1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thủy tinh trẻ em bệnh lý phức tạp gặp phổ biến bệnh lý mắt trẻ em Bệnh nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa làm giảm thị lực đáng kể trẻ em, làm ảnh hưởng lớn đến phát triển thể chất trí tuệ trẻ Tại Hội thảo Thị giác 2020 – Quyền nhìn thấy, tỉ lệ trẻ em mù đục thể thuỷ tinh trường mù Châu Á (2006) chiếm 12% ước tính có khoảng 30 trẻ em mù/triệu dân Theo Kumar (2016), Mỹ tỷ lệ đục thể thủy tinh bẩm sinh trẻ em 3-4 trẻ/10.000 trẻ sinh sống Điều trị đục thể thủy tinh trẻ em không đơn phẫu thuật, vấn đề chỉnh quang tập luyện để phục hồi chức thị giác sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng góp phần vào kết điều trị Có nhiều phương pháp phẫu thuật đục thể thủy tinh áp dụng trẻ em, tập trung lại phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục để lại bao sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục kết hợp với cắt bao sau cắt dịch kính trước ,,, Sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục, phương pháp chỉnh quang áp dụng đặt TTTNT, dùng kính tiếp xúc, đeo kính gọng đắp bồi giác mạc, phương pháp đặt TTTNT phù hợp với tự nhiên nhất, tạo điều kiện tốt cho việc phục hồi thị lực chức thị giác hai mắt cho trẻ Đặt TTTNT thực lần phẫu thuật thể thủy tinh trẻ lớn, mắt khơng có tổn thương phối hợp Còn trường hợp trẻ q nhỏ, mắt có nhiều tổn thương bệnh lý kết hợp với đục thể thủy tinh, mắt bị chấn thương rách bao sau, tình trạng viêm nhiễm chưa ổn định phải đặt TTTNT hai Mặt khác trẻ lớn dễ dàng cho việc gây mê hồi sức lựa chọn công suất TTTNT , , Phương pháp đặt TTTNT hai trẻ em phụ thuộc vào phẫu thuật đục thể thủy tinh một: phẫu thuật để lại bao sau ngun vẹn vành bao sau đặt TTTNT vào túi bao vào rãnh thể mi; bao sau khơng bao sau bị rách rộng TTTNT treo cố định vào củng mạc, đặt tiền phòng đính vào mống mắt Hiện giới Việt Nam, phương pháp đặt TTTNT trẻ em hay tác giả áp dụng đặt túi bao, đặt rãnh thể mi treo cố định vào củng mạc Các phương pháp đặt TTTNT tiền phòng có nhiều biến chứng nên áp dụng , , Trong năm gần đây, phương pháp đặt TTTNT hai trẻ em đạt nhiều tiến góp phần cải thiện thị lực ngày tốt cho trẻ không may bị đục thể thủy tinh Ở nước có số tác giả nghiên cứu vấn đề Trần An , Tôn Thị Kim Thanh , Bùi Đức Nam , Phạm Thị Thanh Thủy Tuy vậy, việc đặt TTTNT cho trẻ em nhãn cầu trẻ giai đoạn phát triển mạnh vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu Vì để góp phần đánh giá kết lâu dài phương pháp phẫu thuật tiền hành thực đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hai trẻ em’’ với hai mục tiêu sau đây: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hai trẻ em Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hai trẻ em Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NHÃN CẦU 1.1.1 Thể thủy tinh Thể thủy tinh thấu kính hội tụ, suốt, hai mặt lồi, khơng có mạch máu thần kinh, dinh dưỡng thẩm thấu qua màng lọc Khi q trình chuyển hố bị rối loạn gây đục thể thủy tinh , , , Hình 1.1: Thể thủy tinh Thể thủy tinh nằm sau mống mắt, áp sát vào mặt biểu mô mống mắt cố định nhờ áp lực thuỷ dịch, dịch kính hệ thống dây chằng Zinn từ thể mi đến xích đạo thể thủy tinh Trẻ sơ sinh kích thước thể thủy tinh 1/3 người lớn, đường kính xích đạo 6,4mm, dầy 3,5mm, nặng khoảng 90mg, thể tích 63,7mm cơng suất trung bình khoảng + 34,4D Bao thể thủy tinh màng đáy suốt, đàn hồi, cấu tạo colagen tế bào biểu mô sinh Bao chứa đựng chất thể thủy tinh làm biến đổi hình dạng q trình điều tiết Bao thể thủy tinh nơi sợi dây chằng Zinn bám vào lớp ngồi, bao dày vùng trước xích đạo bao trước mỏng vùng trung tâm bao sau Trước 25 tuổi, bao sau thể thủy tinh dính với màng Hyaloid dịch kính, trẻ em mổ lấy thể thủy tinh bao gây dịch kính , Các tế bào biểu mơ xuất phát từ vùng xích đạo liên tục tăng sinh, hình thành màng, màng tiến đến tận diện rộng đồng tử làm che lấp trục thị giác, trình phát triển mạnh trẻ em, nguyên nhân sau mổ thể thủy tinh trẻ em đục bao sau thứ phát thường xảy , 1.1.2 Vùng rìa Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang góc tiền phòng thể mi Vùng rìa giác củng mạc vùng phẫu thuật phần trước nhãn cầu, nơi chuyển tiếp giác mạc củng mạc bao gồm cấu trúc liên quan đến lưu thông thủy dịch Giới hạn trước vùng rìa mặt phẳng ngang qua mốc tận màng Bowman màng Descemet, giới hạn sau mặt phẳng thẳng góc với bề mặt nhãn cầu xuyên qua cựa củng mạc Hai mặt phẳng có khoảng cách bề mặt nhãn cầu khoảng 1,5mm, mốc quan trọng vùng rìa thường dễ nhận thấy sau bóc tách kết mạc đường màu xanh Củng mạc trẻ em mỏng khoảng 0,45mm đàn hồi , 1.1.3 Góc tiền phòng Hình 1.3: Góc tiền phòng Góc tiền phòng vùng rìa tiền phòng, giới hạn giác củng mạc phía trước mống mắt, thể mi phía sau nên gọi góc mống mắt giác mạc Góc tiền phòng vùng có vai trò quan trọng sinh lý phẫu thuật phần lớn thủy dịch hấp thụ khỏi tiền phòng phần lớn phẫu thuật nội nhãn phải qua vùng Góc tiền phòng bao gồm thành phần vòng Schwalbe, dải bè Trabeculum, ống Schlemm, dải thể mi cựa củng mạc Cựa củng mạc đường trắng, mỏng tương ứng với phần tiếp nối củng mạc vào tiền phòng Cựa củng mạc nằm lưới bè ống Schlemm phía trước, thể mi phía sau củng mạc phía ngồi , , 1.1.4 Hậu phòng, rãnh thể mi Hậu phòng có giới hạn trước mặt sau mống mắt giới hạn sau mặt trước màng dịch kính (màng hyaloid) Hậu phòng thơng với tiền phòng qua lỗ đồng tử, hậu phòng chứa đầy thủy dịch tiền phòng , Rãnh thể mi vùng có giới hạn trước mặt sau mống mắt ống Schlemm, giới hạn sau mi nếp thể mi, giới hạn thể mi củng mạc, giới hạn thủy dịch hậu phòng Trong phẫu thuật vùng khó tiếp cận xa sâu, lại bị che khuất khó thực thao tác cách hồn hảo xác vùng Duffey (1989), đưa tương quan rãnh thể mi với vùng rìa 0,83mm kinh tuyến dọc 0,46mm kinh tuyến ngang Kinh tuyến chéo khơng có mạch máu thần kinh qua nên thường chọn vị trí xuyên kim phẫu thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc 1.1.5 Các thay đổi giải phẫu sinh lý sau phẫu thuật thể thủy tinh trẻ em Trục nhãn cầu: thay đổi trục nhãn cầu sinh lý tiếp tục tăng sau phẫu thuật, rõ rệt nhóm tháng tuổi, 24 tháng tăng không đáng kể, quản lý điều trị khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật cần thiết Khi không đặt TTTNT 100% số mắt viễn thị cơng suất thể thủy bị lấy Khi đặt TTTNT tính tốn cơng suất khúc xạ tồn dư tính tốn sai lệch tiếp tục phát triển trục nhãn cầu trước sau Thể thủy tinh: có cơng suất khúc xạ lớn, có vai trò quan trọng trình điều tiết, mắt phẫu thuật lấy thể thủy tinh dù có đặt TTTNT hay khơng đeo kính khơng khả điều tiết Giác mạc: môi trường suốt, thay đổi độ cong phẫu thuật tác động lên bề mặt giác mạc nguyên nhân gây tật khúc xạ, loạn thị Độ sâu tiền phòng: có ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ mắt không nhiều tham gia phần vào ổn định công suất khúc xạ nhãn cầu , 1.1.6 Khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Mặc dù có tính tốn, lựa chọn cơng suất TTTNT để đặt cho trẻ, nhiên sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh mắt trẻ em giai đoạn phát triển khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật điều khó tránh khỏi Theo nghiên cứu Lê Thị Kim Xuân (2001, có 54,4% số mắt có khúc xạ tồn dư Phạm Thị Thanh Thủy (2010) 81% số mắt có khúc xạ tồn dư 1.2 BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH Ở TRẺ EM Đục thể thủy tinh trẻ em tượng bất thường hậu rối loạn trao đổi chất, tác động chấn thương Đục thể thủy tinh trẻ em gây cản trở lớn cho phát triển chức thị giác trẻ, thường dẫn đến nhược thị, RGNC lác , Bệnh xẩy mắt hai mắt, phối hợp với hội chứng bệnh tồn thân mang tính chất bẩm sinh di truyền mắc phải nhiễm trùng thời kỳ mang thai bị nhiễm Rubella Trên lâm sàng đục thể thủy tinh trẻ em chia làm loại bẩm sinh, bệnh lý chấn thương , , 1.2.1 Đục thể thủy tinh bẩm sinh Đục thể thủy tinh bẩm sinh tình trạng đục thể thủy tinh từ trẻ sinh ra, nhiều trường hợp đục thể thủy tinh có từ bố mẹ không rõ, quan sát thấy cháu bé nhìn thấy đám trắng đồng tử mắt bị lác đưa trẻ khám Đục thể thủy tinh bẩm sinh có nhiều hình thái mức độ khác , Hình 1.4 Đục bao sau thể thủy tinh Hình 1.5 Đục lớp thể thủy tinh Hình 1.6 Đục trung tâm thể Hình 1.7 Đục thể thủy tinh thủy tinh tồn Thái độ xử trí phải tùy thuộc vào đục mắt hay hai mắt, đục toàn hay chưa tồn bộ, mức độ thị lực có, tuổi bệnh nhân khả điều chỉnh quang học sau mổ , , 1.2.2 Đục thể thủy tinh bệnh lý Đục thể thủy tinh bệnh lý xảy hậu bệnh mắt như: viêm màng bồ đào, glocom, bong võng mạc,…hoặc bệnh lý toàn thân như: bệnh đái tháo đường, bệnh galactoza huyết, bệnh giảm glucoza huyết, bệnh viêm da dị ứng, , , Đặc điểm bệnh thường kèm theo tổn thương phối hợp thối hóa giác mạc hình dải băng, tủa sau giác mạc, thối hóa mống mắt, dính bờ đồng tử, đục dịch kính, bong võng mạc kèm theo tăng nhãn áp dính bít bờ đồng tử, thể thủy tinh chín căng phồng,…, , Thái độ xử trí tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý kết hợp mắt tồn thân, ổn định phẫu thuật thể thủy tinh Nếu đục thể thủy tinh bệnh lý mắt nên phẫu thuật sớm điều kiện cho phép để phòng tránh nhược thị gây lác , , 1.2.3 Đục thể thủy tinh chấn thương Đục thể thủy tinh chấn thương, nguyên nhân vết thường xuyên, chấn thương đụng dập yếu tố vật lý, hóa học, tia xạ gây nên Đục thể thủy tinh thường mắt kèm theo tổn thương khác nhiều nặng nề rách giác mạc, tổn thương mống mắt, biến dạng đồng tử, tổn thương bao thể thủy tinh, lệch thể thủy tinh, dịch kính tiền phòng,… Phẫu thuật đục thể thủy tinh thể thủy tinh vỡ, chất nhân tiền phòng, thường phẫu thuật thể thủy tinh hai, sau xử trí cấp cứu khâu giác mạc, khâu củng mạc,v.v Phẫu thuật thể thủy tinh thường khó khăn tổn thương kèm, phải mổ cắt dịch kính treo TTTNT hai Kết thị lực sau mổ khác tùy trường hợp, thị lực đạt cao tổn thương phối hợp khác không nặng nề, chấn thương xử lý sớm, định trước mắt bị nhược thị, RGNC lác Tuy nhiên nhiều trường hợp tổn thương nặng thị lực sau mổ kém, hậu mắt bị chấn thương thường nhược thị có lác , , , 1.3 ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH Ở TRẺ EM 10 Đục thể thủy tinh khơng có định điều trị nội khoa, kết điều trị phụ thuộc vào việc chọn thời điểm, phương pháp phẫu thuật, phương pháp chỉnh quang kết tập luyện phục hồi chức thị giác sau phẫu thuật , , , 1.3.1 Các phương pháp phẫu thuật 1.3.1.1 Phẫu thuật lấy thể thủy tinh có giữ lại bao sau: Có hai phương pháp hay áp dụng là: * Phẫu thuật lấy thể thủy tinh bao: phương pháp Owens Hughes thực lần vào năm 1948 Về kỹ thuật, rạch giác mạc trực tiếp vùng rìa, bao trước thể thủy tinh mở cách xé bao hình vòng, hình tem thư hình thang nhờ kim phá bao Chất nhân thể thủy tinh lấy theo phương pháp bao nhân cứng * Phẫu thuật rửa hút thể thủy tinh: áp dụng trường hợp nhân mềm, phương pháp Scheie áp dụng từ năm 1960 Phương pháp có ưu điểm khơng gây dịch kính tiền phòng trẻ em bao sau thể thủy tinh dính liền với màng Hyaloid dịch kính trước Hai phương pháp có ưu điểm khơng gây dịch kính tiền phòng, trẻ em bao sau thể thủy tinh dính liền với màng Hyaloid dịch kính trước, có nhược điểm tỉ lệ đục bao sau cao, đặc biệt trẻ nhỏ tuổi, tăng sinh tế bào biểu mơ xuất phát từ vùng xích đạo thể thủy tinh, làm thành màng che lấp diện đồng tử gây ảnh hưởng đến thị lực, chí co kéo gây lệch TTTNT, dẫn đến phải phẫu thuật cắt bao sau laser mở bao sau hai , 1.3.1.2 Phẫu thuật lấy thể thủy tinh không giữ lại bao sau 30 Edward Wilson, Jr, MD and Rupal H Trivedi (2006), “Intraocular lens implantation in pediatric eyes with posterior lentiglobus”, Trans Am Ophthalmol Soc, 104: 176–18 31 Trivedi R H., Wilson M E., Jr.,Facciani J., (2005) "Secondary intraocular lens implantation for pediatric aphakia", J aapos, 9(4): p 346-52 32 David Epley, MD, Marla J, Shainberg, CO, Gregg T, Lueder, MD and Lawrence Tychhhhsen MD (2001) “Pediatric Secondary Lens Implantation in the Absence of Capsular Support” Journal of AAPOS Volume Number October 2001: 301-306 33 Bar-Sela SM, Har-Noy NB, Spierer A.(2014) “Secondary membrane formation after cataract surgery with primary intraocular lens implantation in children” Int Ophthalmol, 34(4):767-72 34 Kleinmann G., Zaugg B., Apple D J., et al., (2013) "Pediatric cataract surgery with hydrophilic acrylic intraocular lens", J aapos, 17(4): p 367-7053 35 Kanigowska K., Gralek M (2007), “Secondary intraocular lens implantation in children”, Klin Oczna 2007; 109(10-12): 421-4 36 Awad A.H., Mullaney P.B, Al-Hamad A., Wheeler D., Al-Mesfer S., Zwaan J (1998), “Secodary posterior chamber intraocular lens implantation in children”, JAAPOS, 2: 269-74 37 Wilson ME Jr, Hafez GA, Trivedi RH.(2011), “Secondary in-the-bag intraocular lens implantation in children who have been aphakic since early infancy” J AAPOS, 15(2):162-6 38 Dadeya S., Kamlesh, Kumari Sodhi P., (2003) "Secondary intraocular lens (IOL) implantation: anterior chamber versus scleral fixation long-term comparative evaluation", Eur J Ophthalmol, 13(7): p 627-33 39 Umar MM, Abubakar A, Achi I, Alhassan MB, Hassan A.(2015), “Pediatric cataract surgery in National Eye Centre Kaduna, Nigeria: outcome and challenges” Middle East Afr J Ophthalmol 22(1): 92-6 40 Hồ Thị Ngọc (2014), “Đánh giá khả phục hồi thị lực sau phẫu thuật đục thể thủy tinh trẻ em”, Kỷ yếu Hội nghị Nhãn khoa toàn quốc, 2014, tr 55-56 41 Vũ Thị Bích Thủy (2012), “Nhược thị”, Nhãn khoa, tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr: 611-617 42 Ventura MC, Sampaio VV, Ventura BV, Ventura LO, Nosé W (2013), “Congenital implantation in cataract microphthalmic surgery eyes: with visual intraocular lens outcomes and complications” Arq Bras Oftalmol, 76(4):240-3 43 Tadros D., Trivedi R H.,Wilson M E., (2016) "Primary versus secondary IOL implantation following removal of infantile unilateral congenital cataract: outcomes after at least years", J aapos, 20(1): p 25-9 44 Kanigowska K.,Gralek M., (2007) "Secondary intraocular lens implantation in children", Klin Oczna, 109(10-12): p 421-4 45 Kruger T L., Monson B S.,Baker J D., (2014) "The role and efficacy of secondary intraocular lenses in the treatment of monocular infantile cataracts", J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 51(6): p 370-4 46 Nihalani BR, Vanderveen DK.(2011) “Secondary intraocular lens implantation after pediatric aphakia” J AAPOS, 15(5): 435-40 47 Brady K.M., Atkinson C.S., Kilty L.A.(1995), “Cataract surgery and intraocularlens implantation in children”, Am.J.Ophthalmol, 120 (1):1-9 48 Hosal B.M., Biglan A.W (2002) “Risk factors for secondary membrane formation after removal of pediatric cataract”, J cataract Refract Surg 28(2): 302 – 309 49 Hussin HM, Markham R.(2009), “Long-term visual function outcomes of congenital cataract surgery with intraocular lensimplantation in children under years of age” Eur J Ophthalmol, 19(5): 754-61 50 Trịnh Ngọc Quỳnh (2003), “Góp phần nghiên cứu hình thái lâm sàng, yếu tố liên quan kết điều trị đục thể thủy tinh trẻ em” Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 51 Crnic T., Weakley D R., Jr., Stager D., Jr., et al., (2004) "Use of AcrySof acrylic foldable intraocular lens for secondary implantation in children", J aapos, 8(2): p 151-5 52 Kim DH, Kim JH, Kim SJ, Yu YS (2012), “Long-term results of bilateral congenital cataract treated with early cataract surgery, aphakic glasses andsecondary IOL implantation” Acta Ophthalmol, 90(3):231-6 53 Ma D J., Choi H J., Kim M K., et al., (2011) "Clinical comparison of ciliary sulcus and pars plana locations for posterior chamber intraocular lens transscleral fixation", J Cataract Refract Surg, 37(8): p 1439-46 54 Jacobi P C., Diethị lựcein T S.,Jacobi F K., (2002) "Scleral fixation of secondary foldable multifocal intraocular lens implants in children and young adults", Ophthalmology, 109(12): p 2315-24 55 Kumar D A., Agarwal A., Packiyalakshmi S., et al (2013) "Complications and visual outcomes after glued foldable intraocular lens implantation in eyes with inadequate capsules", J Cataract Refract Surg, 39(8): p 1211-8 56 Van Looveren J, Ní Dhubhghaill S, Godts D., et al (2015), “Pediatric bag-in-the-lens intraocular lens implantation: long-term follow-up” J Cataract Refract Surg, 41(8): 1685-92 57 Shenoy B H., Mittal V., Gupta A., et al., (2013) "Refractive outcomes and prediction error following secondary intraocular lens implantation in children: a decade-long analysis", Br J Ophthalmol, 97(12): p 1516-9 58 Magli A, Forte R, Rombetto L, Alessio M (2014).“Cataract management in juvenile idiopathic arthritis: simultaneous versus secondary intraocular lens implantation” Ocul Immunol Inflamm 2014 Apr;22(2):133-7 59 Barry JS1, Ewings P, Gibbon C, Quinn AG.(2006), “Refractive outcomes after cataract surgery with primary lens implantation in infants Author information” Br J Ophthalmol 90(11): 1386-9 60 Gonnermann J., Klamann M K., Maier A K., et al., (2012) "Visual outcome and complications after posterior iris-claw aphakic intraocular lens implantation", J Cataract Refract Surg, 38(12): p 2139-43 61 Sminia ML, de Faber JT, Doelwijt DJ, Wubbels RJ, Tjon-Fo-Sang M (2010), “Axial eye length growth and final refractive outcome after unilateral paediatric cataract surgery” Br J Ophthalmol 94(5):547-50 CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân TTT Thể thủy tinh TTTNT Thể thủy tinh nhân tạo 1M Một mắt 2M Hai mắt n Số lượng % Tỉ lệ TG2M Thị giác hai mắt TL Thị lực NA Nhãn áp CBS Cắt bao sau CDK Cắt dịch kính TKX Tật khúc xạ T.số Tổng số RGNC Rung giật nhãn cầu PPPT Phương pháp phẫu thuật CM Củng mạc TB Trung bình cs Cộng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NHÃN CẦU LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH Ở TRẺ EM 1.1.1 Thể thủy tinh 1.1.2 Vùng rìa 1.1.3 Góc tiền phòng 1.1.4 Hậu phòng, rãnh thể mi 1.1.5 Các thay đổi giải phẫu sinh sau phẫu thuật thể thủy tinh trẻ em .6 1.1.6 Khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật 1.2 BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH Ở TRẺ EM 1.2.1 Đục thể thủy tinh bẩm sinh 1.2.2 Đục thể thủy tinh bệnh lý 1.2.3 Đục thể thủy tinh chấn thương 1.3 ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH Ở TRẺ EM 10 1.3.1 Các phương pháp phẫu thuật .10 1.3.2 Các phương pháp chỉnh quang sau phẫu thuật thể thủy tinh trẻ em 11 1.4 PHẪU THUẬT ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO THÌ HAI Ở TRẺ EM 13 1.4.1 Các phương pháp phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo .13 1.4.2 Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo 15 1.4.3 Biến chứng sau phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hai trẻ em 20 1.5 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO THÌ HAI Ở TRẺ EM 23 1.5.1 Trên giới 23 1.5.2 Tại Việt Nam .25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu: .28 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 28 2.3.1 Lập danh sách bệnh nhân 28 2.3.2 Mời người nhà đưa bệnh nhân đến khám 28 2.3.3 Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án ghi vào bệnh án nghiên cứu 28 2.3.4 Thăm khám trực tiếp bệnh nhân sử trí biến chứng 28 2.3.5 Phân tích đánh đánh giá kết .32 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 34 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 35 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .35 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .36 3.1.3 Tuổi bệnh nhân phẫu thuật một, hai khoảng thời gian hai phẫu thuật 37 3.1.4 Thời gian sau phẫu thuật hai 39 3.1.5 Các phương pháp phẫu thuật .39 3.1.6 Các tổn thương kết hợp .40 3.1.7 Tình trạng đeo kính trước phẫu thuật 42 3.1.8 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 43 3.1.9 Độ dài trục nhãn cầu trước phẫu thuật 44 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO THÌ HAI .45 3.2.1 Các phương pháp phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hai .45 3.2.2 Kết thị lực .46 3.2.3 Kết giải phẫu sau phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hai 46 3.2.4 Biến chứng muộn sau phẫu thuật 49 3.2.5 Các kết khác sau mổ .50 3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 53 3.3.1 Kết thị lực tuổi phẫu thuật 53 3.3.2 Kết thị lực tuổi phẫu thuật hai 54 3.3.3 Kết thị lực thời gian hai phẫu thuật 55 3.3.4 Kết thị lực nguyên nhân đục thể thủy tinh .56 3.3.5 Kết thị lực phương pháp phẫu thuật 57 Chương 4: BÀN LUẬN 58 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 58 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân giới tuổi 58 4.1.2 Các phương pháp phẫu thuật thể thủy tinh 62 4.1.3 Nhận xét tổn thương kết hợp 62 4.1.4 Thị lực trước mổ hai tình trạng nhược thị trước mổ 65 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT 65 4.2.1 Các phương pháp phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hai .65 4.2.2 Bàn luận kết thị lực 67 4.2.3 Bàn luận kết giải phẫu .68 4.2.4 Bàn luận biến chứng muộn sau phẫu thuật hai 69 4.3 NHẬN XÉT VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 73 4.3.1 Liên quan thị lực tuổi phẫu thuật 73 4.3.2 Liên quan thị lực nguyên nhân đục thể thủy tinh 75 4.3.3 Liên quan thị lực phương pháp phẫu thuật .77 4.3.4 Liên quan thị lực với khúc xạ tồn dư thay đổi độ dài trục nhãn cầu sau mổ .78 KẾT LUẬN 81 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP .83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Giảm công suất TTTNT theo tuổi phẫu thuật trẻ theo tác giả Vasavada R.A Dahan Elie .19 Bảng 1.2 Bảng tính cơng suất TTTNT theo chiều dài trục nhãn cầu Dahan Elie 19 Bảng 1.3 Chọn công suất TTTNT với độ viễn thị tồn dư theo Buckley Awner, Enyedi Flitecroft: .20 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .36 Bảng 3.2 Tuổi bệnh nhân phẫu thuật hai 37 Bảng 3.3 Khoảng thời gian hai phẫu thuật 38 Bảng 3.4 Các tổn thương kết hợp mắt 40 Bảng 3.5 Các bệnh lý toàn thân kết hợp 41 Bảng 3.6: Tình trạng đeo kính trước phẫu thuật 42 Bảng 3.7 Thị lực trước phẫu thuật 43 Bảng 3.8 Độ dài trục nhãn cầu trước phẫu thuật 44 Bảng 3.9 Các phương pháp phẫu thuật đặt TTTNT hai 45 Bảng 3.10 Kết thị lực chung sau mổ 46 Bảng 3.11: Kết giải phẫu 47 Bảng 3.12 Kết giải phẫu phương pháp đặt TTTNT 48 Bảng 3.13 Biến chứng muộn sau phẫu thuật đặt TTTNT hai 49 Bảng 3.14 Khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật đặt TTTNT ………………… 50 Bảng 3.15 Độ dài trục nhãn cầu sau phẫu thuật đặt TTTNT hai 51 Bảng 3.16: Độ dài trục nhãn cầu trước sau phẫu thuật 52 Bảng 3.17 Tình trạng nhược thị sau mổ .52 Bảng 3.18 Kết thị lực tuổi phẫu thuật 53 Bảng 3.19 Kết thị lực tuổi phẫu thuật hai 54 Bảng 3.20 Kết thị lực thời gian hai phẫu thuật 55 Bảng 3.21 Kết thị lực nguyên nhân đục thể thủy tinh .56 Bảng 3.22 Kết thị lực phương pháp phẫu thuật 57 Bảng 4.1 Thời gian trung bình phẫu thuật đặt TTTNT hai 60 Bảng 4.2 Tỉ lệ đặt thể thủy tinh nhân tạo phương pháp khác 66 Bảng 4.3 Thị lực sau mổ hai số tác giả 68 Bảng 4.4 Tỉ lệ đục bao sau tái phát sau mổ hai 70 Bảng 4.5 Tỉ lệ lệch thể thủy tinh nhân tạo sau mổ hai 71 Bảng 4.6 Biến chứng tăng nhãn áp 72 Bảng 4.6 Kết thị lực sau mổ đục thể thủy tinh bẩm sinh hai mắt 76 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .35 Biểu đồ 3.2 Thời gian sau phẫu thuật hai 39 Biểu đồ 3.3 Các phương pháp phẫu thuật TTT .39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thể thủy tinh Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang góc tiền phòng thể mi Hình 1.3: Góc tiền phòng Hình 1.4 Đục bao sau thể thủy tinh .8 Hình 1.5 Đục lớp thể thủy tinh .8 Hình 1.6 Đục trung tâm thể thủy tinh Hình 1.7 Đục thể thủy tinh toàn .8 Hình 1.8 Thể thủy tinh nhân tạo cứng (PMMA) .16 Hình 1.9 Thể thủy tinh nhân tạo Acrylic 16 Hình 1.10 Loại thể thủy tinh nhân tạo dùng để cố định củng mạc 17 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Bộ mơn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Ban Giám đốc Sở Y tế Ninh Bình tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Lê Thị Kim Xuân, nguyên Phó Trưởng khoa Mắt trẻ em, Bệnh viện Mắt Trung ương, người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn: Các thầy, Hội đồng bảo vệ luận văn: PGS.TS Trần An, PGS.TS Phạm Trọng Văn, PGS.TS Hoàng Thị Phúc, PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy, PGS.TS Nguyễn Thu Yên, TS Vũ Anh Tuấn, TS Nguyễn Đức Nghĩa, nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ cho nhiều ý kiến quý báu q trình hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cám ơn Phòng KHTH, Khoa Mắt trẻ em khoa phòng Bệnh viện Mắt Trung ương, Ban Giám đốc toàn thể Cán nhân viên Bệnh viện Mắt Ninh Bình, bạn bè, đồng nghiệp quan tâm, động viên chia sẻ giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin dành tất tình cảm yêu thương biết ơn vô hạn tới bố mẹ, gia đình, người thân ln động viên tạo điều kiện để yên tâm học tập hoàn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2016 Trịnh Ngọc Quỳnh LỜI CAM ĐOAN Tôi Trịnh Ngọc Quỳnh, học viên chuyên khoa khóa 28 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Thị Kim Xn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2016 Tác giả luận văn Trịnh Ngọc Quỳnh ... phần đánh giá kết lâu dài phương pháp phẫu thuật tiền hành thực đề tài nghiên cứu Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hai trẻ em ’ với hai mục tiêu sau đây: Đánh giá kết lâu. .. đến kết phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hai trẻ em 22 Kết sau phẫu thuật đặt TTTNT hai trẻ em phụ thuộc nhiều yếu tố như: Tuổi mắc bệnh, trẻ mắc bệnh sớm, đục thể thủy tinh bẩm sinh hai mắt, ... kết lâu dài phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hai trẻ em Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hai trẻ em 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ