1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u ác tính gan ung thư gan nguyên phát ung thư từ nơi khác di gan Ung thư gan hay ung thư biểu mô tế bào gan khối u xuất phát từ tế bào nhu mô gan Ung thư gan loại ung thư phổ biến hàng thứ giới đứng thứ nguyên nhân gây tử vong ung thư người Tại Việt Nam, theo quan ghi nhận ung thư quốc tế công bố GLOBOCAN 2012, tỷ lệ mắc UT gan chuẩn theo tuổi nam giới 40,2/100.000 dân, phổ biến đứng hàng thứ 2, nữ giới 10,9/100.000 dân, phổ biến đứng hàng thứ Có nhiều phương pháp điều trị bệnh ung thư gan, thùy thuộc vào thể trạng người bệnh, kích thước khối u, tình trạng di hạch, di xa, huyết khối tĩnh mạch cửa, xơ gan, dịch ổ bụng… mà thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho người bệnh Phẫu thuật đóng vai trị chủ đạo điều trị bệnh giai đoạn khu trú Ngồi sử dụng phương pháp khác nút mạch, đốt sóng cao tần, tiêm cồn, xạ trị, hóa trị triệu chứng, điều trị đau giảm nhẹ triệu chứng, điều trị đích, nút mạch vi cầu phóng xạ Mỗi phương pháp có ưu điểm định riêng Tuy nhiên với ung thư gan giai đoạn muộn: có huyết khối tĩnh mạch cửa, phương pháp can thiệp phẫu thuật, nút mạch hóa chất đốt sóng cao tần khơng cịn định, cịn phương pháp mang lại hi vọng cho bệnh nhân: nút mạch u gan hạt vi cầu phóng xạ 90 Y Phương pháp nút mạch hạt vi cầu phóng xạ 90Y phương pháp mới, có hiệu áp dụng nhiều nước giới 20 năm Tại Việt Nam phương pháp lần áp dụng vào tháng 10 năm 2013 Bệnh viện Trung ương quân đội 108 Bệnh viện Bạch Mai Cho đến có hàng chục bệnh nhân ung thư gan ung thư di gan điều trị phương pháp Vì tiến hành nghiên cứu“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát điều trị phương pháp xạ trị chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 Bệnh viện Bạch Mai”với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát điều trị phương pháp xạ trị chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 Bệnh viện Bạch Mai Xác định liều điều trị Y-90 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình dịch tễ Ung thư biểu mô tế bào gan loại bệnh thường gặp chiếm khoảng 5,67,2% loại ung thư, đứng hàng thứ tần suất gặp hàng thứ số tử vong hàng năm loại ung thư với 500000 người chết năm [1] Năm 2012, ước tính có thêm 782000 ca mắc 746000 người bệnh tử vong ung thư biểu mô tế bào gan [1] Tại Việt Nam, ung thư gan đứng thứ nam giới đứng thứ nữ giới tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong cao, đứng thứ hai giới Trung bình năm nước ta ghi nhận gần 22000 ca ung thư gan mắc gần 21000 ca tử vong [2] 1.2 Các yếu tố nguy Có nhiều yếu tố nguy UTBMTBG nhiên yếu tố nguy viêm gan virus mạn tính (viêm gan B viêm gan C) * Viêm gan B: Một số nghiên cứu dịch tễ học chứng minh có mối quan hệ chặt chẽ tỷ lệ ung thư gan nhiễm virus viêm gan B mạn người Một nghiên cứu Đài Loan từ năm 1980 22708 người theo dõi sau 8,9 năm cho thấy tỷ lệ mắc ung thư gan người mang virus viêm gan B cao gấp 98,4 lần so với người không mang[3] Nghiên cứu Đào Văn Long cộng năm 1993 114 người bệnh UTBMTBG cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV 70,4% [4] * Viêm gan C: Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C thay đổi nhiều theo vùng khác Ở Nhật Bản, kháng thể kháng HCV (anti-HCV) phát tới 90% bệnh nhân ung thư gan [5] Nguy ung thư gan cao gấp 17 lần bệnh nhân có HCV dương tính so với người bình thường khoảng 60-80% bệnh nhân HCV dương tính có xơ gan[5] * Xơ gan: Mối liên quan xơ gan HCC thấy từ lâu 7080% HCC phát triển xơ gan[6] Xơ gan nguyên nhân khác coi yếu tố tiền ung thư Tỷ lệ phát sinh ung thư gan hàng năm người bệnh xơ gan 1-6%[7] Ở châu Âu, nguyên nhân xơ gan chủ yếu rượu, lại châu Á, châu Phi nguyên nhân chủ yếu viêm gan B, viêm gan C nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan Nhật Bản nước phương Tây [6, 8] * Các yếu tố nguy khác: gồm nghiện rượu, bệnh lí gan nhiễm mỡ không rượu[9], nghiện thuốc lá[10], phơi nhiễm aflatoxin[11], yếu tố môi trường 1.3.Triệu chứng lâm sàng a Triệu chứng năng: Bệnh nhân hồn tồn khơng có triệu chứng gì, phát ung thư gan khám định kì, tình cờ siêu âm ổ bụng phát khối u gan Giai đoạn bệnh nhân gặp triệu chứng không đặc hiệu mệt mỏi, ăn kém, đầy bụng, đau tức hạ sườn phải, sốt nhẹ… Giai đoạn muộn hơn, triệu chứng thường gặp không đặc hiệu giống bệnh ung thư nói chung, gầy sút cân nhiều, mệt mỏi nhiều, ăn kém, chướng bụng, ỉa chảy, đau hạ sườn phải, khối u to chèn ép hay di gây khó thở b.Triệu chứng thực thể: Ở giai đoạn đầu, khơng phát triệu chứng bệnh nhân.Giai đoạn sau phát gan to với đặc điểm bờ khơng đều, mật độ chắc, ấn đau, nghe thấy tiếng thổi tăng sinh mạch Triệu chứng khác hay gặp cổ chướng, thường cổ chướng dịch tiết hay dịch máu, tìm thấy tế bào ung thư dịch cổ chướng.Tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết tiêu hóa u xâm lấn chèn ép mạch cửa Vàng da suy gan hay u chèn ép đường mật.Gầy sút cân, thể trạng gầy, hạch thượng địn gặp ung thư giai đoạn muộn, di căn[12] 1.4.Cận lâm sàng 1.4.1 Xét nghiệm Alpha Fetoprotein (AFP) AFP protein bào thai Bình thường, sau sinh, nồng độ AFP giảm thấp, lượng nhỏ khoảng 10 ng/ml gan niêm mạc đường tiêu hóa sản xuất AFP cao bệnh nhân ung thư gan, xơ gan suy gan Việc sử dụng AFP để chẩn đoán UTBMTBG giá trị ngưỡng AFP dùng cho chẩn đoán UTBMTBG chưa thống Theo khuyến cáo Hội gan mật châu Âu 2012, AFP khơng cịn sử dụng chẩn đoán UTBMTBG [13] Tuy nhiên, hạn chế phương tiện chẩn đốn hình ảnh, Việt Nam, AFP sử dụng chất điểm u để sàng lọc chẩn đoán UTBMTBG nhằm tránh bỏ sót trường hợp mà phương pháp chẩn đốn hình ảnh thơng thường chưa phát Các giá trị ngưỡng thường sử dụng 200 ng/ml 400 ng/ml[14].Ngồi ra, AFP cịn có giá trị việc theo dõi, đánh giá điều trị tiên lượng UTBMTBG[15], [16] AFP chia thành thể khác AFP-L1 ,AFP-L2,AFPL3 dựa khác tính với lectin Trong AFP-L1 gần khơng có tính với lectin dạng chủ yếu huyết người bệnh có bệnh gan lành tính Ngược lại AFP-L3 có tính mạnh với lectin phát khoảng 35% số trường hợp người bệnh UTBMTBG có khối u nhỏ