BLOCK 24 – ANSWER WWW.DIENTAMDO.COM www.dientamdo.com BLOCK 24 – ANSWER ECG 31 Các bạn cẩn thận Nhìn lúc đầu trơng giống nhịp xoang bạn nhìn vào chuyển đạo V1, bạn thấy sóng P trước phức QRS (có hình ảnh block nhánh phải) thấy sóng P nằm sóng T (nằm khoảng RR), bị che lấp phần Nhịp nhĩ 150 lần/phút, nhịp thất 75 lần/phút Đây nhịp nhĩ với block nhĩ thất dẫn truyền 2:1 (nhịp nhanh kịch phát nhĩ : paroxysmal atrial tachycardia – PAT gọi nhịp PAT với block dạng rối loạn nhịp xảy cách kịch phát) ngộ độc digoxin, bệnh lý tâm nhĩ…Nếu bạn chẩn đoán trường hợp này, “PAT – vỗ” vào lưng bạn cái, bạn chẩn đoán sai, đấm mạnh ECG 32 ECG bệnh nhân cho thấy nhịp nhanh xoang với trục điện tim không xác định sóng T đảo ngược chuyển đạo V1 – V4 với vùng chuyển tiếp trước tim tiến triển chậm (delayed precordial transition zone) (R=S V6) Khoảng QT nằm giới hạn số bình thường, có sóng S chuyển đạo I với sóng R nhỏ chuyển đạo III, aVF Sóng P cao nhọn chuyển đạo II Rõ ràng không cần phải nhờ đến phù thủy sứ Osler để nghĩ đến thiếu máu tim vùng trước tim bạn thấy hình ảnh vùng chuyển tiếp trước tim tiến triển chậm sóng T đảo ngược Nhưng bạn phải nghĩ đến trường hợp tải thất phải cấp tính nhồi máu phổi…và bệnh lý mà bệnh nhân mắc phải, bệnh nhân trước có tiền sử bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi ECG phương tiện để chẩn đốn nhồi máu phổi, giúp gợi ý Tiếc hầu hết trường hợp, hình ảnh ECG nhồi máu phổi thường khơng đặc hiệu; với cục huyết khối động mạch phổi lớn, gặp tình trạng nhịp nhanh xoang Những dấu hiệu khác gặp bao gồm: sóng T đảo ngược chuyển đạo trước tim bên phải (V1 – V4); sóng R thấp chuyển đạo V3 (Poor R wave progression) – giãn thất phải cấp tính; giai đoạn sau tiên triển đến hình ảnh S1Q3 gợi ý hình ảnh nhồi máu tim vùng (MI); sóng P phế, chậm dẫn truyền thất phải; trục điện tim lệch phải ECG 33 ECG nhịp xoang với phì đại nhĩ trái Nổi bật hình ảnh sóng R cao chuyển đạo trước tim sóng Q hoại tử chuyển đạo bên dẫn đến hình ảnh sóng R tiến triển ngược ("reverse" type R wave progression) Cũng thấy bất thường đoạn ST – T chuyển đạo I, aVL, V6 Do bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, nhồi máu tim vùng – (sau) – bên dẫn đến hình ảnh suy tim sung huyết Nhắc lại chẩn đốn phân biệt bạn gặp hình ảnh sóng R cao chuyển đạo trước tim bên phải bao gồm: 1) Một hình ảnh bình thường thay đổi tư tim 2) Phì đại tâm thất phải (tìm thêm dấu hiệu trục điện tim lệch phải, sóng P phế), 3) Nhồi máu tim thành sau/bên (thường kèm với nhồi máu tim thành dưới), 4) bệnh tim phì đại/ hẹp valve động mạch chủ phì đại vơ (hypertrophic cardiomyopathy/idiopathic hypertrophic subaortic stenosis (HCM/IHSS)), 5) block nhánh phải, 6) Hội chứng WPW với đường dẫn truyền phụ sau/bên, 7) Loạn dưỡng Duchenne (bệnh lý người trẻ) ECG 34 ECG cho thấy nhịp xoang bình thường với trục điện tim bình thường khoảng bình thường Có dấu hiệu đáng ý 1) sóng Q hoại tử chuyển đạo phía chưa xác định giai đoạn 2) đoạn ST chênh lên lan tỏa nhiều chuyển đạo chuyển đạo trước bên, với khoảng PR chênh lên chênh xuống bất thường (chênh lên aVR, chênh xuống chuyển đạo bên) phù hợp với chẩn đốn viêm màng ngồi tim Và bệnh nhân bệnh nhân nhồi máu tim cũ bị viêm màng tim sau phẫu thuật bắt cầu nối chủ vành Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 24 – ANSWER ECG 35 Đáp án B Đặc điểm quan trọng bệnh nhân tình trạng nhịp tim nhanh với phức QRS hẹp, nhịp nhĩ vào khoảng 300 lần/phút gợi ý cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất 2:1, số nơi dẫn truyền 3:1 số chỗ gợi ý dẫn truyền Wenckebach Cuồng nhĩ bị chẩn đốn nhầm thành nhịp nhanh xoang Ví dụ, nhìn vào chuyển đạo V1 nơi mà sóng cuồng nhĩ khó nhìn thấy nhất, với chuyển đạo II, nơi mà nhìn thấy rõ Cho nên có chuyển đạo V1, rõ ràng chuyện bỏ sót chẩn đốn chuyện đương nhiên ECG 36 Hãy lấy đường truyền tĩnh mạch mắc cho bệnh nhân chai dịch Đây hình ảnh điển hình tăng kali máu với sóng T cao nhọn đối xứng, kèm theo hình ảnh khoảng PR kéo dài phì đại tâm thất trái bên Bệnh nhân bệnh nhân bị bệnh lý thận với tăng huyết áp Chú ý QRS kéo dài bệnh nhân xuất trường hợp tăng kali máu mức độ vừa nặng Nồng độ Kali bệnh nhân 9.6 mEq/L Một đặc điểm quan trọng bạn cần ý: lúc sóng T cao nhọn kiểu vậy, bạn gọi sóng T tối cấp Thuật ngữ sóng T tối cấp dành cho trường hợp sóng T cao thứ phát sau thiếu máu tim nội tâm mạc Các chứng giúp chẩn đốn tăng kali máu bệnh nhân sóng T cao nhọn kèm với dấu hiệu trình bày ECG 37 Khoảng QRS bệnh nhân hồn tồn bình thường Nó trơng rộng chuyển đạo V2 – V6 thực tế đoạn ST chênh lên thiếu máu/nhồi máu tim xuyên thành vùng trước cấp tính Có hình ảnh ST chênh xuống soi gương chuyển đạo phía Sóng Q bắt đầu xuất chuyển đạo trước tim Hình ảnh ST này, gọi hình ảnh sóng T “bia mộ - tombstone” theo cách nói trần tục, gọi hình ảnh “dòng điện tổn thương pha monophasic current of injury” Đây hình ảnh mà bạn thấy bạn lấy kim chạm vào vùng thượng tâm mạc tim (ví dụ thủ thuật chọc dò dịch màng ngồi tim) Thỉnh thoảng hình ảnh bị chẩn đoán nhầm thành block nhánh (do tưởng nhầm QRS giãn rộng) Bệnh nhân thực tế bị tắc động mạch liên thất trước định can thiệp mạch vành qua da cấp cứu ECG 38 Đáp án A ECG cho thấy hình ảnh nhịp xoang với tần số 60 lần/phút với block nhánh trái Nhưng thực tế, nhịp nhanh xoang với tần số 120 lần/phút với block AV dẫn truyền 2:1 (chú ý sóng P bị chơn vùi vào bên sóng T chuyển đạo V2, V3) block nhánh trái Đây có lẽ block type (tức block nút nhĩ thất) kèm với nhịp nhanh xoang block nhánh trái Bệnh nhân sau đưa đánh giá để đặt máy tạo nhịp Bạn luôn phải nhớ quy luật, gọi quy luật “hãy gặp đường – meet me halfway”: nghĩa phải ln ln tìm hình ảnh sóng P sóng P xuất rõ, có thêm sóng P bị ẩn Cần đoạn ECG dài đo ECG điều kiện sinh lý khác (ví dụ sử dụng Holter ECG chẳng hạn) giúp trường hợp mơ hồ khơng biết liệu có sóng P bị ẩn chẩn đoán nhịp xoang trước Cũng cần ý rằng, có block nhánh trái, hình ảnh tiến triển sóng R chậm (slow R wave progression – hay gọi sóng R thấp V3) khơng có giá trị chẩn đốn, hình ảnh điểm J chênh lên (J point elevation) mức độ nhìn thấy chuyển đạo trước tim (đi kèm với QS giãn rộng) block nhánh trái nhầm lẫn với thiếu máu tim Block nhánh trái che dấu có hình ảnh giống với thiếu máu/nhồi máu tim Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 24 – ANSWER ECG 39 Nhịp xoang với thiếu máu tim (xuyên thành) ST chênh lên cấp tính thành bên ST chênh lên chuyển đạo V4, V5, V6 với hình ảnh ST dẹt thẳng chênh xuống tối thiểu phù hợp với hình ảnh soi gương chuyển đạo V2, V3 phù hợp bối cảnh Sóng Q chuyển đạo phía ngưỡng ranh giới, đặt câu hỏi liệu có thêm nhồi máu tim thành kèm nhồi máu cũ hay khơng Khoảng PR nằm giới hạn Bệnh nhân thực tế bị tắc nhánh mũ động mạch vành trái sau chụp động mạch vành Chẩn đoán phân biệt đặt có ST chênh lên ngữ cảnh bệnh nhân cần nghĩ đến tái cực sớm Nhưng mà điều khơng trường hợp bệnh nhân tái cực sớm thay đổi nhìn thấy chủ yếu chuyển đạo V5 V6, không thấy chuyển đạo trước tim vùng (V3 – V4) có thêm hình ảnh soi gương V2-V3 giúp loại trừ ln viêm màng ngồi tim Dĩ nhiên viêm tim khu trú hình ảnh giống y hệt nhồi máu tim, bệnh lý gặp (và lựa chọn) Hình ảnh Brugada đặc trưng ST chênh lên chuyển đạo trước tim bên phải kèm với hình ảnh giống block nhánh phải ECG 40 Bệnh nhân sau bị xoắn đỉnh Chú ý khoảng QT kéo dài (khoảng 580ms) bệnh nhân điều trị erythromycin haloperidol Copyright© www.dientamdo.com ... với block nhánh trái Nhưng thực tế, nhịp nhanh xoang với tần số 120 lần/phút với block AV dẫn truyền 2:1 (chú ý sóng P bị chơn vùi vào bên sóng T chuyển đạo V2, V3) block nhánh trái Đây có lẽ block. .. (đi kèm với QS giãn rộng) block nhánh trái nhầm lẫn với thiếu máu tim Block nhánh trái che dấu có hình ảnh giống với thiếu máu/nhồi máu tim Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 24 – ANSWER ECG 39...1 BLOCK 24 – ANSWER ECG 31 Các bạn cẩn thận Nhìn lúc đầu trơng giống nhịp xoang bạn nhìn vào chuyển đạo V1, bạn thấy sóng P trước phức QRS (có hình ảnh block nhánh phải) thấy