MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHỒI MÁU THUỘC HỆ SỐNG - NỀN 1.1.1 Nước 1.1.2 Trong nước 1.2 SINH LÝ TUẦN HOÀN HỆ ĐỘNG MẠCH SỐNG - NỀN 1.2.1 Hệ động mạch não 1.2.2 Hệ động mạch sống- 1.2.3 Biến đổi giải phẫu bình thường bất thường 1.2.4 Tuần hoàn bàng hệ 1.3 TAI BIẾN MẠCH NÃO 1.3.1 Định nghĩa phân loại 1.3.2 Nguyên nhân nhồi máu não 10 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não 11 1.3.4 Các yếu tố nguy tai biến mạch não 13 1.3.5 Biểu lâm sàng nhồi máu thuộc hệ động mạch sống - 13 1.3.6 Điều trị nhồi máu não thuộc hệ động mạch sống - giai đoạn cấp 15 1.3.7 Dự phòng 18 1.4 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 18 1.4.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não 18 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu 20 1.4.3 Cộng hưởng từ cộng hưởng từ mạch máu 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Phương pháp chọn mẫu 25 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cách tiến hành 25 2.2.3 Các liệu cần thu nhập 26 2.2.4 Xử lý số liệu 31 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHỒI MÁU NÃO HỆ ĐỘNG MẠCH SỐNG -NỀN 32 3.1.1 Phân bố theo giới 32 3.1.2 Theo tuổi 33 3.1.3 Thời gian từ khởi phát bệnh tới nhập viện 34 3.1.4 Một số yếu tố nguy 35 3.1.5 Nguyên nhân gây bệnh 36 3.1.6 Kết cục bệnh nhân sau tháng điều trị theo thang điểm Rankin sửa đổi 36 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 37 3.2.1 Cách khởi phát 37 3.2.2 Các triệu chứng tiền triệu 38 3.2.3 Các triệu chứng giai đoạn toàn phát 39 3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 43 3.3.1 Vị trí tổn thương não 43 3.3.2 Điểm pc-ASPECT 44 3.3.3 Hẹp tắc hệ động mạch sống – 45 3.3.4 Dấu hiệu sớm CLVT bệnh nhân có tắc hệ động mạch sống 45 3.3.5 Đánh giá tình trạng tái thơng mạch thời điểm tháng bệnh nhân tắc hệ mạch sống 46 3.3.6 Vị trí tổn thương mạch máu 46 3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU 47 3.4.1 Mối liên quan nguyên nhân gây bệnh cách khởi phát47 3.4.2 Mối liên quan nguyên nhân kết cục bệnh nhân theo Rankin sửa đổi 47 3.4.3 Mối liên quan tình trạng tái thơng kết cục bệnh nhân 48 3.4.4 Mối liên hệ điểm pc- ASPECT tình trạng ý thức bệnh nhân 48 3.4.5 Mối liên hệ điểm pc- ASPECT kết cục bệnh nhân tháng theo thang điểm Rankin 48 3.4.6 Các triệu chứng lâm sàng mối liên quan tới kết cục bệnh nhân tháng 49 3.4.7 Mối liên quan dấu hiệu sớm phim chụp CLVT tình trạng ý thức 50 3.4.8 Mối liên quan vị trí tổn thương mạch kết cục bệnh nhânhẹp động mạch thân 50 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHỒI MÁU NÃO THUỘC HỆ ĐỘNG MẠCH SỐNG NỀN 52 4.1.1 Tuổi xảy tai biến mạch não 52 4.1.2 Giới 53 4.1.3 Các yếu tố nguy 53 4.1.4 Thời gian từ lúc khởi phát tới nhập viện 55 4.1.5 Kết cục bệnh nhân sau tháng điều trị theo thang điểm Rankin sửa đổi 56 4.1.6 Nguyên nhân gây bệnh 58 4.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHỒI MÁU NÃO THUỘC HỆ ĐỘNG MẠCH SỐNG NỀN 59 4.2.1 Cách khởi phát 59 4.2.2 Tiền triệu 60 4.2.3 Các đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát 60 4.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỦA NHỒI MÁU NÃO THUỘC HỆ ĐỘNG MẠCH SỐNG - NỀN 63 4.3.1 Vị trí tổn thương nhu mơ 63 4.3.2 Điểm pc- ASPECT 64 4.3.3 Dấu hiệu sớm tắc hệ động mạch sống phim chụp cắt lớp vi tính sọ não 65 4.3.4 Tình trạng tái thơng mạch đánh giá thời điểm tháng 65 4.3.5 Vị trí mạch máu tổn thương: 66 4.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU 68 4.4.1 Mối liên quan cách khởi phát nguyên nhân 68 4.4.2 Mối liên quan nguyên nhân kết cục bệnh nhân 68 4.4.3 Mối liên quan tình trạng tái thơng kết cục bệnh nhân 69 4.4.4 Mối liên hệ điểm pc- ASPECT tình trạng ý thức bệnh nhân 73 4.4.5 Mối liên hệ điểm pc-ASPECT kết cục bệnh nhân tháng theo thang điểm Rankin sửa đổi: 73 4.4.6 Các triệu chứng lâm sàng mối liên quan tới kết cục bệnh nhân tháng 74 4.4.7 Mối liên quan dấu hiệu sớm tắc hệ động mạch sống phim chụp CLVT tình trạng ý thức 75 4.4.8 Mối liên quan dấu hiệu sớm phim chụp CLVT điểm Rankin sửa đổi 75 4.4.9 Mối liên quan vị trí tổn thương mạch kết cục bệnh nhânhẹp động mạch thân 76 KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Theo Rankin sửa đổi 27 Bảng 3.1 Phân bố theo giới .32 Bảng 3.2 Nguyên nhân gây bệnh .36 Bảng 3.3 Kết cục bệnh nhân sau tháng điều trị theo thang điểm Rankin sửa đổi 36 Bảng 3.4 Cách khởi phát 37 Bảng 3.5 Các triệu chứng tiền triệu 38 Bảng 3.6 Các triệu chứng .39 Bảng 3.7 Các triệu chứng .39 Bảng 3.8 Vị trí tổn thương não 43 Bảng 3.9 Điểm pc-ASPECT 44 Bảng 3.10 Hẹp tắc hệ động mạch sống – 45 Bảng 3.11 Đánh giá tình trạng tái thơng mạch thời điểm tháng bệnh nhân tắc hệ mạch sống 46 Bảng 3.12 Vị trí tổn thương mạch máu .46 Bảng 3.13 Mối liên quan nguyên nhân gây bệnh cách khởi phát 47 Bảng 3.14 Liên quan nguyên nhân kết bệnh nhân 47 Bảng 3.15 Mối liên quan tình trạng tái thơng kết cục bệnh nhân 48 Bảng 3.16 Mối liên hệ điểm pc- ASPECT tình trạng ý thức bệnh nhân 48 Bảng 3.17 Mối liên hệ điểm pc- ASPECT kết cục bệnh nhân tháng theo thang điểm Rankin 48 Bảng 3.18 Các triệu chứng lâm sàng mối liên quan tới kết cục bệnh nhân tháng 49 Bảng 3.19 Đánh giá bệnh nhân nhóm II 50 Bảng 3.20 Mối liên quan vị trí tổn thương mạch kết cục bệnh nhân tắc động mạch thân 50 Bảng 3.21 Tắc độngmạch đốt sống .51 Bảng 3.22 Tổn thương nhiều vị trí 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biều đồ 3.1 Phân bố theo giới 33 Biểu đồ 3.2 Theo tuổi 33 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 34 Biều đồ 3.4 Thời gian từ khởi phát bệnh tới nhập viện 34 Biểu đồ 3.5 Một số yếu tố nguy .35 Biểu đồ 3.6 Đánh giá kết cục bệnh nhân theo thang điểm Rankin sửa đổi theo nhóm nghiên cứu .37 Biểu đồ 3.7 Phân bố theo nhóm bệnh nhân nghiên cứu .38 Biểu đồ 3.8 Ý thức 40 Biểu đồ 3.9: Triệu chứng vận động hai nhóm nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.10 : Đồng tử hai nhóm nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.11: Rối loạn nuốt hai nhóm nghiên cứu .42 Biểu đồ 3.12: Rối loạn ngơn ngữ hai nhóm nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.13 Phân tích khác điểm pc-ASPECT hai nhóm nghiên cứu .44 Biểu đồ 3.14 Dấu hiệu sớm CLVT bệnh nhân có tắc hệ động mạch sống 45 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1 Đa giác Willis nhánh nó, nhìn từ mặt não .4 Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch sống –nền Hình 1.3 Minh họa tổn thương não dựa theo CBF 12 Hình 1.4 Những biến đổi theo thời gian vùng thiều máu não .13 Hình 1.5 Tăng tỷ trọng 1/3 động mạch thân giảm tỷ trọng cầu não 19 Hình 1.6 Tăng tỉ trọng động mạch đốt sống trái 19 Hình 1.7 20 Hình 1.8 21 Hình 1.9 Trên xung TOF 3D MRA .23 Hình 1.10 Trên xung TOF MRA 23 Hình 1.11 Trên xung TOF 3D MRA 24 Sơ đồ 1.1 Minh họa cho hướng dòng chảy, tuần hồn bàng hệ hệ ĐM sống Sơ đồ 1.2 Phân loại 10 Sơ đồ 2.1 Cách tiến hành .26 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não (TBMN) vấn đề thời y học Bệnh có tần suất 0,2% cộng đồng, phần lớn người 65 tuổi TBMN nguyên nhân gây tử vong thường gặp, đứng hàng thứ ba nước phát triển sau bệnh lý tim mạch, ung thư, bệnh có tỷ lệ tàn tật đứng hàng đầu bệnh lý thần kinh Theo kết điều tra dịch tễ học môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, miền Bắc miền Trung, tỷ lệ mắc TBMN 75/100.000 dân, tỷ lệ mắc 53/100.000 dân Ở Pháp, tỷ lệ tử vong TBMN 130/100.000 dân, hàng năm có khoảng 50.000 người tử vong Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 700.000750.000 bệnh nhân mắc tái phát gây tử vong cho khoảng 150.000 người Mỹ, chi phí cho chăm sóc liên quan tới TBMN tới gần 70 tỷ la Mỹ năm Trong TBMN nhồi máu não (NMN) chiếm tỷ lệ 80% Trong nhồi máu thuộc hệ động mạch sống chiếm 25% tổng số bệnh nhân NMN , có tỷ lệ tử vong tàn tật cao; tần số, tỷ lệ mắc tỷ lệ mắc NMN hẹp tắc hệ sống - chưa biết đến Khi tắc nghẽn nhánh lớn hệ động mạch thường dẫn đến tử vong 85%, trường hợp sống sót thường có khuyết tật nặng nề Tuy nhiên tổn thương nhánh nhỏ triệu chứng lâm sàng thay đổi phụ thuộc vào vị trí tổn thương, đơi kín đáo có tiên lượng tốt Nhồi máu não thuộc hệ sống-nền có triệu chứng lâm sàng gợi ý như: đột ngột rối loạn ý thức, liệt tứ chi, hội chứng giao bên, liệt dây thần kinh sọ, chóng mặt, nhìn mờ… Tuy nhiên giai đoạn tối cấp, giai đoạn cấp thường không thấy tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đặt thách thức cho việc chẩn đoán sớm Việc khảo sát mạch máu nhồi máu thuộc hệ động mạch sống - có ý nghĩa quan trọng, góp phần chẩn đốn xác định bệnh; giúp đưa biện pháp điều trị như: tiêu sợi huyết, lấy cục huyết khối qua đường động mạch, nong động mạch hẹp Và giúp tiên lượng bệnh Ở nước ta chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát mạch máu nhồi máu hệ động mạch sống- Do để góp phần tìm hiểu lâm sàng hình học mạch máu nhồi máu não thuộc hệ động mạch sống - tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh mạch máu nhồi máu não thuộc hệ động mạch sống - nền" nhằm mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng nhồi máu não thuộc hệ sống - Mô tả đặc điểm hình ảnh mạch máu não mối liên quan với lâm sàng nhồi máu não thuộc hệ động mạch sống - Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHỒI MÁU THUỘC HỆ SỐNG - NỀN 1.1.1 Nước Kubik Adam năm 1946 mô tả 18 bệnh nhân nhồi máu thân não tắc thân phát qua khám tử thi nhấn mạnh bệnh khởi phát đột ngột thường tử vong Năm 1978, Jone, Millikan Sandok mơ tả 37 bệnh nhân chẩn đốn lâm sàng tắc hệ sống - nền, khơng có bệnh nhân xác định hình ảnh mạch máu, có 10 bệnh nhân tử vong xác định tắc động mạch thân qua khám nghiệm tử thi Năm 1995, Brandt cho thấy tắc động mạch thân thường có tỷ lệ tử vong cao, 20 bệnh nhân sống sót theo dõi đưa kết luận (theo thang điểm Rankin) 12 bệnh nhân (60%) có kết tốt, bệnh nhân (20%) có kết trung bình, bệnh nhân (20%) kết xấu người tắc hồn tồn nhánh xiên động mạch thân có nhồi máu cầu não hai bên Năm 2002, Devuyst nghiên cứu 43 bệnh nhân NMN hẹp tắc thân thấy tỷ lệ tàn tật nặng tử vong chiếm 54% Năm 1977, C R Archer S Horenstein nghiên cứu mối liên quan lâm sàng hình ảnh bệnh nhân tắc động mạch thân nền, thấy biểu lâm sàng thời điểm mắc bệnh tiến triển sau có quan hệ với vị trí, mức độ tắc động mạch thân kiểu dòng thay Năm 1993, Takuya CS tiến hành nghiên cứu mối liên quan lâm sàng hình ảnh mạch máu 20 bệnh nhân hẹp tắc hệ động mạch sống - Họ đưa kết luận tổn thương thấy CHT rõ lâm sàng 74 4.4.4 Mối liên hệ điểm pc- ASPECT tình trạng ý thức bệnh nhân: Theo nghiên cứu có mối liên quan chặt chẽ điểm pcASPECT với tình trạng ý thức bệnh nhâncó ý nghĩa thống kê với p