1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lác hội chứng có hai đặc điểm lệch trục nhìn nhãn cầu thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt (TG2M) Đây bệnh hay gặp, chiếm tỷ lệ 3-4% dân số Bệnh gây tổn hại chức thị giác mà ảnh hưởng đến thẩm mỹ không điều trị kịp thời [1], [2], [47] Lác ngồi gọi lác phân kỳ thường xuất muộn lác nói chung gây nhược thị lác trong, mức độ nhược thị nhẹ hơn, phần lác ngồi thường trẻ em có mắt thị cận thị, số có viễn thị mực độ nhẹ (so với lác trong) [2], [3], [23] Điều trị lác nhằm hai mục đích làm thẳng trục nhãn cầu phục hồi TG2M, phức hệ gồm ba khâu: điều trị chỉnh quang nhược thị trước mổ, điều trị phẫu thuật điều trị phục hồi TG2M sau mổ, khâu có vai trò mục đích định, tác động qua lại, tương hỗ lẫn Trong điều trị nhược thị phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu bước tạo tiền đề cho kết điều trị phục hồi TG2M Đây khâu quan trọng đảm bảo cân hai mắt giảm nhược thị tái phát [4], [5] Mặc dù tỷ lệ lác (LNCN) thấp hơn so với lác với tỷ lệ từ 1/3-1/5 tùy tác giả, nhiên hai hình thái liên quan đến việc tiên lượng điều trị không phát sớm [2], [53], [58] Trên giới tác giả Dadeya Kamlesh (2003) nghiên cứu 27 BN tuổi lác ngồi khơng ổn định, kết 77,7% cân trục sau năm [25] Tác giả Kim CS (2013) nghiên cứu 45 BN tuổi LNCN, kết 67% BN chỉnh lệch nhãn cầu tốt, 29% có TG2M từ đồng thị trở lên sau tháng [26] Ở Việt Nam nghiên cứu kết sau phẫu thuật lác tác giả Khauv Pha Ra (2005) cho thấy kết sau tháng: điều chỉnh lệch trục nhãn cầu tốt chiếm 81,7%; TG2M từ mức đồng thị trở lên chiếm 34,1% [3] Như có số tác giả nước nước tiến hành nghiên cứu kết phẫu thuật điều trị LNCN, Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá kết lâu dài phẫu thuật trẻ em Do để góp phần đánh giá kết lâu dài phẫu thuật LNCN trẻ em, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật điều trị lác trẻ em” Với hai mục tiêu: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật điều trị lác Bệnh viện Mắt Trung ương từ 2010 đến 2014 Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 CÁC KHÁI NIỆM VỀ LÁC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC 1.1.1 Định nghĩa lác Lác bệnh bao gồm hai hội chứng: lệch trục nhãn cầu (lác mắt) rối loạn thị giác hai mắt (Giảm hay chức phối hợp hai mắt như: Đồng thị, hợp thị, phù thị) [5] Lác chia làm hai loại chính: - Lác đồng hành (Concomitant Strabismus) lác năng, mắt lác luôn di chuyển hướng với mắt lành, góc lác khơng thay đổi hướng nhìn - Lác liệt (Paralytic Strabismus) lác bất đồng hành (Incomitant Strabismus), vận nhãn bị liệt gây hạn chế vận động nhãn cầu góc lác khơng hướng nhìn [1], [2], [5] 1.1.2 Sinh lý bệnh học lác Từ trước đến nay, có nhiều thuyết giải thích chế bệnh sinh lác, chưa có thuyết hồn chỉnh người tán thành Song có số thuyết nhiều người nói đến ủng hộ - Thuyết cơ: Diffenbach cho dài ngắn không đều, chỗ bám bất thường - Thuyết hồng điểm: Buffon La Hire giải thích hồng điểm bị lệch so với vị trí bình thường nên nhãn cầu phải lệch tương ứng để nhìn vào vật tiêu nên sinh lác - Thuyết điều tiết: Do Donders đề xướng năm 1863 cho người viễn thị mắt phải điều tiết nhìn xa nhìn gần, dẫn đến quy tụ mức dẫn tới lác Ngược lại người cận thị nhìn gần khơng cần điều tiết mắt lác ngồi - Thuyết hợp thị: Vào năm 1905 Worth cho nguyên nhân gây lác khả hợp hình ảnh hai mắt thành hình Ưu điểm thuyết từ lý thuyết mà đề đường lối chữa bệnh tích cực hợp lý Worth chủ trương phải điều trị sớm cho trẻ em bị lác (từ đến tuổi) - Thuyết chức năng: Parinaud (1896-1898) thừa nhận vai trò thần kinh gây lác Theo thuyết lác xem hậu phát triển khơng bình thường máy cảm thụ chuyển vận thị giác hai mắt Nguyên nhân chủ yếu phân bố thần kinh điều tiết khơng đúng, tương quan điều tiết và quy tụ bị rối loạn Sự khơng bình thường máy thần kinh bẩm sinh - Thuyết di truyền: Nhiều nhà nghiên cứu cho di truyền đóng vai trò quan trọng nguồn gốc lác: Theo Worth 58%; Devis 50%; Martinez 40%; Adler 50% Tuy nhiên số tác Weckers, Moureau, Andrie… khơng thừa nhận tính di truyền - Thuyết thủ tiêu thị giác hai mắt: Do Ascher đề xướng năm 1953 cho hai võng mạc tương ứng khơng bình thường kích thích điểm võng mạc bên làm cản trở trấn áp hoạt động điểm tương ứng võng mạc bên Nếu mức độ trấn áp nhiều hai ảnh bị thủ tiêu từ sinh lác - Thuyết phản xạ có điều kiện Pavlov: thị giác hai mắt kết trình phối hợp nhiều phản xạ có điều kiện, phối hợp bị rối loạn sinh lác Những rối loạn thường xảy tuổi ấu thơ, thị giác hai mắt chưa phát triển hoàn chỉnh chưa ổn định vững Nhưng ngược lại, việc phục hồi thị giác hai mắt trẻ nhỏ dễ dàng - Giả thuyết Hà Huy Tiến mô học vận nhãn Tác giả CS thấy lác năng, vận nhãn hay bị thoái hoá loạn dưỡng, chủ yếu tương, thoái hoá hạt hốc, keo hoá bào tương, kèm theo tăng sinh thạch hố tổ chức gian bào Có khơng bị tổn thương mà thấy tất vận nhãn hai mắt - Một số yếu tố phụ gây lác: + Sự không cân đối khúc xạ thị lực hai mắt (do vẩn đục môi trường quang học đục giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính), vai trò vitamin A, B, thể trạng… + Một số tác giả nhận xét bán cầu mạnh với ưu bên tay phải trái, ảnh hưởng đến việc phát sinh lác mắt phải mắt trái Ngoài thuyết nhiều nhà nhãn khoa giới nhận thấy nguyên nhân gây lác vân chưa thực rõ ràng khoa học cần phải nghiên cứu thêm [2], [5] 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ CHẨN ĐỐN LÁC 1.2.1 Chẩn đốn lác 1.2.1.1 Chẩn đốn hình thái lác - Sử dụng nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát lác: che chậm mắt quan sát chuyển động mắt bên + Nếu thấy mắt quan sát không chuyển động: lác + Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả vị trí nhìn thẳng (định thị): có lác Hướng chuyển động mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả mắt nhanh hay chậm nói nên tình trạng thị lực mắt lác Ở mắt nhược thị nặng động tác trả mắt thường chậm - Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát lác ẩn Ví dụ, che mắt phải vài giây, sau bỏ nhanh che mắt quan sát chuyển động mắt phải, mắt phải có động tác trả động tác nhìn thẳng có lác ẩn - Che mắt luân phiên (Alternative cover test): cắt đứt chế hợp thị để phát lác ẩn lác thực Ví dụ, che mắt phải vài giây, sau chuyển sang che mắt trái vài giây trở lại che mắt phải Bệnh nhân lác ẩn hai mắt cân trước sau che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực xuất lác sau che mắt luân phiên [2], [5], [16] 1.2.1.2 Chẩn đoán độ lác * Đơn vị đo độ lác: - Độ lác ngang tính theo đơn vị độ (0), đơn vị ốp lăng kính (Δ), khoảng 2Δ tương đương 10 - Độ lác đứng tính theo đơn vị ốp lăng kính () * Phương pháp đo độ lác: - Phương pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang giác mạc) Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng đặt ngang tầm mắt cách mắt bệnh nhân khoảng 40cm Nếu hai chấm phản quang giác mạc cân đối trung tâm đồng tử không lác Nếu lác, ánh phản quang mắt lệch khỏi trung tâm, mm độ lệch ánh phản quang tương ứng với 7º lác (hoặc 15), ánh phản quang nằm bờ đồng tử tương ứng 15º, rìa giác mạc tương ứng 45º, khoảng bờ đồng tử rìa giác mạc tương ứng 30º Nếu lác ta ghi dấu (-), lác ta ghi dấu (+) Hình 1.1 Đánh giá độ lác phương pháp Hirschberg - Phương pháp Krimsky: Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng, đặt lăng kính trước mắt bệnh nhân (có thể mắt lác hay mắt khơng lác) Lần lượt ta đặt lăng kính cơng suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngược hướng lác) đến hai chấm phản quang nằm tâm đồng tử Công suất lăng kính góc lác Hình 1.2 Phương pháp Krimsky - Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prism-Cover test): đặt lăng kính trước mắt, làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thay đổi lăng kính khác đến mắt khơng động tác trả tính độ lác theo cơng suất lăng kính Hình 1.3 Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính - Ngồi dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan độ lác chủ quan * Đo góc lác khách quan có cách: + Dựa vào động tác trả nhãn cầu: Người ta dùng hai hình ảnh đồng thị, ví dụ : hình ảnh anh lính gác để trước mắt phải hình vọng gác trước mắt trái Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào hình anh lính, sau tắt đèn bên mắt phải thấy mắt trái di chuyển để nhìn hình vọng gác Điều chỉnh máy mắt trái khơng chuyển động đọc độ lác máy + Dựa vào ánh phản quang giác mạc : Điều chỉnh máy ánh phản chiếu nằm trung tâm giác mạc hai mắt Phương pháp sác thường dùng cho người có thị lực thấp * Đo góc lác chủ quan: + Khi nhìn hai mắt, bệnh nhân nhìn thấy hai hình ảnh trùng (2 ảnh chập thành 1) tức độ lác chủ quan độ lác khách quan, tương ứng võng mạc bình thường Nếu hai ảnh khơng trùng (tương ứng võng mạc bất thường) di chuyển tay máy hai hình chồng nhau, số đo vị trí góc lác chủ quan Hiệu số góc lác khách quan góc lác chủ quan gọi góc dị thường Tương ứng võng mạc gọi hài hòa góc lác khách quan góc lác chủ quan, gọi bất hài hòa góc lác khách quan lớn góc dị thường [2], [5], [6] 1.2.1.3 Tính chất lác - Lác luân phiên, lác cố định mắt: lác luân phiên có lúc lác mắt phải, có lúc lác mắt trái - Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác coi ổn định chênh lệch độ lác nhìn xa độ lác nhìn gần khơng q 5-10PD, độ lác lần thăm khám không lệch 5PD [3] 1.2.1.4 Xác định mắt chủ đạo Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật tiêu Xác định mắt chủ đạo có ý nghĩa quan trọng định phẫu thuật Nếu lác mắt mắt chủ đạo mắt khơng lác, bệnh nhân lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương xác định mắt chủ đạo cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40 cm, nhắm mắt mở mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần mắt chủ đạo [2], [5], [20] 1.2.1.5 Xác định kiểu định thị mắt lác Dùng máy Visuscope máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt bệnh nhân, soi vào mắt bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi Nếu hồng điểm vòng sáng định thị tâm, bên cạnh định thị cạnh tâm, định thị ngoại tâm hoàng điểm vùng chu biên khỏi vòng sáng 10 - Nếu định thị trung tâm tiên lượng điều trị khả quan - Nếu định thị lệch tâm tiên lượng điều trị kém, thời gian điều trị kéo dài [2], [5] 1.2.2 Đo thị lực phát nhược thị - Đo thị lực [5] + Đo thị lực mắt nhìn xa thị lực nhìn gần; khơng kính có kính, điều chỉnh tật khúc xạ có Ở trẻ tuổi dùng bảng Teller, trẻ đến tuổi dùng bảng hình, trẻ từ tuổi trở lên dùng bảng Snellen Hình 1.4: Bảng thị lực Snellen 67 năm BN có TG2M là: 52%; 60%; 68% 80% Trong mức độ phù thị tăng từ 5,4% lên 30,8% Điều cho thấy kết điều trị lệch trục nhãn cầu có ảnh hưởng tốt đến phục hồi TG2M Trong nghiên cứu Chu Văn Chính (2012)[19] tác giả nhận xét chi tiết rằng: Bệnh nhân có tỷ lệ phù thị 38/126 bệnh nhân (30%), có 22 bệnh nhân (52,7%) đạt mức 60 giây cung; 11 bệnh nhân (28,9%) đạt mức 100 giây cung; bệnh nhân (18,4%) đạt mức 2000 giây cung Qua thấy sau phẫu thuật lác tỷ lệ bệnh nhân đạt mức độ cao phù thị thấp (5/126 bệnh nhân) chiếm 4% Các bệnh nhân trì cân trục nhãn cầu lâu dài, sau phẫu thuật lác cần theo dõi chặt chẽ điều trị phục hồi TG2M Còn nghiên cứu năm S Al Mahdi Huda (2016) với 74 bệnh nhân tỷ lệ có TG2M mức phù thị 31,1% 68 KẾT LUẬN Kết lâu dài phẫu thuật điều trị lác năng: Qua nghiên cứu, đánh giá phân tích kết lâu dài phẫu thuật điều trị lac trẻ em năm Bệnh viện Mắt Trung ương Chúng thu thập số liệu 124 bệnh nhân từ đến 15 tuổi, tuổi trung bình 7,25±3,33 chúng tơi có đánh sau: 1.1 Về đặc điểm bệnh nhân: Khơng có khác biệt nam nữ, tuổi mắc bệnh chủ yếu