Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị sớm bằng phẫu thuật u tụy thể nang tại bệnh viện hữu nghị việt đức từ năm 2010 đến 2014

97 244 0
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị sớm bằng phẫu thuật u tụy thể nang tại bệnh viện hữu nghị việt đức từ năm 2010 đến 2014

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương nang tụy đa dạng vị trí, cấu trúc, giải phẫu bệnh… gây nhiều khó khăn điều trị U tụy thể nang gặp lâm sàng, chiếm 10% nang tụy nói chung khoảng 1% u tụy Đại đa số tổn thương nang khơng có triệu chứng Theo nghiên cứu Ferrone đăng tạp chí Arch surg năm 2009 số lượng BN mắc u tụy thể nang mà khơng có triệu chứng chiếm đến 71%, tác giả khơng thấy có khác biệt nhóm có triệu chứng lâm sàng nhóm khơng có triệu chứng tuổi, kích thước nang tiền sử bệnh trước Thường BN phát bệnh tình cờ giai đoạn muộn có biểu như: đau, vàng da, sờ thấy u, gầy sút cân… Chẩn đoán chất nang trước mổ vơ khó có phương tiện chẩn đoán đại Ngày với phát triển CĐHA siêu âm, CT, MRI, siêu âm nội soi, tổn thương dạng nang chẩn đoán dễ dàng Qua xét nghiệm CĐHA phần định hướng tính chất u tụy thể nang thơng qua đánh giá vị trí, kích thước tính chất dịch vỏ nang chất nang chẩn đoán nhờ giải phẫu bệnh thường sau phẫu thuật Giải phẫu bệnh u tụy thể nang phức tạp, phong phú, có nhiều cách phân loại U tụy thể nang có loại lành tính, có loại ác tính, có loại khó phân định lành tính ác tính có khả tiến triển ác tính Khơng có nhiều nghiên cứu vấn đề nhiều ý kiến tranh cãi Vì có khả tiến triển ác tính nên việc cân nhắc thái độ điều trị quan trọng Phẫu thuật phương án lựa chọn u có kích thước lớn có biến chứng Các phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí u, kích thước u mức độ xâm lấn, di sang tổ chức lân cận tổ chức khác Trên giới có số nghiên cứu u tụy thể nang Các nghiên cứu thực chủ yếu năm gần phương tiện CĐHA đại đời U tụy thể nang theo dõi hay phẫu thuật Spinelli (2004) Dịch tễ, chẩn đoán quản lí tổn thương nang tụy Koen de Jong (2011) Thực trạng u tụy thể nang Ferrone (2009) U nang tuyến tụy nang ung thư biểu mô Borgne (1999) … Tại Việt Nam nghiên cứu u tụy thể nang hạn chế Tác giả Nguyễn Duy Huề viết u nang tụy phương diện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, CT hay MRI Gần năm 2012 có đề tài luận văn tốt nghiệp nội trú Nguyễn Trường Giang u đặc giả nhú tụy Nhưng số nhiều tổn thương u tụy dạng nang Theo Lê Tư Hoàng cộng nghiên cứu năm từ (2010-2011) BV Việt Đức có 22 BN chẩn đoán u tụy thể nang phẫu thuật Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có khoảng 10 BN chẩn đoán u tụy thể nang điều trị phẫu thuật Do bệnh lý gặp, có nghiên cứu sâu nên chẩn đốn thái độ xử trí gặp nhiều khó khăn Nhằm tìm hiểu rõ vấn đề thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh đánh giá kết điều trị sớm phẫu thuật u tụy thể nang bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 2010 đến 2014” Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh u tụy thể nang Đánh giá kết sớm điều trị sớm phẫu thuật u tụy thể nang bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 2010 đến năm 2014 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tụy Tụy tuyến thuộc máy tiêu hóa nằm sau phúc mạc hình “Pistol” nặng trung bình 85gr dài 12-15cm Nằm tá tràng bên phải lách bên trái, vắt ngang trước cột sống chếch lên sang trái, phần lớn tầng đại tràng ngang phần nhỏ tầng dưới, xem cố định Do phát triển lên mạc treo vị sau, lên trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối sau dày, vùng thượng vị vùng hạ sườn trái Tụy trông búa dẹt, tuyến chia làm phần: đầu tụy, cổ tụy, thân tụy đuôi tụy Hình 1.1: Tụy tạng liên quan 1.1.1 Đầu tụy Đầu tụy dài 4cm, rộng 7cm, cao cm Nó nằm tương ứng với đốt sống thắt lưng thứ lệch sang bên phải Đầu tụy treo vào gan với tá tràng dây chằng gan – tá tràng Dây chằng ranh giới đầu tụy cổ tụy Phía trước động mạch tá tràng, phía sau đường nối từ tĩnh mạch cửa phải tĩnh mạch mạc treo tràng Đầu tụy dẹt có mặt trước sau Mặt trước liên quan tới rốn bờ thận phải, tĩnh mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, nơi có tĩnh mạch thượng thận phải, trụ phải hoành ống mật chủ nằm phía sau đầu tụy thành rãnh 1.1.2 Móc tụy Là phần nở to phần thấp phía mặt sau đầu tụy, nằm trước tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng Trên lát cắt dọc móc tụy nằm động mạch mạc treo tràng động mạch chủ 1.1.3 Cổ tụy Cổ tụy dài 1,5-2cm thường nằm trước đốt sống lưng thứ nhất, cố định tĩnh mạch thân tạng tĩnh mạch mạc treo tràng Phía trước cổ tụy mơn vị che phủ phần Mặt sau tĩnh mạch cửa tạo lên hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách tràng 1.1.4 Thân tụy Hình lăng trụ có mặt trước, sau, dưới, bờ Thân tụy nằm vị trí đốt sống lưng bao phủ phía trước sau mạc nối nhỏ, liên quan đến đại tràng ngang Động mạch đại tràng tách từ đáy bờ tụy chạy mạc treo đại tràng 1.1.5 Đuôi tụy Nằm ngang mức đốt sống thắt lưng L2 Là phần di động tụy Phần tận đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách với động mạch tĩnh mạch lách Đuôi tụy phủ lớp mạc chằng lách thận  Bóng Vater đoạn nở to phần hợp OMC ống tụy tới Papilla Giải phẫu bóng Vater thay đổi Sự thay đổi bắt nguồn từ bào thai  Hệ thống thắt Oddi hệ thống gồm: Cơ thắt trơn trên, thắt dưới, thắt bóng thắt trơn ống tụy Vai trò hệ thống thắt chống trào ngược hệ dịch tiêu hóa vào đường mật tụy  Ống tụy: Gồm ống tụy (Wirsung) ống tụy phụ (Santorini) Hai ống riêng rẽ đổ vào Papilla hợp với đổ chung Papilla Sự không thông thương OTC OTP chiếm khoảng 10%, đơi người ta thấy có Papilla  Hệ thống mạch máu tụy: Hình 1.3: Hệ thống động mạch tụy (Nguồn: Atlas of human anatomy – Frank H Netter MD) + Động mạch: Tụy nuôi động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Đầu tụy cấp máu giàu thân đuôi tụy, cổ tụy nơi cấp máu Động mạch tá tụy động mạch lớn cấp máu cho vùng đầu tụy tách từ động mạch vị tá tràng, động mạch vị tá tràng tách từ động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng Động mạch mạc treo tràng cho nhánh động mạch tá tụy trước sau liên tiếp nối với tá tụy trước sau hình thành nên cung mạch cho đầu tụy Ngồi tụy ni động mạch như: Động mạch thân tụy, động mạch tụy dưới, nhánh động mạch lách động mạch tụy + Hệ tĩnh mạch tụy Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch bạch huyết tụy Nói chung tĩnh mạch tụy thường hay song song với động mạch nằm nông động mạch hai nằm sau ống tụy Hệ tĩnh mạch tụy dẫn máu tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch màng treo tràng + Hệ bạch huyết tụy: Hệ bạch huyết tụy phong phú nối với thành lưới đổ kênh chạy dọc theo bề mặt tuyến khoang liên thùy với hệ mạch máu chúng đổ hệ hạch chính: Hạch trên, hạch dưới, hạch trước, hạch sau hạch lách + Thần kinh chi phối tụy: Tụy chi phối hai hệ: Hệ giao cảm gồm sợi tách từ thần kinh hồnh hệ phó giao cảm tách từ dây X  Cấu trúc vi thể tụy [Microscopic Anatomy] Hình 1.2: Hình ảnh vi thể đảo tụy nang tuyến xung quanh + Chùm nang tụy: Là tổ chức liên kết tinh tế gồm tiểu thùy ngăn cách vách, tiểu thùy chứa số nang chế tiết Nang chế tiết tạo lên tế bào nang tiết hình núm tế bào ống dẫn dẹt mở vào trung tâm nang Những ống trung tâm nang nối với đổ ống gian tiểu thùy vách liên kết đổ vào ống tụy Tế bào nang tụy chứa nhiều mạng hệ lưới nội nguyên sinh phong phú, máy golgi phát triển nhiều hạt chế tiết + Đảo tụy: Tế bào đảo tụy nằm rải rác nang tụy, chúng không tiếp nối với hệ ống tụy Đó tiểu đảo Langerhan, tiểu đảo nằm độc lập với nang chế tiết hệ thống lưới sợi xơ mảnh phân bố giàu mạch máu tế bào nội mạch mao mạch có cửa sổ Tiểu đảo tụy có kích thước từ 75-100mm, tụy có khoảng triệu đảo chiếm 1-2% trọng lượng tụy 1.2 Sinh lý tụy Tụy tuyến vừa ngoại tiết nội tiết + Tụy ngoại tiết: Tụy ngoại tiết chế tiết dịch tụy, chất lỏng kiềm tính, gồm loại muối Canxi, Natri enzym: protease, amylase, lipase, enzym tiêu hóa ba loại chất dinh dưỡng: protein, carbohydrate lipid Những enzym tiêu protein tạo thành 70% enzym dịch tụy (kể trypsin, chymotrypsin elastase) Enzym amylase tụy thủy phân tinh bột glycogen thành dissacharid Enzym lipase tụy làm triglycerid chuyển thành acid béo glycerol Amylase lipase tụy chế tiết dạng hoạt động enzym tiêu protein chế tiết dạng tiền chất chưa có khả hoạt động Do đó, ruột non, enterokinase niêm mạc ruột chuyển chất trypsinogen thành trypsin enzym có khả hoạt động Đồng thời, chất trypsin đến lượt có khả hoạt hóa tất tiền enzym tiêu protein khác Các enzym tụy tế bào nang bao màng, nghĩa chúng dạng tiền enzym khơng hoạt động, khơng gây tổn thương cho tụy Nhưng điều kiện bệnh lý, tiền enzym chuyển thành enzym hoạt động Các enzym có khả tiêu hủy thân tuyến tụy + Tụy nội tiết : Sản phẩm tụy nội tiết insulin, polypeptid gồm 51 acid amin Insulin loại hormon quan trọng, có tác động trực tiếp gián tiếp đến chức hầu hết quan, làm giảm đường huyết ảnh hưởng đến vận chuyển glucose qua màng nhiều loại tế bào, đặc biệt tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ Khi insulin liên kết với màng bào tương tế bào, làm tăng khả xâm nhập glucose vào bào tương tế bào Hiện tượng glucose dễ dàng vào tế bào mặt làm tăng nguồn lượng cần thiết cho hoạt động tế bào, mặt khác giúp cho chuyển hóa tế bào diễn bình thường Trong tế bào, insulin nhanh chóng phosphoryl hóa dẫn đến kết tăng tích lũy glucose tế bào đồng thời làm nồng độ glucose máu giảm Glucose tế bào tích lũy dạng glycogen Chất glucagon có tác dụng ngược lại với insulin, nghĩa làm cho nồng độ glucose máu tăng Có lẽ glucagon làm tăng hoạt tính enzym phosphorylase gan khởi động khả chuyển glycogen dự trữ tế bào thành glucose giải phóng glucose vào máu 1.3 Các nghiên cứu u tụy thể nang 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 1.3.1.1 Tuổi, giới Theo Cristina R Ferrone tuổi trung bình mắc phải từ 60,4-63,1, tỉ lệ mắc hai giới nam/nữ 39/61 Theo Le Borgne tuổi trung bình từ 56,6-63,6, tỉ lệ mắc hai giới nam/nữ là13/87 theo Lê Tư Hoàng 41,3 ± 14,1, tỉ lệ nam/nữ là: 18,2/81,8 1.3.1.2 Triệu chứng Các BN thường khơng có triệu chứng lâm sàng đến khám lí như: - Đau bụng: đau bụng lớ BN hay i khỏm nht theo Joe ă l Le Borgne tỉ lệ bênh nhân có triệu chứng đau bụng chiếm 59-71% Theo Lê Tư Hoàng tỉ lệ 63,6% khơng có báo cáo nhắc đến triệu chứng đau bụng liên quan đến vị trí u - Sờ thấy u: theo Le Borgne tỉ lệ 16-22% Theo Lê Tư Hoàng 36,4% - Gầy sút cân: triệu chứng gặp thường có tiên lượng xấu triệu chứng hay gặp tổn thương ác tính Tỉ lệ gặp nghiên cứu Lê Tư Hoàng 31,8% Của Le Borgne u dịch tỉ lệ gầy sút 4/170 nang nhầy 6/150 với nang ác tính tỉ lệ lên tới 13/78 - Vàng da: Bản thân u tụy thể nang không gây vàng da Dấu hiệu vàng da xuất có chèn ép OMC Với u vùng đầu tụy nguy vàng 10 cao Theo Lê Tư Hồng tỉ lệ gặp 4.5%, theo Le Borgne tỉ lệ vàng da tăng cao u ác tính Với u nang dịch tỉ lệ nghiên cứu ông 7/170, nang nhầy 4/150, u nang ác tính tỉ lệ gặp 32/78 - Viêm tụy cấp: nghiên cứu Lê Tư Hồng khơng thấy đề cập đến theo Le Borgne tỉ lệ gặp viêm tụy cấp khơng nhiều 14/398 - Khơng có triệu chứng: nghiên cứu Le Borgne tỉ lệ khơng có triệu chứng lâm sàng 72/398 Còn theo nghiên cứu R Ferrone tỉ lệ BN BN phát ngẫu nhiên 71% - Bệnh phối hợp Trong nghiên cứu Le Borgne cho thấy BN u thể nang tụy có số bệnh kèm theo Đái tháo đường, Tăng huyết áp, ung thư quan khác 26/398 BN có ĐTĐ, 27/398 BN có THA, 38/398 BN có u quan khác - Chúng tơi khơng tìm nghiên cứu thống kê tỷ lệ gặp triệu chứng toàn thân khác gan lách to, hạch to, thiếu máu, phù bệnh u tụy thể nang giới Việt Nam - Vị trí u: Bảng 1.1: Phân bố vị trí u nang theo số nghiên cứu Vị trí Đầu tụy Thân tụy Đi Tồn Tổng Lê Tư Hồng 22 Le Borgne 145 118 124 11 398 R Ferrone 148 20 168 65 401 1.3.2 Cận lâm sàng Cận lâm sàng phương tiện có giá trị để chẩn đốn bệnh Nó cho phép chẩn đốn bệnh giai đoạn sớm, số lượng u, vị trí u, kích thước u gợi ý chất u từ cho bác sỹ có hướng chẩn đốn điều trị hợp lí 70 Grobmyer SR, Pieracci FM, Allen PJ, Brennan MF, Jaques DP (2007), Defining morbidity after pancreaticoduodenectomy: use of a prospective complication grading system, J Am Coll Surg, 204, 64 71 Halloran CM , Ghaneh P , et al (2002), Complications of pancreatic cancer resection Dig Surg 19(2), 138-46 72 Choon-Kiat Ho , Jo Rg Kleeff , et al (2005), Complications of pancreatic surgery HPB 7, 99-108 73 Schulick, Richard D (2008), Complications after pancreaticoduodenectomy: intraabdominal abscess J Hepatobiliary Pancreat Surg, 15, 252-256 PHỤ LỤC HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình 1: Hình ảnh đại thể BN Hồng Thị A 58 tuổi Mổ ngày 3/7/2014 chẩn đốn: Cystadenoma Hình 2: Hình ảnh CT BN Hồng Thi A Hình 3: Hình ảnh CT BN Nguyễn Thị H 22 tuổi CĐ: Serous Cystadenoma mổ ngày 11/7/2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI PHM HNG NGUYấN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giải phẫu bệnh đánh giá kết điều trị SớM phẫu thuật u tụy thể nang bệnh viện HữU NGHị Việt Đức từ năm 2010 ®Õn 2014 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= PHẠM HNG NGUYấN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giải phẫu bệnh đánh giá kết điều trị SớM phẫu thuật u tụy thể nang bệnh viện HữU NGHị Việt Đức từ năm 2010 đến 2014 Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 6072 0123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ TƯ HOÀNG HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Trong trinh học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập hoàn thành luận văn - Ban giám đốc, khoa điều trị theo yêu cầu, phòng kế hoạch tổng hợp khoa phòng bệnh viện Việt Đức; - Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương nơi công tác tạo điều kiện thời gian động viên giúp đỡ suốt trinh học tập hoàn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Tư Hoàng, người thầy hết lòng dạy dỗ, bảo kiến thức, phương pháp luận quý báu trực tiếp hương dẫn giúp đỡ tơi suốt q trình hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp tận tình bảo, truyền thụ kiến thức nhiều ý kiến đóng góp quý báu giúp tơi hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tình cảm yêu thương tới bố mẹ, vợ con, anh chị em bạn bè, đồng nghiệp chia sẻ, hết lòng động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, Ngày 10 tháng 11 năm 2014 Tác giả luận văn Phạm Hồng Nguyên LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Hồng Nguyên, học viên cao học khóa XXI Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Lê Tư Hoàng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2014 Phạm Hồng Nguyên CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN MRI CT ISGPF ISGPS OMC OTC OTP Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Hội nghiên cứu quốc tế rò tụy Nhóm nghiên cứu phẫu thuật tụy quốc tế Ống mật chủ Ống tụy Ống tụy phụ SPN WHO XHTH U đặc giả nhú Tổ chức y tế giới Xuất huyết tiêu hoá SCN U nang dịch MCN U nang nhầy IPMN U nhầy thể nhú ống tụy SC Simple cyst CAC Nang ung thư biểu mô CNE U thần kinh nội tiết MCAC Ung thư biểu mô chế nhầy DPC Cắt khối tá tụy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tụy 1.1.1 Đầu tụy 1.1.2 Móc tụy 1.1.3 Cổ tụy 1.1.4 Thân tụy 1.1.5 Đuôi tụy 1.2 Sinh lý tụy .7 1.3 Các nghiên cứu u tụy thể nang .9 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 1.3.2 Cận lâm sàng 11 1.3.3 Giải phẫu bệnh .22 1.4 Điều trị u nang tụy .23 1.4.1 Nội khoa 23 1.4.2 Ngoại khoa 24 1.4.3 Kết sớm điều trị phẫu thuật u tụy thể nang 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Cỡ mẫu 28 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 29 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu .29 2.2.5 Địa điểm nghiên cứu 29 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu .29 2.2.7 Các tiêu nghiên cứu .29 2.3 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật .34 2.4 Xử lý số liệu 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .39 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .39 3.1.1 Phân bố theo giới 39 3.1.2 Phân bố theo tuổi 39 3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng 40 3.1.4 Thời gian có triệu chứng đến phẫu thuật 41 3.1.5 Đặc điểm siêu âm 42 3.1.6 Đặc điểm cắt lớp vi tính 43 3.1.7 Cộng hưởng từ siêu âm nội soi .45 3.1.8 Chất điểm khối u 46 3.1.9 Đặc điểm đại thể khối u .46 3.2 Kết điều trị 50 3.2.1 Các phương pháp phẫu thuật 50 3.2.2 Kết gần 52 Chương 4: BÀN LUẬN .54 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 54 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 54 4.1.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 55 4.1.3 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh 56 4.1.4 Đặc điểm chất điểm khối u 60 4.1.5 Đặc điểm đại thể 61 4.1.6 Đặc điểm vi thể .62 4.2 Kết phẫu thuật .67 4.3 Kết gần 69 KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân bố vị trí u nang theo số nghiên cứu 10 Bảng 1.2: Biến chứng sau mổ cắt tụy số nghiên cứu 26 Bảng 1.3: Phân độ rò tụy sau mổ theo ISGPF 35 Bảng 1.4: Phân độ chảy máu sau mổ tụy theo ISGPS 36 Bảng 3.1: Phân bố BN theo tuổi 39 Bảng 3.2: Bảng triệu chứng lâm sàng 40 Bảng 3.3: Thời gian có triệu chứng đến phẫu thuật 41 Bảng 3.4: Đặc điểm u siêu âm 42 Bảng 3.5: Đặc điểm u CT 43 Bảng 3.6: Tính chất ngấm thuốc u 44 Bảng 3.7: Các dấu hiệu khác phim 45 Bảng 3.8: Tổn thương qua siêu âm nội soi 45 Bảng 3.9: Kết xét nghiệm chất điểm khối u 46 Bảng 3.10: Vị trí khối u .46 Bảng 3.11: Phân bố cấu trúc vi thể 47 Bảng 3.12: Liên quan cấu trúc vi thể với phim CT 48 Bảng 3.13: Liên quan chất điểm khối u GPB 49 Bảng 3.14: Cách thức phẫu thuật 50 Bảng 3.15: Cách thức mổ 51 Bảng 3.16: Phẫu thuật kèm theo 51 Bảng 3.17: Liên quan vị trí u phương thức mổ 51 Bảng 3.18: Liên quan vị trí u cách thức phẫu thuật 52 Bảng 3.19: Kết điều trị 52 Bảng 3.20: Kết điều trị 53 Bảng 3.21: Biến chứng sau mổ 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 39 Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo tuổi .40 Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng thường gặp 41 Biểu đồ 3.4: Cách thức phẫu thuật 50 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Tụy tạng liên quan Hình 1.2: Hình ảnh vi thể đảo tụy nang tuyến xung quanh Hình 1.3: Hệ thống động mạch tụy Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch bạch huyết tụy .6 Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nang tuyến nhỏ dịch tụy 12 Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm u nang tuyến khổng lồ 12 Hình 1.7: Hình ảnh u nang nhầy 13 Hình 1.8: U nhú dịch nhầy ống tụy 13 Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm u đặc giả nhú 14 Hình 1.10: CT nang xơ 14 Hình 1.11: CT u tuyến nhỏ dịch 15 Hình 1.12: CT u nang tuyến ung thư nang tuyến dịch nhầy 15 Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy ống tụy 16 Hình 1.14: CT u đặc giả nhú thể hỗn hợp 17 Hình 1.15: MRI u nang dịch 18 Hình 1.16: MRI u nang nhầy 18 Hình 1.17: MRI u đặc giả nhú 19 Hình 1.18: Nội soi siêu âm chẩn đoán 20 Hình 1.19: Các dạng tổn thương nang tụy vị trí hay gặp 22 Hình 2.1: Phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng 41 Hình 2.2: Phẫu thuật cắt thân tụy .41 Hình 4.1: Đại thể u nang dịch 63 Hình 4.2: Vi thể nang dịch .63 Hình 4.3: Đại thể u nang nhầy 64 Hình 4.4: Vi thể u nang nhầy 64 Hình 4.5: Đại thể u nang nhầy thể nhú 65 Hình 4.6: Vi thể u nang nhầy thể nhú 65 Hình 4.7: Đại thể u đặc giả nhú 66 Hình 4.8: Vi thể u đặc giả nhú 66 ... Nghiên c u đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải ph u bệnh đánh giá kết đi u trị sớm ph u thuật u tụy thể nang bệnh viện h u nghị Việt Đức từ năm 2010 đến 2014 Với mục ti u: Mô tả đặc điểm lâm. .. lâm sàng, cận lâm sàng, giải ph u bệnh u tụy thể nang Đánh giá kết sớm đi u trị sớm ph u thuật u tụy thể nang bệnh viện h u nghị Việt Đức từ năm 2010 đến năm 2014 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải ph u. .. nghiên c u phương pháp mô tả cắt ngang 2.2.2 Phương pháp nghiên c u - Nghiên c u hồi c u: Tất BN chẩn đoán u tụy, u nang tụy mổ có kết giải ph u bệnh u tụy thể nang, bệnh viện h u nghị Việt Đức

Ngày đăng: 29/07/2019, 12:03

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • ĐẶT VẤN ĐỀ

  • CHƯƠNG 1

  • TỔNG QUAN

  • 1.1. Giải phẫu tụy

  • Hình 1.1: Tụy và các tạng liên quan

  • 1.1.1. Đầu tụy

  • Đầu tụy dài 4cm, rộng 7cm, cao 3 cm. Nó nằm tương ứng với đốt sống thắt lưng thứ 2 ở giữa hoặc hơi lệch sang bên phải. Đầu tụy được treo vào gan cùng với tá tràng bởi dây chằng gan – tá tràng. Dây chằng này là ranh giới giữa đầu tụy và cổ tụy. Phía trước là động mạch tá tràng, phía sau là đường nối từ tĩnh mạch cửa phải trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên dưới. Đầu tụy dẹt có 2 mặt trước và sau. Mặt trước liên quan tới rốn và bờ giữa của thận phải, tĩnh mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, nơi đây còn có tĩnh mạch thượng thận phải, trụ phải của cơ hoành và ống mật chủ nằm phía sau đầu tụy thành một rãnh.

  • 1.1.2. Móc tụy

  • Là phần nở to ra của phần thấp phía mặt sau đầu tụy, nó nằm trước tĩnh mạch cửa, và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Trên lát cắt dọc móc tụy nằm giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ.

  • 1.1.3. Cổ tụy

  • Cổ tụy dài 1,5-2cm nó thường nằm trước đốt sống lưng thứ nhất, cố định bởi tĩnh mạch thân tạng ở trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở dưới. Phía trước cổ tụy được môn vị che phủ một phần. Mặt sau là tĩnh mạch cửa được tạo lên bởi hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách tràng.

  • 1.1.4. Thân tụy

  • Hình lăng trụ có mặt trước, sau, trên và dưới, 2 bờ trên và dưới. Thân tụy nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ, nó cũng liên quan đến đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa tách ra từ đáy bờ dưới tụy chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng.

  • 1.1.5. Đuôi tụy

  • Nằm ngang mức đốt sống thắt lưng L2. Là phần di động nhất của tụy. Phần tận cùng đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng với động mạch và tĩnh mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận.

  • Hình 1.3: Hệ thống động mạch tụy

  • (Nguồn: Atlas of human anatomy – Frank H. Netter MD)

  • Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tụy

  • Hình 1.2: Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh

  • 1.2. Sinh lý tụy

  • 1.3. Các nghiên cứu về u tụy thể nang

  • 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng.

    • 1.3.1.1. Tuổi, giới

  • Theo Cristina R. Ferrone tuổi trung bình mắc phải từ 60,4-63,1, tỉ lệ mắc hai giới nam/nữ là 39/61 . Theo Le Borgne tuổi trung bình từ 56,6-63,6, tỉ lệ mắc hai giới nam/nữ là13/87 . theo Lê Tư Hoàng là 41,3 ± 14,1, tỉ lệ nam/nữ là: 18,2/81,8 .

  • 1.3.1.2. Triệu chứng

  • 1.3.2. Cận lâm sàng

  • Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nang tuyến nhỏ thanh dịch tụy

  • Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm u nang tuyến khổng lồ

  • Hình 1.7: Hình ảnh u nang nhầy

  • Hình 1.8: U nhú dịch nhầy trong ống tụy

  • Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm u đặc giả nhú

  • Hình 1.10: CT nang xơ (nang tụy, nang thận, nang gan)

  • Hình 1.11: CT u tuyến nhỏ thanh dịch

  • Hình 1.12: CT u nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy

  • Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy trong ống tụy

  • Hình 1.14: CT u đặc giả nhú thể hỗn hợp

  • Hình 1.15: MRI u nang thanh dịch

  • U nang nhầy

  • Trên MRI u nang nhầy là một nang đơn độc hoặc là các tổn thương có vách ngăn thành dầy, tăng độ tương phản. Dịch trong nang đồng nhất, thấp cường độ tín hiệu trên T1, cao cường độ ở T2.

  • Hình 1.16: MRI u nang nhầy

  • U nhầy thể nhú trong ống tụy

  • MRI có giá trị hơn CT trong u nhầy thể nhú trong ống tụy do phân biệt ống tụy tốt hơn. MRI cho phép quan sát dọc ống tụy hoặc một phần ống khu trú đối với từng loại u nhầy thể nhú. Phân biệt với viêm tụy mạn tính tiến triển do cũng mất tín hiệu trên T1, giãn nhiều nhánh trên T2W.

  • U đặc giả nhú

  • Hình ảnh nang của u đặc giả nhú là sự thoái hóa thứ phát của khối u. Tăng tín hiệu trên T2 giống tính chất dịch và tăng tín hiệu các thành phần mô mềm trông u. Đây là dấu hiệu phân biệt u nang thanh dịch, u nang nhầy.

  • Hình 1.17 MRI u đặc giả nhú

  • Hình 1.18: Nội soi siêu âm chẩn đoán

  • 1.3.3. Giải phẫu bệnh

  • Hình 1.19: Các dạng tổn thương nang tụy và vị trí hay gặp

  • 1.4. Điều trị u nang tụy

  • 1.4.1. Nội khoa

  • 1.4.2. Ngoại khoa

  • 1.4.3. Kết quả sớm điều trị phẫu thuật u tụy thể nang

  • CHƯƠNG 2

  • ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  • 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

  • 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN

  • 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

  • 2.2. Phương pháp nghiên cứu

  • 2.2.1. Cỡ mẫu

  • 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu

  • 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu

  • 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu

  • 2.2.5. Địa điểm nghiên cứu: BV hữu nghị Việt Đức

  • 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu:

  • 2.2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu:

  • 2.3. Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật

  • Hình 2.1: Phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng (DPC)

  • Hình 2.2: Phẫu thuật cắt thân đuôi tụy

  • (a: bảo tồn lách-b:kèm cắt lách)

  • 2.4. Xử lý số liệu

  • CHƯƠNG 3

  • KẾT QUẢ

  • 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

  • 3.1.1. Phân bố theo giới

  • 3.1.2. Phân bố theo tuổi

  • 3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng

  • 3.1.4. Thời gian có triệu chứng đến phẫu thuật

  • 3.1.5. Đặc điểm trên siêu âm

  • 3.1.6. Đặc điểm trên cắt lớp vi tính

  • 3.1.7. Cộng hưởng từ và siêu âm nội soi

  • 3.1.8. Chất chỉ điểm khối u

  • 3.1.9. Đặc điểm đại thể khối u

  • 3.2. Kết quả điều trị

  • 3.2.1. Các phương pháp phẫu thuật

  • 3.2.2. Kết quả gần

  • Chương 4

  • BÀN LUẬN

  • 4.1. Đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng

  • 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi BN nữ nhiều hơn hẳn so với BN nam. Tỷ lệ nam nữ là 3,61/1. Nghiên cứu này cũng có tỉ lệ tương tự như các nghiên cứu của các tác giả khác. Theo Lê Tư Hoàng (2012) trên 22 BN tỉ lệ này là 4,5/1 . Theo Le Borgne nghiên cứu trên 398 BN tỉ lệ theo giới được phân loại cho từng thể giải phẫu bệnh, với u nang thanh dịch tỉ lệ nữ/nam là 6,14/1, u nang nhầy là 6,69/1, còn nang ung thư biểu mô là 1,56/1. Tính chung trong nghiên cứu này thì tỉ lệ nữ/nam là 3,54/1 .

  • Theo Spinelli (2004) thì tỉ lệ nữ trong số các BN được phẫu thuật giữa các thể bệnh cũng giao động từ 60%-79% . Theo Ferrone tỉ lệ BN nữ là 61% , Castilo (2003) là 63,1% . Chúng tôi không tìm thấy tài liệu nào giải thích về sự khác biệt về tỉ lệ giữa nam và nữ đối với các u nang tuyến tụy nói chung. Trong nghiên cứu về u đặc giả nhú của tác giả Niu có nói đến sự khác biệt này là do có các thụ thể hormon giới tính trên bề mặt u. Nghiên cứu chỉ ra rằng các tế bào u bộc lộ thụ thể với Progessteron, không có thụ thể với Oestogen. Nghiên cứu chỉ ra có sự phụ thuộc vào hormone giới tính nữ .

  • Độ tuổi hay gặp nhất là từ 40-60 tuổi. Tuổi trung bình là 42,7±15,98. Điều này cũng tương tự với các nghiên cứu của các tác giả khác. Theo Lê Tư Hoàng tuổi trung bình là 41,3 ± 14,1 . Của Le Borgne là 52-63,6% , của Spinelli là 52,5-68,9 , của Castilo là 59 ± 14,7 . Độ tuổi trung bình trong các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cao hơn là do số BN cao tuổi nhiều hơn. Có BN cao tuổi nhất là 89 tuổi trong khi đó trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ là 67 tuổi.

  • 4.1.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng chiếm 75%. Sờ thấy u là 30%. Điều này cũng tương tự như kết luận của các nghiên cứu khác như Lê Tư Hoàng đau bụng chiếm 73,6%, sờ thấy u chiếm 36,4%. Của Le Borgne đau bụng là 59-71%, sờ thấy u là 16-22%.

  • Chỉ có 3 BN (5%) trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khỏe. Trong khi đó tỉ lệ này theo Le Borgne là 14-32% . Theo Ferrone nghiên cứu 401 BN thì tỉ lệ BN không có triệu chứng lâm sàng chiếm 71% .

  • Có thể nhận thấy tỉ lệ BN phát hiện u nang tình cờ ít trong nghiên cứu của chúng tôi là do việc đi khám sức khỏe định kì còn rất hạn chế. Chỉ khi có triệu chứng BN mới đi khám lúc đó bệnh đã ở giai đoạn muộn u to đã có biến chứng gây chèn ép, hoại tử, chảy máu…

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 BN bị vàng da chiếm 5%, 10 BN có gầy sút cân chiếm 16,7%. Tỉ lệ này tương đương với các nghiên cứu khác. Của Lê Tư Hoàng là 4,5% và 21,8%, của Le Borgne gầy sút cân chiếm 4% các BN là u nang thanh dịch, 8% là nang ung thư biểu mô, vàng da với u nang thanh dịch chỉ là 7%, u nang nhày là 4% còn nang ung thư biểu mô là 32%. Không có BN nào có dấu hiệu sốt, hạch ngoại vi, gan lách to, phù. Trong nghiên cứu của Le Borgne có đề cập đến biến chứng viêm tụy cấp nhưng chúng tôi không gặp trường hợp nào có biến chứng này.

  • Theo Ferrone chỉ có 29% BN có triệu chứng, trong đó 50% BN có triệu chứng đau bụng, gần 1/3 số BN gầy sút cân hoặc viêm tụy. Các triệu chứng khác như buồn nôn, nôn, vàng da, kém hấp thu, đái tháo đường hay sờ thấy u ít gặp hơn. Nhưng không có sự khác biệt về triệu chứng của nhóm được phát hiện tình cờ hay nhóm có triệu chứng. Trong số các BN được phát hiện tình cờ có 50% BN được phẫu thuật, so với 85% BN được phẫu thuật ở nhóm có triệu chứng.

  • Theo Ehab Atef (2013) u tụy thể nang thường ở phụ nữ chiếm khoảng 10%-15% tất cả các nang tụy. Phần lớn các nang tiến triển chậm và không có triệu chứng. Khi có triệu chứng do hệ quả của nang to gây chèn ép. Trong nghiên cứu của ông có 25,9% các BN không có triệu chứng, 42% có đau bụng, 16% sờ thấy u, 27,2% vàng da, 38% có sút cân và 17,3% có nôn. Tác giả cho rằng các BN nam cao tuổi, kích thước u lớn, thành u dầy và có tổ chức đặc thì nguy cơ ác tính sẽ cao hơn .

  • Theo Castilo đau bụng chiếm 69%, gầy sút 38%, viêm tụy cấp 36%, đau lưng 18%, vàng da 18% và sờ thấy u 5% .

  • Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến lúc BN đi khám dưới 1 tháng là 53,3%. Phần lớn các BN đi khám trước 6 tháng kể từ khi có triệu chứng (85%). BN phát hiện lâu nhất là 4 năm.

  • Qua các dấu hiệu trên có thể thấy u tụy thể nang có triệu chứng lâm sàng không điển hình, thường phát hiện muộn, ít có biến chứng tắc mật, cũng như các dấu hiệu toàn thân. Thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng đến lúc BN đi khám thường dưới 6 tháng.

  • 4.1.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

  • Tất cả các BN trong nghiên cứu tất cả đều được làm siêu âm thường quy, 59 BN được làm CT, 16 BN được làm siêu âm nội soi và chỉ có 3 BN được làm MRI.

  • Tụy là tạng nằm sau phúc mạc lên siêu âm đôi khi gặp khó khăn do các quai ruột giãn hơi. Siêu âm chẩn đoán được 55 BN (91,7%). Trên siêu âm xác định được vị trí u, kích thước u, tính chất dịch nang và thành vỏ nang. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32 BN có khối u nang dịch đồng nhất (58,2%), 15 BN là các khối hỗn hợp giữa dịch và tổ chức đặc (27,3%), 8 BN trong kết quả siêu âm không đề cập đến (14,5%). 22 BN thành u nang mỏng (40%), 12 BN có u thành dầy (21,7%), 7 BN thành có vôi hóa hoặc nụ sùi (12,8%), 14 BN không xác định (25,5%).

  • Kích thước u trung bình trên siêu âm là 68,29 ± 34,7mm.

  • CT được coi là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn u tụy thể nang. Trên hình ảnh CT có thể xác định được số lượng u, vị trí u, kích thước, tính chất dịch trong u, vỏ u và mức độ xâm lấn tụy lành cũng như tổ chức xung quanh từ đó sẽ có chỉ định phẫu thuật phù hợp.

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/60 BN u có kích thước nhỏ hơn 20mm (3,3%), còn lại là u có kích thước lớn hơn 20mm. Có 59,3% các u có dịch nang đồng nhất, 28,8% là dịch hỗn hợp cả nang và tổ chức đặc, còn lại là không xác định. U có thành nang mỏng chiếm 52,2%, thành dầy chiếm 16,9%, 8,5% thành có vôi hóa và 3,4% thành có nụ sùi. 18,6% các u có thành không ngấm thuốc, 39% ngấm thuốc ít, 32,2% ngấm thuốc vừa và 10,2% ngấm thuốc mạnh. Chỉ có 5 BN có dãn ống tụy (8,5%) và 6 BN có giãn OMC (10,2%).

  • Kích thước u trung bình trên CT là 70,05 ± 31,9mm

  • Nếu trước kia người ta coi tất cả các nang tụy đều là nang giả tụy thì ngày nay cùng với sự phát triển của CĐHA và giải phẫu bệnh người ta có thể chẩn đoán được nhiều loại u tụy thể nang khác nhau. Đặc biệt có thể phát hiện ra các u kích thước nhỏ, chưa có triệu chứng .

  • Quan sát bảng 3.1.12 có thể dựa vào hình ảnh phim CT để hướng tới chẩn đoán sơ bộ u tụy thể nang.

  • Nang thanh dịch: Trên CT có thể thấy nang thanh dịch ở bất kì vị trí nào của tụy. Đặc trưng bởi hình ảnh như tổ ong do gồm nhiều các nang nhỏ giàu glycogen, bao quanh là vách xơ. Với nang thanh dịch ít nang vị trí thường ở đầu tụy, kích thước lớn. Thành nang mỏng và không có calci hóa.

  • Nang nhầy thường nằm ở thân và đuôi, vỏ u có thể quan sát thấy 2 lớp, lớp trong là tế bào chế nhầy, lớp ngoài giống như chất đệm buồng trứng. Đặc trưng của nang nhầy là các nụ sùi trong lòng nang. Vỏ nang có thể có calci hóa (10-20%).

  • Nang ung thư biểu mô thường nằm thân và đuôi có vỏ dày, vôi hóa hoặc nụ sùi, dịch nang có thể đồng nhất hoặc không, vỏ ngấm thuốc. Kích thước lớn.

  • U đặc giả nhú nằm ở bất kì vị trí nào của tụy, vỏ đa phần không xác định, hoặc mỏng, dịch không đồng nhất đó là các tổ chức hoại tử hay chảy máu trong u, ngấm thuốc ít hoặc trung bình.

  • U nhầy thể nhú trong ống tụy nằm đầu tụy, vỏ mỏng, dịch không đồng nhất, ngấm thuốc ít hoặc trung bình.

  • Theo Bhosan (2010) tổn thương nang tụy ngày càng được phát hiện nhiều trên lâm sàng nhờ CĐHA. Qua hình ảnh cắt ngang có thể nhận định được các u lành tính, ác tính dựa trên các tính chất đặc thù của từng thể u. Kết hợp với tiền sử của người bệnh. BN có tiền sử viêm tụy cấp hướng đến nang giả tụy, có giãn ống tụy nghĩ đến u nhầy thể nhú trong ống tụy. Trên một phụ nữ trung tuổi có một nang đơn độc, tỉ trọng dịch nhầy nghĩ đễn u nang nhầy hoặc ung thư biểu mô nhầy. Hay trên phụ nữ cao tuổi, hình ảnh u như tổ ong, trung tâm vôi hóa sẽ hướng đến u thanh dịch. Nếu u nhỏ, không có xâm lấn, không có vôi hóa có thể nghĩ đến nang lành tính .

  • Tác giả Panmucci cũng đồng quan điểm cho rằng CĐHA không xác định được chính xác u lành tính hay ác tính nhưng dựa trên các đặc điểm đặc thù của từng thể u có thể hướng tới và dùng CĐHA để theo dõi sự tiến triển của các thể u khác nhau .

  • Nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của tác giả Ana Frias Vilaca. Bảng phân loại của ông .

  • Siêu âm nội soi là phương tiện chẩn đoán ngày càng được áp dụng rộng rãi trong chấn đoán bệnh lí về tụy và nhất là u tụy dạng nang. Nó khắc phục được nhược điểm của siêu âm thường là khó quan sát tổn thương do vướng hơi trước tụy. Các u < 2cm cần làm siêu âm nội soi chẩn đoán. Qua siêu âm nội soi có thể chọc hút dịch nang phân tích bản chất, đánh giá được các nang lành tính, tiền ác tính và ác tính qua đó có chỉ định điều trị thích hợp. Việc đánh giá vị trí, kích thước u, bản chất dịch và mức độ xâm lấn thành dạ dày hay tổ chức xung quanh rất có ý nghĩa trong thái độ xử trí. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16 BN được làm siêu âm nội soi. Nhưng chưa có BN nào được sinh thiết hay chọc dịch nang trước mổ. Có 2 BN thấy có khối đè đẩy lòng dạ dày (3,3%), 4 BN thấy có khối đẩy lồi vào lòng dạ dày (6,7%).

  • Theo Ferrone siêu âm nội soi phát hiện đến 47% u nang tụy ở các BN không có dấu hiệu lâm sàng. Có 78% trong số đó được chọc hút dịch nang và cho kết luận chính xác của các thể bệnh. Đối với các BN có triệu chứng lâm sàng có 50% BN được làm nội soi siêu âm và có đến 91,5% trong số đó phải phẫu thuật. Do có thể xác định được bản chất của u nang trước mổ nên siêu âm nội soi ngày càng được áp dụng nhiều.

  • Theo Andrei Cocieru (2011) qua SANS tác giả cho rằng u tụy thể nang chiếm 15% trong tất các nang tụy nói chung trong đó u thanh dịch, u nang nhầy, u nhầy thể nhú trong ống tụy và u đặc giả nhú chiếm đến 90%. Nguy cơ ác tính của các u chiếm đên 42% và có đến 17% các u có sự xuất hiện của tế bào ung thư. Tỉ lệ ác tính của u nang nhầy từ 6-36%, u nhầy thể nhú ống tụy nhánh là 45-65%, u nhầy thể nhú ống tụy chính lên đến 60-92%. SANS có thể phân biệt được nang không u và u nang qua phân tích dịch nang. CEA có nồng độ thấp trong 75-84%. CEA>192 ng/ml gặp trong các u nang nhầy,

  • <5 ng/ml găp trong u nang thanh dịch hay nang giả tụy. Dễ dàng đánh giá được nụ sùi, tổ chức đặc trong sự thông thương giữa nang và ống tụy. Tác giả cũng cho rằng những BN nam, cao tuổi, có vàng da, có tiền sử ung thư, SANS có tổ chức đặc thì nguy cơ ung thư sẽ cao hơn .

  • 4.1.4. Đặc điểm chất chỉ điểm khối u

  • Các chất chỉ điểm khối u thường được chỉ định làm thường quy là AFP, CEA, CA19.9. CEA và CA19.9 là những kháng nguyên đặc hiệu cho các ung thư biểu mô, aFP thường được sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi các khối u tế bào mầm hay ung thư gan nguyên phát. Điều này phù hợp với kết quả của chúng tôi.

  • Theo bảng 3.1.13 trong nghiên cứu này chỉ có 7 BN có CEA tăng cao hơn giá trị bình thường (12,5%). Có 22 BN CA19.9 > 37 U/ml chiếm (39,3%). Ta có thể nhận thấy u nang thanh dịch hay u nang nhày, u đặc giả nhú các chỉ số đều không tăng cao, CEA và CA19-9 tăng cao trong nang ung thư biểu mô và ung thư biểu mô chế nhầy. Trong u nang nhầy và u nhầy thể nhú một số BN có CA19-9 cũng tăng. Điều này có thể giải thích được là hai thể u nang này có nguy cơ ác tính cao hơn.

  • Các tác giả nước ngoài quan tâm đến đánh giá các chất chỉ điểm ung thư qua xét nghiệm dịch nang tụy qua SANS trước mổ và cũng cho các kết quả tương tự. Theo Le Borgne CEA và CA19.9 chỉ tăng cao trong u nang ung thư biểu mô và ung thư u nang nhầy . Các tác giả khác cũng cùng cho rằng CEA và CA19-9 thường ở nồng độ thấp và chủ yếu tăng trong u nang nhầy và ung thư biểu mô nhầy, u nhầy thể nhú. Trong nghiên cứu cập nhật về phân tích dịch nang tụy của Matthew Rokacy tác giả cho thấy CEA chỉ tăng trong các trường hợp u nhầy và u nhầy thể nhú với độ đặc hiệu là 84% và độ nhạy là 75%. Và trong giới hạn bình thường với u nang thanh dịch, nang giả tụy và u đặc giả nhú .

  • 4.1.5. Đặc điểm đại thể

  • Vị trí u nang xác định trong mổ: đầu tụy chiếm 25%, thân tụy chiếm 11,7%, đuôi tụy chiếm 31,7%, thân và đuôi tụy chiếm 28,3%, u ở toàn bộ tụy chiếm 3.3%. Có 1 BN u ở mỏm móc chúng tôi cũng xếp vào đầu tụy. không có BN nào u ở eo tụy. Nghiên cứu của Lê Tư Hoàng u ở đầu tụy là 31,8%, thân tụy là 13,6%, đuôi tụy là 45.5% và toàn bộ tụy là 9.9%.

  • Theo nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài thì tỉ lệ giữa đầu tụy và thân đuôi tụy giữa các thể bệnh hay giữa nhóm có triệu chứng và nhóm không có triệu chứng không có sự khác biệt. Theo Le Borgne vị trí đầu tụy chiếm tỉ lệ từ 27-49%, thân tụy chiếm 15-41%, đuôi tụy chiếm 16,5-58%. Theo Ferrone tỉ lệ u ở nhóm có triệu chứng và nhóm không có triệu chứng cũng tương đương nhau. Nhóm có triệu chứng tỉ lệ u ở đầu tụy và đuôi tụy cùng là 41%, nhóm không có triệu chứng thì tỉ lệ u ở đầu tụy là 35% còn đuôi tụy là 42% . Trong nghiên cứu của M. Mohamadnejad năm 2013 cho thấy ở các thể bệnh thì nữ đa số nhiều hơn nam và u ở thân và đuôi nhiều hơn ở đầu tụy. Chỉ có u nhầy thể nhú thì hay gặp ở đầu hơn là ở thân và đuôi tụy .

  • Kích thước u trung bình là 70,05 ± 31,96 mm.

  • 4.1.6. Đặc điểm vi thể

  • Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 thể u nang được tìm thấy

  • U nang viêm xơ chiếm 5%, u nang thanh dịch chiếm 28,3%, u nang nhầy chiếm 13,3%, nang ung thư biểu mô chiếm 13,3%, u đặc giả nhú chiếm 26,7%, u thần kinh nội tiết chiếm 3,3%, ung thư biểu mô chế nhầy là 6,7%, u nhầy thể nhú trong ống tụy là 3,3%. Tỉ lệ này cũng tương tự như nghiên cứu của Lê Tư Hoàng, u thanh dịch 45,5%, u đặc giả nhú 27,3%, u nang nhày (13,6%), u thần kinh nội tiết (9%), ung thư tế bào nang tụy (4,5%) .

  • Phân loại theo độ ác tính các u nang tụy Carlos E Parra-Herran chia thành 3 nhóm: lành tính, tiền ác tính và ác tính .

  • Theo Castilo quan trọng nhất trong phân loại u nang tụy là có dịch nhày hay không có dịch nhầy trong nang. Các nang không có dịch nhầy chủ yếu là nang thanh dịch và u đặc giả nhú. Còn nang có dịch nhày đa số là u nang nhầy và u nhầy thể nhú . Các thể u nang hay gặp .

  • Hình 4.1: Đại thể u nang thanh dịch

  • (Nguồn: http://www.pubcan.org/printicdotopo.php?id=3815)

  • Hình 4.2: Vi thể nang thanh dịch

  • (Nguồn: http://webpathology.com/image.asp?n=1&Case=253)

  • Hình 4.3: Đại thể u nang nhầy

  • (Nguồn: http://www.webpathology.com/image.asp?case=526&n=2)

  • Hình 4.4: Vi thể u nang nhầy

  • (Nguồn: http://plaza.umin.ac.jp/pathol2/photo-library/system/data/image_data/120804964182.jpg)

  • Hình 4.5: Đại thể u nang nhầy thể nhú

  • (Nguồn: http://www.pubcan.org/image.php?id=1511)

  • Hình 4.6: Vi thể u nang nhầy thể nhú

  • (Nguồn: http://www.joplink.net/prev/200909/23.html)

  • Hình 4.7: Đại thể u đặc giả nhú

  • (Nguồn: http://www.humpath.com/IMG/jpg_solid_pseudopapillary_tumor_1209_d.jpg)

  • Hình 4.8: Vi thể u đặc giả nhú

  • (Nguồn: http://www.npplweb.com/wjsmro/fulltext/1/10)

  • 4.2. Kết quả phẫu thuật

  • 4.3. Kết quả gần

  • KẾT LUẬN

  • TÀI LIỆU THAM KHẢO

  • BN

  • Bệnh nhân

  • MRI

  • Cộng hưởng từ

  • CT

  • Cắt lớp vi tính

  • ISGPF

  • Hội nghiên cứu quốc tế về rò tụy

  • ISGPS

  • Nhóm nghiên cứu phẫu thuật tụy quốc tế

  • OMC

  • Ống mật chủ

  • OTC

  • OTP

  • SPN

  • U đặc giả nhú

  • WHO

  • XHTH

  • SCN

  • MCN

  • IPMN

  • SC

  • CAC

  • CNE

  • MCAC

  • DPC

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan