BLOCK 22 – ANSWER WWW.DIENTAMDO.COM www.dientamdo.com BLOCK 22 – ANSWER ECG 11 Đáp án: C ECG cho thấy nhịp xoang với tần số khoảng 65 lần/phút với sóng T đảo ngược lan tỏa chuyển đạo, bật chuyển đạo phía trước gợi ý tình trạng thiếu máu tim nhồi máu tim khơng có sóng Q Thỉnh thoảng hình ảnh gọi tên sóng T Wellen ECG cho thấy phì đại nhĩ trái phì đại thất trái, kèm với khoảng PR kéo dài nhẹ không đặc hiệu (220ms), QTc kéo dài (480ms), trục điện tim lệch trái ranh giới Chẩn đoán phân biệt mà bạn phải nghĩ đến thiếu máu/nhồi máu tim bệnh nhân với tiền sử đau ngực xuất ECG suốt đau ngực cho thấy ST chênh lên – mm chuyển đạo I, aVL, V3 – V6 Bệnh nhân sau định chụp mạch vành khơng phát thấy bệnh lý động mạch vành đáng kể chức tim trái suy tồn Sau bệnh nhân làm siêu âm tim ngày thấy chức thất trái hồn tồn bình thường Chẩn đốn mà ta nghi ngờ nhiều bệnh nhân bị nhồi máu cơm tim thoáng qua co thắt đoạn gần LAD Men tim thấy tăng nhẹ Những chẩn đoán đặc hiệu khác mà cần phải nghĩ đến bệnh nhân có sóng T đảo ngược sâu lan tỏa bao gồm 1) bệnh lý thần kinh trung ương – rõ ràng khơng có bệnh nhân (xuất huyết nội sọ, chấn thương sọ não, khối u – tăng áp lực nội sọ); 2) bệnh lý tim phì đại mỏm (Apical hypertrophic cardiomyopathy) (thường bật chuyển đạo trước tim - bên trái); 3) nhịp thất phải (intermittent right ventricular pacing) LBBB (intermittent LBBB) (“sóng T nhớ” (memory T waves), nhiên hội chứng thường có sóng T dương chuyển đạo I aVL) 4) Bệnh tim Takotsubo (hay gọi hội chứng trái tim tan vỡ) , chụp mạch bạn thấy hình ảnh thất trái giãn bong bóng khơng điển hình, 5) sóng T đảo ngược lan tỏa vô (idiopathic global T wave inversions) (một chẩn đốn loại trừ) Viêm màng ngồi tim kèm với sóng T đảo ngược lan tỏa, mà chúng có cường độ điện tương đối thấp (thường < 5mm) ECG 12 Chẩn đoán: Nhịp chậm xoang, block nhánh trái với thay đổi ST – T tiên phát Hình ảnh ECG cho thấy hình ảnh block nhánh trái với sóng T pha đảo ngược tiên phát chuyển đạo II, III aVF Thường Block nhánh khơng phức tạp (Uncomplicated bundle branch blocks) kèm với thay đổi sóng T thứ phát Đó sóng ST- T có chiều ngược với vector phức QRS Ví dụ như ECG ECG với block nhánh trái không phức tạp, sóng ST – T chuyển đạo phía phải sóng dương (do chiều vector trục phức QRS âm) Bệnh nhân lại có sóng T đảo ngược, chứng tỏ hình ảnh sóng T đảo ngược tiên phát, có q trình thiếu máu diễn khu vực phía Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 22 – ANSWER tim Bệnh nhân sau chứng minh nhồi máu tim với nồng độ CK 700 tỷ lệ CK-MB 21% Ví dụ cho thấy, đơi bệnh nhân có tiền sử block nhánh trước đó, bạn phải tìm dấu hiệu nhồi máu tim ẩn bên ECG 13 Đáp án :B ECG cho thấy hình ảnh nhịp xoang với bất thường sau đây: phì đại nhĩ trái, kèm với sóng R tương đối cao V1 sóng T đảo ngược chuyển đạo đó, trục điện tim lệch phải Sự kết hợp sóng R cao (thậm chí tính tổng điện phức QRS có thấp nữa) trục điện tim lệch phải với phức QRS nằm giới hạn bình thường thời gian gợi ý cho phì đại thất phải Nếu phì đại thất phải kèm với phì đại nhĩ trái bạn phải nghĩ đến chẩn đoán hẹp valve Phát quan trọng ECG bệnh nhân sóng R tương đối cao chuyển đạo V1 Các chẩn đoán phân biệt dấu hiệu bao gồm: ECG bình thường trẻ em, nhồi máu tim thành sau (thường kèm với sóng Q chuyển đạo phía dưới), phì đại tâm thất phải (thường kèm với trục điện tim lệch phải sóng T đảo ngược V1 – V2), tim lệch sang phải (ví dụ trường hợp tràn khí màng phổi bên trái), hội chứng WPW với nhánh dẫn truyền phụ thành sau bên, bệnh lý tim phì đại với điện vùng vách lớn (thường thấy sóng Q lớn chuyển đạo bên), RBBB Trong trường hợp bệnh nhân này, tồn trục điện tim lệch phải kèm với sóng T tăng gánh tâm thu chuyển đạo thành trước gợi ý phì đại tâm thất phải lý sóng R cao V1, kèm đồng thời với phì đại tâm nhĩ trái gợi ý chẩn đoán trường hợp hẹp valve Thực tế bệnh nhân bị hẹp valve nặng, sau phẫu thuật để điều trị Ghi chú: Hình ảnh S1Q3T3 (rS chuyển đạo I, qR T đảo ngược chuyển đạo III) ghi nhận quy cho tình trạng tải thất phải trường hợp nhồi máu phổi Tuy nhiên, hình ảnh khơng đặc hiệu nhìn thấy nhiều bệnh lý gây tải thất phải, cấp tính lẫn mãn tính, bệnh cảnh khác Sự xuất đồng thời phì đại nhĩ trái rõ khơng có nhịp nhanh xoang dấu hiệu làm ta khơng nghĩ đến chẩn đốn nhồi máu phổi cấp tính trường hợp bệnh nhân Cũng cần ý khơng có sóng T đảo ngược chuyển đạo trước tim bên phải, hình ảnh thường kèm với hội chứng tải thất phải (trước gọi hình ảnh tăng gánh tâm thu thất phải) Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 22 – ANSWER ECG 14 Đáp án B Đáp án trường hợp bệnh nhân bệnh tim phì đại, dạng mỏm (apical) (hội chứng Yamaguchi) ECG cho thấy nhịp chậm xoang với tần số 58 lần/phút với phì đại tâm thất trái rõ sóng T đảo ngược, sâu cách bất thường chuyển đạo trước tim chuyển đạo chi ST chênh xuống nhìn thấy rõ chuyển đạo trước tim phía bên trái Bệnh lý tim Yamaguchi đặc trưng tình trạng phì đại vùng mỏm tim đơn độc Các ECG cho thấy phì đại thất trái với sóng T đảo ngược chủ yếu chuyển đạo từ V3 – V5 thường xuất thêm chuyển đạo khác Bệnh lý tim phì đại mỏm dạng khác bệnh lý tim phì đại nguyên nhân quan trọng tạo hình ảnh giả nhồi máu Báo cáo hội chứng Yamaguchi trình bày Am J Cardiol 44:401,1979 ECG 15 Đáp án A: ECG hình ảnh điển hình rung nhĩ với hội chứng WPW, với trình dẫn truyền xuống đường dẫn truyền phụ Đây tình trạng nhịp tim nhanh với phức QRS giãn rộng với tần số khoảng 230 lần/phút Các chẩn đoán phân biệt phải đặt trường hợp bao gồm 1) Nhịp nhanh thất 2) Nhịp nhanh thất với dẫn truyền lệch hướng, 3) Hội chứng WPW với trình dẫn truyền xuống đường dẫn truyền phụ (WPW with conduction down the bypass tract) Những dấu hiệu giúp suy luận bao gồm nhịp tim “khơng cách không – irregularly irregular” nhịp tim nhanh Nhịp nhanh thất khơng mà mức độ loạn nhịp bất thường với nhịp tim nhanh trường hợp Giai đoạn trơ bị rút ngắn số đường dẫn truyền phụ làm cho dẫn truyền tần số tim nhanh, đặc biệt rung nhĩ Chẩn đốn xác quan trọng thuốc làm chậm lại dẫn truyền nhĩ thất (Ví dụ verapamil, thuốc chẹn beta, digoxin, adnosin) nguy hiểm trường hợp Verapamil thuốc giãn mạch tạo phản xạ thần kinh làm tăng thêm trình dẫn truyền xuống đường dẫn truyền phụ Hiệu digoxin tranh cãi nhiều thuốc rút ngắn thêm thời kỳ trơ đường dẫn truyền phụ Các bạn gọi chuyên gia điện sinh lý! Thuốc lựa chọn trường hợp bệnh nhân procainamide đường tĩnh mạch, khơng thành cơng, phải shock điện khơng có chống định Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 22 – ANSWER ECG 16 Chẩn đoán trường hợp nhịp xoang với block nhĩ thất độ Wenckebach dẫn truyền 4:3 bối cảnh nhồi máu tim thành cấp tính ECG cho thấy sóng Q đoạn ST chênh lên chuyển đạo II, III aVF Ta nhận thấy hình ảnh soi gương ST chênh xuống chuyển đạo I, aVL, V2-3 Nhịp tim gọi Wenckebach ta thấy hình ảnh khoảng PR kéo dài dần ra, RR ngắn lại dần, sóng P có sóng P bị block Hình ảnh nhịp tim xuất theo nhóm dễ nhận đặc trưng Wenckebach thường xuất trường hợp cường phế vị thiếu máu nút nhĩ thất nhồi máu tim thành Block vị trí nút nhĩ thất ECG 17 Đáp án B ECG hình ảnh nhịp xoang với khoảng PR kéo dài rõ, phì đại tâm thất trái dựa tiêu chuẩn điện thế, block nhánh phải (RBBB) kèm block phân nhánh trái trước, sóng R chuyển đạo V1 cao, sóng Q bật chuyển đạo bên (I, aVL) Trong phì đại tâm thất phải, có kèm với hình ảnh sóng Q hẹp, gợi ý bệnh lý tim phì đại với phì đại vách khơng đối xứng (asymmetric septal hypertrophy) 93% bệnh nhân bị bệnh lý tim phì đại có biểu bất thường ECG Họ thường có sóng P biểu tình trạng phì đại tâm nhĩ trái, giảm độ giãn tâm thất thường kèm với hở valve Hầu hết họ thỏa mãn tiêu chuẩn phì đại tâm thất trái Thỉnh thoảng họ biểu hình ảnh sóng Q chuyển đạo bên trái, điều phì đại vách liên thất (dòng điện khử cực vách liên thất có chiều từ trái sang phải lớn cách bất thường, lý xuất sóng Q chuyển đạo bên trái) Sóng R cao rộng chuyển đạo V1 thường thấy; chẩn đoán phân biệt dấu hiệu bao gồm: bệnh lý tim phì đại, phì đại tâm thất phải, nhồi máu tim thành sau, hội chứng WPW, loạn dưỡng Duchenne Khi khơng có chứng tình trạng nhồi máu tim thành dưới, khơng có khoảng PR ngắn sóng delta, trục điện tim lệch trái, dựa vào tuổi bệnh nhân, giúp loại trừ chẩn đoán khác Trong trường hợp bệnh nhân này, có chứng bệnh lý đường dẫn truyền: Đó khoảng PR kéo dài, RBBB block phân nhánh trái trước Bệnh nhân sau tiến triển thành block nhĩ thất độ dẫn truyền 2:1, dẫn truyền nhĩ thất cải thiện với nghiệm pháp phế vị Sự cải thiện cho thấy điều khoảng PR kéo dài rối loạn dẫn truyền bên nút nhĩ thất bên nút nhĩ thất (nếu nút nhĩ thất trình dẫn truyền nút nhĩ thất giảm xuống đáng kể kích thích phế vị), dạng block đáng lo ngại nguy tiến triển đến block tim cao độ (high grade heart block – dạng block nhĩ thất sóng P liên tiếp khơng dẫn truyền) Bệnh nhân Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 22 – ANSWER sau định khảo sát điện sinh lý, khẳng định block block nút nhĩ thất Sau đặt máy tạo nhịp cải thiện triệu chứng Triệu chứng ngất bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh rối loạn nhịp chậm, rối loạn huyết động tắt nghẽn đường thất trái Chú ý phì đại tâm thất trái block phân nhánh trái trước xuất hiện, trường hợp bệnh nhân ECG 18 Đáp án: Rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh Trục điện tim lệch phải Chậm dẫn truyền thất Phì đại tâm thất phải Bệnh nhân bị hẹp valve nặng với xung huyết phổi, tăng áp phổi, suy tim phải Hình ảnh qR chuyển đạo V1 dấu hiệu đặc hiệu phì đại tâm thất phải Những nguyên nhân khác gây hình ảnh qR chuyển đạo V1 bao gồm RBBB bệnh nhân với nhồi máu tim thành trước bệnh nhân bình thường có hình ảnh QS chuyển đạo V1 sau bị RBBB Bệnh nhân có trục điện tim lệch phải bên cạnh qR V1 gợi ý cao phì đại tâm thất phải Như bệnh nhân vừa có rung nhĩ vừa có phì đại tâm thất phải, gợi ý cao hẹp valve Tuy nhiên, cần phải phân biệt phì đại thất phải với nhồi máu tim thành bên: Trong số trường hợp phì đại thất phải nặng với trục điện tim lệch phải rõ, chuyển đạo I aVL biểu hình ảnh rS chí QS, giống nhồi máu tim thành bên Ở bệnh nhân này, chuyển đạo V1 ta thấy hình ảnh phức qR hẹp (không đơn sóng R cao) gợi ý cao phì đại thất phải, nhồi máu tim thành sau – bên Thêm vào đó, chuyển đạo trước tim vùng bên trái cho thấy hình ảnh rS, QR Thăm khám lâm sàng, làm siêu âm tim phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác cung cấp cho ta thêm thơng tin quan trọng để chẩn đốn phân biệt phì đại thất phải với nhồi máu tim thành bên trường hợp mà ECG không rõ ràng ECG 19 Đáp án C Chứng tim sang phải định nghĩa quay tim cho tâm nhĩ trái tâm thất trái nằm sang phía bên phải tâm nhĩ phải tâm thất phải Do đó, mỏm tim lúc tạo thành từ tâm thất trái chích thẳng đường nách trước phía bên phải lồng ngực ECG biểu dấu hiệu sau 1) sóng P đảo ngược chuyển đạo I aVL; 2) phức Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 22 – ANSWER QRS sóng T âm chuyển đạo I; 3) điện giảm dần từ phải qua trái chuyển đạo trước tim Các chẩn đốn phân biệt có sóng P âm (với khoảng PR bình thường) chuyển đạo I aVL bao gồm việc đặt nhầm điện cực tay phải tay trái chứng tim sang phải Sự biến đổi bất thường điện phức QRS chuyển đạo trước tim (giảm dần từ phải qua trái) điển hình chứng tim sang phải khơng nhìn thấy trường hợp đặt nhầm điện cực tay trái tay phải Những dấu hiệu khác phù hợp với chứng tim sang phải bao gồm sóng P, QRS sóng T chuyển đạo II lại thể hình ảnh bình thường chuyển đạo III ngược lại Chứng tim sang phải người lớn thường kèm theo đảo ngược phủ tạng Nếu có chứng tim sang phải đơn mà khơng kèm với đảo ngược phủ tạng gặp người lớn Khi có chứng tim sang phải (dextrocardia) với tâm nhĩ trái tâm thất trái nằm phía bên trái so với tâm thất phải tâm nhĩ phải, người ta gọi trường hợp là tim xoay sang phải (dextroversion) biểu bình thường, hầu hết trường hợp tim xoay sang phải thường gặp trường hợp phổi chứa đầy khí hội chứng khí phế thủng ECG 20 Đáp án: C ECG cho thấy hình ảnh nhồi máu tim vùng trước vách bối cảnh block nhánh phải có từ trước (có thể rộng) Đây ví dụ điển hình để chứng minh thiếu máu tim nhồi máu tim chẩn đốn chí bối cảnh rối loạn dẫn truyền Các chuyển đạo trước tim phía trước cho thấy hình ảnh qR (tương tự hình ảnh RSR’ với sóng R thay sóng Q hoại tử), ST chênh lên rõ sóng T dương Hình ảnh đặc trưng tình trạng nhồi máu tim cấp Có điểm cần phải ý liên quan đến RBBB: 1) sóng T âm thứ phát (sau block nhánh) thường nhìn thấy chuyển đạo trước tim bên phải (tức chuyển đạo có sóng R’ tận cùng) Nếu chuyển đạo mà lại thấy sóng T dương thường gợi ý thiếu máu tim…Ngược lại sóng T đảo ngược chuyển đạo mà khơng tận sóng R’ sóng T tình trạng thiếu máu 2) ST chênh lên thường không thấy trường hợp RBBB 3) Sóng Q chuyển đạo trước tim bên phải nhìn thấy trường hợp RBBB mà khơng liên quan đến nhồi máu tim (đặc biệt bối cảnh tải thất phải cấp tính), sóng Q vượt q V2 rộng ra, sóng Q bệnh lý Copyright© www.dientamdo.com ... vị), dạng block đáng lo ngại nguy tiến triển đến block tim cao độ (high grade heart block – dạng block nhĩ thất sóng P liên tiếp khơng dẫn truyền) Bệnh nhân Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 22... Nhịp chậm xoang, block nhánh trái với thay đổi ST – T tiên phát Hình ảnh ECG cho thấy hình ảnh block nhánh trái với sóng T pha đảo ngược tiên phát chuyển đạo II, III aVF Thường Block nhánh không... Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 22 – ANSWER tim Bệnh nhân sau chứng minh nhồi máu tim với nồng độ CK 700 tỷ lệ CK-MB 21% Ví dụ cho thấy, đơi bệnh nhân có tiền sử block nhánh trước đó, bạn phải