều cơng trình nghiên c ứu nhấn mạnh đến TBMMN người trẻ Ở Nhật Bản người trẻ chiếm 2,7% 1.350 bệnh nhân TBMMN Ở Pháp tỷ lệ m ắc người trẻ 10 đến 30/100.000 dân, chiếm 5% tồn loại TBMMN [trích dẫn từ 11] Theo thống kê năm 2000 cho thấy Hoa Kỳ có khoảng 700.000 người bị đột quỵ não mắc, có 500.000 tr ường h ợp đ ột quỵ não lần đầu Dự báo đột quỵ có xu hướng tăng ba m ươi năm tới: năm 1995 có 12,8% người Mỹ 65 tuổi bị đột quỵ não tới năm 2025 có khoảng 18,7% [12], [13] Rối loạn nuốt thường gặp bệnh nhân TBMMN cấp, theo Perry L Love CP (2001) tỉ lệ chiếm khoảng 42 – 67% Theo Trapl M cộng tỉ lệ 51 – 55% [trích dẫn t 7] Thad Wilkins cộng (2007) qua nghiên cứu 947 bệnh nhân ghi nhận 214/947 chiếm 22,6% bệnh nhân bị nuốt khó, 80,8% bệnh nhân nữ 19,2% bệnh nhân nam [14] Gordon cộng (1987) tổng số 91 bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp có 45% bệnh nhân bị chứng nuốt khó [15] Tình hình TBMMN RLPXN Việt Nam Trong năm gần đây, nước ta TBMMN có chiều hướng gia tăng, làm nhiều người tử vong để lại di ch ứng n ặng nề gây thiệt hại lớn cho gia đình xã hội [16], [17] Lê Văn Thành điều tra TBMMN thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy tỷ lệ mắc 6.060/1.000.000 dân, tăng h ơn năm 1993 với 4.160/1.000.000 dân [5] Đinh Văn Thắng theo dõi TBMMN Bệnh viện Thanh Nhàn t 1999 đến 2003, cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so v ới năm 1990, t ỷ lệ nữ / nam 1/1,75 [18] Những thống kê rối loạn nuốt sau TBMMN Việt Nam r ất nên chưa có nhiều số liệu Theo Phan Nhựt Trí Phạm Th ắng sàng lọc rối loạn nuốt theo GUSS bệnh nhân đột quỵ não cấp Bệnh viện Cà Mau năm 2010 tỉ lệ 82,5% [7] Theo nghiên cứu Lê Văn Trí có 30% bệnh nhân bị nuốt khó sau TBMMN giai đoạn cấp [19 ] Còn theo Nguyễn Văn Đăng tổng số 87 bệnh nhân TBMMN (17 bệnh nhân xuất huyết não 70 b ệnh nhân NMN) sau giai đoạn cấp có tới 51% bệnh nhân có bi ến ch ứng nuốt khó [Trích từ 20] Nguyễn Thế Dũng nghiên cứu 42 BN TBMMN khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai năm 2009 có 64,3% BN RLPXN ngày đầu [21] Hoàng Thị Vân Anh, Phạm Hồng Bằng cộng nghiên cứu 279 BN đột quỵ não giai đoạn cấp sau cấp có RLPXN t ại Bệnh Viện YHCT Quân đội từ 3/2007 - 9/2012 có 42,82% BN RLPXN nặng, chủ yếu BN cao tuổi, nguy sặc cao, gây r ối lo ạn hô hấp [8] NMN VÀ RLPXN THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.2.1 Định nghĩa TBMMN TBMMN định nghĩa “là dấu hiệu phát triển nhanh lâm sàng rối loạn chức cục não kéo dài 24 thường nguyên nhân mạch máu” Định nghĩa tiêu chí chẩn đốn lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% tai bi ến, tiêu chí có giá trị đặc hiệu chẩn đốn [22] TBMMN gồm hai thể chính: Thiếu máu cục não hay gọi nhồi máu não chảy máu não 1.2.2 Nhồi máu não 1.2.2.1 Định nghĩa: Nhồi máu não q trình bệnh lý động mạch não bị hẹp bị tắc, lưu lượng tuần hoàn vùng não động mạch não phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến ch ức vùng não bị rối loạn [3] 1.2.2.2 Lâm sàng: phụ thuộc vào vị trí ổ nhồi máu  Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh  Nhồi máu động mạch não + Nhồi máu nhánh nông động mạch não  Rối loạn vận động, cảm giác đối diện với bên bị tổn thương: o Liệt nửa người với ưu tay – mặt tổn thương hồi trán lên o Giảm cảm giác nông sâu nửa người tổn thương hồi đỉnh lên o Bán manh bên đồng danh bán manh góc tổn thương nhánh sau động mạch não  Rối loạn thần kinh – tâm lý phụ thuộc bên tổn thương o Tổn thương bán cầu ưu thế: Thất ngôn Wernick rối loạn ngôn ngữ kiểu Broca, dụng ý vận, khả viết, khả tính tốn o Tổn thương bán cầu không ưu thế: Phủ định, không chấp nhận nửa người bên liệt, thờ với rối loạn, đơi có lú lẫn + Nhồi máu não nhánh sâu động mạch não  Liệt hoàn toàn, đồng nửa người bên đối diện  Thường khơng có rối loạn cảm giác  Khơng có rối loạn thị trường  Đơi thất ngơn vỏ tổn thương nhân xám bán cầu ưu + Nhồi máu toàn động mạch não giữa: Triệu chứng nặng nề hai loại nhồi máu nhánh nông nhánh sâu kết hợp  Nhồi máu động mạch não trước: Ít bị riêng rẽ, thường bị với động mạch não Biểu liệt nửa người ưu chân, câm giai đoạn đầu, hội chứng thùy trán (thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý, phản xạ nắm, rối loạn hành vi…), rối loạn ngôn ngữ tổn thương bên trái  Nhồi máu động mạch mạch mạc trước + Liệt hoàn toàn, liệt đồng nửa người tổn thương cánh tay trước bao + Mất cảm giác nửa người tổn thương vùng đồi thị + Bán manh bên đồng danh tổn thương dải thị  Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống –  Nhồi máu não động mạch não sau + Tổn thương nhánh nông: Triệu chứng thị giác bật với bán manh bên đồng danh, đọc, nhận thức thị giác, trạng thái lú lẫn + Tổn thương nhánh sâu: Xâm phạm vào vùng đồi thị  Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có động tác múa vờn bàn tay bên đối diện với tổn thương  Giảm cảm giác nông sâu bên đối diện, đau nửa người đối diện, đau tự phát kích thích, cảm giác đau mãnh liệt  Bán manh bên đồng danh  Nếu tổn thương cạnh đồi thị: Rối loạn trí nhớ, liệt chức theo chiều thẳng đứng, có rối loạn ngơn ngữ  Nhồi máu động mạch thân + Nếu nhồi máu lớn, bệnh nhân thường tử vong Trường hợp tổn thương nhỏ có triệu chứng sau: Hội chứng tháp hai bên, liệt tứ chi, liệt VI, liệt VII hai bên, động tác nhìn lên + NMN nhánh ni cho thân não xuất phát từ động mạch thân nền: Cuống não: Hội chứng Weber (liệt dây III bên tổn thương, hội chứng tiểu não đối bên) Cầu não: Hội chứng Millard – Gubler (liệt VII ngoại biên bên tổn thương, liệt nửa người bên đối diện), hội chứng Foville (liệt dây VI, nhìn ngang bên liệt, liệt nửa người đối bên) Hành não: Hội chứng Babinski – Nageotte, Wallenberg (chóng mặt, liệt hầu, lưỡi bên tổn thương, liệt nhẹ nửa người bên đối diện)  Nhồi máu tiểu não + Bệnh cảnh đột ngột chóng mặt, nôn, hội chứng tiểu não, nystagmus + Nếu kết hợp NMN thân não có hội chứng thân não kèm theo Thường có phù não chèn ép vào thân não gây tăng áp lực nội sọ cấp, gây biến chứng tụt hạnh nhân tiểu não [23], [24], [25], [26], [27] 1.2.2.3 Xét nghiệm cận lâm sàng * Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não (CT scanner): - Ở giai đoạn sớm, nhồi máu não có biểu kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu, xoá rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ vượt hai phần ba vùng phân bố động mạch não ) [28] - Sau giai đoạn cấp tính, nhồi máu não có ổ gi ảm đ ậm đ ộ, ổ thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có ổ giảm đậm độ hình tròn hình bầu dục chất trắng hạch não, đường kính nhỏ 1,5cm [29] * Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): + Hình ảnh ổ giảm tỷ tín hiệu ảnh T1, tăng tín hiệu ảnh T2, tiêm thuốc đối quang từ thấy ổ tổn thương không ngấm thuốc (giai đoạn cấp) ngấm thuốc (giai đoạn bán cấp) Giai đoạn sau cấp chủ yếu thấy tăng tín hiệu ảnh T2 Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng [30] + Chỉ định chụp MRI phim chụp CT scanner nghi ngờ chẩn đoán trường hợp NMN đầu NMN vùng thân não, tiểu não * Chụp động mạch não: chụp động mạch số hoá xoá (DSA) cho hình ảnh động mạch não rõ nét, phát đ ược tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não [31] * Xạ hình tưới máu não bệnh lý máy chụp cắt lớp phát ện tử dương (SPECT:Single photon emission computed tomography) chụp cắt lớp phát photon đơn (PET: Positron emission tomography): cung cấp hình ảnh động học trình tưới máu não, t ổn thương mạch máu não, giúp chẩn đốn sớm, xác tổn th ương mạch não Các kích thước tổn thương chụp cắt lớp phát điện tử dương (SPECT) thông thường lớn so với chụp CT-Scanner MRI [30], [32] * Siêu âm Doppler: để phát dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch cảnh sọ [3], [30] * Các xét nghiệm khác: huyết học, sinh hóa, X- quang tim phổi, điện tim… 10 1.2.2.4 Chẩn đoán NMN sau giai đoạn cấp * Lâm sàng - Triệu chứng: Thiếu sót vận động người, kèm liệt dây thần kinh sọ, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn tròn, rối loạn nuốt, rối loạn cảm giác - Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp th ở) ổn định, khơng có dấu hiệu hơ hấp, tim mạch cấp tính đe dọa tính m ạng * Cận lâm sàng - Chụp CLVT sọ não: Hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô não - Chụp MRI: Hình ảnh giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 (là hình ảnh chủ yếu) Hiện tượng ngấm thuốc đối quang giảm dần sau vài tháng 1.2.2.5 Điều trị NMN sau giai đoạn cấp * Điều trị NMN thuốc - Dự phòng NMN thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspegic, Plavix…) - Dùng phối hợp thuốc tăng cường tuần hoàn não bảo vệ tế bào thần kinh (Cerebrolysin, Gliatilin, Citicolin…) - Điều trị yếu tố nguy bệnh kèm theo : Tăng huy ết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu… - Chống biến chứng kèm theo: chống bội nhiễm, chống loét… * Phục hồi chức sau giai đoạn cấp, chế độ ăn u ống sinh hoạt hợp lý [33] 1.2.3 Giải phẫu sinh lý trình nuốt 1.2.3.1 Giải phẫu hầu họng * Hình thể ngoài: chia làm ba phần Nuốt đồ đặc: Khuấy tan thức ăn để tạo nên dịch đặc bánh pudding Sau cho người bệnh (NB) ăn lần, lần đầu 1/3 thìa, l ần sau lần thìa Người làm nghiệm pháp phải quan sát kỹ sau lần NB nuốt Dừng nghiệm pháp NB có bốn dấu hiệu rối loạn nuốt Uống dịch lỏng: Bắt đầu: cho NB uống 3ml nước lọc, người bệnh nuốt bình thường, tiếp tục cho uống với lượng dịch tăng dần từ 5, 10 đến 20 ml 50ml l ần uống cuối NB cần uống hết 50 ml nhanh tốt NB giám sát chặt chẽ nuốt nước Dừng nghiệm pháp NB có bốn dấu hiệu rối loạn nuốt Nuốt đồ cứng: Cho NB ăn mẫu bánh mỳ khơ Nghiệm pháp lặp lại nhiều lần, lần nuốt đồ cứng thường 10 giây – bao gồm thời gian nhai miệng Dừng nghiệm pháp NB có bốn dấu hiệu rối loạn nuốt BỐN DẤU HIỆU CỦA RỐI LOẠN NUỐT Ho và/ làm khoang miệng (chủ động) Nuốt nước bọt khó khăn khơng thể thực Chảy nước dãi bên khóe miệng chảy dãi liên tục Thay đổi giọng nói sau nuốt nước bọt giọng nói ln bất thường PHỤ LỤC Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm ORGOGOZO (1986): STT Tình trạng 01 Ý thức Lượng giá Bình thường Ngủ gà Điểm 15 10 Điểm theo ngày tháng năm đánh giá N0 N10 N20 N30 02 Giao tiếp, ngôn ngữ 03 Mắt tư đầu 04 Vận động mặt 05 Nâng cánh tay 06 Vận động bàn tay 07 Trương lực chi 08 09 10 Nâng chân Gấp bàn chân Trương lực chi Tổng Sửng sờ Hôn mê Bình thường Khó khăn Rất khó khơng thể Khơng có triệu chứng bệnh lý Hạn chế đưa mắt Không thể quay đầu Mất cân đối nhẹ Liệt mặt rõ Bình thường Khơng hồn tồn Khơng thể Bình thường Hạn chế nhẹ Còn cầm nắm Khơng vận động Bình thường Co cứng nhẽo Bình thường Chống lại sức cản Chống lại trương lực Khơng nâng Có thể chống lại sức cản Chống lại trương lực chi Khơng thực Bình thường Mất trương lực co cứng 10 10 10 10 15 10 10 15 10 10 5 PHỤ LỤC VỊ TRÍ VÀ TÁC DỤNG CỦA CÁC HUYỆT TT Tên huyệt Kinh, mạch Vị trí Thượng Ngửa đầu, đường thẳng Ngoài kinh liêm tuyền cổ, yết hầu thốn Ngoại kim Từ huyệt Thượng liêm tuyền đo Ngoài kinh tân sang trái 0,5 thốn Ngoại ngọc Từ huyệt Thượng liêm tuyền Ngoài kinh dịch đo sang phải 0,5 thốn Nhân Túc Dương Ngang với bên yết hầu, sau động Tác dụng điều trị Điều trị trường hợp câm, nói khó, đau họng Điều trị đau họng, lưỡi cứng Điều trị tắc họng, lưỡi cứng Chữa bệnh chỗ, đau TT Tên huyệt Kinh, mạch nghinh minh vị (III.9) Thủy đột Túc Dương (III.10) minh vị Khí xá (III.11) Bách hội (XIII.20) Phong trì (XI.20) Hợp cốc (II.4) 10 Nội quan (IX.6) 11 12 13 14 15 Vị trí mạch cảnh gốc, bờ trước ức đòn chũm Ở huyệt Nhân nghinh Khí xá, bờ trước ức đòn chũm Thẳng huyệt Nhân Túc Dương nghinh, bờ phía minh vị xương đòn, đầu xương đòn xương ức Giao điểm đường nối qua Đốc mạch đỉnh tai mạch đốc Ở phí xương chẩm, chõ Túc thiếu trũng bên gáy; từ Á môn đo dương đởm sang thốn Thủ Dương Ở gốc xương đốt bàn tay minh đại trỏ, chếch phía ngón trỏ trường Mặt cẳng tay, từ nếp Thủ Quyết lằn cổ tay đo lên thốn âm tâm bào Đầu nếp lằn cổ tay, Thần môn Thủ thiếu âm huyệt nằm khe đầu (V.7) tâm xương trụ xương đậu Ở mắt cá thốn, sát Tam âm Túc thái âm bờ sau xương chày giao tỳ khốt ngón tay (IV 6) Từ kẽ ngón đo lên Thái xung Túc âm thốn phía mu chân (XII.3) can Huyết hải (IV.10) Túc tam lý (III.36) Tác dụng điều trị họng, tiếng Chữa bệnh chỗ, đau họng, tiếng Chữa bệnh chỗ, đau hong, tiếng Chữa bệnh chỗ, thăng dương, khai khiếu Chữa bệnh chỗ, trừ phong sốt cao, hạ áp Chữa bệnh chỗ, ho, hen, chữa bệnh thuộc đầu, mặt, cổ Điều trị bệnh Tâm Tâm bào, chứng lưỡi rụt, linh hoạt Chữa bệnh chỗ, đau vùng trước tim, vật vã, ngủ Là huyệt hội đường kinh âm: can, tỳ, thận nên chữa bệnh thuộc kinh Chữa bệnh chỗ, đau tức mạng sườn, huyễn vựng, ngủ Chữa bệnh chỗ, huyệt có tác dụng hoạt huyết Co đầu gối 900, bờ Túc thái âm xương bánh chè đo lên tỳ thốn, đo vào thốn Túc dương Thẳng độc tỵ (III.35) Đau dày, nôn mửa, đầy minh vị thốn, cách lồi củ xương chày bụng, đau khớp gối khốt ngón tay huyệt cường tráng TT Tên huyệt Kinh, mạch 16 Đản trung (XIV.17) Vị trí Tác dụng điều trị thể Giữa xương ức, ngang đường Huyệt mộ tâm bào, núm vú (nam), ngang huyệt hội khí, tức Mạch nhâm liên sườn IV ngực khó thở, hen, viêm tuyến vú HINH ẢNH HUYỆT BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== NGUYN VN THNH BƯớC ĐầU ĐáNH GIá TáC DụNG CủA ĐIệN CHÂM ĐIềU TRị RốI LOạN PHảN Xạ NUốT BệNH NHÂN NHồI MáU NãO SAU GIAI ĐOạN CấP Chuyên ngành Mã số : Y học cổ truyền : NT 62726001 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐẶNG KIM THANH TS NGUYỄN CÔNG DOANH HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Khoa Y học cổ truyền, phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ em q trình học tập hồn thành luận văn PGS TS Đặng Kim Thanh- Nguyên phó trưởng khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo em nhiều kiên thức quý báu, dìu dắt em bước đường nghiên cứu khoa học TS Nguyễn Công Doanh- Nguyên trưởng khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Bạch Mai, người thầy tận tình hướng dẫn em tạo thuận lợi cho em suốt thời gian hoàn thành luận văn Các thầy cô hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn Bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy người đóng góp cho em nhiều ý kiến q báu để em hoàn thành nghiên cứu Các thầy, cô khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy giúp đỡ tạo điều kiện cho em suốt trình học tập hồn thành luận văn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Lãnh đạo khoa toàn thể nhân viên khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho em suốt trình học tập nghiên cứu bệnh viện Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, vợ, con, người thân gia đình ln động viên giúp đỡ q trình học tập chỗ dựa vững vật chất lần tinh thần cho Cảm ơn anh, chị, người bạn thân thiết cùng em chia sẻ tháng ngày vất vả trình học tập nghiên cứu qua Hà Nội, tháng 11 năm 2014 Tác giả Nguyễn Văn Thành LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Văn Thành, Nội trú khóa 36, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Đặng Kim Thanh TS Nguyễn Cơng Doanh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 11 năm 2014 Người viết cam đoan Nguyễn Văn Thành DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALT : Alanine aminotransferase AST : Aspartate aminotransferase BN : Bệnh nhân CT-Scanner : Computed tomography scanner (Cắt lớp vi tính) GUSS : The Gugging swallowing screening HA : Huyết áp MRI : Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ hạt nhân) NC : Nghiên cứu NMN : Nhồi máu não N0 : Thời điểm vào viện điều trị N10 :Thời điểm sau 10 ngày điều trị N20 : Thời điểm sau 20 ngày điều trị N30 : Thời điểm sau 30 ngày điều trị RLPXN : Rối loạn phản xạ nuốt TBMMN : Tai biến mạch máu não YHCT : Y học cổ truyền YHHĐ : Y học đại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC TBMMN VÀ RLPXN SAU TBMMN 1.1.1 Tình hình TBMMN RLPXN giới 1.1.2 Tình hình TBMMN RLPXN Việt Nam 1.2 NMN VÀ RLPXN THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI .5 1.2.1 Định nghĩa TBMMN .5 1.2.2 Nhồi máu não 1.2.3 Giải phẫu sinh lý trình nuốt 1.2.4 Khái niệm triệu chứng lâm sàng RLPXN 12 1.3 TBMMN VÀ RLPXN THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 17 1.3.1 Chứng trúng phong .17 1.3.2 Điều trị chứng trúng phong theo YHCT 20 1.3.3 Rối loạn phản xạ nuốt theo YHCT 20 1.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CHÂM ĐIỀU TRỊ RLPXN 24 1.4.1 Điện châm .24 1.4.2 Châm cứu điều trị chứng ế cách 25 1.4.3 Một số nghiên cứu điều trị RLPXN sau TBMMN 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .30 2.2 CHẤT LIỆU – PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU .30 2.2.1 Chất liệu nghiên cứu .30 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 33 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.3.2 Quy trình nghiên cứu 34 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 35 2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu .36 2.3.5 Theo dõi, đánh giá kết điều trị 37 2.3.6 Xử lý số liệu 38 2.4 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 38 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 3.1.1 Đặc điểm NMN lâm sàng 39 3.1.2 Phân loại mức độ nặng hai nhóm 45 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 48 3.2.1 Kết lâm sàng 48 3.2.2 Kết cận lâm sàng 59 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RLPXN VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 60 3.3.1 Sự ảnh hưởng thời gian mắc bệnh đến kết điều trị 60 3.3.2 Sự ảnh hưởng vị trí tổn thương đến kết điều trị .61 3.3.3 Sự ảnh hưởng thể bệnh YHCT đến kết điều trị .63 3.3.4 Tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị .64 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .65 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 65 4.1.2 Tổn thương lâm sàng .67 4.1.3 Thời gian mắc bệnh .68 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng RLPXN .69 4.1.5 Phân bố bệnh theo bảng đánh giá GUSS 69 4.1.6 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Orgogozo 70 4.1.7 Phân bố tổn thương phim chụp sọ não 71 4.1.8 Phân bố bệnh theo thể YHCT 72 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .72 4.2.1 Kết hồi phục RLPXN theo GUSS điện châm 72 4.2.2 Đánh giá theo thời gian rút sonde dày 76 4.2.3 Đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng RLPXN .76 4.2.4 Kết hồi phục chức theo thang điểm Orgogozo (1986) 77 4.2.5 Đánh giá kết biến đổi mạch huyết áp 80 4.2.6 Sự thay đổi số sinh hóa, huyết học sau điều trị 80 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 80 4.3.1 Sự ảnh hưởng thời gian mắc bệnh đến kết điều trị 80 4.3.2 Sự ảnh hưởng vị trí tổn thương não đến kết điều trị 81 4.3.3 Sự ảnh hưởng thể bệnh YHCT đến kết điều trị .82 4.3.4 Tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị .83 4.4 TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ HUYỆT ĐIỆN CHÂM ĐIỀU TRỊ CHỨNG Ế CÁCH SAU TRÚNG PHONG THEO QUAN ĐIỂM YHCT 83 KẾT LUẬN 87 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 39 Bảng 3.2 Phân bố theo giới 40 Bảng 3.3 Phân bố định khu tổn thương lâm sàng .40 Bảng 3.4 Phân bố theo thời gian bị bệnh trước điều trị 41 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân đặt sonde dày trước điều trị 42 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thất ngôn .42 Bảng 3.7 Phân bố tổn thương phim chụp CT Scanner MRI.43 Bảng 3.8 Phân bố theo thể bệnh YHCT 44 Bảng 3.9 Phân độ RLPXN theo GUSS lúc vào hai nhóm 45 Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo số Orgogozo lúc vào hai nhóm 46 Bảng 3.11 Phân bố triệu chứng lâm sàng RLPXN trước điều trị 47 Bảng 3.12 So sánh trung bình điểm GUSS hai nhóm theo thời gian điều trị 50 Bảng 3.13 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng RLPXN 53 Bảng 3.14 So sánh điểm trung bình Orgogozo hai nhóm theo thời gian điều trị 56 Bảng 3.15 Đánh giá kết dịch chuyển độ Orgogozo hai nhóm .57 Bảng 3.16 Thay đổi số mạch, huyết áp trước sau điều trị 58 Bảng 3.17 Sự thay đổi số huyết học, sinh hóa trước-sau điều trị 59 Bảng 3.18 Sự ảnh hưởng thời gian mắc bệnh đến kết điều trị 60 Bảng 3.19 Sự ảnh hưởng thể bệnh YHCT đến kết điều trị nhóm chứng 63 Bảng 3.20 Sự ảnh hưởng thể bệnh YHCT đến kết điều trị nhóm NC 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tiến triển độ RLPXN nhóm NC 48 Biểu đồ 3.2 Tiến triển mức độ RLPXN nhóm chứng .49 Biểu đồ 3.3 Kết dịch chuyển độ RLPX 51 Biểu đồ 3.4 Hiệu điều trị RLPXN hai nhóm 51 Biểu đồ 3.5 Phân bố thời gian rút sonde dày 52 Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng RLPXN nhóm NC 54 Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng RLPXN nhóm chứng .54 Biểu đồ 3.8 Tiến triển số Orgogozo trước –sau điều trị nhóm NC 55 Biểu đồ 3.9 Tiến triển số Orgogozo trước-sau điều trị nhóm chứng 56 Biểu đồ 3.10 Sự ảnh hưởng vị trí tổn thương đến kết điều trị nhóm chứng 61 Biểu đồ 3.11 Sự ảnh hưởng vị trí tổn thương đến kết điều trị nhóm NC 62 ... Bước đầu đánh giá tác dụng điện châm điều trị rối loạn phản xạ nuốt bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp ” với mục tiêu sau: Bước đầu đánh giá tác dụng điện châm điều trị rối lo ạn phản xạ. .. xạ nuốt bệnh nhân nhồi máu não sau giai đo ạn cấp Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị rối loạn phản xạ nuốt bệnh nhân nhồi máu não. .. 30% bệnh nhân bị nuốt khó sau TBMMN giai đoạn cấp [19 ] Còn theo Nguyễn Văn Đăng tổng số 87 bệnh nhân TBMMN (17 bệnh nhân xuất huyết não 70 b ệnh nhân NMN) sau giai đoạn cấp có tới 51% bệnh nhân