1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ loại tổn thương thường gặp chấn thương Việt Nam nước giới, số nạn nhân ngày gia tăng Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC tỷ lệ chấn thương năm 20.000 trường hợp Số tiền mà nước Mỹ trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm [1] Châu Âu, hàng năm có khoảng 40.000 ca tử vong chấn thương CSC liên quan đến tai nạn giao thông [2] Tỷ lệ chấn thương CSC Nga khoảng 49.0% Nạn nhân phần lớn nam giới (80%) độ tuổi lao động (chiếm 60%) [3][4][5] Ở Việt Nam, với phát triển kinh tế cơng nghiệp hóa, đại hóa, tốc độ xây dựng việc gia tăng phương tiện giao thơng có tốc độ cao ngày nhiều, sở hạ tầng chưa đáp ứng kịp, ý thức sử dụng phương tiện bảo hộ tuân thủ luật lệ giao thơng chưa cao…là nhiều ngun nhân làm gia tăng số bệnh nhân chấn thương CSC Tỷ lệ thương tổn thần kinh chấn thương CSC cao (60 - 70%) thường thương tổn nặng nề, tổn thương tủy hồn tồn khơng tiến triển sau điều trị khoảng 50% [6][7][8][9][10][11] Chủ yếu chấn thương CSC thấp Mục tiêu điều trị chấn thương CSC có tổn thương tủy hồn tồn chủ yếu giảm thiểu biến chứng di chứng liệt tủy gây ra; bao gồm hồi sức ban đầu, phẫu thuật giải ép làm vững cột sống, phục hồi chức sau phẫu thuật Trong phẫu thuật phương pháp điều trị lề tạo điều kiện cho phương pháp điều trị khác Ở Việt Nam, năm gần ứng dụng nhiều kỹ thuật mổ khác nhau, có kỹ thuật đơn giản, có kỹ thuật khó mà đòi hỏi kỹ phương tiện đại với giá thành khác Nhưng hiệu kỹ thuật mổ đến đâu ? vai trò việc phục hồi thần kinh mức độ bệnh nhân liệt tủy hồn tồn có báo cáo đề cập tới Vì hướng nghiên cứu đề tài nhằm vào chấn thương CSC thấp có liệt tủy hoàn toàn phẫu thuật với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy hoàn toàn Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy hoàn toàn bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu Nghiên cứu chấn thương cột sống có lịch sử lâu đời, từ năm 2800 trước công nguyên sách giấy cói cổ Edwin - Smith mô tả chấn thương đầu - cổ - vai Hypocrate (460 - 377 trước công nguyên) bàn luận tính chất tổn thương cột sống liên quan với tình trạng liệt, chưa đề cập tới vai trò tủy sống Sau công nguyên, Galas báo cáo thực nghiệm ông động vật mô tả dấu hiệu cảm giác vận động mức tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở tầng tủy cổ cao Charles – Edouard, Brown – Sequard (1850 - 1851) làm thực nghiệm cắt bán phần tủy mô tả phát báo Từ sau thực nghiệm Walker chứng minh tổn thương tủy kéo theo tình trạng liệt cảm giác suốt kỷ 19 có nghiên cứu chức tủy liên quan đến chấn thương cột sống [12] Trong năm gần có nhiều nghiên cứu tác giả nước nước chấn thương cột sống cổ 1.1.1 Lịch sử phát triển chẩn đốn hình ảnh Chẩn đốn hình ảnh có vai trò quan trọng phát triển phẫu thuật cột sống Năm 1891 tia X bắt đầu ứng dụng vào để thăm dò bệnh lý tủy sống, ngày phát triển ngày đóng vai trò quan trọng Năm 1919 Dandy [13] người mô tả kỹ thuật chụp ống tủy bơm hơi, sau Sicard Forestier thay dung dịch lipiodol Tiếp sau Arnell , Lidstrom nhiều tác giả khác sử dụng chất cản quang tan nước Đến năm 1970, bắt đầu sử dụng chất cản quang có Iode đẳng trương trọng lượng phân tử thấp Năm 1971 Hounsfield Ambrose (Anh) cho đời máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, có nhiều loại máy chụp đại Chụp cắt lớp vi tính cho phép mơ tả rõ cấu trúc xương ống tủy, có giá trị chẩn đoán chấn thương cột sống Năm 1977 kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cho phép mô tả thương tổn tủy cấu trúc phần mềm cách rõ nét 1.1.2 Lịch sử điều trị Từ kỷ XVII có phương pháp điều trị chấn thương cột sống, chủ yếu nắn chỉnh biến dạng thao tác thô sơ cố định bột Đầu kỷ 19, người ta tranh luận nhiều quan điểm mổ hay khơng mổ chấn thương cột sống, phương pháp phẫu thuật mở cung sau giải tỏa chèn ép để điều trị tổn thương tủy Đầu kỷ 20, phẫu thuật cột sống bắt đầu phát triển nhanh chóng, Krause chủ trương mổ cho tất trường hợp có liệt cho dù chấn thương hay chèn ép từ từ Dần dần, phẫu thuật mở cung sau trở thành kỹ thuật quen thuộc phẫu thuật cột sống Cùng thời gian này, nhiều tác giả bắt đầu công bố kỹ thuật kết hợp xương từ hình thành hai trường phái: đường mổ phía trước đường mổ phía sau [14][15] Ở Việt Nam, trước năm 1990 chấn thương cột sống cổ quan tâm, chẩn đốn chưa xác kịp thời, điều trị chủ yếu bảo tồn nên tỉ lệ tử vong cao biến chứng liệt tủy Sau có máy chụp cắt lớp vi tínhược cộng hưởng từ, số cơng trình nghiên cứu cột sống cổ báo cáo như: Dương Đức Bính, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung [14] [16] [17] [18] [19] Theo Võ Văn Thành thống kê 356 trường hợp chấn thương CSC 11 năm khoa cột sống Trung tâm chấn thương chỉnh hình TP HCM cho thấy chấn thương CSC cao chiếm 10,95%, cổ thấp chiếm 89,05%, tỷ lệ tổn thương thần kinh chiếm 67,7% [20] Theo Hà Kim Trung nghiên cứu 98 trường hợp chấn thương CSC có tổn thương thần kinh phẫu thuật số 368 bệnh nhân bị chấn thương CSC bệnh viện Việt Đức từ cuối năm 1997 đến năm 2003: có 19,4% chấn thương CSC cao, 80,6% CSC thấp Nghiên cứu cho thấy điều trị chấn thương CSC phẫu thuật giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 33% xuống 9,1% phòng biến chứng nằm lâu (loét, nhiễm trùng,…)[14] Trong điều kiện nay, với phương tiện chẩn đốn hình ảnh đaị, dụng cụ phẫu thuật cột sống chuyên dụng, gây mê hồi sức tiến bộ… phẫu thuật chấn thương CSC có liệt tủy cần quan tâm, nghiên cứu thảo luận 1.2 Cơ sở giải phẫu Cột sống cổ gồm đốt đầu cột sống, nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực (T1) Có số tác giả coi hộp sọ đốt sống cổ O (C0) Được chia làm đoạn cấu trúc chức khác nhau: [21][22][23] - Các đốt sống cổ cao: gồm đốt trục (C1) đốt đội (C2) - Các đốt sống cổ thấp: từ đốt sống cổ 3(C3) đến đốt sống cổ 7(C7) Đặc điểm CSC linh hoạt chức yếu cấu trúc, dễ bị tổn thương chấn thương Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: thân đốt sống trước dẹt bề ngang, dầy phía trước phía sau Mỗi đốt sống có mỏm ngang, mỏm khớp Cuống sống tách từ phía sau mặt bên thân đốt sống, khuyết sống sâu nhau, mảnh sống hình vng, rộng cao Các mỏm gai sau, ngắn, đỉnh tách làm củ, mỏm ngang dính vào thân cuống sống, mỏm gai C6 C7 dài chẽ đôi (đây mốc nhận dạng phẫu thuật) Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, đặc trưng để nhận biết đốt sống cổ có lỗ ngang 1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ thấp - Đốt sống: Một đốt sống cổ nói chung gồm thành phần sau: + Thân đốt sống (corpus ventebrae) hình trụ có mặt: mặt dưới, lõm vành xương đặc xung quanh Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm chiều cao đo mặt sau theo cột trụ khoảng 11mm Ở C7 rộng 18mm, sâu 15mm Đây sở cho việc chọn chiều dài vít phẫu thuật bắt nẹp vít mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài 16mm- 18mm + Cung đốt sống (arcus vertebrae) với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống, cung đốt sống gồm mảnh (lamina arcus vertebre) cuống cung đốt sống (pediculus arsus vertebrae) Hai bờ cuống cung có khuyết sống khuyết sống dưới, đốt sống khớp với khuyết tạo thành lỗ gian đốt để dây thần kinh gai sống chui + Các mỏm: Từ cung đốt sống chồi mỏm sau: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp Mỏm ngang gồm hai phần: cuống trước cuống sau + Lỗ đốt sống (foramen vertebrae) giới hạn phía trước thân đốt sống, hai bên phía sau cung đốt sống Cấu trúc xương đốt từ C3 đến C6 giống nhau, mỏm gai nhau, riêng C7 mỏm gai lớn lồi lên Khi đốt sống ghép thành cột sống lỗ đốt sống tạo thành ống sống (hay ống tủy), ống sống có kích thước tăng dần từ lên Ống sống có hình đa giác với góc uốn tròn, chiều ngang rộng chiều trước sau, đường kính trung bình tủy cổ 15mm- 16mm rộng C2 hẹp C7 Hình 1.1 Đốt sống cổ điển hình (Theo Atlas giải phẫu người - Nhà xuất y học 2001) [24] Hình 1.2 Cột sống cổ điển hình (Theo Atlas giải phẫu người - Nhà xuất y học 2001) [24] - Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với tạo nên diện khớp, diện khớp đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh dây chằng phủ lên màng hoạt dịch Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành đường nằm ngang, chếch xuống Khoảng cách đường khớp hai bên khớp khớp tương đối nhau, thay đổi từ 9mm - 16mm, trung bình 13mm Từ C3 đến C6 có ranh giới rõ mảnh bên ụ khớp, đường khớp chếch xuống tạo với đường nằm ngang 45 , sở cho phẫu thuật bắt nẹp vít từ phía sau Riêng ụ bên C7 dài theo chiều trên- mỏng theo chiều trước sau - Khớp sụn: đĩa đệm (Disci intervertebrales) nằm thân đốt sống Đĩa đệm có hình thấu kính mặt lồi, chu vi vòng sợi sơ sụn đàn hồi (anulus fibrous), cấu tạo gồm nhân (nucleus pulposus) giữa, nhân di chuyển vòng sợi tùy theo vị trí thân đốt sống, ngồi đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống - Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm thân đốt sống dây chằng dọc trước dây chằng dọc sau + Dây chằng dọc trước (ligament longitudiale anterius) phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ xương chẩm đến xương + Dây chằng dọc sau (ligament longitudiale posterius) bám từ xương chẩm đến xương cụt mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống + Dây chằng vàng (ligament flavum) tổ chức sợi mầu vàng, liên kết mảnh sống cung đốt liền kề, trải rộng tới khối bên có tính đàn hồi cao + Dây chằng gai (ligament supraspinous) dây chằng mỏng chạy qua đỉnh mỏm gai + Dây chằng liên gai (ligament interspinos) nối gai sống theo kiểu bắt chéo + Dây chằng khớp bao quanh khớp hoạt dịch nhỏ mỏm khớp 1.2.2 Thần kinh tủy sống Cấu trúc thần kinh tủy sống gồm: tủy sống rễ thần kinh [21][22] [23] [24] 1.2.3 Màng tủy Giống não, tủy bao phủ bảo vệ, nuôi dưỡng màng tủy dịch não tủy Màng tủy gồm có lớp chính: - Ngồi màng tủy cứng - Màng màng nhện tủy - Lớp màng tủy mềm Tủy cổ bám vào màng cứng dây chằng lược hai bên, hai rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy cách giữ tủy nằm lớp dịch não tủy hạn chế cử động tủy cổ vận động Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang tủy (Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất y học 2001) [24] 1.2.4 Tuần hoàn tủy sống [23][25] Tủy sống cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống (arteria vertebralis) động mạch rễ (arteria radiculares) [23][25] 10 Hình 1.4 Các động mạch tủy gai (Theo Atlas giải phẫu người - Nhà xuất y học 2001) [24] Ngồi tủy cấp máu hệ động mạch dọc động mạch ngang Hệ tĩnh mạch: Hệ kèm động mạch, thu máu từ tủy, quanh tủy tủy để đổ hệ tĩnh mạch ống sống ống sống sau tĩnh mạch Azygos 1.2.5 Chức tủy sống [22][24] Tủy sống gồm số chức sau: - Chức dẫn truyền vận động: Các đường dẫn truyền vận động bó tháp thẳng bó tháp chéo, bó ngoại tháp Chi phối vận động tùy ý, khơng tùy ý có tác dụng diều hòa trương lực thăng - Chức dẫn truyền cảm giác: + Dẫn truyền cảm giác sâu có ý thức, cảm giác tinh tế xúc giác sâunơng khơng có ý thức: bó Flechsig bó Gower (thuộc bó tiểu não thẳng) + Dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt (bó gai thị sau) xúc giác (bó gai lưỡi thị) - Chức dẫn truyền phản xạ: Dẫn truyền phản xạ trương lực cơ, gân xương phản xạ thực vật Vỡ hai thân đốt sống trở lên Thương tổn đĩa đệm Dập tủy Đứt tủy B Phương pháp phẫu thuật: Đường cổ trước - Lấy bỏ đĩa đệm: Một đĩa Hai đĩa Trên hai đĩa - Lấy bỏ thân đốt sống: Một thân đốt sống Lấy bỏ thân đốt sống - Làm vững cột sống: Ghép xương: Xương chậu Xương khác Nẹp vít: Hai thân đốt sống Trên hai thân đốt sống Đường cổ sau Nẹp vít Nẹp vít + giải ép Nẹp vít + Giải ép + Ghép TBG Phối hợp hai đường cổ trước cổ sau VII BIẾN CHỨNG: A Biến chứng mổ: Chảy máu: Thủng thực quản Cắt phải thần kinh quặt ngựơc quản Xử lý:… B Biến chứng sau mổ: Chảy máu Nhiễm khuẩn vết mổ Viêm bàng quang Suy hơ hấp Dò thực quản Lt Tử vong Khác Nguyên nhân:…………………… Xử lý……………………… VIII KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM SAU MỔ - Lâm Sàng Hồi phục VĐ Hồi phục CG Ổn định Liệt nặng Biến chứng Tử vong - Đánh giá theo Frankel: A B C 4.D E - Kết X Quang sau mổ: Nắn chỉnh tốt Chưa nắn chỉnh Nắn chỉnh khơng vững Vít sai vị trí KHÁM LẠI SAU MỔ (sau…… tháng) A LÂM SÀNG - Đau, cứng cổ: Còn Hết - Tê dọc cánh tay: Còn Hết - Nuốt vướng: Còn Hết - Phục hồi tròn: Hồn tồn Khơng hồn tồn 3.Khơng phục hồi - Điểm vận động(cơ lực): Tay……… Chân……… - Hồi phục cảm giác: Có Khơng - Phục hồi thần kinh: (Frankel) A B C D E - Biện pháp phục hồi chức năng: Tại sở y tế Tại nhà có nhân viên y tế h.dẫn Không tập luyện - Biến chứng: Loét Viêm đường tiết niệu Viêm đường hô hấp Khác - Di chứng: - Tử vong sau:……… Nguyên nhân:………………………………… B XÉT NGHIỆM Chụp XQuang Tốt Chưa nắn chỉnh Nắn chỉnh khơng vững Gẫy nẹp Gẫy vít Bong vít Chụp CT Scanner Tốt Chưa nắn chỉnh Nắn chỉnh không vững Gẫy nẹp Gẫy vít Bong vít Di lệch mảnh ghép Chụp MRI: Tốt Chưa nắn chỉnh Nắn chỉnh khơng vững Tình trạng tủy ……………………… Đĩa đệm: …………………… C MẤT THÔNG TIN DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HỌ VÀ TÊN Nguyễn Đình Nh Vũ Thị L Trần Thị H Hoàng Văn H Lê Kim L Sầm Văn H Trần Ngọc L Bùi Văn L Nguyễn Duy H Vũ Văn Ngh Phạm Văn H Mai Thị G Vũ Văn Tr Phạm Thị D Nguyễn Văn Kh Hoàng Văn H Lê Trọng C Lưu Thị L Nguyễn Hoàng N Hứa Thị Ph Trần Bá Q Vũ Văn K Trần Văn H Tạ Văn L Nguyễn Đăng B Đặng Văn T Nguyễn Văn C Phạm Văn C Hoàng Viết Hoàng Xuân T Trần Văn C 27T 45T 46T 38T 32T 21T 26T 25T 31T 30T 31T 40T 31T 58T 54T 42T 21T 40T 24T 42T 37T 19T 44T 32T 42T 41T 52T 45T 28T 22T 54T MÃ SỐ VV NGÀY VV NGÀY RV 0016 1301 1803 2755 3267 3816 4991 7677 8588 9567 9894 13108 13700 14939 16248 16796 20644 22177 23287 23364 25464 27087 28147 29241 30239 31661 31665 31713 31979 34420 32599 01-01-2013 13-01 2013 17-01-2013 27-01-2013 31-01-2013 08-02-2013 25-02-2013 19-3-2013 26-3-2013 03-4-2013 04-4-2013 03-5-2013 08-5-2013 17-5-2013 28-5-2013 31-5-2013 01-7-2013 11-7-2013 19-7-2013 20-7-2013 06-8-2013 06-8-2013 26-8-2013 03-9-2013 12-9-2013 22-9-2013 22-9-2013 22-9-2013 24-9-2013 28-9-2013 30-9-2013 15-01-2013 19-01-2013 28-01-2013 01-02-2013 07-02-2013 27-02-2013 18-3-2013 26-3-2013 03-4-2013 16-4-2013 15-4-2013 09-5-2013 20-5-2013 31-5-2013 09-6-2013 14-6-2013 11-7-2013 26-7-2013 23-7-2013 26-7-2013 09-8-2013 16-8-2013 04-9-2013 16-9-2013 16-9-2013 01-10-2013 10-10-2013 30-9-2013 11-10-2013 13-10-2013 07-10-2013 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Bùi Thị A Đặng Gia C Phạm Ngọc Th Hà Đức C Trương Văn Kh Hà Văn Tr Hoàng Văn Nh Nguyễn Văn M Lê Quang C Trương Mỹ H Vũ Thị S Nguyễn Văn Th Tơ Đình H Lương Đình Th Lục Thị C Hà Văn H Vũ Thị H Phạm Văn Ng Ngô Văn K Ng Thị Thanh H Hồ Xuân Đ Nguyễn Hữu Th Lê công T Phạm Duy D Nguyễn Bá Th 25T 23T 63T 66T 47T 35T 25T 42T 44T 20T 57T 34T 42T 32T 31T 18T 38T 65T 54T 31T 22T 51T 25T 20T 23T 32979 33164 35087 35745 37470 37544 39338 41002 41396 41422 43855 11 413 1799 2721 3107 5306 5825 5952 7536 9947 11504 11585 12242 16407 02-10-2013 03-10-2013 18-10-2013 23-10-2013 02-11-2013 07-11-2013 21-11-2013 04-12-2013 08-12-2013 10-12-2013 29-12-2013 02-01-2014 05-01-2014 08-01-2014 28-01-2014 03-02-2014 25-02-2014 01-3-2014 03-3-2014 13-3-2014 06-4-2014 18-4-2014 19-4-2014 24-4-2014 28-5-2014 08-10-2013 13-10-2013 05-11-2013 05-11-2013 12-11-2013 25-11-2013 04-12-2013 12-12-2013 16-12-2013 23-12-2013 08-01-2014 12-01-2014 14-01-2014 17-01-2014 14-02-2014 20-02-2014 10-3-2014 10-3-2014 17-3-2014 04-4-2014 12-4-2014 12-5-2014 25-4-2014 03-5-2014 10-7-2014 Hà Nội, ngày 29 tháng 09 năm 2014 Xác nhận Thầy hướng dẫn khoa học Xác nhận Phòng KHTH Bệnh viện Việt Đức PGS.TS Hà Kim Trung CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ CƯƠNG ASIA: Hiệp hội chấn thương tủy Mỹ BN : Bệnh nhân CHT: Cộng hưởng từ CLVT: Cắt lớp vi tính Corpectomy: Lấy đĩa đệm + thân xương + ghép xương + nẹp vít CSC : Cột sống cổ Dissectomy: Lấy đĩa đệm + ghép xương + nẹp vít TBG: Tế bào gốc XQ: X Quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Lịch sử phát triển chẩn đốn hình ảnh 1.1.2 Lịch sử điều trị 1.2 Cơ sở giải phẫu .5 1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ thấp .6 1.2.2 Thần kinh tủy sống 1.2.3 Màng tủy 1.2.4 Tuần hoàn tủy sống 1.2.5 Chức tủy sống 10 1.3 Các thương tổn giải phẫu chấn thương CSC 11 1.3.1 Thương tổn ép - gập .12 1.3.2 Thương tổn ép theo trục đứng 13 1.3.3 Thương tổn gập bên 13 1.3.4 Thương tổn giãn - gập 14 1.3.5 Thương tổn ép - ưỡn .14 1.3.6 Thương tổn giãn - ưỡn 14 1.3.7 Thương tổn gập - xoay 14 1.4 Sinh bệnh học chấn thương tủy cổ .15 1.5 Lâm sàng chấn thương tủy cổ 15 1.5.1 Hội chứng sốc tủy 15 1.5.2 Hội chứng tổn thương tủy khơng hồn tồn 16 1.5.3 Hội chứng tủy cắt ngang .16 1.6 Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ 17 1.7 Chẩn đoán lâm sàng 20 1.7.1 Hỏi bệnh .20 1.7.2 Khám lâm sàng thần kinh .20 1.8 Hình ảnh cận lâm sàng 21 1.8.1 XQ thường qui 21 1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính 22 1.8.3 Chụp Cộng hưởng từ hạt nhân .23 1.9 Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp 23 1.9.1 Sơ cứu ban đầu .23 1.9.2 Điều trị nội khoa 23 1.9.3 Điều trị phẫu thuật 24 1.9.4 Thời điểm phẫu thuật 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN .31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.2 Cỡ mẫu 32 2.2.3 Thu thập số liệu 32 2.3 Nội dung nghiên cứu 32 2.3.1 Đánh giá chung .32 2.3.2 Chẩn đoán chấn thương CSC thấp có liệt tủy hồn tồn 32 2.3.3 Điều trị phẫu thuật 34 2.3.4 Đánh giá kết 39 2.4 Xử lý số liệu 40 2.5 Đạo đức nghiên cứu 40 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Phân bố bệnh nhân 41 3.1.1 Phân bố theo tuổi bệnh nhân 41 3.1.2 Phân bố theo giới 41 3.1.3 Phân bố theo đối tượng chấn thương 42 3.1.4 Phân bố theo địa dư 42 3.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 43 3.2.1 Nguyên nhân chấn thương 43 3.2.2 Sơ cứu ban đầu bất động trước chuyển .43 3.2.3 Thương tổn phối hợp 44 3.2.4 Phân loại lâm sàng 44 3.2.5 Liên quan thương tổn thần kinh thương tổn giải phẫu 47 3.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 47 3.3.1 Kết chụp XQ thường qui .47 3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 48 3.3.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân 48 3.4 Điều trị phẫu thuật 49 3.5 Thời gian trước mổ .50 3.6 Đánh giá kết 50 3.6.1 Kết lâm sàng sau phẫu thuật 50 3.6.2 Kết khám lại 54 3.7 Điều trị phục hồi chức sau phẫu thuật 59 3.8 Biến chứng muộn 60 3.9 Tử vong sau phẫu thuật .60 Chương 4: BÀN LUẬN .61 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .61 4.1.1 Về tuổi 61 4.1.2 Về giới tính 62 4.1.3 Về nguyên nhân 62 4.1.4 Về đối tượng chấn thương 62 4.1.5 Về xử trí ban đầu bất động cổ trước chuyển 63 4.1.6 Thương tổn phối hợp 63 4.2 Chẩn đoán: Bao gồm 64 4.2.1 Đánh giá tình trạng lâm sàng thần kinh 64 4.2.2 Xác định tổn thương xương đánh giá tình trạng vững 65 4.2.3 Đánh giá tình trạng tổn thương tủy .66 4.2.4 Liên quan thương tổn thần kinh thương tổn giải phẫu 67 4.3 Điều trị 67 4.3.1 Chỉ định 69 4.3.2 Thời điểm mổ .74 4.4 Kết điều trị 75 4.4.1 Kết sớm sau phẫu thuật 75 4.4.2 Kết khám lại 76 4.5 Phục hồi chức .79 KẾT LUẬN 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại Frankel 17 Bảng 1.2 Một số mốc thể vận động 19 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 41 Bảng 3.2 Phân bố theo giới 41 Bảng 3.3 Phân bố theo đối tượng chấn thương 42 Bảng 3.4 Nguyên nhân chấn thương 43 Bảng 3.5: Thương tổn phối hợp 44 Bảng 3.6 Các dấu hiệu 44 Bảng 3.7 Vị trí tổn thương 45 Bảng 3.8 Thương tổn giải phẫu 45 Bảng 3.9 Phân loại theo Frankel 46 Bảng 3.10 Các biến chứng tổn thương tủy 46 Bảng 3.11 Liên quan thương tổn thần kinh thương tổn giải phẫu 47 Bảng 3.12 Thương tổn phim chụp XQ thường qui .47 Bảng 3.13 Thương tổn phim chụp cắt lớp vi tính 48 Bảng 3.14 Thương tổn phim chụp cộng hưởng từ 48 Bảng 3.15 Điều trị phẫu thuật 49 Bảng 3.16 Thời gian trước mổ .50 Bảng 3.17 Kết sau mổ 51 Bảng 3.18 Đánh giá theo Frankel sau mổ 51 Bảng 3.19 Kết nắn chỉnh sau phẫu thuật 52 Bảng 3.20 Kết sau phẫu thuật với trước phẫu thuật 52 Bảng 3.21 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 53 Bảng 3.22 Liên quan kết sau mổ với thời gian trước mổ 53 Bảng 3.23 Liên quan kết phẫu thuật với vị trí tổn thương 54 Bảng 3.24 Kết chung khám lại sau mổ 55 Bảng 3.25 Kết khám lại với trước phẫu thuật 55 Bảng 3.26 Kết khám lại với phương pháp phẫu thuật 56 Bảng 3.27 Liên quan kết phục hồi thần kinh với nắn chỉnh 56 Bảng 3.28 Liên quan thời gian trước mổ với kết sau khám lại .57 Bảng 3.29 Sự phục hồi tròn .57 Bảng 3.30 Kết chụp lại X Quang thường qui 58 Bảng 3.31 Điều tri phục hồi chức sau phẫu thuật .59 Bảng 3.32 Biến chứng muộn 60 Bảng 3.33 Tử vong sau phẫu thuật .60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo địa dư 42 Biểu đồ 3.2: Sơ cứu ban đầu bất động trước chuyển 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đốt sống cổ điển hình Hình 1.2 Cột sống cổ điển hình Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang tủy .9 Hình 1.4 Các động mạch tủy gai 10 Hình 1.5 Các cột trụ cột sống .12 Hình 1.6 Tổn thương gập C4-C5 13 Hình 1.7 Sơ đồ phân vùng cảm giác 19 Hình 1.8 XQ cột sống cổ bình thường 21 Hình 1.9 Hình ảnh vỡ C6 phim cắt lớp vi tính 22 Hình 1.10 Hình ảnh XQ làm vững cột sống phía sau nẹp vít 26 Hình 2.1: Đường cổ trước bên .35 Hình 2.2: Kỹ thuật ghép xương nẹp vít kiểu Smith-Robinson 36 Hình 2.3: Đường mổ cổ sau 37 Hình 3.1: Hình ảnh bong nẹp, di lệch mảnh ghép 58 Hình 3.2: Tủy thối hóa co lại nơi có tổn thương cũ 59 Hình 4.1 Hình ảnh XQuang CTscanner cột sống cổ trước phẫu thuật 80 Hình 4.2 Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ trước phẫu thuật 81 Hình 4.3 Hình ảnh XQuang khám lại sau mổ tháng 82 Hình 4.4 Hình ảnh cộng hưởng từ khám lại sau mổ tháng 82 Hình 4.5 Hình ảnh XQuang CTscanner cột sống cổ trước mổ 83 Hình 4.6 Hình ảnh X quang sau mổ 84 Hình 4.7 Hình ảnh X quang khám lại sau mổ tháng 84 Hình 4.8 Hình ảnh cộng hưởng từ khám lại sau mổ tháng .85 ... nhân liệt tủy hồn tồn có báo cáo đề cập tới Vì hướng nghiên cứu đề tài nhằm vào chấn thương CSC thấp có liệt tủy hồn tồn phẫu thuật với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh chấn. .. đốt sống cổ thấp: từ đốt sống cổ 3(C3) đến đốt sống cổ 7(C7) Đặc điểm CSC linh hoạt chức yếu cấu trúc, dễ bị tổn thương chấn thương Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: thân đốt sống. .. điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy hồn tồn Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy hồn tồn bệnh viện Việt Đức 3 Chương