1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương phần mềm (CTPM) tổn thương da, gân, cơ, dây chằng, nhiều nguyên nhân khác như: chiến tranh, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, chấn thương thể thao…[1] Theo thống kê quân y Xô Viết, chiến tranh giới thứ II (1939 - 1945) chấn thương phần mềm chiếm 50% - 60% tổng số thương binh Riêng quân đội Liên Xô CTPM chiếm tỷ lệ 78% - 85% tổng số thương tích Tại Việt Nam, chiến tranh chống Mỹ cứu nước (1965 - 1975) CTPM chiếm tỷ lệ 61% - 87% [2] Việt Nam đất nước phát triển Trong điều kiện sở hạ tầng giao thông đô thị phát triển không tương thích với gia tăng phương tiện giao thơng cá nhân nên tình hình tai nạn giao thông ngày nhiều Theo số liệu thống kê bệnh viện Việt Đức, quý II năm 1998 CTPM chiếm 77,1% số ca cấp cứu tai nạn giao thông [3] Trong thể thao, CTPM thường gặp nhất, chiếm 90% tổng số chấn thương [4] CTPM không điều trị đắn kịp thời để lại nhiều biến chứng nhiễm khuẩn, áp xe, cứng khớp, hạn chế vận động … Để điều trị CTPM, y học đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp dùng thuốc giảm đau, chống phù nề, chống viêm (steroid non steroid) hay băng ép Tuy nhiên việc dùng thuốc gây tác dụng không mong muốn lâm sàng như: đau dày, mẩn ngứa, dị ứng [5], [6]… Y học cổ truyền (YHCT) có nhiều thuốc điều trị CTPM có hiệu cao cao mỏ quạ, cao tiêu viêm, cao thống … Từ xa xưa, danh y Tuệ Tĩnh, Lê Hữu Trác sử dụng Đại hoàng, Cam thảo, Mật ong để đắp vào vết thương, vết bỏng cho hiệu tốt Hay để điều trị 2 trường hợp bong gân, đụng dập phần mềm, dân gian hay dùng náng hoa trắng, tướng quân … cho hiệu tốt [7], [8], [9] Tại bệnh viện thể thao Việt Nam, thuốc gia truyền “chấn thương BsQ” sản xuất dạng kem sử dụng điều trị CTPM 72 đầu cho nhiều kết khả quan như: giảm đau, giảm sưng nề, giảm xuất huyết, tăng khả vận động rõ rệt Tuy nhiên, chưa có cơng trình khoa học nghiên cứu để đánh giá tác dụng thuốc lâm sàng Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với ba mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng giảm đau, chống sưng nề, giảm rối loạn vận động kem “chấn thương BsQ” điều trị đụng dập phần mềm Đánh giá tác dụng giảm đau, chống sưng nề, giảm rối loạn vận động kem “chấn thương BsQ” điều trị bong gân Tìm hiểu tác dụng khơng mong muốn kem “chấn thương BsQ” điều trị 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI Chấn thương học môn khoa học nghiên cứu tổn thương thể tác động từ bên tới tồn vẹn thể Có nhiều loại tác nhân gây chấn thương: tác nhân học, hóa học, lý học, tác nhân tinh thần tâm lý Mỗi loại tác nhân gây nên tổn thương có đặc điểm riêng Tác nhân học gây nên tổn thương đụng dập, rách nát da, cơ, tổn thương dây chằng, gãy xương … Tác nhân hóa học gây nên tổn thương bỏng, hóa chất, nhiễm độc … Chấn thương học có nhiệm vụ nghiên cứu biện pháp đề phòng điều trị tổn thương biến chứng tổn thương Đặc điểm chấn thương thể dục thể thao chấn thương chủ yếu quan vận động CTPM thường gặp Đó chấn thương khơng lớn lặp lặp lại nhiều lần phận định gây nên tổn thương trường diễn CTPM gây nên tổn thương đơn lẻ đụng dập, rách nát da, cơ, tổn thương thần kinh, mạch máu gây nên tổn thương xương khớp (tổn thương dây chằng, bao khớp) tổn thương tạng phủ [4] 1.1.1 Phân loại chấn thương phần mềm CTPM chia làm loại chủ yếu sau [1] -Đụng dập phần mềm: Tổn thương phần mềm chủ yếu (nhưng khơng có rách da) gây dập nát cơ, vỡ mạch máu nhỏ gây chảy máu với biểu sưng, nóng, đỏ đau Đụng dập phần mềm hay gọi chấn thương 4 - Chấn thương khớp Tổn thương phần mềm chủ yếu dây chằng, bao khớp Vì thế, chấn thương khớp gọi bong gân Bong gân tổn thương dây chằng bị kéo giãn mức, bị rách hay đứt hoàn toàn chấn thương, trật khớp đột ngột gây Trong bong gân thường khơng có di lệch vĩnh viễn mặt khớp mà dây chằng bị đứt giãn dài bình thường Gân phần tận bắp, tổn thương bong gân không liên quan đến Thuật ngữ bong gân từ ngữ dân gian, gọi xác tổn thương dây chằng Bong gân ngày kể đến tổn thương bao khớp tham gia vào việc giữ vững khớp - Vết thương phần mềm Vết thương phần mềm tổn thương gây rách, đứt da, niêm mạc phần mềm khác thể Vết thương phần mềm gọi chấn thương hở phần mềm 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh bệnh học điều trị chấn thương 1.1.2.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý a Đặc điểm giải phẫu sinh lý da Da bao phủ toàn thể chuyển thành niêm mạc hố tự nhiên Bề mặt da người trưởng thành rộng khoảng 1,5m2 – 2m2 Cấu tạo da gồm ba lớp sau: - Thượng bì: Khơng có mạch máu, nuôi dưỡng tế bào bạch mạch nằm khe tế bào - Trung bì: Gồm nhiều lớp nhú lớp võng Trong lớp trung bì có sợi tổ chức liên kết, chất trung gian tế bào tế bào Lớp trung bì giúp da co giãn, vững đàn hồi - Hạ bì: lớp mơ mỡ bao gồm bó sợi liên kết cấu tạo mạng lưới 5 Da có hệ thống tuần hồn, bạch mạch, tuyến bã, tuyến mồ hôi, lông Đặc biệt da có nhiều sợi thần kinh cảm giác, giúp da tiếp nhận cảm giác nóng, lạnh, đau, cảm giác chèn ép, va đập tỳ đè [10], [11] Da có nhiều chức sinh lý quan trọng sau - Chức bảo vệ: Da bảo vệ thể tránh tác động học, hóa học, vật lý sinh học … - Chức cảm thụ: Nhờ hệ thống thần kinh tận thần kinh nằm da mà người tiếp nhận, vận chuyển kích thích từ mơi trường bên ngồi tác động vào thể để với giác quan khác giúp người định hướng thân môi trường - Chức tiết: Tuyến bã tuyến mồ hôi da đào thải chất cặn bã ngồi Mỗi ngày, tuyến mồ tiết khoảng 300ml – 800ml mồ hôi, tuyến bã tiết khoảng 20g chất cặn bã - Chức hô hấp: Da bổ sung phần chức hô hấp phổi Qua da, 1/180 lượng oxy hấp thụ 1/90 lượng khí cácbonic đào thải ngồi - Chức điều nhiệt: Sự co giãn mạch máu tiết mồ hôi chế điều nhiệt da Khi mạch máu da giãn ra, trình tiết mồ tăng, q trình tỏa nhiệt tăng lên, thân nhiệt giảm ngược lại [10], [11] b Đặc điểm giải phẫu sinh lý Cơ mô quan trọng thể Sự co rút tạo nên hoạt động thể Có loại trơn, tim, vân Cơ vân (hay bám xương) hoạt động theo ý muốn người thần kinh động vật chi phối, chiếm khoảng 2/5 trọng lượng thể Đơn vị cấu tạo sợi Mỗi sợi gồm có nguyên sinh chất số nhân Nguyên sinh chất có nhiều tơ Mỗi tơ gồm có đĩa sáng đĩa tối xen kẽ Khi co, đĩa tối thu ngắn lại phình Khi duỗi, đĩa sáng 6 kéo dài nhỏ lại Tổ chức liên kết thưa nối liền sợi với thành bó nhỏ, tập hợp dần thành bó lớn cuối thành Thần kinh cơ: Mỗi vận động hay nhiều nhánh thần kinh Thần kinh vào có sợi cảm giác vận động theo tỷ lệ 40/60 Các nhánh thần kinh vào theo hai cách: dài thần kinh song song với thớ cơ, rộng thi thần kinh thẳng góc với thớ Độ lớn thần kinh vào không phụ thuộc vào độ lớn mà phụ thuộc vào chức hoạt động có phức tạp hay không Mạch máu cấp cho thường kèm với thần kinh tạo thành bó mạch thần kinh Gân gồm thớ trắng, đầu thường bám vào xương Với gân dẹt rộng thường gọi cân [12], [13], [14] 1.1.2.2 Sinh bệnh học chấn thương Chấn thương hay gọi chấn thương phần mềm, đụng dập phần mềm Chấn thương không gây rách da làm bầm dập tổ chức da Chấn thương diễn biến qua giai đoạn sau [15], [16], [17]: - Giai đoạn viêm cấp: Khi mô bị tổn thương, dập nát đứt, mạch máu bị tổn thương, máu chảy tràn vào khoang kẽ, tổ chức gây máu tụ Sau đó, có bạch cầu đại thực bào tập trung để dọn nơi tổn thương Các chất trung gian hóa học sinh tế bào khác phóng tiết Histamin, Prostaglandin, Serotonin … gây dịch huyết tương ngồi mạch Cho nên giai đoạn sau chấn thương 2, ngày đầu giai đoạn viêm có sưng, nóng, đỏ, đau - Giai đoạn tăng sinh tế bào lành vết thương: Nhờ đại thực bào dọn tổ chức dập nát máu tụ, mạch máu tái tạo để nuôi dưỡng tổ chức tổn thương sinh sợi bù đắp vào nơi sợi bị 7 tổn thương, hồi phục Tùy theo mức độ tổn thương nhiều hay ít, nặng hay nhẹ mạch máu mà thời gian ngắn hay dài 1.1.2.3 Phân độ chấn thương Chấn thương chia làm mức độ sau [18] - Độ 1: Tổn thương gây giãn đứt rách 25% số sợi Lâm sàng: BN đau chỗ, đau không ảnh hưởng tới tập luyện xuất sau tập Cơ đàn hồi, vùng chấn thương sưng nề nhẹ Khơng bầm tím, khơng hạn chế vận động - Độ 2: Tổn thương gây giãn đứt rách 25% - 75% số sợi Lâm sàng: BN đau chỗ, đau trước sau tập, tập cường độ trung bình Vùng tổn thương sưng nóng, có định khu rõ ràng phù nề mức độ trung bình Xuất bầm tím hạn chế vận động - Độ 3: Đứt rách hoàn toàn bó Lâm sàng: BN đau trước, sau tập BN không tập đau, hoạt động bình thường gây đau Sưng nề bầm tím rõ Bó hẳn tính liên tục, BN đau chói ấn vùng chấn thương 1.1.2.4 Điều trị chấn thương - Sơ cứu chấn thương theo phác đồ “RICE” [18], [19], [20], [21], [22], + R: Rest – Nghỉ ngơi + I: Ice – Chườm lạnh + C: Compression – Băng ép + E: Elevation – Gác cao chi thể - Không xoa bóp, xoa rượu, chườm nóng sau chấn thương - Dùng thuốc: • Giảm đau: Paracetamol, Alaxan, diclophenac… • Giảm phù nề: Alpha choay 8 - Vận động sớm sau hết đau [5], [6] 1.1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh bệnh học điều trị chấn thương khớp 1.1.3.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý khớp a Đặc điểm giải phẫu khớp Dựa vào liên kết xương tạo thành khớp mà khớp chia làm nhóm sau: - Khớp bất động: Là khớp khơng có ổ khớp Loại khớp bất động động mặt chức - Khớp bán động: Là khớp có bao khớp sợi khơng có bao hoạt dịch - Khớp động: Là khớp điển hình, có đủ thành phần bao khớp, bao gồm: + Ổ khớp: Là khoang kín, giới hạn mặt khớp bao hoạt dịch Ổ khớp có áp lực âm tính, mặt khớp sát vào Trong ổ khớp chứa hoạt dịch làm khớp cử động dễ dàng + Sụn khớp: Bao phủ bề mặt khớp Nhờ tính đàn hồi nhẵn sụn khớp nên bề mặt khớp dễ trơn trượt lên chịu lực nén để thực chức vận động + Bao khớp: gồm màng Màng sợi: màng sợi tổ chức liên kết sợi bám xung quanh mặt khớp nối liền hai đầu xương với liên tục với màng xương Bao khớp có chỗ dầy lên, se lại thành dây chằng gần Dây chằng xa bao khớp, dây chằng chủ động cân gân tạo nên làm tăng khả nối khớp Như vậy, dây chằng có nhiệm vụ bảo vệ vững vàng khớp xương vận động Cấu trúc dây chằng bao gồm bó collagen chạy song song ken sít vào nhau, có định hướng theo phương lực kéo căng, dọc theo trục dây chằng Các dây chằng có sức bền chịu lực kéo căng lớn, đảm bảo trì chiều dài cố định kể sau bị kéo dài tạm thời khớp xương vận 9 động Khi sức kéo căng làm biến dạng chiều dài dây chằng 4% dây chằng có khả co trở dạng ban đầu khơng chịu tác động lực kéo Đó sức kéo căng sinh lý bình thường Nếu sức kéo căng vượt 4% xảy biến dạng đại phân tử, số sợi collagen bị đứt, dây chằng bị giãn dài không co trở nữa, bệnh lý [17] Màng hoạt dịch (bao hoạt dịch): Được lót bao sợi dính quanh viền sụn khớp đầu xương để tạo thành ổ khớp Thanh mạc từ sụn khớp tới bao khớp, có nếp gấp tạo nên túi hoạt dịch [14], b Chức sinh lý khớp Khớp có chức sau - Hỗ trợ cho ổn định vị trí thể - Tham gia vào việc di động phần thể tương hỗ lẫn - Chuyển động thể để di chuyển không gian [14] 1.1.3.2 Sinh bệnh học chấn thương khớp Chấn thương khớp (bong gân) loại tổn thương dây chằng bị kéo giãn mức bị rách hay đứt hoàn toàn Diễn biến bong gân trải qua giai đoạn sau: - Giai đoạn viêm tấy: Xuất 72 sau chấn thương Nước hoạt dịch ngấm vào mô bị tổn thương (dây chằng, bao khớp), máu tụ thương tổn mạch máu ngấm vào mơ kể đơng thành cục, có tràn vào khe khớp Trong 36giờ đầu tiên, bạch cầu đơn nhân đại thực bào huy động nơi bị tổn thương Từ dưỡng bào tế bào khác Histamin, Prostaglandin, Serotonin phóng thích làm huyết tương ngồi mạch, làm tăng thêm tình trạng phù nề đau nhức rõ rệt Đó chứng viêm bao khớp vơ trùng sau chấn thương - Giai đoạn phục hồi: Các đại thực bào tiêu hủy mô dập nát máu tụ Cùng lúc xuất trồi máu để tạo mạch máu Các nguyên 10 10 bào sợi huy động đến vùng chấn thương tạo sợi Collagen non chưa có định hướng Trong vòng -6 tuần, sợi Collagen gia tăng kích thước tăng độ bền tới mức cuối giai đoạn đạt mức độ chịu sức căng sinh lý mà dây chằng không bị đứt - Giai đoạn tạo hình lại dây chằng bị thương tổn: giai đoạn diễn xen kẽ với giai đoạn phục hồi Các sợi Collagen định hướng song song với phương lực kéo căng dây chằng 12 -18 tháng, sợi Collagen thực trưởng thành hoàn toàn [17], [23] 1.1.3.3 Phân độ bong gân Dựa vào sức kéo căng làm biến dạng chiều dài dây chằng chia bong gân thành mức độ sau: - Độ 1: Sức kéo căng làm biến dạng dây chằng 4%, dây chằng bị giãn dài ra, không co trở vị trí ban đầu có số sợi collagen bị đứt Khám lâm sàng thấy khớp vững chắc, BN đau chỗ, hạn chế vận động ít, phù nề nhẹ - Độ 2: Sức kéo khỏe làm đứt nhiều sợi collagen Khám lâm sàng thấy khớp vững chắc, BN đau hạn chế vận động nhiều hơn, phù nề mức độ trung bình - Độ 3: Sức kéo căng vượt 20% mức biến dạng làm đứt toàn dây chằng Khám lâm sàng thấy khớp bị chênh vênh hay lỏng lẻo mức độ khác [17], [18], [24], [25], [26] Về mặt lâm sàng bong gân chia làm hai mức độ sau: - Bong gân nhẹ: Đau ít, vùng tổn thương có đỏ, nóng ít, sưng quanh khớp, hoạt động bị hạn chế - Bong gân nặng: Đau nhiều xung quanh khớp, vùng tổn thương dập nát, nóng, đỏ, sưng nhiều thường có máu vào khớp, cử động đau, khớp không vững, hạn chế vận động nhiều [17] 51 51 4.2 BÀN LUẬN VỀ TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM 4.2.1 Tác dụng giảm đau kem “chấn thương BsQ” điều trị CTPM * Kết điều trị ĐDPM: Bảng 3.7 cho ta kết sau: Thuốc “chấn thương BsQ” có tác dụng giảm đau rõ rệt trường hợp đụng dập phần mềm Tỷ lệ BN giảm đau cao sau 2-3 ngày điều trị với 21 BN (65,7%), BN hết đau cao sau – ngày điều trị với 25 BN (78,1%) Như vậy, sau 4- ngày điều trị, 100% BN hết đau giảm đau Có BN đau tăng sau ngày điều trị đầu tiên, sau sang ngày thứ giảm đau dần hết hẳn Số ngày giảm đau trung bình 2,03 ± 0,897 ngày, số ngày hết đau trung bình 5,09 ± 1,673 ngày Bảng 3.8 biểu đồ 3.3 cho ta thấy số điểm đau VAS trung bình giảm dần theo ngày điều trị Trước điều trị, số 6,19 ± 1,26 ngày, sau điều trị 0,44 ± 0,91 ngày Sự khác biệt trước sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p