1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vẹo khuỷu vào biến dạng chi trên, làm trục chi biến đổi so với trục thân Nhiều tác giả giới gọi di lệch kiểu báng súng ngắn (Gunstock) Vẹo khuỷu vào biến dạng thường gặp sau điều trị gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em Theo thống kê tác giả giới Việt Nam tỷ lệ bị vẹo khuỷu thay đổi từ (19% - 60%) Theo Sandegard-E (1943) 30% [1] Nguyễn Trung Sinh năm (1971) 41,8% [2] Nguyễn Đức Phúc năm (1994) 40% [3] năm 1997 50% [4] Nguyễn Ngọc Hưng năm 1999 18,9% [5] Nguyên nhân thường gặp gãy TLC ngã cao khuỷu tư duỗi thẳng Nguyên nhân gây nên di chứng vẹo khuỷu cho gãy xương dẫn tới thiếu nuôi dưỡng sụn tăng trưởng làm cho trục chi bị thay đổi Nhiều tác giả cho kết việc nắn chỉnh khơng hồn hảo điều trị bảo tồn mà chủ yếu di lệch vào nhiều đầu gãy xa Biến dạng xấu nguyên nhân làm cho vận động khớp khuỷu bị hạn chế mà chủ yếu ảnh hưởng đến thẩm mỹ nhiều Ngày điều kiện sống ngày nâng cao nhu cầu phục hồi thẩm mỹ di chứng đặt nhiều Rất nhiều tài liệu đề cập quan tâm đến việc làm để điều trị tốt gãy TLC trẻ em Nhưng tài liệu đề cập đến việc điều trị vẹo khuỷu vào sau gãy TLC trẻ nhỏ Nhằm đạt kết tốt việc điều trị chỉnh hình tật vẹo khuỷu vào trong, nhà phẫu thuật chấn thương chỉnh hình giới Việt Nam nghiên cứu phương pháp chỉnh trục xương cánh tay, áp dụng vật liệu kết hợp xương nhằm lựa chọn phương pháp hồn thiện để điều trị loại hình bệnh tật Đục bỏ miếng xương hình chêm lồi cầu (mở khép góc) phương pháp để chỉnh trục khớp khuỷu Sau đục xương tác giả cố định kỹ thuật khác như: cố định đinh kirschner, nẹp vis, hai vis buộc thép bất động bó bột, cố định ngoài… Ngày nay, với phát triển mạnh mẽ y học nói chung đó có chun ngành phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nói riêng Phẫu thuật chỉnh trục điều trị vẹo khuỷu vào ngày áp dụng rộng rãi triển khai tuyến sở trình độ chuyên môn cán y tế ngày nâng cao Do đó, việc đánh giá hiệu phương pháp cần thiết Từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết điều trị phẫu thuật vẹo khuỷu vào sau gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh X quang bệnh nhân vẹo khuỷu vào sau gẫy lồi cầu xương cánh tay trẻ em Đánh giá kết phẫu thuật điều trị vẹo khuỷu vào sau gẫy lồi cầu xương cánh tay trẻ em Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHUỶU 1.1.1 Đầu xương cánh tay Đầu xương cánh tay dẹt, bè sang hai bên cấu tạo khối mặt khớp, hố mỏm kèm 1.1.1.1 Các mặt khớp Đầu xương cánh tay tiếp khớp với đầu hai xương cẳng tay nên mặt khớp có hai phần: * Chỏm nhỏ xương cánh tay: phía ngồi hình tròn hướng trước gọi lồi cầu tiếp khớp với đầu chỏm xương quay * Ròng rọc xương cánh tay: phía gọi lồi cầu tiếp khớp với khuyết ròng rọc đầu xương trụ * Giữa lồi cầu mỏm khuỷu có rãnh cho thần kinh trụ qua gọi rãnh thần kinh trụ 1.1.1.2 Các hố khớp Có hố gồm: hố mặt trước hố mặt sau * Hố quay: nằm TLC, gấp cẳng tay chỏm quay nằm hố * Hố vẹt: nằm ròng rọc mặt trước để nhận mỏm vẹt xương trụ làm động tác gấp khuỷu * Hố khuỷu: nằm ròng rọc mặt sau, khuỷu duỗi mỏm khuỷu nằm hố Hình 1.1: Giải phẫu xương khớp khuỷu [6] 1.1.1.3 Các mỏm lồi cầu * Mỏm TLC ngoài: nằm ngồi khớp khuỷu có bám vào gồm: Cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay quay ngắn, duỗi cổ tay trụ, duỗi ngón gọi khối lồi cầu ngồi * Mỏm ròng rọc: hay gọi mỏm lồi cầu có bám vào gồm: Cơ gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ, gấp ngón nơng, gấp ngón sâu, sấp tròn gọi khối lồi cầu Hình 1.2: Giải phẫu đầu xương cánh tay khớp khuỷu [6] 1.1.1.4 Sự cốt hóa đầu xương cánh tay Đầu xương cánh tay có tâm cốt hóa phụ [7] gồm: * Điểm lồi cầu (2 tuổi) * Điểm mỏm ròng rọc (6 tuổi) * Điểm ròng rọc (8 tuổi) * Điểm mỏm TLC ngồi (10 tuổi) Hình 1.3: Các tâm cốt hóa phụ đầu xương cánh tay [7] - Điểm lồi cầu - Điềm mỏm TLC ngồi - Điểm mỏm ròng rọc - Điểm ròng rọc 1.1.1.5 Sụn tiếp hợp Được tách từ đầu xương nhờ xương, chia thành khu vực [8] * Khu vực thứ nhất: gồm tế bào mầm nằm sát với xương Đây tế bào khơng biệt hóa, nuôi dưỡng động mạch đầu xương * Khu vực thứ hai: nằm sát tế bào mầm khu vực Khu vực gồm tế báo sụn phát triển nhanh nuôi dưỡng động mạch đầu xương Khu vực đáp ứng cho xương phát triển chiều dài * Khu vực ba: bao gồm tế bào nở to tế bào sụn q trình chín trước bị canxi hóa Khu vực nuôi động mạch từ hành xương, khơng có hoạt động phát triển Haas Harris nhận thấy vùng yếu sụn tiếp hợp.Các thương tổn sụn thường nằm khu vực * Khu vực bốn: bao gồm tế bào cốt hóa tạm thời, chúng cấp máu từ động mạch ni hành xương Hình 1.4: Bốn khu vực sụn tiếp hợp [8] 1.1.2 Giải phẫu chức khớp khuỷu 1.1.2.1 Bao khớp Ở phía dưới, bên xương trụ bao khớp bám vào mép sụn khớp, bên xương quay bao khớp bám thấp vào cổ xương quay, chỏm xương quay xoay tự bao khớp Ở phía bao khớp bám vào đầu xương cánh tay cách xa chu vi mặt khớp 1.1.2.2 Dây chằng: - Dây chằng khớp cánh tay- trụ - quay - Dây chằng bên quay: bao gồm ba bó từ mỏm TLC ngồi tỏa xuống bám vào cổ, bờ sau khuyết xương quay mỏm khuỷu - Dây chằng bên trụ: gồm ba bó từ mỏm TLC xương cánh tay tỏa xuống bám vào đầu xương trụ - Dây chằng vòng quay: vòng quanh cổ xương quay bám vào bờ trước bờ sau khuyết quay - Dây chằng vuông: bám vào bờ khuyết quay cổ xương quay - Dây chằng trước dây chằng sau: từ xương cánh tay xuống xương trụ xương quay - Dây chằng khớp quay trụ * Đặc điểm: dây chằng vững sụn tiếp hợp Hình 1.5 Bao khớp dây chằng khuỷu [6] 1.1.2.3 Các vận động khuỷu Khớp khủy với chức gấp duỗi cẳng tay với cánh tay Có tham gia vào q trình vận động khớp khuỷu gồm: Cơ tam đầu, cánh tay trước nhị đầu cánh tay Hình 1.6 Các cánh tay [6] 1.1.2.4 Thần kinh mạch máu - Thần kinh quay từ khu cánh tay sau xuyên qua vách gian theo cánh tay quay vào rãnh nhị đầu Tới ngang mức chỏm quay chia thành hai ngành 10 Hình 1.7 Thần kinh quay cẳng tay [6] - Thần kinh trụ, áp vào vách gian bị che phủ phía sau tam đầu, xuống nằm rãnh thần kinh trụ che phủ mạc căng từ đầu tam đầu tới đầu gấp cổ tay trụ, chui qua cung xơ theo xuống vùng cẳng tay trước Cố định xương nẹp vis Lâm sàng sau mổ Cố định sau mổ X.quang kiểm tra sau mổ Vận động gấp kiểm tra 02 tháng sau mổ Kiểm tra duỗi sau tháng Bệnh án Họ tên: Nguyễn Thu A Tuổi: Mã số bệnh án: 22023 Địa chỉ: Kim Long – Tam Dương – Vĩnh Phúc Điện thoại: 0987578107 Vào viện: 24/6/2015 Ra viện: 29/6/2015 Chẩn đoán: Vẹo khuỷu vào bên trái Ngày kiểm tra lại: 25/7/2016 Bệnh nhân bị gẫy lồi cầu năm tuổi, sau gẫy nắn chỉnh bó bột Từ gẫy lồi cầu đến phẫu thuật năm Lâm sàng trước phẫu thuật, không bị hạn chế gấp duỗi, không bị tổn thương thần kinh Góc cánh tay trụ khuỷu vẹo trước mổ -28o Bệnh nhân phẫu thuật đục bỏ chêm xương phía lồi cầu ngồi, chỉnh trục khớp khuỷu, cố định xuyên kim kirschner Góc cánh tay trụ đo hậu phẫu o Khi kiểm tra xa thấy chức gấp duỗi khuỷu bình thường Góc cánh tay trụ phim X.quang thẳng trước sau o Đánh giá theo bảng điểm Ippolito E (1990) tốt X.quang trước mổ X quang trước mổ Vận động duỗi kiểm tra 13 tháng sau mổ Vận động gấp kiểm tra 13 tháng sau mổ Sau mổ 13 tháng LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận giúp đỡ tận tình thầy, giáo bạn bè đồng nghiệp Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội - Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức - Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Việt Đức - Ban lãnh đạo toàn thể cán bộ, nhân viên Viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức Với tất lòng kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Ngơ Văn Tồn, người thầy hướng dẫn ln quan tâm bảo, dìu dắt tơi suốt q trình học tập Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đóng góp cho tơi ý kiến q báu q trình hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa huyện Tân Lạc, bạn bè đồng nghiệp ủng hộ, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè người thân hết lòng ủng hộ, động viên đường nghiệp Hà Nội, ngày 14 tháng 12 năm 2016 Trần Quốc Mạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, khơng trùng lặp với cơng trình nghiên cứu khoa học khác Các số liệu, kết nghiên cứu trung thực chưa công bố Tôi xin chịu trách nhiệm lời cam đoan Hà Nội, ngày 14 tháng 12 năm 2016 Trần Quốc Mạnh CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân KK : Khớp khuỷu VKVT : Vẹo khuỷu vào PT : Phẫu thuật TLC : Trên lồi cầu MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 4-6,8-15,19-23,26,30-33,37,38,40,44,46,50,73-76,78-80 1-3,7,16-18,24,25,27-29,34-36,39,41-43,45,47-49,51-72,77,81- ... tài: Kết điều trị phẫu thuật vẹo khuỷu vào sau gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em Bệnh viện Việt Đức với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh X quang bệnh nhân vẹo khuỷu vào sau gẫy lồi. .. gẫy lồi cầu xương cánh tay trẻ em Đánh giá kết phẫu thuật điều trị vẹo khuỷu vào sau gẫy lồi cầu xương cánh tay trẻ em 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHUỶU... họa kỹ thuật cắt xương mở bên King D Secor C [34] 24 1.4.3 Kết điều trị phẫu thuật vẹo khuỷu vào Cho đến tác giả đưa nhiều phương pháp cắt xương kỹ thuật kết hợp xương khác đạt kết định Kết gần