1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) tình trạng viêm cấp tính tụy kết hợp với hoại tử, phù nề, tự tiêu chảy máu mô tụy mức độ khác Ở nước phương tây khoảng 20% trường hợp VTC có tiến triển lâm sàng nặng, tỷ lệ tử vong VTC nặng với biến chứng nhiễm trùng vào khoảng 10 – 30% tăng lên đến 50% có suy tạng tiếp diễn Ở Việt Nam gần VTC có xu hướng gia tăng [1] Diễn biến VTC phức tạp, khó lường trước Vì việc đánh giá mức độ nặng Trong 24 đầu trình tiến triển bệnh để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu phòng biến chứng bệnh cần thiết Chính vậy, có nhiều phương pháp đánh giá mức độ nặng VTC thang điểm Ranson 1974, thang điểm Imrie (Glasgow) 1984, APACHE II (1985) dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CTSI), nhiên chưa có phương pháp đáp ứng xác định mức độ tiên lượng VTC cách xác giai đoạn sớm Cùng với hiểu biết bệnh sinh VTC, nghiên cứu số huyết học, sinh hóa để tiên lượng VTC đề cập nhiều nghiên cứu gần Các số đơn giản, cho kết nhanh chóng đánh giá mức độ nặng VTC trước có suy tạng, hoại tử, nhiễm trùng procalcitonin, cytokin(interleukin-6, interleukin-8) Tuy nhiên xét nghiệm có giá thành cao, khó làm sở y tế tuyến [2], [11] Protein phản ứng C tiêu chuẩn sử dụng rộng rãi dự báo mức độ nghiêm trọng VTC, nhiên nồng độ Protein phản ứng C huyết tăng rõ sau 24 – 48 nên số tăng sớm hơn: TNF-α, IL-6, IL-8 đề nghị sử dụng cho bệnh nhân đến sớm, nồng độ Protein phản ứng C huyết chưa tăng [2], [20] Xét nghiệm máu ngoại vi xét nghiệm thường quy làm tất bệnh nhân VTC Các thành phần bạch cầu bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính lympho bào sử dụng riêng rẽ yếu tố đánh giá tình trạng viêm Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao lympho bào bị giảm bệnh nhân VTC [3],[4] Sự gia tăng bạch cầu đa nhân trung tính đồng thời với giảm lympho bào nghiên cứu nhiều trước bệnh nhân nhiễm trùng nặng, stress sau phẫu thuật, ung thư , bệnh lý tim mạch [5],[6],[7],[9]…Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/ lympho bào công cụ đo lường cân hai thành phần bạch cầu này, xác tổng số bạch cầu thành phần bạch cầu riêng rẽ bạch cầu đa nhân trung tính lympho bào Đã có nhiều nghiên cứu tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính lympho bào bệnh nhiễm trùng nặng, ung thư, nhồi máu tim [9] …cho thấy tỷ số có giá trị tốt tổng số lượng bạch cầu thành phần bạch cầu đa nhân trung tính lympho bào xét riêng rẽ Gần có nhiều nghiên cứu giới giá trị tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/ lympho bào, đánh giá tiên lượng mức độ nặng nhẹ VTC vòng 48 đầu nhập viện xác định tỷ lệ tối ưu để dự báo tình trạng nặng bệnh [10],[11] Ở Việt Nam có nghiên cứu Protein C phản ứng, Procalcitonin huyết VTC, chưa có nghiên cứu cơng bố giá trị tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính lympho bào bệnh nhân VTC Chính tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/lympho bào, Protein phản ứng C Procalcitonin huyết bệnh nhân viêm tụy cấp’’ tiến hành với hai mục tiêu: Nghiên cứu thay đổi tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/ lympho bào, nồng độ Protein phản ứng C Procalcitonin bệnh nhân viêm tụy cấp Đánh giá giá trị tiên lượng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/lympho bào với nồng độ Protein phản ứng C Procalcitonin huyết mức độ viêm tụy cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ VTC VTC mô tả đầu từ kỷ XVI qua mổ tử thi áp xe tụy Aubert (1579) Tupius (1641) mô tả lần đầu [12] Đến kỷ XIX (1886) Chiaria nêu lên thuyết tự tiêu để giải thích cho hốt hóa enzym tuyến tụy, khởi đầu cho tiến trình VTC Tiếp loạt giả thuyết; thuyết ống dẫn Opie (1901), thuyết trào ngược dịch mật Claude Bernard Mark (1984), thuyết oxy hóa mức Levy (1993) thuyết khác: thuyết thấu kính, thuyết vận mạch, thuyết dị ứng [13],[14],[15],[16] Tuy nhiên chưa thuyết giải thích thỏa đáng chế bệnh sinh VTC Năm 1927 Elman phát tăng amylase máu bệnh nhân VTC đánh dấu đời việc ứng dụng số sinh hóa chẩn đốn VTC [14] Năm 1945 Tôn Thất Tùng tập hợp 54 bệnh án phân tích cách tồn diện về: đặc điểm lâm sàng, tính chất tổn thương giải phẫu bệnh, đối chiếu lâm sàng giải phẫu bệnh, đưa chứng minh nguyên VTC [17] Năm 1967 hội nghị chuyên đề Marseilles đưa phân loại bệnh học lâm sàng VTC Tháng năm 1992 hội nghị Atlanta với tập hợp 40 chuyên gia thuộc chuyên khoa đến thừ 15 quốc gia khác đưa phân loại VTC dựa lâm sàng [18],[19] Từ năm 90 kỷ XX nhà nghiên cứu ngày quan tâm đến vai trò chất trung gian phản ứng viêm cytokines chế bệnh sinh VTC Đến nay, đạt nhiều tiến chẩn đoán điều trị VTC bệnh phải tiếp tục nghiên cứu 1.2 DỊCH TỄ HỌC VTC VÀ NGUYÊN NHÂN VTC 1.2.1 Dịch tễ học VTC Tỷ lệ mắc chưa thực thống nhất, thay đổi theo thời kỳ, khu vực Theo Arvanitakis C(1999), tỷ lệ mắc 20 – 50/100.000/năm Tỷ lệ Pháp 0,35%, Nhật 0,12%, Ấn Độ 0,55%, Mỹ thống kê năm 2004 là210000 trường hợp VTC, tỷ lệ biến chứng đa phủ tạng 10%, tỷ lệ tử vong xấp xỉ 5% Nam mắc nhiều nữ, độ tuổi từ 30-80, trung bình 55 tuổi [20] Ở Việt Nam, nghiên cứu VTC chủ yếu nhà ngoại khoa nên tần suất bệnh thấp, chưa có số thống kê thức tổng số bệnh nhân mắc bệnh năm Bệnh có xu hướng tăng năm gần đây, Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, năm 2000 đến 2001 có 180 bệnh nhân VTC [21] 1.2.2 Nguyên nhân VTC Có nhiều nguyên nhân gây VTC, trongđó nhóm nguyên nhân giun, sỏi mật - tụy, rượu chiếm 60 – 80% Các nguyên nhân khác: - Do nguyên nhân chuyển hóa: Tăng triglyceride, tăng calci máu - Do thuốc: Azathioprine, – mercaptopurine, cimetidine… - Do nguyên nhân nhiễm khuẩn: nhiễm trùng (Quai bị, CMV, virus VGB, HIV, Mycoplasma, Toxoplamosis) - Do nguyên nhân tự miễn: Viêm tụy tự miễn, bệnh viêm đường ruột tự miễn, bệnh tự miễn hệ thống: bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm quanh động mạch thể nút, bệnh Vegener bệnh Behcet… - Do nguyên nhân bẩm sinh: Tụy đôi, chit hẹp co thắt vòng Oddi - Do nguyên nhân di truyền: VTC di truyền - Nhóm nguyên nhân thầy thuốc: VTC sau ERCP, sau phẫu thuật - Do khối u: U tụy - Do chấn thương: chấn thương bụng - Nhóm nguyên nhân khác: Bọ cạp, ngộ độc phospho hữu cơ, loét dày tá tràng xuyên thấu, VTC thiếu niên - Nhóm VTC vơ [22] 1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC Có nhiều yếu tố nguyên nhân bệnh sinh VTC chế chủ yếu VTC đến hoàn toàn chưa biết rõ Các giả thuyết chế bệnh sinh VTC [13] - Thuyết tắc nghẽn trào ngược: Tắc nghẽn đường dẫn mật tụy sỏi, giun, u …hoặc kích thích tiết dịch tụy nhiều ăn nhiều sau thời gian nhịn đói…sự tắc nghẽn thường kèm theo trào ngược dịch ruột dịch tụy hoạt hóa đến tá tràng kèm theo dịch mật yếu tố gây hoạt hóa enzyme tụy tụy - Thuyết thay đổi tính thấm ống tụy: Tăng tính thấm niêm mạc ống tụy, gây thoát phân tử phospholipase A, trypsin elastase vào mô kẽ - Thuyết tự tiêu: Các tiền enzyme trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastastase phospholipase A hoạt hóa bên tụy gây tiêu hủy màng tế bào, tiêu hủy protein, gây phù nề, chảy máu mô kẽ, tổn thương mạch máu, hoại tử mạch máu, hoại tử mỡ hoại tử nhu mơ tụy Tổn thương mơ giải phóng chất hoạt mạch gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch phù nề làm giảm thể tích tuần hoàn nặng nề gây sốc, làm nặng thêm tình trạng thiếu máu, thiếu oxy, thúc đẩy hoại tử gia tăng Tuy nhiên chế hoạt hóa enzyme tụy bên ngồi đường tiêu hóa chưa rõ Một số tác giả khác cho men tụy tự hoạt hóa tác động enzyme lysosom hydrolase - Thuyết oxy hóa mức Levy (1993): sản xuất mức gốc oxy hóa tự peroxyd hoạt hóa cảm ứng enzyme hệ thống Microsom 450 giảm chế tự vệ chống lại oxy hóa mức Thuyết giải thích vai trị rượu số thức ăn VTC Những đặc điểm sinh lý bệnh học VTC [23],[24] - Sinh lý bệnh học VTC gồm hoạt hóa giải phóng enzyme tụy vào mơ kẽ gây nên tự tiêu tụy suy đa tạng sau giải phóng enzyme vào hệ tuần hoàn Giai đoạn khởi đầu bệnh bắt nguồn từ hoạt hóa trypsinogen thành trypsin tế bào nang tuyến đến lượt chúng lại hoạt hóa enzyme khác elastase phospholipase A2; hoạt hóa hệ thống bổ thể hệ kinin huyết tương, Peptid hoạt hóa trypsinogen (TAP) – chất tách hoạt hóa trypsinogen thành trypsin, tìm thấy tổ chức tụy viêm tụy người thực nghiệm động vật; nồng độ peptid cao huyết tương, nước tiểu, dịch màng bụng, bệnh nặng Để tránh hoạt hóa sớm, enzyme tiêu hóa tổng hợp tế bào nang tuyến giải phóng dạng tiền chất khơng hoạt tính Khi qua phức Golgi, enzyme tiêu hóa tách biệt khỏi enzyme lysosome khác – tác nhân hoạt hóa trypsinogen thành trypsin Các enzyme tiêu hóa enzyme lysosom tế bào nang tuyến đặc tính quan trọng tổn thương tụy VTC thực nghiệm VTC người chưa rõ Một đặc tính quan trọng khác tìm thấy VTC thực nghiệm phá vỡ hàng rào quanh tế bào nang tuyến tế bào ống dẫn tụy làm enzyme tụy vào mơ kẽ [25] - Sự hoạt hóa enzyme tụy khơng phải yếu tố có liên quan sinh lý bệnh VTC Sau hoạt hóa trypsinogen thành trypsin, phản ứng viêm chỗ bắt đầu, dẫn đến kết giải phóng hóa chất trung gian phản ứng viêm Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tổn thương tụy bắt nguồn từ giải phóng hóa chất trung gian gây viêm dạng tiền chất cytokine IL-1, IL-6, IL-8 đồng thời hoạt hóa tế bào gây viêm bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào lympho bào Nồng độ số cytokine IL-1, Il-6, yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) có liên quan đến mức độ nặng nhẹ VTC Thực nghiệm điều trị kháng thụ thể IL-1 ngăn chặn sản sinh gốc oxy tự điều trị chất đối kháng thụ thể yếu tố hoạt hóa tiểu cầu cải thiện kết điều trị bệnh [26] - Sự hoạt hóa tế bào biểu mô cho phép xuyên biểu mô bạch cầu trung tính, mono, lympho vào tụy hóa chất trung gian gải phóng từ tế bào Neutrophil Elastase gây tổn thương nhiều enzyme tụy Các hóa chất trung gian gây viêm giải phóng từ bạch cầu trung tính đại thực bào cịn gây tổn thương thành mạch, làm tăng tính thấm mạch máu nhỏ dẫn đến phù nề làm giảm cấp máu gây thiếu oxy tổ chức nhu mô tụy Sự thiếu oxy tổ chức tăng sản sinh gốc oxy tự góp phần làm tăng tổn thương - Như vậy, nguyên nhân ban đầu rượu, sỏi mật,…mức độ nặng VTC có liên quan đến tổn thương tế bào nang tuyến hoạt hóa nhiều tế bào khác bạch cầu trung tính, mono, lympho tế bào biểu mơ Các biến chứng chỗ, tồn thân xảy theo sau giải phóng số lượng lớn hóa chất trung gian hoạt hóa tế bào [27] - Nồng độ số chất trung gian có liên quan đến mức độ nặng nhẹ VTC, nhìn chung nồng độ chất cao VTC nặng, sở để đánh giá mức độ nặng nhẹ VTC dựa vào định lượng nồng độ số chất trung gian huyết Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh VTC theo Jean-Louis F CS Cơ chế khởi đầu Rượu Sỏi mật Nguyên nhân khác Tổn thương tế bào tuyến Hoạt hóa tế bào IL- Trypsinogen Tế bào đơn nhân IL- IL- IL- 10 Giải phóng enzyme tụy Trypsin Elastase Phospholipase A2 Các enzyme khác TB Lympho Hậu Tại chỗ BC trung tính Hoạt hóa Trong TB tuyến Giải phóng chất trung gian IL- 11 TNF- α Apse Hoại tử Tồn thân ARDS Sốc Thốt mạch NNO TB nội mơ PAF 1.4 CHẨN ĐỐN VTC 1.4.1 Triệu chứng lâm sàngVTC Triệu chứng lâm sàng VTC diễn cấp tính, đột ngột, diễn biến phức tạp có dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt VTC hoại tử [22] 1.4.1.1 Triệu chứng - Đau bụng dấu hiệu bật nhất, lí để bệnh nhân khám bệnh Đau bụng thường xuất cách đột ngột vùng thượng vị, lan lên ngực, hai mạn sườn hai bên, xiên sau lưng Đau bụng liên tục, dội kéo dài nhiều giờ, đau khởi phát sau ăn, sau bữa ăn nhiều rượu thịt Cũng có đau bụng khởi phát tự nhiên Đau bụng dội viêm tụy giải phóng enzyme, đặc biệt enzyme tiêu protein gây tiêu hủy màng tế bào gây giãn mạch, chảy máu mơ kẽ, dịch gây sốc - Nơn: Đa số trường hợp bệnh nhân có nơn buồn nôn, lúc đầu nôn thức ăn, sau nơn dịch, nơn xong bệnh nhân đỡ đau khơng - Bí trung đại tiện: Do tình trạng liệt ruột năng, bệnh nhân không trung tiện, không ngồi, bụng trướng đầy tức khó chịu - Khó thở: Do đau, tràn dịch màng bụng, màng phổi 1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân - Sốt: Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song sốt cao VTC sỏi mật viêm đường mật - Mạch, huyết áp: + Đa số thể nhẹ, tình trạng tồn thân thường không trầm trọng, bệnh nhân mệt mỏi tỉnh, mạch, huyết áp ổn định, khơng khó thở + Với trường hợp VTC thể nặng (VTC hoại tử): có tình trạng sốc Vã mồ hơi, chân tay lạnh, nhợt nhạt, tinh thần chậm chạp, mạch nhanh, HA tụt, khoảng cách HA tối đa HA tối thiểu hẹp lại (HA kẹt) Người bệnh hoảng hốt, kích động ngược lại nằm lờ đờ, mệt mỏi, có mảng tím chân tay, thân thể, thở nhanh nông 1.4.1.3.Triệu chứng thực thể - Bụng chướng: Bụng chướng đều, có chướng vùng rốn nhiều hơn, gõvang liệt ruột Khơng có quai ruột nổi, rắn bò tắc ruột học, tác giả gọi giả tắc ruột Khi ổ bụng nhiều dịch gõ đục vùng thấp - Phản ứng thành bụng: Có thể phản ứng thành bụng khu trú hay toàn vùng rốn, xuất hạ sườn phải nguyên nhân gây VTC sỏi mật - Mảng xuất huyết rốn (dấu hiệu Cullen): Có thể thấy mảng cứng vùng thượng vị, có lan sang hai vùng sườn, ranh giới không rõ, không di động, ấn đau, cảm giác tụy tượng hoại tử mỡ 10 - Điểm sườn lưng hay hai bên đau: Có hầu hết bệnh nhân VTC, điểm Mayo – Robson Korte mô tả từ năm 1906, Tôn Thất Tùng cho triệu chứng quan trọng VTC - Có thể thấy vàng da kèm gan to, túi mật to sỏi, giun đường mật gây tình trạng ứ mật viêm gan - Trường hợp nặng (nhất VTC thể hoại tử): Có thể thấy vết bầm xanh tím mạn sườn (dấu hiệu Grey Turner) quanh rốn (dấu hiệu Cullen), suy hô hấp, suy thận, tràn dịch màng phổi, suy đa tạng, sốc Trường hợp VTC có suy tạng thường diễn biến xấu, tỷ lệ tử vong cao 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng VTC 1.4.2.1 Xét nghiệm huyết học – sinh hóa - Amylase máu: Giá trị bình thường < 220U/l tụy tiết có 40%, cịn 60% nước bọt, 85% VTC có tăng Amylase máu Amylase máu bắt đầu tăng từ – 12 sau đau, tăng cao sau 24 giờ, trì – ngày bình thường sau – ngày Amylase tăng gấp lần giá trị bình thường trở lên kết hợp với triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đốn VTC [28] - Lipase máu: Chỉ có nguồn gốc từ tụy nên tính đặc hiệu cao amylase máu Lipase phải tăng gấp lần giá trị bình thường cao (250U/l) có giá trị chẩn đốn VTC [28] Ngoài tăng lipase máu tồn kéo dài tăng amylase máu, nên lipase xét nghiệm để chẩn đoán theo dõi VTC tốt hơn, bệnh nhân đến muộn Tuy nhiên tăng lipase máu không đặc hiệu VTC mà tăng bệnh lý khác thủng ổ loét dày – tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, suy thận - Một số xét nghiệm đánh giá mức độ viêm: Không đặc hiệu tăng nhiều tình trạng bệnh lý có viêm, chủ yếu đánh giá mức độ nặng nhẹ bệnh, qua giúp tiên lượng VTC Cận lâm sàng 5.1 Xét nghiệm cơng thức máu, hóa sinh máu: Ngày XN Kết XN Bạch cầu (G/l) Trung tính (G/l) Lympho (G/l) Mono (G/l) Công Hồng cầu (T/l) thức Hemoglobin (g/l) máu Hematocrid (l/l) Tiểu cầu HCO3PaO2 Procalcitonin (ng/ml) CRP (mg/dl) Ure (mmol/l) Glucose (mmol/l) Creatinin (mmol/l) Protein TP (g/l) Albumin (g/l) Cholesterol (mmol/l) Hóa Triglycerid sinh (mmol/l) máu HDL – C (mmol/l) LDL – C (mmol/l) Amylase Lipase LDH (U/L) Ca++ Điện Na+ giải đồ K+ ClGOT GPT 5.2 Siêu âm ổ bụng: Tụy to toàn Tụy to phần Dịch quanh tụy Tụy hoại tử Dịch ổ bụng Sỏi tụy Ống tụy giãn Dịch màng phổi Sỏi mật ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 5.3 Chụp cắt lớp ổ bụng: - Thang điểm balthazal: A Tụy bình thường B Tụy to khu trú hay to toàn C Viêm lan xung quanh tụy D Có ổ dịch quanh tụy E Có ≥2 ổ dịch quanh tụy - Mức độ hoại tử: A Không hoại tử B Hoại tử đến 30% C Hoại tử từ 30 – 50% tụy D Hoại tử ≥50% tụy - Điểm CTSI: 1 – điểm – điểm – 10 điểm 5.4 Tiến triển VTC: Khỏi Khỏi có BC nhiễm trùng nang giả tụy Tái phát Tử vong Ngày tháng Người làm bệnh án Thái thị thu năm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THI TH THU Nghiên cứu tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/lympho bào, protein phản ứng c procalcitonin huyết bệnh nhân viêm tụy cấp Chuyờn ngnh : Nội khoa Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS TRẦN NGỌC ÁNH HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI THI TH THU Nghiên cứu tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/lympho bào, protein phản ứng c procalcitonin huyết bệnh nhân viêm tụy cấp LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VTC : Viêm tụy cấp BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính LY : Lympho bào BCĐNTT/LY :Tỷ lệ bạch cầu trung tính lympho bào CRP : C Reactive Protein PCT : Procalcitonin SA : Siêu âm CLVT : Cắt lớp vi tính LS : Lâm sàng CLS : Cận lâm sàng ĐTTC : Điều trị tích cực KTH : Khoa tiêu hóa ERCP : Endoscopic retrograde cholangio pancreatography (Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi) EUS : Endoscopic Ultrasound (Siêu âm nội soi) HA : Huyết áp ĐM : Động mạch OMC : Ống mật chủ SIRS : Systemic inflammatory response syndrome (Hội chứng viêm hệ thống) MOSD : Multi-organ dysfunction syndrome (Hội chứng suy đa tạng) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ VTC 1.2 DỊCH TỄ HỌC VTC VÀ NGUYÊN NHÂN VTC .4 1.2.1 Dịch tễ học VTC 1.2.2 Nguyên nhân VTC 1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC 1.4 CHẨN ĐOÁN VTC 1.4.1 Triệu chứng lâm sàngVTC 1.4.1.1 Triệu chứng 1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân 1.4.1.3.Triệu chứng thực thể 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng VTC 10 1.4.2.1 Xét nghiệm huyết học – sinh hóa .10 1.4.2.2 Các phương pháp thăm dị hình thái .11 1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC .13 1.5 PHÂN LOẠI VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VTC 14 1.5.1 Phân loại VTC 14 1.5.2 Biến chứng VTC 15 1.5.2.1 Biến chứng toàn thân [1] 15 1.5.2.2 Biến chứng ổ bụng [1] 17 1.6 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA VTC .18 1.6.1 Đánh giá dựa vào dấu ấn viêm [2] 19 1.6.1.1.Yếu tố hoại tử u – alpha (TNF – α) .19 1.6.1.3 Interleukin – (IL-8) 20 1.6.1.4 Interleukin – 10 (IL-10) .21 1.6.1.5 Protein phản ứng C - C Reative Protein (CRP) 21 1.6.1.6 Elastase bạch cầu đa nhân trung tính (PMN elastase) 21 1.6.1.7 Procalcitonin .22 1.6.2 Đánh giá dựa vào bảng điểm Ranson, Imrie, APACHE II, BISAP .22 1.6.3 Đánh giá dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CTSI) [2],[21],[37] .26 1.6.4 Đánh giá mức độ VTC theo khuyến cáo hội nghị tiêu hóa giới (2002) [21] 27 1.7 Tỷ lệ BCĐNTT lympho bào, CRP, Procalcitonin VTC 28 1.7.1 Tỷ lệ BCĐNTT lympho bào (BCĐNTT/LY) VTC 28 1.7.2 Protein phản ứng C - C Reative Protein (CRP) 30 1.7.3 Procalcitonin 32 CHƯƠNG 34 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .34 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .34 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2 Phương pháp tiến hành 36 - Chẩn đốn hình ảnh ( siêu âm ổ bụng, CT Scaner) thực khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch mai Phân loại VTC theo Balthazar 37 2.2.3 Một số tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 37 2.2.4.1 Tiêu chuẩn Atlanta 1992 VTC nặng [18], [19]: 37 2.2.4.1.1 Viêm tụy cấp nặng: 37 * Các trường hợp coi VTC nặng có tiêu chuẩn sau: .37 - Suy tạng có biểu sau: 37 + Huyết áp tâm thu < 90 mmHg 37 + Áp suất riêng phần oxy máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg 37 + Creatinin máu > 2mg% ( 176,8μmol/l) sau bù dịch 37 + Xuất huyết tiêu hóa > 500ml 24 37 - Biến chứng chỗ: Hoại tử, áp se nang giả tụy 37 - Điểm Imrie ≥ điểm Ranson ≥ .37 - Điểm APATCHE II ≥ 37 - Biểu lâm sàng: Khám bụng thấy có phản ứng thành bụng, có cảm ứng phúc mạc, bụng chướng căng, nghe khơng thấy nhu động ruột Có thể sờ thấy mảng cứng vùng thượng vị Hiếm gặp, có vết bầm máu mạng sườn ( dấu hiệu Gray – Turner) quanh rốn ( Dấu hiệu Cullen) 37 2.2.4.1.2 Viêm tụy cấp nhẹ 37 Viêm tụy cấp nhẹ trường hợp VTC có kết hợp với rối loạn chức tạng mức tối thiểu hồi phục nhanh chóng khơng để lại dấu vết Nó khơng có đặc điểm VTC nặng 38 2.2.4.2 Đánh giá VTC theo bảng điểm Balthazar CTSI .38 2.2.4.3 Đánh giá VTC theo bảng điểm Imrie 38 Đánh giá vòng 48 đầu theo tiêu chuẩn LS CLS, yếu tố tính điểm Chia nhóm: .38 Mức độ nhẹ Imrie < điểm 38 Mức độ nặng Imrie ≥ điểm 38 Bảng yếu tố tiên lượng theo Imrie 38 Trong 48 đầu 38 2.2.4.4 Đánh giá VTC theo bảng điểm APACHE II 39 2.2.4 Các yếu tố viêm để đánh giá mức độ nặng VTC 40 2.2.5 Xác định nguyên nhân VTC 41 2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 43 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 44 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 45 3.2 SỰ THAY ĐỔI TỶ LỆ BCĐNTT/LY, NỒNG ĐỘ CRP, PCT Ở BỆNH NHÂN VTC 51 3.2.1 Sự thay đổi tỷ lệ bcđntt/ly nhóm nghiên cứu 51 3.2.2 Sự thay đổi nồng độ crp, pct nhóm nghiên cứu .56 3.3 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA TỶ LỆ BCĐNTT/LY, NỒNG ĐỘ CRP, PCT Ở CÁC MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP .59 3.3.1 Xác định điểm cắt, diện tích đường cong ROC tỷ lệ BCĐNTT/LY phân biệt VTC nặng nhẹ theo tiêu chuẩn Atlanta 59 3.3.2 Xác định điểm cắt, diện tích đường cong ROC nồng độ CRP phân biệt VTC nặng nhẹ theo tiêu chuẩn Atlanta 60 3.3.3 Xác định điểm cắt, diện tích đường cong ROC nồng độ PCT phân biệt VTC nặng nhẹ theo tiêu chuẩn Atlanta 61 3.3.4 So sánh giá trị chẩn đoán tỷ lệ BCĐNTT/LY, nồng độ CRP, PCT phân biệt VTC nặng VTC nhẹ 61 CHƯƠNG .63 BÀN LUẬN 63 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 63 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 63 Tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 63 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 65 4.2 SỰ THAY ĐỔI TỶ LỆ BCĐNTT/LY, NỒNG ĐỘ CRP, PCT Ở BỆNH NHÂN VTC 73 4.2.1 Sự thay đổi tỷ lệ bcđntt/ly nhóm nghiên cứu 73 4.2.1.1 Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình nhóm nghiên cứu .73 4.2.2 Sự thay đổi nồng độ crp nhóm nghiên cứu .75 4.2.3 Sự thay đổi nồng độ pct nhóm nghiên cứu .76 4.3 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA TỶ LỆ BCĐNTT/LY, NỒNG ĐỘ CRP, PCT Ở CÁC MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP .78 4.3.1 Xác định điểm cắt, diện tích đường cong ROC tỷ lệ BCĐNTT/LY phân biệt VTC nặng nhẹ theo tiêu chuẩn Atlanta 78 4.3.2 Xác định điểm cắt, diện tích đường cong ROC nồng độ CRP phân biệt VTC nặng nhẹ theo tiêu chuẩn Atlanta 80 4.3.3 Xác định điểm cắt, diện tích đường cong ROC nồng độ PCT phân biệt VTC nặng nhẹ theo tiêu chuẩn Atlanta 82 4.3.4 So sánh giá trị chẩn đoán tỷ lệ BCĐNTT/LY, nồng độ CRP, PCT phân biệt VTC nặng VTC nhẹ 83 KẾT LUẬN 85 Nghiên cứu 120 bệnh nhân VTC thời gian từ tháng 11/2013 đến tháng 7/3014 khoa Tiêu hóa khoa Đi ều tr ị tích cực Bệnh viện Bạch Mai, chúng tơi rút kết luận: 85 1.Sự thay đổi tỷ lệ BCĐNTT/LY, nồng độ CRP, PCT bệnh nhân VTC 85 Nồng độ PCT trung bình nhóm nghiên cứu: 2,49 ± 6,99 ng/ml, giá trị nhỏ nhất: 0,02 ng/ml, giá trị lớn nhất: 58,52 ng/ml .85 TÀI LIỆU THAM KHẢO 87 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các biến chứng VTC theo Atalanta điểm hội chứng rối loạn chức nhiều quan (MODS) .16 Bảng 1.2: Bảng yếu tố tiên lượng Ranson (1974) .22 Bảng 1.3: Bảng yếu tố tiên lượng Imrie (Glasgow) 1984 23 Bảng 1.4: Bảng điểm APACHE II 25 Bảng 1.5: Bảng tính số mức độ nặng chụp cắt lớp vi tính (CTSI) 27 Bảng điểm APACHE II 40 Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi 44 Bảng 3.2: Phân bố theo giới tính .45 Bảng 3.3 Một số triệu chứng lâm sàng 45 Bảng 3.4: Số lần mắc VTC tiền sử 46 Bảng 3.5: Theo phân loại sốt .47 Bảng 3.6: Nguyên nhân VTC 47 Bảng 3.7: Kết số xét nghiệm CLS bệnh nhân VTC 48 Bảng 3.8 Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48 Bảng 3.9 Phân loại VTC theo Balthazar nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50 Bảng 3.10 Phân loại VTC theo thang điểm IMRIE 50 Bảng 3.11 Phân loại VTC theo thang điểm APATCHE II 51 Bảng 3.12 Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình bệnh nhân VTC theo mức độ sốt 51 Bảng 3.13 Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình bệnh nhân VTC nặng nhẹ theo Atlanta 52 Bảng 3.14 Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình bệnh nhân VTC hoại tử 53 Bảng 3.15 Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình bệnh nhân VTC theo Imrie 54 Bảng 3.16 Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình bệnh nhân VTC theo APACHE II 55 Bảng 3.17 Nồng độ CRP, PCT trung bình theo mức độ sốt 56 Bảng 3.18 Nồng độ CRP, PCT trung bình theo Atlanta 1992 57 Bảng 3.19 Nồng độ CRP, PCT trung bình theo mức độ hoại tử VTC 57 Bảng 3.20 Nồng độ CRP, PCT trung bình theo điểm Imrie .58 Bảng 3.21 Nồng độ CRP, PCT trung bình theo APACHE II 58 Bảng 3.22 Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu tỷ lệ BCĐNTT/LY phân biệt VTC nặng nhẹ 59 Bảng 3.23 Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu nồng độ CRP phân biệt VTC nặng nhẹ 60 Bảng 3.24 Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu nồng độ PCT phân biệt VTC nặng nhẹ 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 44 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi nhóm nghiên cứu .44 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính nhóm nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân VTC 48 Biểu đồ 3.4 Phân loại VTC theo Atlanta 49 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình bệnh nhân VTC theo mức độ sốt 52 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình bệnh nhân VTC nặng nhẹ theo Atlanta 53 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình bệnh nhân theo VTC hoại tử 54 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình bệnh nhân theo điểm Imrie 55 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ BCĐNTT/LY trung bình bệnh nhân theo APACHE II 56 Biểu đồ 3.10: Đường cong ROC phân biệt VTC nặng nhẹ theo tỷ lệ BCĐNTT/LY 59 Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC phân biệt VTC nặng nhẹ theo nồng độ CRP 60 Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC phân biệt VTC nặng nhẹ theo nồng độ PCT 61 Biểu đồ 3.13: So sánh đường cong ROC phân biệt VTC nặng nhẹ theo tỷ lệ BCĐNTT/LY, CRP, PCT 62 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập để hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: TS Trần Ngọc Ánh – Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội Cô dù bận rộn với công việc Viện Bộ môn quan tâm nhắc nhở, hướng dẫn suốt thời gian thực luận văn Tôi biết ơn thầy, cô Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Hà Nội truyền thụ kiến thức q trình học tập hồn thành luận văn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị nơi tơi cơng tác Khoa Tiêu hóa, Khoa Điều trị tích cực, Phịng KHTH Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Tơi bày tỏ lịng kính trọng xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng khoa học thơng qua đề cương góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình viết hồn chỉnh đề cương Một phần không nhỏ cho thành công luận văn động viên, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc bạn bè đồng nghiệp, cha mẹ, chồng con, anh chị em người thân đại gia đình Hà Nội, ngày 09 tháng 10 năm 2014 Thái Thị Thu LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu đề tài trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khoa học khác Hà Nội, ngày 09 tháng 10 năm 2014 Thái Thị Thu ... huyết VTC, chưa c? ? nghiên c? ??u c? ?ng bố giá trị tỷ lệ bạch c? ??u đa nhân trung tính lympho bào bệnh nhân VTC Chính chúng tơi tiến hành nghiên c? ??u đề tài: ? ?Nghiên c? ??u tỷ lệ bạch c? ??u đa nhân trung tính/lympho... thành phần bạch c? ??u này, x? ?c tổng số bạch c? ??u thành phần bạch c? ??u riêng rẽ bạch c? ??u đa nhân trung tính lympho bào Đã c? ? nhiều nghiên c? ??u tỷ lệ bạch c? ??u đa nhân trung tính lympho bào bệnh nhiễm... lượng bạch c? ??u loại bạch c? ??u c? ?ng th? ?c bạch c? ??u, c? ??n tỷ lệ BCĐNTT/LY ổn định Tỷ lệ BCĐNTT/LY thể tương phản, mâu thuẫn hai đường miễn dịch Bạch c? ??u trung tính chịu trách nhiệm phản ứng viêm đ? ?c hiệu