1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thối hóa khớp (THK) bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp chủ yếu, kèm theo tổn thương xương sụn, dây chằng, cạnh khớp màng hoạt dịch Thối hóa khớp bệnh khớp thường gặp quốc gia giới Có khoảng 18% nữ 9,5% nam giới toàn cầu mắc bệnh THK nói chung, THK gối chiếm tới 15% dân số Ở Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) bệnh có tổn thương khớp, THK gối chiếm 56,5% tổng số bệnh khớp thối hóa cần điều trị nội trú Tỷ lệ thối hóa khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991 – 2000 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú khoa xương khớp [4] Điều trị THK gối theo Y học đại (YHHĐ) bao gồm nhiều phương pháp: Không dùng thuốc, dùng thuốc, ngoại khoa… Hiện nay, việc điều trị THK gối chủ yếu dùng nhóm thuốc giảm đau, chống viêm tồn thân tiêm trực tiếp vào khớp gối Mặc dù nhóm thuốc có tác dụng làm giảm đau, làm chậm trình THK, có nhiều tác dụng phụ gây xuất huyết tiêu hóa, suy thận, suy gan… Điện xung phương pháp điều trị vật lý trị liệu xung điện có tần số thấp trung bình có tác dụng giảm đau, giảm trương lực co thắt, thư giãn tác động dòng điện xung vào tủy sống làm ức chế dẫn chuyền cảm giác đau lên não làm giảm cảm giác đau ngồi, ngồi kích thích não giải phóng mócphin nội sinh (gọi endorphin) nên có tác dụng giảm đau Điện xung sử dụng rộng rãi điều trị bệnh lý xương khớp [7] Theo YHCT, thối hó khớp gối xếp vào phạm vi chứng tý, nguyên nhân khí thể suy giảm (can thận hư) kết hợp với phong hàn thấp mà gây bệnh Điều trị chứng bệnh thầy thuốc YHCT thường dùng thuốc Tam Tý thang với tác dụng: Bổ can thận, trừ can thấp, thống (giảm đau) Ngồi kết hợp với châm cứu, vật lý trị liệu Việc điều trị kết hợp Điện xung với dùng thuốc y học cổ truyền phương pháp mà nước ta chưa có cơng trình nghiên cứu Với mong muốn nâng cao hiệu điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu điều trị thoái hóa khớp gối phương pháp điện xung kết hợp với thuốc Tam tý thang” với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu điều trị phương pháp điện xung kết hợp với thuốc tam tý thang Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp điện xung kết hợp với thuốc tam tý thang CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THOÁI HOÁ KHỚP 1 Định nghĩa Thối hố khớp tình trạng hư hỏng sụn khớp nhiều yếu tố gây nên di truyền, chuyển hoá, hoá sinh, sinh học, cuối tượng viêm thứ phát màng hoạt dịch Quá trình thoái hoá khớp bao gồm đồng thời tượng phá huỷ sửa chữa sụn, xương màng hoạt dịch [8] Hậu cuối thoái hoá khớp suy giảm cấu trúc chức khớp hoạt dịch [9] Trước kia, thoái hoá khớp coi bệnh riêng sụn khớp Nhiều tác giả cho thoái hoá khớp tổn thương toàn tổ chức khớp, bao gồm sụn khớp, xương sụn, màng hoạt dịch, dây chằng, bao khớp cạnh khớp [9], [10] Hình 1.1 Hình ảnh khớp gối bình thường khớp bị thối hóa [9] Theo qui luật tự nhiên, tuổi cao tế bào sụn già đi, khả tổng hợp collagen mucopolysaccharid bị giảm sút rối loạn; chất lượng sụn kém, giảm khả đàn hồi chịu lực Các yếu tố giới gây tải khớp dị dạng khớp, biến dạng khớp thứ phát sau chấn thương, béo phì, tăng tải trọng nghề nghiệp [1] Các khiếm khuyết sụn di truyền có vai trò phát triển thối hố khớp gối [11] Thối hố khớp q trình bệnh lý, có yếu tố khởi phát ban đầu dẫn tới trình cân dị hóa đồng hóa thành phần ni dưỡng sụn khớp, phát triển tới thoái hoá khớp 1.2 Cơ chế bệnh sinh yếu tố liên quan đến q trình thối hố khớp gối 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh Có hai chế làm khởi phát q trình phát triển thối hố khớp Ở hầu hết bệnh nhân, chế tác động giới, chấn thương lớn vi chấn thương lặp lặp lại dẫn đến kích thích tế bào sụn giải phóng enzym phá huỷ đáp ứng sửa chữa tương ứng phức tạp, cuối dẫn đến phá huỷ sụn [12] Một số trường hợp gặp ban đầu có sẵn khiếm khuyết sụn, sụn bị thay đổi mức chịu tải bình thường dẫn đến thối hố khớp Trường hợp có thiếu sót di truyền gen collagen type II, lắng đọng sắc tố độc tế bào sụn làm cho sụn bị hư hỏng có mầu xám nâu Một bất thường khác có liên quan đến thối hố khớp tượng đặc xương sụn 1.2.2 Các yếu tố liên quan đến q trình phát triển thối hố khớp - Di truyền Các nghiên cứu di truyền thoái hoá khớp cặp song sinh, anh em ruột với cặp phân lớp gen toàn đề xuất yếu tố di truyền có nguy phát triển thoái hoá khớp Mất sụn khiếm khuyết sụn khớp gối rối loạn cấu trúc gen kết hợp với giảm lực thể lực có vai trò phát triển thối hố khớp gối [9] - Tập luyện tải học Tác động tập luyện tới khớp chịu tải trọng phức tạp Với loại hình mức độ tập luyện khác có thể, ngăn ngừa hạn chế thoái hoá khớp, làm tăng nhanh trình phát triển thối hố khớp Cường độ thời gian kích thích học nhận cảm tế bào sụn, có liên quan đến có lợi có hại cho sụn chịu tải trọng [12] Các tác động học tới tế bào sụn bị ảnh hưởng yếu tố tính nguyên vẹn chất sụn, lực hoạt động phản lực nhóm chống đỡ, hệ thống nhận cảm chi bị tổn thương, mật độ xương sụn, bất thường khớp gối (vẹo trong,vẹo ngoài, lỏng lẻo dây chằng, sụn chêm) Sự suy yếu nhóm tứ đầu đùi nguyên nhân trình tiến triển thoái hoá khớp gối [5] - Các Cytokin Các Cytokin có liên quan đến phá huỷ sụn Inter-leukin- 1, TNFα Các chất sản xuất tế bào sụn tế bào đơn nhân màng hoạt dịch, có vai trò ức chế tổng hợp proteoglycan collagen (là chất sụn khớp), thúc đẩy dị hoá chất sụn Các enzym stromelysin collagenase có vai trò phá huỷ sụn [13] Các Cytokin làm tăng đồng hoá sụn Cytokin IGF-1 (Insulin like growth factor) sản xuất tế bào sụn tế bào màng hoạt dịch, có vai trò làm tăng tổng hợp proteoglycan sụn khớp, bảo vệ phát triển sụn [14] Yếu tố phát triển chuyển dạng õ (transforming growth factor -TGFα) Cytokin kích thích phát triển sụn cách tăng tổng hợp proteoglycan đồng thời ức chế phá huỷ collagen cách ngăn ngừa giải phóng collagenase giảm quan thụ cảm IL-1 Một số Cytokin đồng hoá khác osteopontin protein sản xuất tế bào sụn có vai trò làm giảm PGE2 NO chất làm tăng cường viêm thối hố khớp [15] Các Cytokin có tính chất vừa đồng hoá vừa dị hoá Interleukin-6 Trong khớp thoái hoá thường thấy tăng hàm lượng chất IL-6 gây giảm prostaglandin IL-1 Ngoài IL-6 có vai trò tăng receptor TNF Tuy nhiên IL6 làm tăng sản xuất enzym metalloporoteinase ức chế tổ chức (TIMP-1: Tissu inhibitor of metalloporoteinase) làm giảm phá huỷ sụn Vai trò IL6 thoái hoá khớp phức tạp tác động hai mặt nó, vừa điều hồ, sửa chữa phá huỷ sụn [16] - Các Proteases Các proteases phá huỷ sụn hay gọi matrix metalloproteinases (MMP) Các MMPs đóng vai trò trung tâm thối hố chất sụn Bình thường có cân tỷ lệ MMPs chất ức chế (Tissue inhibitor of metalloproteinase), cân bị phá vỡ, MMPs bị hoạt hoá dẫn tới phá huỷ sụn 12] [13] Sự giải phóng MMPs chịu tác động nhiều yếu tố tải, chấn thương, Cytokin IL-1 TNF ỏ, chất NO Các yếu tố có vai trò làm tăng cường giải phóng MMPs làm phá huỷ sụn khớp Có ba nhóm MMPs bao gồm: collagenase, stromelysin, gelatinase Ngồi có plasminogen có vai trò hoạt hố collagenase, enzym cysteinpeptidases - Vai trò Nitric oxide (NO) NO tổng hợp tế bào sụn khớp thối hố có vai trò hoạt hố MMPs gây phá huỷ sụn, ức chế tổng hợp proteoglycan, ức chế đáp ứng tế bào sụn với IGF-1 chất tăng trưởng sụn [13], [17] - Stress oxy hóa Sự oxy hoá mức làm tăng nguy thoái hoá khớp chế chưa rõ ràng Một số nghiên cứu cho thấy stress oxy hoá làm tăng tạo gốc tự gây nên ổn định gen, đưa đến hậu tế bào sụn bị già yếu chức - Các tinh thể Calcium Có mối tương quan mức độ tổn thương Xquang thoái hoá khớp với diện tinh thể calcium màng hoạt dịch Tinh thể calcium pyrophosphat dihydrat (CPPD) tạo thành sụn khớp thối hố Hiện tượng gây nên thay đổi chất sụn làm thúc đẩy tạo thành tinh thể tăng mức calcium pyrophosphate vơ 18] - Các hormon giới tính Giả thuyết vai trò hormon giới tính thối hóa khớp dựa tượng có tỷ lệ cao thoái hoá khớp nữ giới giai đoạn mãn kinh Ngoài ra, nhiều nghiên cứu nhận thấy có mối liên quan số khối xương béo phì với nồng độ estradiol huyết bệnh nhân thoái hoá khớp [9], [19] - Tuổi Liên quan thoái hoá khớp với tuổi rõ ràng, nhiên chế mối liên quan chưa xác định Có thể tuổi cao, khả tái tạo sửa chữa tế bào sụn trước ảnh hưởng chấn thương, trình chuyển hóa sụn bị rối loạn, dẫn đến sụn Mặt khác chất sụn người già nhạy cảm với vi chấn thương, tái tạo sửa chữa đáp ứng với tăng nhạy cảm [12] SƠ ĐỒ TĨM TẮT CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THỒI HĨA KHỚP GỐI (Howell 1988) [20] Bất thường sụn khớp - Lão hóa - Viêm - Rối loạn chuyển hóa - Nhiễm trùng - Sụn khớp Yếu tố học Chấn thương Béo phì Khớp khơng ổn đinh Dị dạng khớp Chất - Thoái biến collagen - Xơ gãy PG - Tăng thối hóa Bất thường sụn khớp - Tế bào sụn tổn thương - Tăng enzyme thủy phân protein - Giảm sút enzyme ức chế Sụn khớp bị rạn vỡ - Hẹp khe khớp - Đầu xương sụn bảo vệ - Xương tân tạo Tái tạo lại xương 1.3 Triệu chứng thoái hóa khớp gối 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng thối hóa khớp gối Bệnh nhân THK gối có số triệu chứng chứng sau: - Đau: Đây triệu chứng chủ đạo khiến bệnh nhân phải khám, đau vị trí khớp, lan xa Đau kiểu học tăng vận động (đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm…), đau giảm nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, đau nhiều chiều (sau ngày lao động) Đau diễn tiến thành đợt ngắn tùy trường hợp, hết đợt đau, sau tái phát đợt khác - Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15 đến 30 phút - Hạn chế vận động (khó khăn với vài động tác), lại khó khăn, hạn chế vận động nhiều phải chống gậy nạng không lại - Tiếng động bất thường khớp xuất vận động: Nghe thấy tiếng “lắc lắc”, “lục cục” khớp lại - Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè rũng rọc kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo, gây đau khớp gối - Một số bệnh nhân xuất khớp sưng to gai xương phỡ đại mỡ quanh khớp, có tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè) Một số trường hợp có vị bao hoạt dịch vùng khoeo (kén Baker) [21], [22] 1.3.2 Các phương pháp thăm dò chẩn đốn THK gối Chụp XQ khớp gối thường quy: Được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương THK gối nhiều năm Có dấu hiệu [21] - Hẹp khe khớp khơng đồng đều, hẹp khơng hồn tồn, dính khớp hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối - Đặc xương phần đầu xương sụn, phần xương đặc thấy số hốc nhỏ sáng - Gai xương tân tạo phần tiếp giáp xương sụn, gai thô, đậm đặc Phân loại giai đoạn THK XQ theo Kellgren Lawrence (1987) [23] - Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ nghi ngờ có gai xương - Giai đoạn 2: Mọc gai xương rừ - Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa - Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương sụn Chụp cắt lớp vi tớnh khớp gối (CT scanner) Cho phép chẩn đốn xác tổn thương nhỏ sụn khớp phần xương sụn mà Xquang thường quy khơng phát thấy Trên thực tế, không thật cần thiết với mục đích chẩn đốn Nội soi khớp gối: Là phương pháp chẩn đoán tốt vỡ thấy trực tiếp vị trí tổn thương thối hóa sụn khớp mức độ khác nhâu Nội soi cũn cú thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiện tế bào, nhằm 10 chẩn đốn phân biệt với bệnh khác Ngồi nội soi phương pháp điều trị THK gối 16], [24] Các xét nghiệm khác + Công thức máu sinh hóa máu: khơng có thay đổi Số lượng bạch cầu máu lắng tăng nhẹ THK có phản ứng viêm + Dịch khớp vàng, độ nhớt bỡnh thường giảm nhẹ, có 100-200 tế bào/1mm3, 50% bạch cầu đa nhân trung tính, khơng có tế bào hình nho, lượng protein, mucin bổ thể bình thường Tóm lại xét nghiệm bình thường Nếu có bất thường phải tìm ngun nhân khác Chẩn đoán thoái hoá khớp chẩn đoán loại trừ 1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Cho đến nay, có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp như: + Tiêu chuẩn Lequesne(1984) + Tiêu chuẩn ACR (1986) + Tiêu chuẩn ACR (1991) [25] Trong tiêu chuẩn trên, tác giả Nguyễn Thị Ái cho rằng: Tiêu chuẩn ACR năm 1991 cho phù hợp với điều kiện Việt Nam, với tiêu chuẩn ACR 1991 cho phép chọn bệnh nhân từ bắt đầu có triệu chứng THK gối nên bỏ sót bệnh nhân so với ACR 1986, triệu chứng tiêu chuẩn ACR 1991 nên dễ sử dụng hơn, quan trọng độ nhạy tiêu chuẩn ACR 1991 cao tiêu chuẩn ACR 1986 tiêu chuẩn Lequesne Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991 Lâm sàng, X-quang xét nghiệm Lâm sàng Đau khớp gối Đau khớp Gai xương rỡa khớp (X-quang) Lạo xạo cử động Dịch khớp dịch thoỏi húa Cứng khớp 30 phút Tuổi ≥ 40 Tuổi ≥ 38 55 Rất hài lòng, chắn tiếp tục điều trị Khá hài lòng, muốn tiếp tục điều trị Hài lòng vừa phải, thử tiếp tục dùng thời gian Không hài lòng, ngừng điều trị Rất khơng hài lòng, không dùng thuốc Nhận xét: 3.3 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC 3.3.1 Một số biểu không mong muốn điều trị Bảng 3.23 Đánh giá biểu không mong muốn điều trị Biểu Đỏ da Bỏng rát da Bỏng phồng rộp da Mẩn ngứa Dị ứng toàn thân Đau bụng vùng TV Buồn nơn, nơn Xuất huyết tiêu hóa ỉa chảy Đau đầu chóng mặt Nhận xét: Nhóm NC (n=30) Tỷ lệ (%) Nhóm ĐC (n=30) Tỷ lệ (%) 56 3.3.2 Đánh giá thay đổi số số huyết học sinh hoá máu Bảng 3.24 Thay đổi số số huyết học sinh hoá máu Chỉ số Hồng cầu(T/l) Bạch cầu(G/l) Hb(g/l) Tốc độ lắng máu(mm) Ure(mmol/l) Creatinin (umol/l) Glucose (mmol/l) AST(U/l) ALT(U/l) pNC-ĐC Nhận xét: Nhóm NC (n=30) D0 D30 Nhóm ĐC (n=30) p0-30 D0 D30 p0-30 57 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm độ tuổi 4.1.2 Đặc điểm giới tính 4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 4.1.4 Đặc điểm thời gian mắc bệnh 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân trước điều trị 4.2.1 Vị trí tổn thương khớp gối hai nhóm nghiên cứu 4.2.2 Một số triệu chứng lâm sàng trước nghiên cứu 4.2.3 Mức độ đau khớp gối theo thang điểm VAS trước điều trị 4.2.4 Mức độ tổn thương thối hóa khớp gối theo thang điểm Lequesne trước điều trị 4.2.5 Mức độ tổn thương thối hóa khớp gối theo thang điểm WOMAC 4.2.6 Chức vận động khớp gối theo vận động trước điều trị 4.2.7 Đặc điểm mức độ tổn thương khớp gối hình ảnh X quang 4.3 Đánh giá hiệu điều trị 4.3.1 Đánh giá hiệu điều trị theo thang điểm VAS 4.3.2 Đánh giá hiệu điều trị theo thang điểm Lequesne 4.3.3 Hiệu phục hồi chức vận động khớp gối 4.3.4 Đánh giá hiệu điều trị theo thang điểm WOMAC 4.3.5 Đánh giá tác dụng không mong muốn 4.3.6 Đánh giá hiệu điều trị sau 60 ngày 58 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 59 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO 60 Nguyễn Thị Ái (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh thối hóa khớp, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 19-21 Trần Ngọc Ân (2004), “Hư khớp”, Bệnh học nội khoa tập II, NXB Y học, tr 327-342 Aggaarwal Anita (2003), “A.H injection for knee osteoarthritis” Canadian family physician, pp 133-135 Nguyễn Vĩnh Ngọc, Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thu Hiền (2002), “Đánh giá tình hình bệnh khớp Khoa xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991 – 2000)”, Báo cáo khoa học Đại hội toàn quốc lần thứ 3, Hội thấp khớp học Việt Nam, tr 263-267 Gabriel SE, Crowson CS, Campion ME (1997), Direct medical costs unique to people with arthritis, J Rheumatol 24(4), pp 719-25 Nguyễn Thị Mộng Trang, Lê Thị Anh Thư (2004), Tình hình thối hóa khớp khoa nội xương khớp Bệnh viện Chợ Rẫy năm (2/2001 – 2/2004), Báo cáo khoa học hội thấp khớp học lần thứ Hội thấp khớp học Việt Nam, tr 13-18 Nguyễn Xuân Nghiên (2002), “Kích thích điện thần kinh cơ”, Vật lý trị liệu phục hồi chức năng, NXB Y học, tr 203 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2009), “Nghiên cứu hiệu Glucosamin Sulfat (Viatril-S) điều trị thối hóa khớp gối”, Tạp chí nội khoa, số 4, tr 112-118 Edited by Pr R Trves (2003), Osteoarthritis and osteoporosis What is the relationship? Studio Tomcat Neuilly – Sur – Seine – Traduction: Vandeloo and Associates Depot legan trimestre, pp 65-70 10 Phạm Thị Cẩm Hưng (2004), Đánh giá tác dụng điều trị nhiệt kết hợp vận động điều trị thoái hóa khớp gối, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 3-70 61 11 Barnes CL, Mesko JW, Teeny SM, et al (2006), “Treatment of medical compartment arthritis of the knee”, J Arthroplasty, 21(7), pp 950-956 12 Hunter DJ, Felson DT (2006), Osteoarthritis, BMJ, Mar 18; 329(7542): pp 639-42 13 Roy D.A, Marc C.H, Thomas J.S (2000), Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update, Arthritis and Rheumatism, 43(9), pp 1905-1915 14 WARREN, A.K (1997), The knee in the diagnosis of Rheumatic diaease Rheumatic diseases diagnosis and management Lippinctt J.B Company, pp 151-284 15 NJ (2001), Medical management of osteoarthritis, Mayo Clin Proc, 76(5), pp 533-9 16 Brandt KD, Smith GN Jr, Simon LS (2000) “Intra-articular injection of hyaluronan as treatment for knee osteoarthritis, what is the evidence?”, Arthritis Rheum, 43: pp 1192-203 17.Saranatra Waikakul MD (2003), “Use of hyaluronan sodium (Go on) in knee arthrosis”, Department of Orthopaedic surgery, Faculty of medicine, Siriraj hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand, pp 4-7 18 Kenneth D Brandt, MD (2000), Diagnosis and non surgical Management of Osteoarthritis, Second Edition Published by professional Communication Inc, 22 – 64, pp 117-194 19 Sandell LJ, Aigner T (2001), Articular cartilage and changes in arthritis An introduction: cell biology of osteoarthritis, Arthritis Res, 3(2): pp 10713 20 Howell D.S (1998), “Etiopathogenesis of osteoarthritis” Arthritis and Allied conditions, Ed by Mc Carty D J., Lea and Febiger (Philadenphia); pp 1594-1604 21 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011), “Thối hóa khớp”, Bệnh học xương khớp nội khoa, NXB Y học, tr 140-154 62 22 Bellemans J, Ries M, Victor J (2005), “Materials”, Total knee arthroplasty, Springer, pp 365-369 23 Kellgren J.H Lawrence J.S (1987) “Radiological assessment of osteoarthritis” Am Rhem Dis 16: pp 494-501 24 Nguyễn Mai Hồng (2001), Nghiên cứu giá trị nội soi chẩn đốn điều trị thối hóa khớp gối, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 1-18, 25 Altman RD (1991), Criteria for classification of clinical osteoarthritis, J Rheumatol Suppl 27, pp 10-2 26 Changhai Ding (2006), Flavia Cicuttini, Leeigh Blizzard and Graeme jones; Genetic mechanism of knee osteoarthritis: A population – based longitudinal study; Arthritis Research and Therapy, 8: R8 27 Fidelix TS, Soares BG, Trevisani VF (2006), Diacerein for osteoarthritis, Cochrane Database Syst Rev, Jan 25; (1) 28 Hong ZM, Wang ZL, Chen XJ (2011), Therapeutic effect of acupoint catgut embedding on irritable bowel syndrome of diarrhea type, Zhongguo Zhen Jiu, Apr;31(4): pp 311-3 29 Duncan RC, Hay EM, Saklatvala J (2006), Prevalence of radiographic osteoarthritis it all depend on your point of view, Rheumatology (Oxford) Jun;45(6): pp 757-60 30 Patrella R.J et al (2002), “Effects of hyaluronate sodium on pain and physical functioning in osteoarthritis of the knee”, Arch intern Med, 162: pp 292-8 31.Towheed TE, Maxwell L (2005), Anastassiades TP Glucosamine therapy for treating osteoarthritis Cochrane Database Syst Rev, 18; (2) 32 Felson DT, Nevit MC (1998), The effect of estrogen on osteoarthritis curropin Rheumatol, 10: pp 269-272 33 Hinton R, Moody RL, Davis AW, Thomas SF (2002), Osteoarthritis: Diagnosis and therapeutic considerations, Am Fam Physician, Mar 1; 65(5): pp 841-8 63 34 Li GP, Li HY (2006), Clinical observation on acupoint catgut embedding therapy for treatment of ulcerative colitis, Zhongguo Zhen Jiu, Apr; 26(4): 261-3 35 Huang CY, Choong MY, Li TS (2012), Treatment of obesity by catgut embedding: An evidence-based systematic analysis, Acupunct Med Sep; 30(3): pp.233-4 36 Liu XY, Han N (2006), Observation on therapeutic effect of acupoint catgut embedding therapy on premenstrual syndrome, Zhongguo Zhen Jiu, Apr; 26(4): pp 265-6 37 Hoàng Bảo Châu (2006), “Chứng tý”, Nội khoa Y học cổ truyền, NXB Y học, tr 528-538 38 Đại Học Y Hà Nội (2006), “ Đau nhức khớp khơng có nóng đỏ”, Chun đề nội khoa Y học cổ truyền, NXB Y học, tr 470-473 39 Kroeling P, Gross A (2013), Electrotherapy for neck pain, Cochrance Database Syst Rev, Aug 26: 8: CD004251 40 Anastassiou G, Schneegans (2013), Transpalpebral electrotherapy for dry age-related macular degeneration (AMD), Restor Neurol Neurosci: 31(5):571-8 41 Mascarin NC, Vancini RL (2012), Effect of kinesiotherapy, ultrasound and electrotherapy in management of bilateral knee osteoarthritis, BMC Musculoskelet Disord, 13:182 42 Rintala DH, Tann G (2010), Feasibility ò using cranial electrotherapy stimulation for pain in persons with Parkinson’s disease, Parkinsons Dis, 5;2010 43 World health organization (2000), The asia-perspective: redefining obesity and its treatment, feb 2000: 20 44 Lequesne M (1994), “Guidelines for testing slow acting drugs in Osteoarthritis”, J Rheumatol, 21 (suppl 41): pp 65-71 45 Edited by Pr R Trves (2003), Osteoarthritis and osteoporosis What is the relationship? Studio Tomcat Neuilly – Sur – Seine – Traduction: Vandeloo and Associates Depot legan trimestre, pp 65-70 64 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Đặc điểm chung tuổi, giới, BMI hai nhóm nghiên cứu 46 Sự phân bố nghề nghiệp hai nhóm nghiên cứu………46 Đặc điểm thời gian mắc bệnh nhóm nghiên cứu….….47 Vị trí tổn thương khớp tính chất đau ……………………….47 Mức độ đau theo thang điểm VAS trước điều trị…………… 48 Mức độ tổn thương chức khớp gối theo Lequesne……….48 Đánh giá TVĐ khớp gối nhóm trước điều trị………… 49 Đánh giá mức độ tổn thương khớp gối XQ………… 49 Thay đổi số VAS thời điểm nghiên cứu………… 50 Bảng so sánh số VAS trung bình sau kết thúc điều trị…50 Mức độ đau theo thang điểm VAS sau điều trị (D30)………… 51 So sánh hiệu điều trị theo VAS sau 30 ngày điều trị…… 51 Chỉ số Lequesne trung bình thời điểm nghiên cứu…….52 Phân loại mức độ đau chức vận động khớp gối theo thang điểm Lequesne sau 30 ngày điều trị……………………52 Bảng so sánh hiệu điều trị theo thang điểm Lequesne……53 Bảng so sánh số WOMAC trung bình thời điểm… 53 Bảng so sánh số WOMAC chức thời điểm… 54 Bảng so sánh số WOMAC thời điểm nghiên cứu….54 Bảng so sánh số WOMAC toàn phần thời điểm……55 Mức độ cải thiện TVĐ khớp gối thời điểm…………….55 Phân loại hiệu điều trị nhóm theo mức độ cải thiện TVĐ…………………………………………………………….56 65 Bảng 3.22: Đánh giá hài lòng bệnh nhân nhóm nghiên cứu……… 56 Bảng 3.23: Đánh giá biểu không mong muốn điều trị……… 57 Bảng 3.24: Thay đổi số số huyết học sinh hố máu……………58 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Hình 1.2: Hình 2.1: Hình 2.2: Hình 2.4: Hình ảnh khớp gối bình thường khớp bị thối hóa……… …3 Giải phẫu khớp gối …………… .16 Đo độ gấp duỗi khớp gối Wavren A.Katr………………………36 Thước đo thang điểm VAS…………….……………………….37 Bệnh nhân điện xung khớp gối…………………………………42 66 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh thối hóa khớp gối………………… Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………… 44 67 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR (American College of Rheumatology) : Hội khớp học Mỹ ALT : Alanin transaminase AST : Aspartate transaminase BN : Bệnh nhân ĐC : Đối chứng ĐT : Điều trị HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương IL : Inter Leukin NC : Nghiên cứu NSAID (Nonsteroidal anti-inflammatory drug) : Thuốc chống viêm không steroid NXB : Nhà xuất SĐT : Sau điều trị TĐT : Trước điều trị THK : Thối hóa khớp Tr : Trang TVĐ : Tầm vận động VAS (Visual Analog Scale) : Thang điểm VAS WHO (World Health Organization) : Tổ chức Y tế giới XQ : X quang YHCT : Y học cổ truyền YHHĐ : Y học đại WOMAC : Thang điểm womac 68 69 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu: Địa điểm nghiên cứu khoa YHCT Bệnh viện Đa khoa Đức Giang 2.2 Thời gian nghiên cứu Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2013 đến 08/2014 2.3 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đốn THK gối điều trị khoa Đơng y Bệnh viên Đa khoa Đức Giang từ tháng 10/2013 đến tháng 8/2014 Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh nhân tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên theo tiêu chuẩn sau đây: 2.3.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu Nhận bệnh nhân không phân biệt giới tính, thời gian mắc bệnh, nghề nghiệp thỏa mãn: - Được chẩn đoán THK gối theo tiêu chuẩn Hội Khớp học Mỹ (American College of Rheumatology – ACR) (1991).[25] - Bệnh nhân THK gối thể phong hàn thấp tý theo YHCT - Tự nguyện tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối theo ACR – 1991 Có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 88%, gồm tiêu chuẩn sau đây: Đau khớp gối Mọc gai xương rìa khớp Xquang Dịch khớp dịch thối hóa 10 Tuổi ≥ 40 11 Cứng khớp buổi sáng 30 phút cử động 12 Lạo xạo khớp cử động Chẩn đốn xác định có yếu tố 1, 1, 3, 5, 1, 4, 5, 2.3.2.Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu ... Đánh giá hiệu điều trị thối hóa khớp gối phương pháp điện xung kết hợp với thuốc Tam tý thang với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu điều trị phương pháp điện xung kết hợp với thuốc tam tý thang Đánh. .. Phương pháp điện xung sử dụng nhiều rộng rãi điều trị bệnh lý xương khớp 1.7.1 Cơ sở lý luận phương pháp điện xung Điện xung liệu pháp điều trị dòng xung điện, dòng điện xung nhiều xung điện liên... NC): Gồm 30 bệnh nhân, điều trị phương pháp điện xung điều trị, kết hợp uống thuốc Tam Tý thang + Nhóm đối chứng (Nhóm ĐC): Gồm 30 bệnh nhân, điều trị đơn uống thuốc Tam Tý thang 2.4.3 Thiết kế