BLOCK 6-10 - Answer WWW.DIENTAMDO.COM www.dientamdo.com BLOCK 6-10 - Answer ECG51 Nhịp xoang, tần số 52, thay đổi sóng T gợi ý thiếu máu tim vùng trước vách Sóng T đảo ngược chuyển đạo từ V1 – V3 khơng phải sóng T tồn từ tuổi thiếu niên (Persistent juvenile T waves) ví dụ trước (xem ca số 28), sóng T đối xứng bệnh nhân > 50 tuổi Sóng Q xuất đơn độc chuyển đạo III khơng có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt Sóng T đảo ngược trường hợp nhồi máu tim khơng có sóng Q trước Nhồi máu phổi cần xem xét có sóng T đảo ngược chuyển đạo trước tim bên phải Tuy nhiên, xét nghiệm cô không cho thấy dấu hiệu thiếu máu cấp hay nhồi máu phổi ECG52 Nhịp xoang với block nhĩ thất độ 1, nhịp tim 80 lần/phút, chậm dẫn truyền thất không đặc hiệu (non – specific intraventricular delay) sóng T cao gợi ý tăng Kali máu Sóng T tăng kali máu điển hình sóng T lớn, không giống nguyên nhân khác gây sóng T lớn cách bất thường, khơng trường hợp gây sóng T lớn khác (ví dụ thiếu máu tim cấp tính, viêm màng ngồi tim cấp tính, phì đại tâm thất trái (LVH), BER, block nhánh, hội chứng tiền kích thích), sóng T tăng kali máu thường nhọn hẹp (narrow – based) mà người ta hay gọi sóng T cao nhọn đối xứng Sóng T cao nhọn dấu hiệu sớm kali máu Tuy nhiên, xuất khơng tương quan với nồng độ Kali huyết đặc hiệu Bởi nồng độ Kali tăng lên, dấu hiệu khác ECG gặp bao gồm sóng P dẹp, khoảng PR QRS kéo dài (chậm dẫn truyền thất – intraventricular conduction delay), block nhĩ thất mức cao độ (high grade, tức có sóng P liên tục không dẫn truyền xuống thất), rối loạn dẫn truyền thất (bao gồm block phân nhánh block nhánh), cuối rung thất (hình sin) Và hình ảnh bất thường khơng tương quan với nồng độ kali huyết tương đặc hiệu Nồng độ Kali huyết tương bệnh nhân 9.1 mEq/L (giá trị bình thường 3.5 – 5.3 mEq/L) ECG53 Cuồng nhĩ với block nhĩ thất 2:1, nhịp tim 150 lần/phút Khi tần số thất 150 lần/phút, phải tìm dấu hiệu cuồng nhĩ cách cẩn thận Trong ca này, thấy hình ảnh cuồng nhĩ chuyển đạo phía dưới, tạo hình ảnh đặc hiệu hình cưa, đặc biệt chuyển đạo II Ngoài phức nhĩ dương ghi nhận chuyển đạo trước tim phía bên phải Cứ nhịp nhĩ có nhịp nhĩ bị chơn vùi vào bên sóng T tạo biến dạng sóng T chuyển đạo Bất sóng T bị biến dạng cao nhọn bất thường (như chuyển đạo V1), cần phải tìm xem thử có sóng P bị chôn vùi vào bên hay không ECG54 Nhịp chậm xoang, tần số 40 lần/phút Các bác sĩ nên biết loại thuốc thường gặp gây nhịp chậm xoang: thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, digoxin, clonidine, opiates, rượu Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 6-10 - Answer ECG55 Nhịp nhanh thất (SVT), tần số 210 lần/phút Những chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh phức QRS hẹp bao gồm nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh thất, cuồng nhĩ SVT chẩn đốn khơng tìm thấy sóng P sóng F ECG56 Rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh ngoại tâm thu thất (PVC) rải rác, tần số 140 lần/phút, RBBB, nhồi máu tim thành trước bên cũ Khi có nhịp nhanh khơng phức QRS rộng phải tìm dấu hiệu rung nhĩ với dẫn truyền lệch hướng (RBBB trường hợp này), rung nhĩ với hội chứng WPW, nhịp nhanh thất đa dạng Phức QRS trường hợp có hình dáng cố định (ngoại trừ nhịp ngoại tâm thu) giúp loại trừ chẩn đốn phía sau Trục tim lệch trái tình trạng nhồi máu tìm thành cũ ECG57 Nhịp xoang, tần số 75 lần/phút, phì đại nhĩ trái (left atrial enlargement – LAE), sóng T dẹp khơng đặc hiệu chuyển đạo phía dưới, sóng U chuyển đạo trước tim gợi ý hạ kali máu Phì đại nhĩ trái chẩn đốn có sóng P đỉnh chiều dài >0.11 giây chuyển nào, phần âm sóng P V1 có cường độ điện >= 1mm kéo dài >=0.04 giây Sóng U cao (gợi ý, khơng phải hình ảnh đặc trưng hạ kali máu) thường xuất chuyển đạo trước tim tạo hình ảnh “lưng lạc đà” kết hợp với sóng T trước Khi sóng T sóng U chồng lên nhau, tạo hình ảnh QT kéo dài (mặc dù khoảng QT thật nằm giới hạn bình thường) Những hình ảnh bất thường khác ECG liên quan đến hạ Kali máu bao gồm ngoại tâm thu thất (PVC) rối loạn nhịp thất, ST chênh xuống, sóng T giảm cường độ điện Nồng độ kali bệnh nhân 2.9mEq/L (giá trị bình thường 3.5 – 5.3 mEq/l) ECG58 Nhịp xoang, tần số 80 lần/phút, phì đại nhĩ trái, nhồi máu tim cấp thành cấp tính, kèm với nhồi máu tim thành sau (Probable posterior MI – PMI) Nhồi máu tim cấp thành chẩn đoán dựa ST chênh lên chuyển đạo phía ST chênh xuống chuyển đạo trước tim bên phải thường dấu hiệu soi gương nhồi máu tim cấp thành Tuy nhiên trường hợp này, sóng R cao chuyển đạo gợi ý cao lan rộng phía sau nhồi máu tim Trên bệnh nhân PMI khẳng định dựa siêu âm tim ECG59 Nhịp xoang, tần số 80 lần/phút, nhồi máu tim thành xuất với tình trạng thiếu máu diễn Sự xuất sóng Q chuyển đạo bên tình trạng nhồi máu tim xuyên thành chưa rõ thời gian bao lâu, cũ hay Tuy nhiên, có đoạn ST chênh lên nhẹ sóng T đảo ngược cho thấy tình trạng nhồi máu diễn gần thiếu máu tiếp diễn Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 6-10 - Answer ECG60 Nhịp xoang, tần số 86 lần/phút, hình ảnh bất thường sóng T phù hợp với thiếu máu tim vùng trước vách, QT kéo dài Các chẩn đoán phân biệt QT kéo dài bao gồm hạ kali máu, hạ magie máu, hạ canxi máu, thiếu máu tim cấp, tăng áp lực nội sọ, thuốc chẹn kênh Natri (ví dụ thuốc chống trầm cảm loại vòng, quinidine…), hạ thân nhiệt, hội chứng QT kéo dài bẩm sinh QT kéo dài thiếu máu tim cần phải xem xét đầu tiên, có kèm theo sóng T đảo ngược.Tuy nhiên, ECG lúc bình thường bệnh nhân (được đưa ví dụ thứ 51) cho thấy sóng T đảo ngược Trong ca này, QT kéo dài hạ magie máu, nồng độ magie bệnh nhân 1.0 mEq/L (bình thường 1.4 – 2.0 mEq/l) Khoảng QT trở bình thường sau liệu pháp bù dịch ECG61 Nhịp nhanh thất (SVT), nhịp tim 210 lần/phút Nhịp tim nhịp tim nhanh phức QRS hẹp Sóng T đảo ngược xuất sau phức QRS, hình ảnh thường gặp SVT ST chênh xuống chuyển đạo phía chuyển đạo bên Đây hình ảnh thường gặp SVT khơng có ý nghĩa lâm sàng nhiều ST chênh xuống SVT dấu hiệu đáng tin cậy để tình trạng thiếu máu khơng xuất trở lại làm test gắng sức Nguyên nhân gây ST chênh xuống SVT chưa chắn ECG62 Nhịp nhanh thất, tần số 135 lần/phút Đây dạng nhịp nhanh phức QRS rộng, chẩn đoán phân biệt bao gồm nhịp nhanh thất với dẫn truyền lệch hướng, nhịp nhanh xoang với dẫn truyền lệch hướng nhịp nhanh thất Nếu khơng tìm thấy hoạt động điện nút xoang ta loại trừ nhịp nhanh xoang Do trường hợp chưa chắn SVT với dẫn truyền lệch hướng hay VT ta phải chẩn đốn VT điều trị theo hướng VT (lý giải thích trên) Hơn trục tim lệch phải trường hợp giúp hướng nhiều đến chẩn đoán VT Xét nghiệm điện sinh lý bệnh nhân khẳng định chẩn đoán trường hợp VT ECG63 Nhịp xoang, tần số 81 lần/phút, phì đại nhĩ trái, phì đại thất trái với rối loạn tái cực, viêm màng ngồi tim cấp Phì đại thất trái thường gây rối loạn trình tái cực làm cho ST chênh xuống sóng T đảo ngược không đối xứng chuyển đạo bên (I, aVL, V4 – V6) Phì đại thất trái làm ST chênh lên chuyển đạo trước tim bên phải Viêm màng ngồi tim cấp chẩn đốn dựa vào hình ảnh ST chênh lên đoạn PR chênh lên chênh xuống lan tỏa nhiều chuyển đạo, rõ chuyển đạo phía chuyển đạo bên Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 6-10 - Answer ECG64 Cuồng nhĩ với block nhĩ thất thay đổi, tần số 130 lần/phút, nhồi máu cũ vùng vách, hình ảnh bất thường sóng T gợi ý thiếu máu tim vùng bên Cuồng nhĩ trường hợp chủ yếu kèm với dẫn truyền nhĩ thất 2:1, số khu vực lại có dẫn truyền 3:1 tạo nhịp tim không ECG65 Nhịp chậm xoang, tần số 40 lần/phút, phì đại thất trái, hình ảnh bất thường sóng T gợi ý thiếu máu tim vùng trước bên Sóng T đảo ngược trường hợp không nên quy cho rối loạn tái cực gây phì đại thất trái lý do: - Chúng đối xứng Chúng xuất không chuyển đạo bên Nhịp chậm xoang trường hợp ngộ độc heroin Bệnh nhân điều trị với naloxone, nhịp tim tăng lên trở lại sóng T hết âm Những thuốc thường gây nhịp chậm xoang thường gặp cấp cứu bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, digoxine, clonidine, opiates rượu ECG66 Nhịp chậm xoang, tần số 56 lần/phút, hình ảnh WPW WPW đặc trưng dấu hiệu: khoảng PR ngắn (0.10 giây), sóng delta Những nguyên nhân khác gây QRS kéo dài bao gồm hạ thân nhiệt, tăng kali máu, dẫn truyền thất lệch hướng (ví dụ block nhánh), ngoại tâm thu thất, nhịp máy tạo nhịp, nhiều loại thuốc khác WPW thường có hình ảnh giống với nhồi máu tim thành sau (PMI) RBBB (hoặc RBBB khơng hồn tồn) tạo hình ảnh sóng R cao V1 Những nguyên nhân khác gây sóng R cao V1 bao gồm ngoại tâm thu thất, phì đại thất phải, giãn thất phải cấp tính (ví dụ trường hợp nhồi máu phổi cấp rộng), bệnh tim phì đại, loạn dưỡng tiến triển (progressive muscular dystrophy), chứng tim sang phải, đặt nhầm điện cực trước tim Sóng R cao chuyển đạo V1 (được định nghĩa với tỷ lệ R:S>1) hình ảnh bình thường ECG67 Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất 2:1, tần số 140 lần/phút Nhịp tim lúc đầu bị chẩn đốn nhầm SVT khơng tìm thấy sóng F rõ ràng chuyển đạo phía Tuy nhiên, gặp trường hợp nhịp tim nhanh phức QRS hẹp với tần số 150 ±20 lần/phút, luôn phải đánh giá kỹ 12 chuyển đạo ECG để tìm dấu hiệu cuồng nhĩ Trong trường hợp này, hình ảnh giúp chẩn đoán cuồng nhĩ chuyển đạo V1, cho thấy hoạt động điện tâm nhĩ với tần số khoảng 280 lần/phút block AV 2:1 Chuyển đạo V1 thường chuyển đạo tốt ECG để đánh giá hoạt động tâm nhĩ Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 6-10 - Answer ECG68 Nhịp xoang với block nhĩ thất độ 1, tần số 66 lần/phút, phì đại nhĩ trái, chậm dẫn truyền thất không đặc hiệu (non – specific intraventricular conduction delay) sóng T cao nhọn gợi ý tình trạng tăng kali máu Sóng T cao nhọn tăng Kali máu thường xuất chuyển đạo trước tim Khi có PR QRS kéo dài điểm tình trạng tăng kali máu mức độ cao Nếu mức độ cao nữa, block AV cao độ (high grade – định nghĩa có sóng P đứng gần khơng dẫn truyền xuống thất) rối loạn nhịp thất xảy Nồng độ Kali bệnh nhân 8.7 mEq/L (giá trị bình thường vào khoảng 3.5 – 5.3 mEq/L) ECG69 Nhịp xoang - loạn nhịp xoang, tần số 60 lần/phút, nhồi máu tim thành trước cấp tính, nhồi máu tim thành bên chưa rõ thời gian ST chênh lên kèm theo sóng T cao, đáy rộng chuyển đạo phía trước, cho thấy nhồi máu tim thành trước cấp tính Sóng Q chuyển đạo chuyển đạo bên điểm tình trạng nhồi máu tim cũ bệnh nhân, không khẳng định trừ có ECG trước bệnh nhân Sóng T cao (sóng T tối cấp) thường dấu hiệu ECG sớm tình trạng nhồi máu tim cấp Những bệnh lý thường gặp khác gây sóng T cao bao gồm tăng kali máu, viêm màng ngồi tim cấp, phì đại tâm thất trái, BER, block nhánh hội chứng tiền kích thích ECG70 SVT, tần số 155 lần/phút, Phì đại tâm thất trái Sóng T xuất sau phức QRS, gợi ý chẩn đoán SVT Trục tim lệch trái quy cho phì đại tâm thất trái ECG71 Nhịp xoang với block AV độ với dẫn truyền 2:1, tần số 40 lần/phút, phì đại thất trái (LVH) Tần số nhĩ trường hợp 80 lần/phút Cứ sóng P có phức QRS, tức sóng P có sóng P dẫn truyền xuống thất Khi có dẫn truyền 2:1 block nhĩ thất độ 2, khó để xác định Mobitz hay Mobitz II Một dấu dấu hiệu có ích bao gồm:   Nếu Mobitz nhìn thấy đoạn ECG, lúc chẩn đốn Mobitz I Nếu kèm với block nhánh block phân nhánh, giúp hướng nhiều đến Mobitz II (mặc dù khơng phải khẳng định hồn tồn) LVH chẩn đốn dựa sóng R aVL > 11mm ECG72 nhịp nhanh xoang, tần số 105 lần/phút, nhồi máu tim thành trước cấp tính, phì đại tâm thất trái Sóng Q chuyển đạo trước tim, điều tim bị nhồi máu Tuy nhiên, ST chênh lên cho thấy tình trạng thiếu máu diễn Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 6-10 - Answer ECG73 Nhịp xoang, tần số 73 lần/phút, phì đại tâm nhĩ trái, R thấp chuyển đạo V3, bất thường hình dáng sóng T gợi ý thiếu máu tim vùng bên, sóng T dẹp khơng đặc hiệu chuyển đạo phía dưới, điện thấp Khi có sóng P thấp chuyển đạo V3 ≤3mm (Poor R wave progression) gợi ý tình trạng nhồi máu tim cũ vùng trước vách, trường hợp bình thường Ở điện thấp, định nghĩa cường độ điện phức QRS tất chuyển đạo chi < 5mm cường độ điện phức QRS tất chuyển đạo trước tim < 10mm Các chẩn đốn phân biệt có điện thấp bao gồm phù niêm, tràn dịch màng tim lượng lớn, bệnh tim giai đoạn cuối, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng, béo phì nặng, bệnh lý tim thâm nhiễm, viêm màng tim co thắt, nhồi máu tim cũ diện rộng Trường hợp bệnh nhân khí phế thủng ECG74 Nhịp nhanh xoang, tần số 120 lần/phút, RBBB khơng hồn tồn, hình ảnh bất thường sóng T phù hợp với thiếu máu tim vùng trước vách vùng ECG chứa tất hình ảnh điển hình trường hợp nhồi máu phổi diện rộng cấp tính (acute massive pulmonary embolism):      Nhịp tim nhanh Trục điện tim lệch phải RBBB khơng hồn tồn SIQIIITIII (sóng S lớn chuyển đạo I, Q III, T đảo ngược III) T đảo ngược đồng thời chuyển đạo phía chuyển đạo trước vách Nhồi máu phổi diện rộng thường gây tải hậu gánh tâm thất phải cấp tính giãn tâm thất phải, thường tạo hình ảnh RBBB hồn tồn khơng hồn tồn Sóng Q chuyển đạo III aVF không điển hình sóng Q nhồi máu tim (≥0.04 giây) Hình ảnh sóng T đảo ngược chuyển đạo phía chuyển đạo trước vách ln phải đặt nghi ngờ nhồi máu phổi cấp tính Nhồi máu phổi cấp tính nên nghi ngờ tất bệnh nhân có trục điện tim lệch phải sóng R lớn V1 Bệnh nhân nhập viện để đánh giá thêm triệu chứng đau ngực khó thở Tuy nhiên đường đến phòng cấp cứu, bệnh nhân ngừng tim tử vong Phẫu tích tử thi cho thấy huyết khối tĩnh mạch sâu chi lớn, nguyên nhân gây nhồi máu phổi bệnh nhân ngày trước ECG75 Nhịp nhanh xoang, tần số 110 lần/phút, viêm màng ngồi tim cấp tính ST chênh lên lan tỏa nhiều chuyển đạo gợi ý viêm màng tim cấp, nhồi máu tim diện rộng, phình tâm thất, BER, co thắt vành PR chênh xuống, thấy rõ chuyển đạo phía dưới, đặc hiệu cho viêm màng tim cấp tính PR chênh lên aVR giúp gợi ý cao viêm màng ngồi tim cấp tính Tuy nhiên, thân dấu hiệu không loại trừ chẩn đốn khác; ví dụ PR chênh lên Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 6-10 - Answer aVR không thường gặp nhồi máu tim cấp tính ST chênh xuống chuyển đạo aVR V1 thường gặp trường hợp viêm màng ngồi tim cấp, nhiên, có ST chênh xuống thêm chuyển đạo khác lại gợi ý cao nhồi máu tim (hình ảnh soi gương) ECG76 SVT, tần số 215 lần/phút ST chênh xuống chuyển đạo bên có SVT khơng có ý nghĩa lâm sàng nhiều ECG77 Nhịp nhanh xoang, tần số 110 lần/phút, phì đại nhĩ trái, nhồi máu tim thành trước bên cấp tính Trục điện tim lệch phải trường hợp nhồi máu tim thành bên Những nguyên nhân khác gây trục điện tim lệch phải bao gồm block phân nhánh trái sau, phì đại tâm thất phải, bệnh phổi cấp tính (ví dụ nhồi máu phổi) mãn tính (ví dụ khí phế thủng), ngoại tâm thu thất, tăng kali máu, liều thuốc chẹn kênh Natri (ví dụ thuốc chống trầm cảm vòng) Những người lớn trẻ tuổi khỏe mạnh với tim nằm ngang biểu trục điện tim lệch phải ECG Bệnh nhân cho thấy dấu hiệu nhồi máu tim xuyên thành rộng (sóng Q) với tình trạng thiếu máu tim tiếp diễn (ongoing ischemia) (ST chênh lên trường diễn) ECG78 Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất 2:1, tần số 155 lần/phút Khi tần số thất từ 150 ± 20 lần/phút, phải nghĩ đến cuồng nhĩ tìm sóng F Cũng ca số 67, sóng F khơng thấy rõ chuyển đạo phía Tuy nhiên, lần chuyển đạo V1 lại chứng minh chuyển đạo tốt để đánh giá hoạt động tâm nhĩ; sóng nhĩ nhỏ dương với tần số 310 lần/phút tìm thấy chuyển đạo Chuyển đạo I aVL chuyển đạo đẹp để nhìn hoạt động điện tâm nhĩ, sóng F đơi bị nhìn nhầm nhiễu ECG79 Nhịp nhanh thất, tần số 155 lần/phút Phức QRS thường giãn rộng (0.176 giây), chí bối cảnh nhịp nhanh thất Nguyên nhân tình trạng rối loạn nhịp nhanh bệnh nhân phức QRS giãn rộng tăng kali máu; nồng độ kali bệnh nhân 8.1 mEq/L (giá trị bình thường 3.5 – 5.3 mEq/L) Nhịp tim bệnh nhân có dạng hình sin, rối loạn dẫn truyền thất trầm trọng Bệnh nhân lúc đầu đượcđiều trị theo hướng nhịp nhanh thất với lidocaine amiodarone không cải thiện Ơng ta sau bị vơ tâm thu, truyền canxi, muộn để cứu sống bệnh nhân Do đó, thấy phức QRS giãn rộng, phải đặt nghi ngờ tình trạng tăng kali máu ECG80 Nhịp nối tăng tốc, tần số 70 lần/phút Bệnh nhân có nhịp tim đều, phức QRS hẹp khơng thấy sóng P rõ trước phức QRS Ngược lại, sóng P nhỏ tìm thấy theo sau phức QRS (rõ chuyển đạo II Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 6-10 - Answer chuyển đạo trước tim), đặc trưng nhịp nối Bởi nhịp tim cao nhịp nội bình thường nối (40 – 60 lần/phút), nhịp tim gọi nhịp nối tăng tốc ECG81 Nhịp xoang, tần số 75 lần/phút, WPW ECG cho thấy hội chứng WPW:    PR ngắn (.10 giây), Sóng delta WPW tạo sóng Q lớn chuyển đạo phía dưới, dễ nhầm lẫn với nhồi máu tim Như trình bày ca số 66, WPW nhầm lẫn với nhồi máu tim thành sau tạo sóng R lớn chuyển đạo V1 Trục tim lệch trái rối loạn trình dẫn truyền sóng khử cực WPW Những nguyên nhân khác gây trục tim lệch trái bao gồm block phân nhánh trái trước, block nhánh trái, nhồi máu tim thành dưới, phì đại tâm thất trái, nhịp thất, đặt máy tạo nhịp ECG82 Nhịp nhanh xoang, với block AV cấp 1, tần số 130 lần/phút, RBBB không hồn tồn, bất thường sóng T gợi ý thiếu máu tim vùng trước vách ECG gợi ý cao nhồi máu phổi cấp tính, giống với ca số 74 Những đặc trưng nhồi máu phổi bao gồm:      Nhịp tim nhanh Trục điện tim lệch phải RBBB khơng hồn tồn SI QIII TIII ( sóng S lớn chuyển đạo I, Q III, T đảo ngược III) T đảo ngược đồng thời chuyển đạo phía trước vách Do tâm thất phải giãn cấp tính nhồi máu phổi dẫn đến sóng P lớn nhọn chuyển đạo V1, nhìn thấy ca Bệnh nhân chứng minh bị nhồi máu phổi thật nhờ xét nghiệm bệnh lý gây triệu chứng ông ta ECG83 Nhịp xoang với block nhĩ thất độ 1, tần số 70 lần/phút, nhồi máu tim cũ thành ECG cho thấy block nhĩ thất độ rõ (0.45 giây) bệnh lý nút nhĩ thất nặng Khi bệnh nhân bị block nhĩ thất độ nặng trường hợp bệnh nhân này, sóng P dễ nhầm lẫn với sóng U (ví dụ chuyển đạo V3 – V6) Cho nên cần phải nhìn cẩn thận 12 chuyển đạo để phân biệt sóng P sóng U Copyright© www.dientamdo.com BLOCK 6-10 - Answer ECG84 Cuồng nhĩ với block nhĩ thất thay đổi với ngoại tâm thu thất rải rác, tần số 110 lần/phút, nhồi máu tim cũ thành Đây trường hợp nhịp nhanh không phức QRS hẹp, phải nghĩ đến trường hợp rung nhĩ, cuồng nhĩ với block nhĩ thất thay đổi, nhịp MAT Các sóng F nhìn thấy rõ chuyển đạo phía dưới, giúp khẳng định chẩn đoán ECG85 Nhịp chậm xoang với block nhĩ thất độ 1, tần số 42 lần/phút, nhồi máu tim thành cấp tính Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất độ 1, block nhĩ thất độ mobitz I biến chứng thường gặp nhồi máu tim cấp thành Thường cường phế vị, đáp ứng tốt với atropine, bệnh nhân Hình ảnh ST chênh xuống soi gương nhìn thấy chuyển đạo I, aVL chuyển đạo trước vách, đặc trưng nhồi máu tim thành ECG86 Nhịp xoang, tần số 92 lần/phút, phì đại nhĩ phải (right atrial enlargement – RAE), nhồi máu tim thành thành sau (PMI) Phì đại nhĩ trái chẩn đốn dựa sóng P ≥0.12 giây điện phần âm phía sau sóng P chuyển đạo V1 ≥1 mm có thời gian kéo dài ≥0.04 giây Còn phì đại nhĩ phải chẩn đốn cường độ điện sóng P chuyển đạo phía >2.5mm Nhồi máu tim thành lan rộng sang thành sau nghĩ đến có đoạn ST chênh xuống, sóng T dương, sóng R cao chuyển đạo trước tim bên phải Đoạn ST chênh xuống sóng T đảo ngược chuyển đạo bên hình ảnh soi gương nhồi máu tim thành cấp tính thương tổn tim nội tâm mạc vùng bên (lateral subendocardial injury) Bệnh nhân sau làm siêu âm tim chụp động mạch vành khẳng định nhồi máu tim thành sau khơng có chứng tổn thương tim thành bên ECG87 Nhịp xoang, tần số 66 lần/phút, block phân nhánh trái trước, nhồi máu tim thành trước bên cấp tính Block phân nhánh trái trước chẩn đoán nhờ trục điện tim lệch trái, hình ảnh phức rS (sóng R nhỏ S lớn) chuyển đạo III, qR (sóng Q nhỏ R lớn) chuyển đạo I aVL ST chênh lên suốt chuyển đạo trước tim chuyển đạo I aVL phù hợp với tình trạng nhồi máu rộng vùng trước vùng bên Hình ảnh soi gương ST chênh xuống chuyển đạo III aVF ECG88 Nhịp chậm xoang với block nhĩ thất độ 1, nhịp tim 55 lần/phút, sóng R thấp chuyển đạo V3 (PRWP), điện thấp PRWP định nghĩa cường độ điện sóng P V3 ≤ 3mm, có nhiều nguyên nhân Nó nhồi máu tim cũ vùng trước vách, phì đại tâm thất trái đặt nhầm điện cực V3 lên cao, đơn giản dấu hiệu bình thường ECG cho thấy điện thấp Điện thấp Copyright© www.dientamdo.com 10 BLOCK 6-10 - Answer chẩn đốn tất phức QRS chuyển đạo chi ≤ 5mm điện tất phức QRS chuyển đạo trước tim ≤ 10mm Các chẩn đoán phân biệt điện thấp bao gồm phù niêm, tràn dịch màng tim lượng nhiều, tràn dịch màng phổi lượng nhiều, bệnh tim giai đoạn cuối, COPD nặng, béo phì nặng, bệnh tim thâm nhiễm (infilatrative myocardial diseases), viêm màng tim co thắt, nhồi máu tim cũ diện rộng Điện thấp bệnh nhân bệnh nhân béo phì ECG89 Nhịp xoang với ngoại tâm thu thất dẫn đến nhịp nhanh thất đa dạng (polymorphic ventricular tachycardia – PVT), xoắn đỉnh Phức QRS thứ thứ ECG nhịp xoang bình thường dẫn truyền xuống thất (có sóng P trước phức QRS thứ 3, đốn có sóng P trước phức QRS thứ nhất, khơng nhìn thấy được) Các phức QRS giãn rộng, cho thấy có dẫn truyền lệch hướng Phức QRS thứ ngoại tâm thu thất Sau phức QRS thứ 3, ngoại tâm thu thất xuất phần tận sóng T (gọi tượng R T), khởi phát tình trạng nhịp nhanh thất đa dạng (PVT) Trên ECG cho thấy nhịp tim không phức QRS giãn rộng Những chẩn đốn phân biệt nhịp tim nhanh khơng phức QRS giãn rộng bao gồm nhịp nhanh thất đa dạng, rung nhĩ kèm với hội chứng WPW, rung nhĩ kèm với dẫn truyền lệch hướng (ví dụ block nhánh) Rung nhĩ kèm với dẫn truyền lệch hướng loại trừ trường hợp phức QRS thay đổi rõ rệt hình thái cường độ điện Rung nhĩ với WPW loại trừ khơng có chứng cho thấy WPW (sóng delta, khoảng PR ngắn lại nhịp xoang) Rung nhĩ kèm với WPW thường có xu hướng hỗn loạn hình ảnh Xoắn đỉnh dạng nhịp nhanh thất đa dạng xảy có khoảng QT kéo dài Hình ảnh đặc trưng với phức QRS thay đổi cực cường độ điện giống xoay xung quanh trục trung tâm Bệnh nhân bị rối loạn điện giải trầm trọng với hạ Mg máu hạ K máu Điện tim trước bệnh nhân cho thấy có QT kéo dài rối loạn điện giải, làm dễ cho dạng rối loạn nhịp nhanh Anh ta điều trị thành cơng với shock điện sau trở lại bình thường ECG90 Nhịp nhanh thất, tần số 210 lần/phút Bệnh nhân bị dạng nhịp nhanh, đều, phức QRS hẹp, chẩn đoán phân biệt bao gồm nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh thất cuồng nhĩ Khi đánh giá giá hoạt động điện nhĩ đa thấy có sóng P sau phức QRS, nhìn thấy rõ chuyển đạo V1, dạng điển hình nhịp nhanh thất Điện xen kẽ (electrical alternans – điện lúc cao lúc thấp) ST chênh xuống ghi nhận số chuyển đạo Các bất thường thường thấy nhịp nhanh thất, khơng có ý nghĩa lâm sàng nhiều Copyright© www.dientamdo.com 11 BLOCK 6-10 - Answer ECG91 Nhịp nhanh xoang, tần số 120 lần/phút, RBBB khơng hồn tồn, hình ảnh bất thường sóng T gợi ý thiếu máu tim vùng trước vách ECG gợi ý cao nhồi máu phổi diện rộng cấp tính, tương tự ca số 74 82 Các hình ảnh ECG trường hợp nhồi máu phổi thường kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng Tuy nhiên, Phì đại thất phải bất thường ECG kèm xuất xảy tình trạng tăng áp phổi mãn tính Scan thơng khí – tưới máu (ventilation – perfusion scan) bệnh nhân cho thấy nhồi máu phổi nhiều vị trí ECG92 Nhịp xoang, tần số 85 lần/phút, RBBB khơng hồn tồn, bất thường hình ảnh sóng T gợi ý thiếu máu tim vùng trước vách Vào năm 1982, Wellen cộng mơ tả hình ảnh sóng T chuyển đạo trước tim có độ đặc hiệu cao trường hợp tắc động mạch liên thất trước đoạn gần Hình ảnh thường gặp hình ảnh sóng T đảo ngược sâu đối xứng, trường hợp Dạng gặp sóng T pha, trình bày ca số 33 Các bất thường sóng T gọi dấu Wellen, kéo dài chí bệnh nhân hết đau Điều trị nội khoa thường không thành công dẫn đến nhồi máu tim tử vong; liệu pháp điều trị tích cực bao gồm nong mạch vành đặc stent Bệnh nhân sau chụp mạch vành cho thấy hẹp >90% đoạn gần động mạch liên thất trước (LAD) Bà ta sau điều trị thành cơng với nong mạch vành ECG93 Nhịp xoang, tần số 88 lần/phút, hình ảnh sóng T kéo dài từ tuổi thiếu niên (persistent juvenile T wave pattern) Ở người lớn khỏe mạnh, đặc biệt phụ nữ, có hình ảnh T đảo ngược chuyển đạo V1 – V3, hình ảnh thường thấy trẻ em tuổi thiếu niên, người ta gọi thuật ngữ hình ảnh sóng T kéo dài từ tuổi thiếu niên Sóng T đảo ngược khơng đối xứng nơng Nếu sóng T đảo ngược đối xứng sâu, cần nghĩ đến thiếu máu tim Copyright© www.dientamdo.com 12 BLOCK 6-10 - Answer ECG94 Nhịp nhanh xoang, tần số 140 lần/phút, phì đại thất trái Nhịp nhanh xoang rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh biểu thường gặp trường hợp cường giáp nặng Tình trạng nhịp nhanh xuất trước nhiều biểu lâm sàng khác bệnh Cường giáp khẳng định bệnh nhân ECG95 Nhịp xoang với block nhĩ thất độ 1, LBBB LBBB thường kèm với rối loạn trình tái cực mà tất bác sĩ cấp cứu cần phải ý Đoạn ST có chiều hướng ngược lại so với phức QRS (“discordant – không đồng bộ” với phức QRS) ST chênh lên chiều với phức QRS (concordant – đồng bộ) tình trạng nhồi máu thiếu máu tim cấp tính Các tác giả khác đưa nhiều tiêu chuẩn khác giúp chẩn đoán nhồi máu tim thiếu máu tim có block nhánh trái Mặc dù khơng có tiêu chuẩn tiêu chuẩn cho xác 100%, bác sĩ nên làm quen với tiêu chuẩn tiếng tiêu chuẩn này, đề xuất Sgarbossa vào năm 1996 Sgarbossa cho nhồi máu tim nên nghĩ đến bệnh nhân có LBBB khi:    ST chênh lên ≥1mm đồng với với phức QRS (nghĩa chuyển đạo có QRS dương, ST phải chênh lên ≥1mm) ST chênh xuống ≥ 1mm chuyển đạo V1, V2, V3 ST chênh lên ≥ 5mm ngược chiều với phức QRS (nghĩa chuyển đạo có phức QRS âm, ST phải chênh lên≥5mm) ECG96 Nhịp xoang với block nhĩ thất độ 1, tần số 80 lần/phút, nhồi máu tim thành dưới, bên thất phải ST chênh lên phù hợp với nhồi máu tim cấp vùng vùng bên Các hình ảnh ST chênh xuống soi gương xuất chuyển đạo I aVL Nhồi máu tim cấp vùng thường kèm với hình ảnh ST chênh xuống soi gương chuyển đạo trước tim bên phải Tuy nhiên, có ST chênh xuống giới hạn chuyển đạo V2 ST V1 chênh lên đường đẳng điện, phải nghi ngờ đến nhồi máu tim thất phải ST chênh lên chuyển đạo III vượt ST chênh lên chuyển đạo II gợi ý nhồi máu tim thất phải ECG97 Các chuyển đạo trước tim bên phải (cùng bệnh nhân với bệnh nhân ca 96): nhịp xoang với block nhĩ thất độ 1, tần số 90 lần/phút, nhồi máu tim thành thất phải Các chuyển đạo trước tim bên phải đặt phía bên phải lồng ngực để đánh giá lan thất phải nhồi máu tim thành thành bên Nếu ST chênh lên chuyển đạo bên phải gợi ý nhồi máu tim thất phải cấp tính Copyright© www.dientamdo.com 13 BLOCK 6-10 - Answer ECG98 Nhịp xoang, tần số 75 lần/phút, phì đại nhĩ trái, QT kéo dài, nhồi máu tim thành trước bên cấp tính Sóng Q xuất chuyển đạo phía trước chuyển đạo bên, ST chênh lên chuyển đạo V1 – V2 sóng T đảo ngược lan tỏa nhiều chuyển đạo, điều cho thấy giai đoạn thiếu máu tim Những nguyên nhân khác gây QT kéo dài bao gồm hạ kali máu (thường hình ảnh sóng T sóng U hòa lẫn vào nhau), hạ Mg máu, hạ Ca máu, tăng áp lực nội sọ, thuốc chẹn kênh Natri (ví dụ thuốc chống trầm cảm vòng, quinidine), hội chứng QT kéo dài bẩm sinh ECG99 Nhịp nhĩ, tần số 60 lần/phút, BER (tái cực sớm lành tính) Sóng T có nguồn gốc nút xoang thường dương chuyển đạo I, II, III aVF Tuy nhiên có sóng P đảo ngược chuyển đạo chuyển đạo thể nguồn gốc phát sinh sóng P khơng phải từ nút xoang, mà từ nhĩ nối Khoảng PR ≥ 12 giây, phù hợp với nhịp nhĩ Nhịp bối tạo sóng P đảo ngược trước phức QRS, khoảng PR thường