BLOCK 23 – ANSWER WWW.DIENTAMDO.COM www.dientamdo.com BLOCK 23 – ANSWER ECG 21 ECG cho thấy hình ảnh nhịp xoang với block nhĩ thất hoàn toàn nhịp thoát nối Khoảng P-P bên phức QRS hẹp so với khoảng PP phức QRS Sự thay đổi tần số nút xoang trường hợp block nhĩ thất hoàn toàn người ta gọi loạn nhịp xoang theo pha thất (ventriculophasic sinus arrhythmia) Bệnh nhân bị block nhĩ thất hồn tồn bẩm sinh Thường vơ thứ phát kháng thể anti Ro La truyền từ mẹ sang (trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống) Biểu bệnh thay đổi từ lúc sinh bệnh nhân biểu nhịp tim chậm trầm trọng cần phải đặt máy tạo nhịp bệnh nhân sống khỏe mạnh suốt đời mà không hiểu triệu chứng Tỷ lệ tử vong nói chung thời kỳ thơ ấu 15% Nhịp thoát trường hợp xuất phát từ đoạn đầu hệ thống nối máy tạo nhịp không cần thiết trường hợp bệnh nhân ECG 22 Bệnh lý valve tim thấp với hẹp valve ECG cho thấy nhịp xoang với ngoại tâm thu thất Sóng R cao V1 kèm với trục điện tim lệch phải phù hợp với phì đại tâm thất phải Tuy nhiên, cần ý bệnh nhân bị phì đại tâm thất trái (sóng P pha chuyển đạo V1 với phần âm rộng, sóng P có móc số vị trí khác) Sự thay đổi đoạn ST – T chuyển đạo phía khơng đặc hiệu Sự kết hợp phì đại tâm thất phải phì đại tâm nhĩ trái ECG hình ảnh điển hình hẹp thấp, Bệnh nhân chờ để phẫu thuật thay valve ECG 23 Nhịp nhanh nhĩ (không xoang) với block AV thay đổi Cũng cần ý kèm với phì đại tâm thất trái trục điện tim lệch trái Đây khơng phải block nhĩ thất hồn tồn Cần ý nhịp tim chậm giống block nhĩ thất hoàn toàn Thay vào đó, thay đổi khoảng PR block nhĩ thất thay đổi Bệnh nhân có tiền sử thấp tim (hở valve valve động mạch chủ) sau làm thủ thuật điện sinh lý để đốt ổ ngoại tâm thu nhĩ gây tình trạng nhịp tim nhanh Luôn phải loại trừ nguyên nhân digoxin (không xuất đây) trường hợp có nhịp nhanh nhĩ kèm với block (chú ý có thay đổi nhẹ hình ảnh phức QRS, chuyển đạo II, III aVF, mức độ chồng khác sóng P lên phức QRS, bên cạnh đó, thay đổi nhỏ trình dẫn truyền phức QRS tốc độ khác nhau) Dấu hiệu không đặc hiệu cần phân biệt với hình ảnh điện xen kẽ (electrical alternans) ECG 24 Đây trường hợp đặt máy tạo nhịp thất với block nhĩ thất hồn tồn (hình ảnh sóng P nút xoang, với phì đại tâm nhĩ trái, xuất cách độc lập với tần số khoảng 70 lần/phút) Điểm quan trọng dòng điện tổn thương với thay đổi đoạn ST – T tối cấp vùng Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 23 – ANSWER vùng bên với hình ảnh soi gương chuyển đạo V1 – V3 phù hợp với nhồi máu tim/thiếu máu tim vùng dưới/sau/bên cấp tính Những hình ảnh máy tạo nhịp, block nhánh trái, thường che dấu dấu hiệu nhồi máu tim cấp mãn tính Nhưng thỉnh thoảng, giống trường hợp bệnh nhân này, hình ảnh thiếu máu rõ ràng Hình ảnh khuyết nhọn bất thường phần đầu phần cuối phức QRS, có hình dáng LBBB, giúp ta nghĩ đến hình ảnh sẹo tâm thất nhồi máu tim cũ trước ECG 25 Đáp án C ECG bệnh nhân cho thấy nhịp chậm xoang với sóng T dẹt đảo ngược lan tỏa, kèm với sóng U rõ Những hình ảnh nhìn rõ chuyển đạo V2 V3, khơng nhìn thấy chuyển đạo aVL nguyên nhân thường gặp dấu hiệu 1) Hạ kali máu (K+ bệnh nhân 2.4 mEq/L) 2) Do thuốc, đặc biệt thuốc chống loạn nhịp nhóm 1A (giống quinidine, procainamide, disopyramide) thuốc liên quan (ví dụ phenothiazines thuốc chống trầm cảm vòng)…Những bệnh nhân với hội chứng QT kéo dài bẩm sinh bệnh lý kênh dẫn truyền cho thấy hình ảnh tương tự Sự kéo dài trình tái cực tâm thất quan trọng giúp xác định bệnh nhân có nguy cao tiến triển đến xoắn đỉnh, dạng nhịp nhanh thất đa hình thái ECG 26 ECG cho thấy nhịp xoang với phì đại thất trái, phì đại nhĩ trái sóng T cao nhọn nhìn thấy rõ chuyển đạo trước tim (đi kèm với khoảng ST chênh xuống không đặc hiệu chuyển đạo bên – dưới) Chú ý trục điện tim lệch trái phù hợp với block phân nhánh trái trước, thêm vào QT kéo dài ngưỡng ranh giới Nếu gộp tất chúng lại với nhau, sóng T cao nhọn tình trạng tăng Kali máu (K máu bệnh nhân 6.3 mEq/L) với phì đại thất trái ta nghĩ nhiều đến bệnh lý suy thận bệnh nhân kèm với tăng huyết áp, bệnh lý thực tế bệnh nhân QT kéo dài chủ yếu nhờ kéo dài đoạn ST thường gặp hạ Canxi máu, rối loạn điện giải thường gặp suy thận ST chênh xuống thứ phát phì đại thất trái thiếu máu tim, nhiều nguyên nhân khác Cho nên bạn thấy 3: sóng T cao nhọn (tăng Kali máu), QT kéo dài (chủ yếu nhờ kéo dài đoạn ST gợi ý tình trạng hạ canxi máu) phì đại thất trái (Tăng huyết áp), bạn phải nghĩ đến nguyên nhân suy thận bệnh nhân ECG 27 Đây nhồi máu tim vùng bên – dưới, vùng sau tim với hình ảnh sóng Q chuyển đạo hình ảnh phức ST – T tối cấp chuyển đạo phía bên hình ảnh soi gương ST chênh xuống chuyển đạo V1 – V3 Hình ảnh sóng R cao chuyển đạo V1 Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 23 – ANSWER – V3 block nhánh phải Ở bệnh nhân có block nhĩ thất độ Mobitz với lúc đầu dẫn truyền 2:1, sau dẫn truyền 3:2 với nhịp xoang bên vào khoảng 85 lần/phút Trục điện tim lệch trái Tuy nhiên, nhồi máu tim thành dưới, máy tạo nhịp thường không định trường hợp này: block nút nhĩ thất thường thiếu máu cường phế vị Ngược lại, block nhánh phải xuất kèm theo trục điện tim lệch trái với nhồi máu tim vùng trước vách định đặt máy tạo nhịp dự phòng Block trường hợp thuộc chế Mobitz II liên quan đến tổn thương nặng hệ thống His – Purkinke nguy cao tiến triển đến block nhĩ thất hồn tồn với nhịp chậm chí khơng có nhịp ECG 28 ECG cho thấy nhịp xoang với block nhánh phải trục điện tim lệch trái Có hình ảnh sóng Q hoại tử chuyển đạo phía trước V1 – V3 kèm theo hình ảnh sóng R thấp chuyển đạo V3 (poor R wave progression) Bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành nặng hình ảnh siêu âm tim sau cho thấy loạn động vùng vách vơ động vùng mỏm tim Các bạn ý hình ảnh rSr’ chuyển đạo V4 Phức chuyển đạo trước tim bên trái báo cáo liên quan đến phình tâm thất (họ gọi dấu El – Sherif) Bệnh nhân điều trị với amiodarone cho nhịp nhanh thất liên quan đến bệnh lý động mạch vành mạn tính sẹo tâm thất trái rộng (extensive scarring of left ventricle) nhồi máu tim trước ECG 29 Đáp án C ECG nhịp xoang với hình ảnh hội chứng WPW mơ hồ (rất, mơ hồ mà bạn bỏ qua) Chú ý khoảng PR có ngắn lại sóng delta, nhìn thấy rõ V4 (các bạn zoom hình ảnh lên đến thấy), xuất phía trước phức QRS, kèm với sóng R cao chuyển đạo V1, âm chuyển đạo aVL, điều phù hợp với đường dẫn truyền phụ nằm phía bên Vậy chẩn đốn phân biệt có sóng R cao chuyển đạo V1, V2 gì? Các bạn phải nghĩ đến: 1) hình ảnh bình thường, đặc biệt trẻ em, gặp số người lớn, mắc nhầm điện cực; 2) bất thường tương quan tim với lồng ngực, với tim xoay sang phía bên phải nhiều hơn, 3) nhồi máu tim thành sau (thiếu máu/nhồi máu tim thành dưới/bên xuất đồng thời), 4) phì đại tâm thất phải (thường kèm với trục điện tim lệch phải; 5) hội chứng WPW với đường dẫn truyền phụ phía sau bên; 6) rối loạn dẫn truyền tâm thất phải; 7) bệnh tim phì đại có khơng kèm theo tắt nghẽn, 8) loạn dưỡng Duchenne (do xơ hóa vùng sau – nền) ECG 30 Bạn khơng nên đồng ý Có hình ảnh ST chênh lên mơ hồ thật chuyển đạo phía II,III aVF chuyển đạo V5 V6 Thông tim cho thấy hình ảnh giảm động vùng sau – đặt stent động mạch mủ (circumflex) động mạch bờ (marginal) sau chẩn Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 23 – ANSWER đoán xác định nhồi máu tim Đoạn ST chênh xuống chuyển đạo aVL hình ảnh soi gương ST chênh lên tiên phát chuyển đạo bên – Bất bạn nhìn thấy hình ảnh ST chênh xuống, bạn phải tìm hình ảnh chuyển đạo đối ngược với hình ảnh ST chênh lên, phải ln nhớ chẳng có hình ảnh soi gương mà ST chênh lên thiếu máu tim cấp Copyright© www.dientamdo.com ...1 BLOCK 23 – ANSWER ECG 21 ECG cho thấy hình ảnh nhịp xoang với block nhĩ thất hồn tồn nhịp nối Khoảng P-P bên phức QRS hẹp so với khoảng PP phức QRS Sự thay đổi tần số nút xoang trường hợp block. .. nhĩ (không xoang) với block AV thay đổi Cũng cần ý kèm với phì đại tâm thất trái trục điện tim lệch trái Đây block nhĩ thất hồn tồn Cần ý nhịp tim khơng phải chậm giống block nhĩ thất hồn tồn... – V3 Hình ảnh sóng R cao chuyển đạo V1 Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 23 – ANSWER – V3 block nhánh phải Ở bệnh nhân có block nhĩ thất độ Mobitz với lúc đầu dẫn truyền 2:1, sau dẫn truyền