Bài 33 CHĂM SÓC NGƯỜI MẮC BỆNH KHỚP MỤC TIÊU Sau hồn thành học, sinh viên có khả năng: Trình bày đặc trưng viêm khớp thối hóa khớp khái niệm, nguyên nhân, biểu hiện, biến chứng biện pháp điều trị Trình bày nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng người bệnh khớp NỘI DUNG Những đặc trưng số bệnh khớp 1.1 Viêm khớp 1.1.1 Khái niệm Viêm khớp (Arthritis) tình trạng rối loạn khớp đặc trưng tượng viêm khớp với 100 dạng viêm khớp khác nhau, điển hình viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis) với biểu lâm sàng đặc trưng đau cứng nhiều khớp 1.1.2 Nguyên nhân Nguyên nhân viêm khớp khác tùy thuộc vào loại viêm khớp Trên lâm sàng viêm khớp nguyên nhân như: chấn thương; nhiễm trùng hay viêm khớp phản ứng (viêm khớp vô khuẩn nhiễm trùng quan khác tiết niệu sinh dục, tiêu hóa, hơ hấp ); rối loạn chuyển hóa (như viêm khớp bệnh gout); tự miễn (viêm khớp dạng thấp, viêm khớp lupus ban đỏ hệ thống ) có trường hợp viêm khớp khơng rõ ngun nhân 1.1.3 Biểu viêm khớp Lâm sàng Các biểu lâm sàng viêm khớp khác tùy thuộc vào loại viêm khớp, nhiên biểu dặc trưng tình trạng viêm khớp bao gồm: sưng, nóng, đỏ, đau khớp cứng khớp Các biểu khác kèm theo tình trạng viêm khớp tùy loại viêm khớp mức độ viêm khớp như: hạn chế vận động khớp, yếu teo Nhiều viêm khớp thuộc viêm khớp dạng thấp (có yếu tố tự miễn) ảnh hưởng đến tồn thân quan khác như: sốt, sụt cân, thể mệt nhọc chí xuất biểu phổi, tim hay thận Cận lâm sàng Tùy thuộc vào nguyên nhân, loại viêm khớp giai đoạn bệnh mà có biểu cận lâm sàng khác Xquang: VKDT thấy hình bào mòn sụn khớp, chất khoáng đầu xương, khe khớp hẹp, biến dạng lệch trục khớp (Hình 7.1) Hình 7.1.Thí dụ hình ảnh Xquang xương bàn tay người VKDT Xét nghiệm máu: VKDT thấy yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Fator - RF) và/hoặc Anti-CCP (kháng thể cyclic citrullinated peptide) dương tính huyết thanh; biểu tình trạng viêm như: tăng tốc độ máu lắng và/hoặc Protein C phản ứng (C-Reactive Protein - CRP); acid uric máu tăng cao viêm khớp gout cấp tính Xét nghiệm dịch khớp, nội soi khớp, sinh thiết màng hoạt dịch (nếu có điều kiện): thấy biểu viêm dịch khớp, viêm màng hoạt dịch khớp đặc hiệu không đặc hiệu Các xét nghiệm khác tìm nguyên nhân đánh giá tổn thương ngồi khớp tùy theo u cầu chẩn đốn điều trị bệnh 1.1.4 Tiến triển tiên lượng Viêm khớp dạng thấp viêm khớp có yếu tố tự miễn thường tiến triển mạn tính với hậu khớp tồn thân dính biến dạng khớp, teo cơ, vận động dẫn đến tàn phế (Hình 7.2) Hình 7.2 Một số hình ảnh tổn thương VKDT giai đoạn muộn Viêm khớp phản ứng thường có tiên lượng tốt phát sớm điều trị tốt nguyên 1.1.5 Điều trị Tùy thuộc vào nguyên nhân cụ thể gây nên viêm khớp, độ nặng mức độ ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày, tuổi nghề nghiệp người bệnh Việc điều trị bao gồm loại bỏ nguyên nhân gây viêm khớp có thể, làm giảm triệu chứng viêm khớp, ngăn chặn dẫn đến tổn thương khớp không hồi phục tàn phế mang lại thoải mái cho người bệnh Các biện pháp điều trị viêm khớp bao gồm sử dụng thuốc: giảm đau; giảm đau chống viêm non-steroid; corticoid; thuốc ức chế miễn dịch; chế phẩm sinh học glucosamine , biện pháp không dùng thuốc: vật lý trị liệu, thay đổi lối sống, tập thể dục, chế độ nghỉ ngơi, phẫu thuật thay khớp 1.2 Thối hóa khớp 1.2.1 Khái niệm Thối hóa khớp (Osteoarthritis) tình trạng thối triển khớp, hậu trình học sinh học làm cân tổng hợp hủy hoại sụn khớp xương sụn khớp 1.2.2 Nguyên nhân Thối hóa khớp ngun phát: q trình lão hóa; di truyền; rối loạn nội tiết chuyển hóa Thối hóa khớp thứ phát: sau chấn thương; dị dạng khớp; rối loạn phát triển; tiền sử phẫu thuật bệnh xương; bệnh nội tiết chuyển hóa 1.2.3 Biểu thối hóa khớp Lâm sàng Đau khớp có tính chất học: đau âm ỉ khớp bị thối hóa, đau tăng vận động, thay đổi tư thế, đau giảm đêm ngủ nghỉ ngơi Đau diễn biến đợt đau liên tục tăng dần Hạn chế vận động: tùy thuộc vào khớp bị thối hóa, thí dụ thối hóa khớp gối - thường gặp Việt Nam, thường gây hạn chế động tác bước lên xuống cầu thang, ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm Các biểu khác: Biến dạng khớp thường không nhiều, thường gặp trường hợp có gai xương tân tạo, khớp bị lệch trục thoát vị màng hoạt dịch Tiếng lục khục vận động, cứng khớp buổi sáng ngủ dậy hết sau thức dậy khoảng 30 phút (dấu hiệu “phá rỉ khớp”) Có thể sờ thấy chồi xương, teo cơ, tràn dịch khớp Cận lâm sàng Chụp Xquang thấy biểu thối hóa khớp: hẹp khe khớp không đồng đều, đặc xương sụn với hốc nhỏ sáng phần xương đặc, gai xương tân tạo thơ đặc, có số mảnh từ gai xương rơi nằm ổ khớp phần mềm quanh khớp (Hình 7.3) Hình 7.3.Thí dụ hình ảnh Xquang thối hóa khớp gối Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu bình thường, tốc độ máu lắng bình thường, Protein C phản ứng (CRP) bình thường tăng nhẹ Xét nghiệm dịch khớp (nếu có): dịch thường màu vàng, độ nhớt bình thường giảm nhẹ, số lượng tế bào < 1000 tế bào/mm3 1.2.4 Biến chứng thối hóa khớp Đau tái diễn thành đợt tiến triển liên tục tăng dần làm người bệnh hạn chế vận động dẫn đến teo biến dạng khớp, tình trạng thối khóa khớp lớn khơng giải tốt dẫn đến vận động khớp bị tổn thương 1.2.5 Điều trị Việc điều trị thối hóa khớp nhằm giảm đau khớp, cải thiện khả vận động, ngăn ngừa biến chứng teo cơ; biến dạng khớp, hạn chế tác dụng phụ thuốc điều trị cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.Các biện pháp điều trị bao gồm: Điều trị nội khoa: gồm biện pháp không dùng thuốc áp dụng vật lý trị liệu, điều chỉnh lối sống, sử dụng thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau Tổ chức Y tế Thế giới, thuốc chống viêm không steroid đau nhiều Điều trị ngoại khoa: không đáp ứng với điều trị nội khoa, qua nội soi khớp làm khớp; phẫu thuật sửa chữa biến dạng; phẫu thuật thay khớp Chăm sóc người bệnh viêm khớp thối hóa khớp 2.1 Nhận định người bệnh Nhận định toàn diện chi tiết, ý khai thác yếu tố tiền sử, yếu tố thúc đẩy bệnh tiến triển, biểu đặc trưng tổn thương khớp lâm sàng, mức độ đau hạn chế vận động khớp để có kế hoạch chăm sóc phù hợp, thí dụ: Viêm khớp dạng thấp (VKDT): Thường viêm khớp nhỏ nhỡ, có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng diễn biến mạn tính, hạt da giai đoạn muộn Viêm khớp phản ứng (VKPƯ): Xảy sau nhiễm khuẩn thường nhiễm khuẩn ngồi khớp (tiết niệu, sinh dục, tiêu hóa, hơ hấp…), tổn thương gồm viêm khớp, viêm kết mạc mắt, viêm niệu đạo (hội chứng Reiter), hội chứng lỵ… Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính khơng đặc hiệu: Sưng, đau khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần khơng tìm thấy ngun nhân, nhiên giai đoạn đầu bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm cột sơng dính khớp Viêm khớp bệnh gout: Cơn gout cấp tính có khởi phát đau đột ngột, dội vào ban đêm, cảm giác bỏng rát, sưng nóng đỏ rõ, thường khớp chi như: khớp bànngón chân cái, khớp gối, đáp ứng tốt với colchicin hết biểu viêm sau 48 vòng 1-2 tuần mà khơng cần điều trị Thối hóa khớp: đau khớp có tính chất học, dấu hiệu “phá rỉ khớp” vào buổi sáng, tiếng lục khục khớp Tham khảo đầy đủ kết cận lâm sàng: hình ảnh Xquang, kết xét nghiệm sinh hóa máu Đánh giá nhận thức người bệnh kiểm sốt q trình bệnh phòng ngừa biến chứng 2.2 Chẩn đoán điều dưỡng Dựa kết nhận định để đưa chẩn đoán điều dưỡng phù hợp với trường hợp viêm khớp Liên quan đến tổn thương khớp đưa chẩn đoán điều dưỡngnhư sau: - Đau khớp viêm, thay đổi cấu trúc khớp mô mềm quanh khớp - Hạn chế vận động khớp đau, sưng cứng khớp - Mệt hạn chế hoạt động thể lực nhiều yếu tố nhưdinh dưỡng không đảm bảo, tác dụng phụ thuốc, teo cơ, ngủ, và/hoặc trầm cảm - Nguy bị tai nạn thứ phát ngã, tai nạn sinh hoạt khó khăn vận động, sử dụng không hiệu phương tiện hỗ trợ việc di chuyển - Thiếu kiến thức kiểm sốt q trình bệnh phòng biến chứng chưa tư vấn đầy đủ 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc Các mục tiêu chăm sóc phụ thuộc vào chẩn đốn điều dưỡng, với chẩn đoán điều dưỡng đề cập, mục tiêu chăm sóc tương ứng cho người bệnh khớp là: - Làm giảm hết đau khớp cho người bệnh - Cải thiện vận động khớp cho người bệnh - Giảm mệt cải thiện hoạt động thể lực cho người bệnh - Ngăn ngừa tai nạn thứ phát cho người bệnh - Tăng cường nhận thức kiểm sốt bệnh phòng ngừa biến chứng 2.4 Thực chăm sóc 2.4.1 Làm giảm hết đau khớp Trong giai đoạn khớp sưng đau, yêu cầu người bệnh giảm hoạt động đòi hỏi vận động khớp đau, đồng thời tăng cường thời gian nghỉ ngơi, nghỉ đặt khớp tư thích hợp (góc chùng cơ) để giảm áp lực tác động lên khớp Cung cấp hướng dẫn người bệnh sử dụng phương tiện hỗ trợ nẹp hỗ trợ khớp, giúp giảm lực đè nén lên khớp vận động (Hình 7.4) Hình 7.4.Mơ số kiểu nẹp hỗ trợ vận động khớp Áp dụng biện pháp vật lý trị liệu để làm giảm đau giảm sưng khớp áp lạnh trường hợp viêm cấp khớp sưng to, nóng đỏ; chườm ấm chiếu đèn hồng ngoại thời tiết lạnh giai đoạn mạn tính viêm Hướng dẫn người bệnh sử dụng thực thuốc định đặc biệt thuốc chống viêm non-steroid corticoid, ý tác dụng phụ, cách dùng để hạn chế tác dụng phụ thuốc cách theo dõi phát tác dụng phụ thuốc 2.4.2 Cải thiện vận động khớp Khi biểu giai đoạn cấp thuyên giảm giai đoạn mạn, cho người bệnh sử dụng biện pháp vật lý trị liệu để cải thiện cứng khớp đắp parafin, áp túi nóng, tắm ấm, chiếu đèn hồng ngoại Khuyến khích người bệnh tập cải thiện tầm vận động khớp (Range of Motion Exercises – ROM exercises), giảm tần suất tập xuất đau sưng nề khớp (Hình 7.5) Lên lịch tập ngày hướng dẫn người bệnh thực tập, hướng dẫn người bệnh sử dụng phương tiện hỗ trợ khớp hỗ trợ người bệnh vệ sinh thể cần Cổ vũ, khích lệ người bệnh áp dụng biện pháp vật lý để hạn chế cứng khớp đồng thời ý bảo vệ khớp tránh hoạt động gây sức nặng đè nén lên khớp Hình 7.5 Minh họa số động tác tập cải thiện tầm vận động khớp 2.4.3 Giảm mệt cải thiện hoạt động thể lực Đảm bảo cân lúc vận động với giai đoạn nghỉ ngơi thư giãn, động viên người bệnh tham gia hoạt động thể lực với mức độ tăng dần để tăng khả chịu đựng thể bộ, đạp xe đạp, bơi Đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng người bệnh, sở hướng dẫn chế độ dinh dưỡng phù hợp chế độ ăn giảm calo chất béo thừa cân, chế độ ăn bổ sung lượng dinh dưỡng thể gày ăn uống không đảm bảo Đối với viêm khớp bệnh gout cần ăn giảm đạm (không 150 gam thịt/ngày), tránh thức ăn chứa nhiều purin (thịt đỏ, phủ tạng động vật, hải sản), cần uống nhiều nước khoáng kiềm, tránh rượu bia (tham khảo Phụ lục 4) Các tác dụng phụ dày ruột thuốc điều trị bệnh làm giảm ngon miệng, gây rối loạn tiêu hóa mệt, cần đánh giá cụ thể có biện pháp thích hợp để làm giảm khó chịu giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng mệt nhọc cho người bệnh Xem xét tình trạng giấc ngủ người bệnh sở có biện pháp cải thiện giấc ngủ tạo môi trường yên tĩnh, tập thư giãn trước ngủ, tránh sử dụng chất gây khó ngủ sử dụng thuốc an thần định Giới thiệu người bệnh gặp chuyên gia tâm lý để tư vấn người bệnh có biểu lo lắng mức trầm cảm 2.4.4 Phòng ngừa tai nạn thứ phát Đảm bảo an tồn mơi trường buồng bệnh, nơi sinh hoạt người bệnh chống trơn trượt, bố trí tay vịn nơi cần thiết (hành lang, nhà vệ sinh ), đồ dùng phải đặt ngăn nắp, dễ lấy đảm bảo an toàn Khi cung cấp phương tiện hỗ trợ việc lại cho người bệnh, phải hướng dẫn người bệnh cách sử dụng, cho người bệnh quen với việc sử dụng hỗ trợ người bệnh người bệnh sử dụng thành thạo Đảm bảo phù hợp người bệnh với nẹp hỗ trợ khớp, tránh lỏng chật đảm bảo phù hợp với việc di chuyển, lại Hướng dẫn cho gia đình người bệnh giúp người bệnh sử dụng an toàn phương tiện hỗ trợ lại đặt đồ đạc nhà nơi người bệnh sinh hoạt hang ngày đảm bảo an toàn cho người bệnh 2.4.5 Tăng cường nhận thức kiểm sốt bệnh phòng ngừa biến chứng Đánh giá khả thực hoạt động hàng ngày người bệnh hỗ trợ người bệnh số hoạt động cần thiết Hướng dẫn khuyến khích người bệnh cách sử dụng phương tiện hỗ trợ khớp lâu dài để bảo vệ người bệnh trước nguy cứng khớp Hướng dẫn khuyến khích người bệnh áp dụng đặn biện pháp hạn chế cúng khớp chườm ấm khớp tránh teo vận động bộ, đạp xe, tập bơi Khuyên người bệnh không lao động nặng, tránh hoạt động gây sức nặng đè lên khớp, dành khoảng thời gian nghỉ ngơi, thư giãn xen kẽ lúc vận động Hướng dẫn người bệnh trì chế độ ăn uống hợp lý, giảm calo chất béo với người thừa cân để tránh sức nặng đè lên khớp, tăng calo đảm bảo đủ đạm với người tạng gày yếu, giảm đạm tránh thức ăn chứa nhiều nhân putin người bệnh gout, bổ sung thêm vitamin từ rau xanh, trái 2.5 Đánh giá kết chăm sóc Dựa mục tiêu đề để đánh giá, kết mong muốn cho người bệnh viêm khớp là: người bệnh giảm hết đau, vận động khớp cải thiện, người bệnh đỡ mệt, tham gia hoạt động hàng ngày, không xảy tai nạn, cung cấp kiến thức, tuân thủ chế độ điều trị biết cách tự chăm sóc bảo vệ khớp, tránh nguy cứng khớp, teo TỰ LƯỢNG GIÁ  Tóm tắt đặc trưng viêm khớp thối hóa khớp khái niệm, ngun nhân, biểu hiện, biến chứng điều trị  Trình bày nội dung cần nhận định người bệnh khớp  Xác định vấn đề sức khỏe người bệnh khớp cách giải theo trình tự: Chẩn đốn điều dưỡng → Mục tiêu chăm sóc tương ứng → Các biện pháp chăm sóc nhằm đạt mục tiêu → Tiêu chí đánh giá kết chăm sóc  ... lại cho người bệnh, phải hướng dẫn người bệnh cách sử dụng, cho người bệnh quen với việc sử dụng hỗ trợ người bệnh người bệnh sử dụng thành thạo Đảm bảo phù hợp người bệnh với nẹp hỗ trợ khớp, ... người bệnh khớp là: - Làm giảm hết đau khớp cho người bệnh - Cải thiện vận động khớp cho người bệnh - Giảm mệt cải thiện hoạt động thể lực cho người bệnh - Ngăn ngừa tai nạn thứ phát cho người bệnh. .. điều trị nội khoa, qua nội soi khớp làm khớp; phẫu thuật sửa chữa biến dạng; phẫu thuật thay khớp Chăm sóc người bệnh viêm khớp thối hóa khớp 2.1 Nhận định người bệnh Nhận định toàn diện chi tiết,