Bài 18 CHĂM SÓC NGƯỜIMẮC BỆNH GAN MẬT MỤC TIÊU Sau hồn thành học, sinh viên có khả năng: Trình bày đặc trưng nhiễm trùng đường mật, áp xe gan amip xơ gan định nghĩa, nguyên nhân/yếu tố nguy cơ, biểu lâm sàng cận lâm sàng, biến chứng biện pháp điều trị Trình bày nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng người bệnh gan mật NỘI DUNG Nhiễm trùng đường mật 1.1 Những đặc trưng nhiễm trùng đường mật 1.1.1 Khái niệm Nhiễm trùng đường mật tình trạng viêm đường mật vi khuẩn thường xảy người bệnh có ứ trệ đường mật 1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy Vi khuẩn: nhiễm trùng đường mật gây nhiều chủng vi khuẩn, chủ yếu gây vi khuẩn Gram âm từ đường ruột như: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella, Bacteroides, Enterococus feacalis; vi khuẩn kỵ khí Clostridium perfringens; có tụ cầu Các yếu tố gây ứ trệ đường mật: sỏi mật, giun chui ống mật, u đầu tụy, u bóng Vater, chít hẹp Oddi, túi thừa tá tràng, dị dạng đường mật 1.1.3 Biểu nhiễm trùng đường mật Lâm sàng Trường hợp điển hình: người bệnh có tiền sử sỏi mật; giun chui ống mật; phẫu thuật nối mật ruột Xuất đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, có đau quặn gan Sốt cao 39-400C, rét run, vã mồ hơi, sốt kéo dài Vàng da, vàng mắt Gan túi mật to, đau gan túi mật khơng to Rối loạn tiêu hóa chán ăn, rối loạn đại tiện Trường khơng điển hình:Các biểu khơng đầy đủ khơng rõ ràng Có thể có sốt; đau hạ sườn phải; vàng da Cũng có người bệnh đến bệnh viện biến chứng nhiễm trùng đường mật Cận lâm sàng Xét nghiệm máu:Số lượng bạch cầu bạch cầu trung tính tăng cao Tốc độ máu lắng tăng Bilirubin tăng, bilirubin trực tiếp tăng (tắc mật) Phosphatase kiềm tăng Cholesterol tăng Tỷ lệ prothrombin giảm, sau tiêm vitamin K 72 thấy tăng lên Protein C phản ứng (CRP) thường tăng cao Cấy máu cho chứng nhiễm trùng huyết Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm có hình ảnh giãn đường mật gan ngồi gan, thành đường mật dày, có đường mật, thấy nguyên nhân gây cản trở đường mật sỏi, giun Chụp cắt lớp ổ bụng cộng hưởng từ đường mật (đối với số trường hợp): thấy hình ảnh gây cản trở đường mật trực tiếp sỏi gián tiếp giãn đường mật, khí ổ áp xe đường mật 1.1.4 Biến chứng nhiễm trùng đường mật Tùy tình trạng nhiễm khuẩn, nguyên nhân gây tắc mật mức độ tắc đường mật có biến chứng sau: sốc nhiễm khuẩn, sốc mật, chảy máu đường mật, tắc mật gây viêm phúc mạc mật 1.1.5 Điều trị nhiễm trùng đường mật Chống nhiễm khuẩn:Dùng kháng sinh tốt theo kháng sinh đồ (nếu có), chọn kháng sinh có chu trình mật - ruột, có hiệu lực với vi khuẩn Gram âm phổ rộng khuếch tán tốt vào máu thải trừ qua gan mật Phối hợp với kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí, thí dụ: Augmentin 625mg (Amoxicillin + acid Clavulanic) uống viên/lần x lần/ngày kết hợp với nhóm quinolon Ciprofloxacin 500mg uống viên/lần x lần/ngày; Cephalosporin hệ (Cefoperazon 2-4 gam/ngày, chia 2-3 lần) phối hợp với quinolon Metronidazol 2-4 gam/ngày chia 2-3 lần Thời gian sử dụng kháng sinh phải đủ dài, thường 10-14 ngày Chống sốc nhiễm khuẩn:Thở ô xy Bồi phụ dịch điện giải theo áp lực tĩnh mạch trung tâm Dùng thuốc vận mạch dopamine; dobutamin; adrenalin; noradrenalin Phối hợp kháng sinh, giải nguyên nhân gây tắc mật Điều trị triệu chứng: hạ sốt (paracetamon), giảm đau giãn trơn (Spasmaverin; Nospa) Giải tắc nghẽn đường mật: Dẫn lưu đường mật qua nội soi mật - tụy ngược dòng Phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi; cắt mở Oddi, lấy sỏi giun, đặt stent đường mật; dẫn lưu mật qua da 1.2 Chăm sóc người bệnh nhiễm trùng đường mật 1.2.1 Nhận định người bệnh Nhận định toàn diện người bệnh, ý khai thác tiền sử bệnh lý đường mật Khai thác biểu nhiễm trùng đường mật, ý biểu nhiễm trùng đường mật đau hạ sườn phải, sốt rét run, vàng mắt vàng da Theo dõi diễn biến thân nhiệt, mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, biểu suy đa tạng, tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch Chú ý dấu hiệu gợi ý biến chứng như: Nhiễm trùng máu sốc nhiễm khuẩn: sốt cao rét run nhiều, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, chướng bụng, vơ niệu, CTM có số lượng bạch cầu trung tính thấp cao Sốc mật: sốt cao, vàng da đậm, mạch nhanh, huyết áp tụt thấp, thiểu niệu vơ niệu, tồn trạng nặng suy sụp nhanh chóng Chảy máu đường mật: đau sốt vàng da, nơn máu cục máu có hình dài nâu ruột bút chì Các biến chứng khác tắc đường mật, cổ túi mật như: túi mật căng to dọa vỡ, hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc Tham khảo kết xét nghiệm máu, chẩn đốn hình ảnh Đánh giá nhận thức người bệnh phòng kiểm sốt bệnh 1.2.2 Chẩn đốn điều dưỡng Các chẩn đoán điều dưỡng cụ thể phải dựa kết nhận định thực tế người bệnh Liên quan đến nhiễm trùng đường mật, đưa chẩn đoán điều dưỡng sau: - Đau hạ sườn phải, khó chịu rối loạn thân nhiệt, hậu tình trạng nhiễm trùng tắc nghẽn đường mật - Nguy sốc nhiễm khuẩn sốc mật nhiễm khuẩn đường mật tắc nghẽn lưu thông đường mật - Nguy không đảm bảo dinh dưỡng so với nhu cầu hậu tình trạng nhiễm khuẩn tắc nghẽn đường mật - Thiếu kiến thức phòng kiểm sốt bệnh chưa tư vấn đầy đủ 1.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc Trên sở chẩn đốn điều dưỡng có, mục tiêu chăm sóc tương ứng người bệnh nhiễm trùng đường mật là: - Giảm đau giảm khó chịu tình trạng nhiễm khuẩn đường mật cho người bệnh - Ngăn chặn, khắc phục tình trạng sốc nhiễm khuẩn sốc mật cho người bệnh - Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh - Tăng cường nhận thức phòng kiểm sốt nhiễm trùng đường mật 1.2.4 Thực chăm sóc Giảm đau giảm khó chịu tình trạng nhiễm trùng đường mật Hướng dẫn người bệnh nằm nghỉ tư mà người bệnh cảm thấy thoải mái đỡ đau hạn chế tối đa hoạt động gắng sức không cần thiết Thực hướng dẫn người bệnh gia đình người bệnhcác biện pháp vệ sinh thể cho người bệnh hàng ngày sử dụng khăn nhúng nước ấm để lau người, ý lau thấm khô phận, chườm ấm cho người bệnh có rét run Thực đầy đủ xác thuốc hạ sốt có sốt cao, thuốc giảm đau giãn trơn theo định Giải thích cách hợp lý số đặc điểm tình trạng bệnh sở thuyết phục người bệnh hợp tác điều trị chăm sóc Ngăn chặn khắc phục tình trạng sốc Hướng dẫn người bệnh nằm nghỉ tư đầu với thân, với trường hợp có huyết áp thấp cần để người bệnh nằm tư đầu thấp thân Thường xuyên theo dõi dấu hiệu cảnh báo sốc thân nhiệt tăng cao, rét run nhiều, mạch nhanh, huyết áp hạ, chướng bụng, nước tiểu ít, vàng da tăng Thực đầy đủ xác thuốc định nhằm đạt hiệu điều trị tối đa cho người bệnh thông qua kết hợp kháng sinh,truyền dịch, điện giải thuốc vận mạch Thực nhanh chóng,đầy đủ xét nghiệm theo dõi kết xét nghiệm để đánh giá tiên lượng bệnh Theo dõi đáp ứng người bệnh với điều trị, có dấu hiệu cảnh báo sớm sốc phải thông báo cho bác sỹ với bác sỹ thực biện pháp xử trí thích hợp hồi sức tích cực, can thiệp giải phóng tắc nghẽn đường mật Đảm bảo dinh dưỡng Xây dựng cung cấp cho người bệnh phần ăn đảm bảo đủ lượng protid để chống đỡ với tình trạng nhiễm khuẩn đặc biệt có biểu nhiễm khuẩn huyết Lựa chọn chế biến thức ăn dạng dễ tiêu hóa hấp thu (sữa, cháo thịt, trứng ), chia ăn thành nhiều lần ngày Bổ sung thêm vitamin phần ăn, từ uống nước ép loại trái cây, theo dõi cân nặng hàng ngày cho người bệnh Tăng cường nhận thức tự phòng kiểm sốt nhiễm trùng đường mật Dặn người bệnh viện tiếp tục dùng thuốc theo đơn, giải triệt để ổ nhiễm trùng yếu tố có nguy gây cản trở đường mật sỏi đường mật Thực chế độ ăn uống đảm bảo đủ lượng protid, không uống rượu bia Khám sức khỏe định kỳ, kịp thời điều trị yếu tố nguy gây nhiễm trùng đường mật 1.2.5 Đánh giá kết chăm sóc Đánh giá kết chăm sóc phải dựa mục tiêu chăm sóc thời điểm Nói chung, chăm sóc người bệnh nhiễm trùng đường mật coi có kết người bệnh: giảm đau hết dần khó chịu, khơng rơi vào tình trạng sốc tình trạng sốc phát khác phục kịp thời, ăn được, trì cân nặng tối ưu, biết cách phòng kiểm soát bệnh Áp xe gan amip 2.1 Những đặc trưng áp xe gan amip 2.1.1 Khái niệm Áp xe gan amip dạng tổn thương nhu mô gan amip tiến triển qua hai giai đoạn: 1) xung huyết với gan to, đỏ đặc biệt đỏ xẫm ổ viêm nhiễm 2) hình thành ổ mủ với đặc điểm mủ có màu sơ-cơ-la tan máu chỗ, thường ổ mủ lớn chứa - lít mủ, vài ổ nhỏ thơng với 2.1.2 Amip gây áp xe gan Hình 3.10.Mơ q trình hình thành áp xe gan amip A míp có loại: Loại nhỏ (Minuta) 10-20micron, không ăn hồng cầu, khơng có khả gây áp xe gan Loại to (Entamoeba vegetative histolytica) 20-40micron, ăn hồng cầu, loại gây áp xe gan Amíp thường cư trú đại tràng, theo tĩnh mạch mạc treo đại tràng vào gan, lúc đầu amip gây vi huyết khối tắc mạch, vi huyết khối sau hoại tử tạo thành ổ áp xe, nhiều ổ hoại tử nhỏ hợp thành ổ hoại tử lớn (Hình 3.9) Lúc đầu ổ áp xe khơng có thành riêng, lòng lồi lõm, sau xung quanh ổ áp xe tạo thành vỏ xơ, thành ổ áp xe trở nên nhẵn Vị trí ổ áp xe: Trên 90% nằm gan phải, 10% nằm gan trái Số lượng ổ áp xe: 90% có từ - ổ Một số trường hợp có hàng trăm ổ rải rác gan Khối lượng ổ áp xe: trung bình 5-6cm, có nhiều trường hợp to đến 15-16cm chiếm gần hết gan, mủ chọc khơng có mùi, màu chocolate 2.1.3 Biểu áp xe gan amip Lâm sàng Áp xe gan amip điển hình thường có biểu hiện, gọi tam chứng Fontan, với đặc điểm (1) Sốt: người bệnh thường cósốt cao, sốt vừa vài ba ngày kéo dài hàng tháng, (2) Đau hạ sườn phải: thường đau, cử động thở mạnh gây đau, đau cắn rứt không đau quặn thành cơn, (3) Gan to: gan to mềm ấn đau,có điểm đau chói khoang liên sườn tương ứng với vị trí ổ áp xe Biểu chỗ: da vùng đau phù nề, tấy đỏ chí có tuần hồn bàng hệ, dấu hiệu gặp quan trọng Một số biểu khác:chán ăn, ỉa lỏng ỉa nhầy máu mủ, xét nghiệm phân tìm thấy amíp.Gầy sút: có gầy nhiều nhanh, dễ nhầm với ung thư gan.Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim Cận lâm sàng Số lượng bạch cầu máu tăng cao.Tốc độ máu lắng tăng cao Xquang: Cơ hoành phải bị đẩy lên cao, di động kém.Có thể có tràn dịch màng phổi phải Hình 3.11.Thí dụ phát ổ áp xe gan siêu âm Siêu âm gan: chẩn đốn xác tới 95 % trường hợp ổ áp xe gan, siêu âm cho biết số lượng, vị trí ổ áp xe, qua chọc dò hút mủ hướng dẫn siêu âm xác Phản ứng ELISA với amíp: Dương tính độ pha loãng huyết 1/200 2.1.4 Biến chứng áp xe gan amip Vỡ ổ áp xe gan vào tạng lân cận: phụ thuộc vào vị trí ổ áp xe vào màng phổi; phổi; màng ngồi tim; ổ bụng; ống tiêu hóa; chí vỡ vào thành bụng, biến chứng thường gặp nguy hiểm dễ gây tử vong Các biến chứng khác: Suy kiệt thể nung mủ kéo dài làm cho người gầy mòn, da bọc xương, phù, thiếu máu dễ nhầm với ung thư gan.Bội nhiễm vi khuẩn gây khó khăn cho điều trị.Chảy máu ổ áp xe gây sốc 2.1.5 Điều trị áp xe gan amip Dùng thuốc diệt amíp đơn thuần:Diệt amíp gan: Dehydroemetin; Metronidazol (klion, flagyl ) ; Frasygin; Tinidazol; Chloroquin Thời gian dùng 10-14 ngày.Diệt amíp ruột: Intetrix, dùng 7-10 ngày Dùng thuốc diệt amíp kết hợp với chọc hút mủ:Khi dùng thuốc khơng có kết quả, người bệnh đến muộn tháng, phối hợp với chọc hút mủ thay cho phẫu thuật dẫn lưu Chọc hướng dẫn siêu âm xác an tồn, chọc mù chọc hướng dẫn đèn soi ổ bụng Mở dẫn lưu có biến chứng, điều trị khơng có kết quả, ổ áp xe to, kết hợp thuốc diệt amip 2.2 Chăm sóc người bệnh áp xe gan amip 2.2.1 Nhận định người bệnh Nhận định đầy đủ toàn diện, ý khai thác tiền sử nhiễm amip tiền sử bị lỵ amip Phát biểu áp xe gan tam chứng Fontan biểu kèm theo khác rối loạn tiêu hóa, tồn trạng gày sút Trong nhận định thực thể ý nguy vỡ ổ áp xe tuyệt đối tránh động tác thăm khám thô bạo lên vùng gan để tránh nguy gây vỡ ổ áp xe gan Tham khảo kết xét nghiệm, đặc biệt xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh siêu âm gan, chụp cắt lớp ổ bụng Đánh giá nhận thức người bệnh phòng kiểm sốt áp xe gan amip 2.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng Các chẩn đoán điều dưỡng cụ thể phụ thuộc vào kết nhận định thực tế người bệnh Liên quan đến áp xe gan amip, đưa chẩn đốn điều dưỡng sau: - Đau vùng gan, sốt cao vàcác khó chịu khác có ổ mủ gan - Nguy vỡ ổ áp xe gan biến chứng khác chất diễn biến ổ áp - xe gan Nguy thiếu hụt lượng protein tình trạng nung mủ gan - rối loạn tiêu hóa Thiếu kiến thức kiểm sốt phòng mắc áp xe gan amip chưa tư vấn đầy đủ 2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Giảm đau,hạ sốt giảm khó chịu cho người bệnh Ngăn chặn nguy vỡ ổ áp xe gan biến chứng khác cho người bệnh Đảm bảo đủ lượng protein cho người bệnh Tăng cường nhận thức kiểm soát phòng mắc áp xe gan amip 2.2.4 Thực chăm sóc Giảm đau, hạ sốt giảm khó chịu Tìm cho người bệnh tư phù hợp tùy thuộc vị trí ổ áp xe gan mức độ tổn thương nhu mơ gan trìtư nằm nghỉ thoải mái cảm giác đau cho người bệnh Thực thuốc giảm đau theo định Chườm mát vùng nách, trán cho người bệnh có sốt cao, dùng khăn khơ thấm mồ hơicho người bệnh hạ nhiệt Có thể chườm mát vùng gan đặt nhẹ nhàng khăn lạnh lên vùng gan giai đoạn đầu áp xe Thực thuốc hạ sốt theo định Theo dõi mạch, huyết áp, thân nhiệt, nhịp thở hàng ngày, trường hợp cần thiết phải theo dõi giờ/lần thường xuyên Ngăn chặn biến chứng Ngăn chặn nguy vỡ ổ áp xe gan: Vỡ ổ áp xe gan biến chứng thường gặp nguy hiểm gây tử vong Cần chủ động ngăn chặn biến chứng này, đặc biệt với ổ áp xe có kích thước lớn chưa dẫn lưu ổ mủ Tuyệt đối tránh động tác thăm khám thô bạo thay đổi tư người bệnh đột ngột, người bệnh cần di chuyển phải nhẹ nhàng, dặn người bệnh gia đình ý giữ gìn vùng gan, khơng xoa day, đè ép tác độngmạnh lên vùng gan Thực đầy đủ thuốc diệt amip, thuốc giảm đau, hạ sốt có định Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ điều kiện người bệnh, dụng cụ, thuốc men với bác sỹ chủ động tiến hành thủ thuật chọc hút mủ ổ áp xe có định Theo dõi liên tục tần số mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt trước, sau chọc hút mủ ổ áp xe Hình 3.12.Chọc hút mủ ổ áp xe gan hướng dẫn siêu âm Theo dõi cách hệ thống nhằm phát kịp thời biến chứng xảy như: Vỡ vào màng phổi gây tràn mủ màng phổi: người bệnh đột ngột ho nhiều, ho khan, khó thở, tím tái.Vỡ vào ổ bụng: đột ngột đau khắp bụng, trụy tim mạch, sờ thành bụng thấy cứng.Chảy máu ổ áp xe: xuất đau vùng gan dội, mạch nhanh yếu, huyết áp tụt, chân tay lạnh, vã mồ Thơng báo cho bác sỹ có dấu hiệu bất thường nào, đồng thời chuẩn bị điều kiện để với bác sỹ hồi sức tích cực thực biện pháp xử trí thích hợp cho người bệnh Đảm bảo đủ lượng protein Tình trạng nung mủ sâu, sốt cao, chán ăn ỉa lỏng làm cho người bệnh suy sụp nhanh chóng nên cần cung cấp chế độ ăn giàu lượng khoảng 2500-3000 Kcalo/24giờ), tăng đạmvà vitamin Lựa chọn chế biến thức ăn đảm bảo dễ tiêu hóa hấp thu phù hợp với vị người bệnh (cháo, sữa, súp, nước trái cây), chia phần ăn ngày thành nhiều bữa để đảm bảo người bệnh ăn hết phần Sốt cao gây nước nên cần cho người bệnh uống nước đầy đủ (1,5-2,5 lít/24giờ), chia uống làm nhiều lần ngày, sử dụng thêm nước ép để bổ sung thêm vitamin tự nhiên Tránh thức ăn nhiều mỡ, thức ăn khó tiêu hóa, tuyệt đối khơng để người bệnh uống rượu bia Tăng cường nhận thức kiểm soát phòng mắc áp xe gan amip Thuyết phục người bệnh thực chế độ ăn uống đảm bảo vệ sinh, tuyệt đối tránh ăn thực phẩm có nguy nhiễm bào nang chứa amip loại gỏi, loại rau sống chưa xử lý Thuyết phục người bệnh trì chế độ ăn uống đủ lượng protein, hạn chế mỡ, khơng uống rượu, có chế độ nghỉ ngơi lao động thích hợp Với người có tiền sử lỵ amip (amip đại tràng) phải điều trị triệt để thuốc diệt amip ruột Dặn người bệnh có dấu hiệu sốt, đau vùng hạ sườn bên phải, cần khám để phát bệnh điều trị kịp thời 2.2.5 Đánh giá kết chăm sóc Đánh giá kết chăm sóc người bệnh cần dựa mục tiêu chăm sóc thời điểm Nói chung chăm sóc người bệnh áp xe gan amip có kếtquả tốt người bệnh: hết sốt, hết đau vùng gan, biến chứng không xảy phát xử trí kịp thời, ăn trì cân nặng tối ưu, biết cách kiểm sốt phòng mắc áp xe gan amip Xơ gan 3.1 Những đặc trưng xơ gan 3.1.1 Định nghĩa Xơ gan hậu tình trạng tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử Ngược lại tổ chức xơ phát triển mạnh Gan xơ cứng, mặt lần sần da cóc (nhân xơ), màu gan vàng nhạt, loang lổ, khối lượng gan nhỏ lại có 200-300gam Về mặt vi thể: Các múi gan teo nhỏ lại, có vỏ xơ dày bao bọc chung quanh bóp nghẹt múi gan Khoảng cửa bị tổ chức xơ phát triển mạnh lan vào tiểu thùy tạo thành nhân xơ tân tạo Xơ gan đồng nghĩa với bệnh gan giai đoạn cuối, khơng có khả hồi phục, Laennec mơ tả năm 1819 Hình 3.13 Hình ảnh đại thể vi thể xơ gan 3.1.2 Nguyên nhân gây xơ gan Nhiều nguyên nhân dẫn đến xơ gan, thường gặp viêm gan virút virút viêm gan B C viêm gan rượu (uống 200ml/ngày, liên tục năm dẫn đến viêm gan sau xơ gan) Các nguyên nhân khác bao gồm: Viêm gan mạn tính tự miễn hay viêm gan mạn tính tiến triển; Tắc mật lâu ngày dosỏi mật, teo đường mật; Do suy dinh dưỡng ăn uống thiếu thốn thiếu protit; Do sán gan;Rối loạn chuyển hoá sắt, đồng… 3.1.3 Biểu xơ gan Lâm sàng Thường tiến triển qua giai đoạn: giai đoạn tiềm tàng hay xơ gan bù giai đoạn xơ gan bù Trong giai đoạn xơ gan tiềm tàng, người bệnh có biểu rối loạn tiêu hố như: chán ăn, khó tiêu, chướng bụng, đầy hơi, phân sống nát.Phù: thường phù nhẹ mặt chi, tái phát nhiều lần, kèm theo đái ít.Đau hạ sườn phải: đau thật cảm giác nặng nề hạ sườn phải.Da xạm, xuất nhiều trứng cá, có mạch giãn mạch, lòng bàn tay đỏ Tồn trạng: gầy sút, mệt mỏi, vàng da, vàng mắt nhẹ đậm.Khám bụng: thấy gan to chắc, lách to Trong giai đoạn xơ gan bù, thường biểu rõ ràng với hội chứng: Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ trướng: có dịch tự ổ bụng, thường nhiều dịch (3-10lít), dịch màu vàng chanh, Rivanta (-), Albumin < 25 gam/L.Tuần hoàn bàng hệ: xuất tĩnh mạch lên da bụng thường xuất với cổ trướng.Lách ngày to.Giãn tĩnh mạch thực quản: phát chụp Xquang thực quản, nội soi thực quản ống soi mềm Hội chứng suy tế bào gan:Thể trạng gầy sút, suy nhược, chán ăn, chậm tiêu, sút cân.Phù, cổ trướng.Vàng da lúc đầu kín đáo sau ngày đậm.Chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu da.Thiếu máu: niêm mạc nhợt, da xanh Cận lâm sàng Xét nghiệm máu: Transaminase gồm SGOT (Serum Glutamin Oxalo Transaminase) tăng, bình thường: 1,31±0,38mmol/l SGPT (Serum Glutamin Pyruvic Transaminase) tăng, bình thường: 1,1 ± 0,45 mmol/l.Protit máu giảm, Albumin máu giảm nặng.Điện di protein: Globulin tăng, đặc biệt α Globulin tăng nhiều Tỷ lệ A/G < (Bình thường: 1,3 - 1,8).Tỷ lệ prothrombin giảm (Bình thường: 80 - 100%) Siêu âm gan: bờ gan không đều, gan to teo nhỏ, tĩnh mạch cửa giãn rộng đường kính > 1,2cm, bụng có dịch tự nhiều Soi ổ bụng: màu sắc gan thay đổi, mặt gan tính chất nhẵn bóng, mấp mơ, bờ gan sắc mỏng 3.1.4 Tiến triển biến chứng xơ gan Tiến triển: Giai đoạn bù tiến triển chậm nhiều năm, có hàng chục năm.Giai đoạn bù diễn biến nhanh, thời gian ngắn hơn, trung bình - năm, nhiên tiến triển nhanh hay chậm phụ thuộc vào nguyên nhân biến chứng Biến chứng: chảy máu tiêu hố vỡ tĩnh mạch thực quản, mê gan hội chứng não-gan, ung thư hoá, nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch suy kiệt thể 3.1.5 Điều trị xơ gan Trong đợt bệnh tiến triển phải nghỉ ngơi, tuyệt đối không lao động nặng Chế độ ăn tăng đạm, hạn chế đạm có đe dọa hôn mê gan, tăng đường bổ sung vitamin, hạn chế mỡ, hạn chế muối ăn nhạt có phù cổ trướng.Khơng uống rượu, khơng dùng thuốc hóa chất độc với gan Sử dụng số thuốc hỗ trợ: vitamin B 1, B6, B12, C, K liều cao.Các axit amin, nước nhân trần, actiso.Tuỳ trường hợp, cho thuốc lợi tiểu, corticoit Điều trị ngoại khoa: cắt lách, nối tĩnh mạch cửa - chủ lách - thận 3.2 Chăm sóc người bệnh xơ gan 3.2.1 Nhận định người bệnh Nhận định đầy đủ chi tiết, khai thác tiền sử nhiễm vi rút viêm gan, uống rượu sử dụng thuốc; hóa chất gây độc cho gan, biến chứng xơ gan Nhận định biểu lâm sàng xơ gan, ý biểu rối loạn tiêu hóa, biểu da, biểu hội chứng suy tế bào gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa biểu lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng, chủ động xét nghiệm xác định nhóm máu cho người bệnh Xác định giai đoạn xơ gan để có kế hoạch chăm sóc thích hợp (Bảng 3.3) điểm cao tiên lượng nặng Bảng 3.3 Bảng điểm Child-Pugh cho tiên lượng xơ gan Tiêu chuẩn đánh giá Bilirubin huyết (µmol/l) Albumin huyết (g/l) Prothrombin (%) Hội chứng não gan Cổ trướng điểm < 35 > 35 > 60 khơng có khơng có điểm 35-50 35-28 60-40 tiền mê điểm > 50 < 28 < 40 mê nhiều Ngồi cần ý đánh giá sớm biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản, dấu hiệu não – gan, để chủ động xử trí phòng ngừa Đánh giá nhận thức người bệnh hạn chế tiến triển bệnh phòng ngừa biến chứng xơ gan 3.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng Dựa kết nhận định thực tế người bệnh để đưa chẩn đốn điều dưỡng phù hợp Liên quan đến tình trạng xơ gan, đưa chẩn đốn điều dưỡng sau: - Gầy sút, suy kiệt thể liên quan đến rối loạn tiêu hóa hấp thu chức gan suy giảm - Cổ trướng phù tăng áp lực tĩnh mạch cửa giảm áp lực keo hậu xơ gan - Nguy xảy biến chứng liên quan đến tình trạng suy tế bào gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Thiếu kiến thức hạn chế tiến triển xơ gan chưa tư vấn đầy đủ 3.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc Trên sở chẩn đoán điều dưỡng xác định, mục tiêu chăm sóc cần đạt cho người bệnh xơ gan : - Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh - Giảm cổ trướng giảm phù cho người bệnh - Ngăn chặn xử trí kịp thời biến chứng cho người bệnh - Tăng cường nhận thức hạn chế tiến triển xơ gan 3.2.4 Thực chăm sóc Đảm bảo dinh dưỡng Cung cấp hướng dẫn cho người bệnh thực chế độ ăn uống phù hợp với giai đoạn xơ gan đảm bảo yêu cầu như: Giàu lượng từ 2500-3000 Kcalo/ngày với lượng đạm 100mg/ngày xơ gan bù, hạn chế lipid, bổ sung vitamin, không uống rượu bia (tham khảo Phụ lục 3) Hạn chế đạm xơ gan bù để tránh nguy hôn mê gan ngừng cung cấp đạm có dấu hiệu não gan (tham khảo Phụ lục 3) Lựa chọn thực phẩm (tham khảo Phụ lục 4) chế biến hợp vị chia phần ăn thành nhiều bữa ngày, động viên người bệnh ăn hết phần Thường xuyên vệ sinh mũi miệng đặc biệt có chảy máu cam, chảy máu chân để đề phòng nhiễm khuẩn tạo cảm giác ngon miệng Thực số thuốc định:Vitamin B 1, B6, B12, K Truyền dịch, truyền dung dịch Albumin Phát kịp thời biểu chán ăn, chậm tiêu để có điều chỉnh thích hợp, theo dõi cân nặng người bệnh hàng tuần Giảm cổ trướng giảm phù Yêu cầu người bệnh nghỉ ngơi tuyệt đối có phù cổ trướng, áp dụng biện pháp giảm ứ trệ dịch thể hạn chế muối phải ăn nhạt hoàn toàn phù to cổ trướng nhiều, kiểm soát hạn chế dịch vào thể, sử dụng thuốc lợi tiểu có định (thường phối hợp furosemid aldakton) Chuẩn bị đầy đủ điều kiện với bác sỹ chọc tháo dịch ổ bụng cổ trướng to gây khó thở cho người bệnh, thực xét nghiệm dịch cổ trướng có u cầu Hình 3.14.Mơ chọc dịch cổ trướng cho người bệnh Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn trước, sau chọc dịch cổ trướng, theo dõi lượng nước tiểu 24 đáp ứng người bệnh dựa mức độ cổ trướng phù Ngăn chặn xử trí biến chứng xơ gan Theo dõi sát biểu báo biến chứngđặc biệt chảy máu hôn mê gan Với biến chứng chảy máu: Thường xuyên theo dõi thay đổi tần số mạch số đo huyết áp, chủ động chuẩn bị đầy đủ sẵn sàng điều kiện, với bác sỹtiến hành soi thực quản thực thủ thuật ngăn ngừa vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi cầm máu qua nội soi Khi có biểu chảy máu tiêu hóa cần nhanh chóng thực biện pháp:Cho người bệnh nằm nghỉ tuyệt đối, đầu thấp nghiêng bên, ủ ấm cho người bệnh.Tạm ngừng cho người bệnh ăn đường miệng, thay đường tĩnh mạch.Đánh giá mức độ máu (xem xuất huyết tiêu hóa), chuẩn bị sẵn sàng truyền dịch, truyền máu có định, theo sát dõi mạch, huyết áp với tần suất theo mức độ máu.Phụ giúp bác sỹ đặt Catether theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, đặt sonde dày hút hết máu ứ đọng dày, rửa dày nước lạnh.Thụt tháo phân để loại trừ nhanh chóng máu xuống ruột ngồi cần thiết Với biến chứng mê gan:Hàng ngày thường xuyên theo dõi diến biến tinh thần tri giác người bệnh vui lại buồn thờ ơ,rối loạn trí nhớ, định hướng thời gian không gian, khả tập trung tư tưởng, bàn tay run rối loạn trương lực cơ, đặt cẳng tay thẳng góc với cánh tay mặt giường thấy bàn tay run không Khi phát dấu hiệu phải thông báo cho bác sỹ với bác sỹ thực số biện pháp xử trí như:Chống phù não, đảm bảo thơng khí trì tuần hồn.Dùng lactulose (Duphalac) 20-40gam/24 gây ỉa lỏng để đào thải NH 3, giảm liều phân lỏng nhiều ; thụt tháo phân 1-2 lần/ngày.Dùng kháng sinh đường ruột Neomycin; Klion; Ciprobay đường uống Truyền acid amin phân nhánh Morihepamin; Cavaplasma-Hepa.Truyền thuốc giúp trung hòa NH Ornicetin 10-20 gam/ngày; Hepamerz 10-20 gam/ngày Tăng cường nhận thức hạn chế tiến triển xơ gan Thuyết phục người bệnh không lao động nặng nhọc, nghỉ ngơi hồn tồn có thấy biểu hiệu bệnh nặng lên Nhấn mạnh tác hại rượu nguy xảy sử dụng rượu xơ gan bệnh nặng lên nhanh chóng, dễ bị biến chứng dẫn đến tử vong sở thuyết phục người bệnh có tiền sử lạm dụng rượu Chỉ cho người bệnh thuốc hóa chất có hại cho gan, sở dặn người bệnh thậntrọng với chất này, không tự ý sử dụng phải thông báo cho thầy thuốc phải sử dụng thuốc để điều trị bệnh khác Thuyết phục người bệnh trì chế độ ăn phù hợp hạn chế mỡ, tăng đạm xơ gan bù, bổ sung vitamin, hạn chế muối ăn nhạt có phù Dặn người bệnh thường xuyên kiểm tra sức khoẻ sở y tế, kịp thời phát điều trị có diễn biến xấu 3.2.5 Đánh giá kết chăm sóc Đánh giá kết chăm sóc phải dựa mục tiêu chăm sóc thời điểm Nói chung, chăm sóc người bệnh xơ gan coi có kết người bệnh: thực chế độ ăn phù hợp, không sụt cân thêm trì cân nặng, phù cổ trướng giảm hết, không xảy xử trí kịp thời biến chứng có hiểu biết định hạn chế tiến triển xơ gan viện TỰ LƯỢNG GIÁ  Tóm tắt đặc trưng nhiễm trùng đường mật, áp xe gan amip xơ gan khái niệm, nguyên nhân, biểu hiện, biến chứng điều trị  Trình bày nội dung cần nhận định người bệnh nhiễm trùng đường mật, áp xe gan amip xơ gan  Xác định vấn đề sức khỏe người bệnh nhiễm trùng đường mật, áp xe gan amip, xơ ganvà cách giải theo trình tự: Chẩn đốn điều dưỡng → Mục tiêu chăm sóc tương ứng → Các biện pháp chăm sóc nhằm đạt mục tiêu → Tiêu chí đánh giá kết chăm sóc  ... người bệnh Liên quan đến áp xe gan amip, đưa chẩn đoán điều dưỡng sau: - Đau vùng gan, sốt cao vàcác khó chịu khác có ổ mủ gan - Nguy vỡ ổ áp xe gan biến chứng khác chất diễn biến ổ áp - xe gan. .. chăm sóc người bệnh áp xe gan amip có kếtquả tốt người bệnh: hết sốt, hết đau vùng gan, biến chứng không xảy phát xử trí kịp thời, ăn trì cân nặng tối ưu, biết cách kiểm sốt phòng mắc áp xe gan. .. có diễn biến xấu 3.2.5 Đánh giá kết chăm sóc Đánh giá kết chăm sóc phải dựa mục tiêu chăm sóc thời điểm Nói chung, chăm sóc người bệnh xơ gan coi có kết người bệnh: thực chế độ ăn phù hợp, không