1 ĐẶT VẤN ĐỀ Louise Brown - đứa trẻ giới đời từ kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm Anh năm 1978 đánh dấu bước đột phá điều trị vô sinh, mang lại niềm hy vọng làm cha, làm mẹ cho hàng triệu cặp vợ chồng Thành tựu ngày phát triển nhanh chóng khơng ngừng hồn thiện nhiều nước giới Kích thích buồng trứng - tiến điều trị vô sinh nửa sau kỷ 20, quy trình đóng vai trò quan trọng mang tính định đến thành cơng thụ tinh ống nghiệm Với phát triển thuốc KTBT phác đồ KTBT, kết thụ tinh ống nghiệm ngày cải thiện Mục đích KTBT đạt số lượng nỗn số phôi phù hợp nhằm tăng tỉ lệ thành công Số lượng noãn thu khoảng 5-15 cho phù hợp với số lượng nỗn qui trình ni cấy phơi tạo số lượng phôi tốt, cho phép chọn lựa 1-3 phôi tốt để chuyển vào buồng tử cung nhằm đạt hội có thai cao mà tỉ lệ q kích buồng trứng thấp [2], [3] Ngồi ra, số lượng phơi thừa trữ lạnh để sử dụng cho lần chuyển phơi sau, giúp tăng tỉ lệ có thai cộng dồn chu kỳ KTBT [4] Để KTBT thành cơng đạt số lượng nỗn phù hợp, tránh bất lợi biến chứng KTBT việc tiên lượng đáp ứng buồng trứng người phụ nữ có ý nghĩa lớn Đánh giá dự trữ buồng trứng, tạo sở cho việc xác định liều FSH phù hợp để KTBT thành công Trên giới Việt Nam đa số trung tâm thụ tinh ống nghiệm chọn tuổi, nồng độ Follicle Stimulating hormone (FSH), đếm nang thứ cấp (AFC) đầu kỳ kinh năm gần có thêm xét nghiệm nồng độ Anti – Mullerian hormone (AMH) yếu tố đánh giá dự trữ buồng trứng tiên lượng đáp ứng buồng trứng Với đặc thù riêng mình, chưa có yếu tố tiên lượng độc lập có ưu tuyệt đối đánh giá dự trữ buồng trứng Nhiều nghiên cứu giới thực nhằm xác định giá trị yếu tố AMH, FSH, AFC tuổi để tiên lượng đáp ứng buồng trứng Tuy nhiên, đa số nghiên cứu đánh giá yếu tố tối đa hai yếu tố tiên lượng chủ yếu so sánh AMH AFC, AMH FSH Một số nghiên cứu phân tích giá trị yếu tố tiên lượng tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại mức độ đáp ứng buồng trứng chưa đồng nghiên cứu, loại xét nghiệm với phương pháp đo lường đơn vị khác Một số nghiên cứu giới phân tích gộp nhằm so sánh đánh giá vai trò AMH, AFC, FSH dự đốn đáp ứng buồng trứng, nhiên nghiên cứu chọn vào để phân tích khơng đồng nên giá trị ngưỡng đưa chưa thống mức độ tin cậy chưa cao [9], [10] Tại Việt Nam nghiên cứu đánh giá dự trữ buồng trứng chưa nhiều, nghiên cứu có cỡ mẫu lớn phân tích yếu tố AMH, AFC, FSH [40] nghiên cứu yếu tố AMH, AFC, FSH E [120] Chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò dự báo yếu tố tiên lượng xuất trước kích thích buồng trứng tuổi, nồng độ FSH, AMH AFC Việc tiên lượng đáp ứng buồng trứng định liều thuốc chưa có phối hợp yếu tố dự báo mà chủ yếu yếu tố riêng rẽ phụ thuộc phần lớn vào kinh nghiệm người định liều Vì tỉ lệ q kích buồng trứng bệnh nhân phải nằm viện trì hỗn chuyển phơi, giảm hội mang thai, hay có tỉ lệ bệnh nhân phải ngừng điều trị buồng trứng không đáp ứng với thuốc mà tiên lượng trước điều trị giảm thời gian chi phí điều trị Hơn nữa, giá trị AMH đáp ứng buồng trứng ghi nhận khác chủng tộc, nên việc sử dụng kết nghiên cứu thực người phương tây cho người Việt Nam khơng phù hợp Chính vấn đề đây, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu số yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm’’ với hai mục tiêu: Đánh giá kết kích thích buồng trứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia – Bệnh viện phụ sản trung ương thời gian từ 1/2014 - 6/2015 Phân tích giá trị tiên lượng yếu tố: Tuổi, AMH, FSH, AFC đáp ứng buồng trứng Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lí sinh sản vai trò trục đồi - tuyến yên - buồng trứng Chức buồng trứng, có liên quan mật thiết với hoạt động trục vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong mối liên quan hormon chế tiết tầng, đồng nhịp điệu chế tiết thực hài hoà nhờ chế hồi tác 1.1.1 Vùng đồi Trung khu sinh dục vùng đồi nằm trung não phía giao thoa thị giác gồm nhóm nhân thần kinh giàu mạch máu, có khả tiết hormon Nhân thị chế tiết vasopressin, nhân bên thất chế tiết oxytoxin, chất sợi thần kinh dẫn xuống thuỳ sau tuyến yên Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lưng nhân cung tiết hormon giải phóng Các hormon chuyển xuống thuỳ trước tuyến yên gọi tuyến yên tuyến, theo hệ tĩnh mạch gọi hệ tĩnh mạch gánh Popa Fielding Trong số hormon giải phóng nói có hormon giải phóng sinh dục gọi Gn-RH Gn-RH hormon khởi nguồn cho hệ thống trục vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng, đóng vai trò quan trọng chu kỳ kinh nguyệt ảnh hưởng đến quãng đời hoạt động sinh dục người phụ nữ Năm 1971, Shally tổng hợp LH-RH, decapeptid có tác dụng kích thích tuyến yên chế tiết LH Trước người ta cho có hormon khác LH-RH FSH-RH sắc ký người ta tách riêng hormon người ta cho có hormon kích thích tuyến yên chế tiết FSH, LH hormon gọi Gn-RH, Gn-RH gây chế tiết FSH LH tỉ lệ thuận với biến thiên tần số chế tiết Gn-RH Tỉ lệ giảm tần số chế tiết Gn-RH giảm, Gn-RH gắn vào thụ thể, làm tăng tính thấm canxi khiến canxi nội bào tăng hoạt hoá tiểu đơn vị gonadotropin [11], [12] Đặc tính dao động Gn-RH cần thiết cho tuyến yên đáp ứng bình thường Khi sử dụng Gn-RH liều cao làm nghẽn kênh canxi dẫn đến làm giảm thụ thể, làm gián đoạn hoạt động hệ thống GnRH tiết theo nhịp 1-3 tiết lần, lần thời gian kéo dài kéo dài vài phút Có lẽ có phận chủ nhịp hay tạo dao động nằm vùng đáy vùng đồi nhân cung vùng đồi có chất cảm thụ đặc hiệu với hormon sinh dục [13], [14] Người ta thấy có gắn đặc hiệu hormon sinh dục vùng đồi tuyến yên [15], [16], [17] Hình 1.1 Hoạt động trục Vùng đồi –Tuyến yên – Buồng trứng [18] 1.1.2 Tuyến yên Tuyến yên gồm hai thuỳ: Thuỳ trước thuỳ sau Thuỳ sau tuyến yên, cấu trúc tế bào thần kinh đệm khơng có khả tiết hormon Thuỳ trước tuyến yên cấu tạo tế bào có khả chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, có tế bào tiết hormon hướng sinh dục: FSH LH, trực tiếp điều hoà trình tiết hormon sinh dục buồng trứng prolactin kích thích tuyến vú FSH LH có chất glycoprotein, hormon mang đặc tính tác dụng riêng có liên quan đến tác dụng hiệp lực  Vai trò FSH FSH kích thích nang noãn buồng trứng phát triển trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt nang nỗn [19], [20]  LH có tác dụng  Phối hợp với FSH làm phát triển nang nỗn • Phối hợp với FSH gây tượng phóng nỗn vào ngày thứ 14 vòng kinh sinh lý 28 ngày • Kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hồng thể đồng thời trì tồn hồng thể • Kích thích lớp tế bào hạt nang nỗn hồng thể tiết progesteron tiếp tục tiết estrogen Phóng nỗn Chu kỳ nội tiết Pha nang nỗn Phát triển nang Pha hoàng thể Hoàng thể Pha chế tiết Nang trội Pha tăng sinh Nội mạc TC Kỳ kinh Chu kỳ kinh Hình 1.2: Chu kỳ kinh nguyệt [18] Trong chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ FSH LH thay đổi, chúng mức độ thấp bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt, sau tăng dần lên đạt đỉnh cao trước phóng nỗn khoảng ngày [19], [20] Tuy nhiên đỉnh FSH không cao đột ngột đỉnh LH, không tăng nhiều đỉnh LH Vào ngày phóng nỗn LH cao gấp 5-10 lần so với trước đó, vào nửa sau vòng kinh, FSH thấp so với nửa đầu vòng kinh 1.1.3 Buồng trứng Buồng trứng tuyến sinh dục nữ, trọng lượng trung bình 8-15g Kích thước buồng trứng trưởng thành 2,5 x x 1cm Buồng trứng có chức năng: Chức ngoại tiết tạo nỗn chín chức nội tiết tạo hormon sinh dục Buồng trứng có nhiều nang nỗn Số lượng nang noãn giảm nhanh theo thời gian Ở tuần thứ 30 thai nhi, buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang nỗn ngun thuỷ Nhưng bé gái đời, số lượng nang noãn giảm xuống nhiều, khoảng 2.000.000 nang nỗn Vào tuổi dậy thì, số lượng nang nỗn 300.000 - 400.000 Tuy tốc độ giảm có chậm hơn, số lượng nang nỗn lại hạn chế Sự giảm số lượng nang noãn nang nỗn thối triển teo đi, số nang lại đà thoái triển, tốc độ chậm Trong suốt thời kỳ sinh sản người phụ nữ có khoảng 400 nang nỗn phát triển tới chín phóng nỗn hàng tháng [19] Buồng trứng khơng có khả sản sinh nang nỗn mới, khác với tinh hồn có khả sản sinh tinh trùng tinh trùng luôn trẻ [21] Buồng trứng hoạt động chịu kiểm soát tuyến yên qua hormon hướng sinh dục FSH LH Tuy nhiên, Stieve chứng minh hệ thống thần kinh trung ương tác động trực tiếp lên thần kinh vận mạch dinh dưỡng, mà trường hợp tâm thần xúc động mạnh, sợ hãi cực độ, thay đổi hoàn cảnh bên tác động đến chín muồi nang nỗn làm phóng nỗn, tác động cách q nhanh chóng nên khơng thể giải thích chế nội tiết Người ta chưa tìm thấy dấu hiệu sợi thần kinh nang noãn kể từ lớp tế bào hạt trở vào [18], [22] Hình 1.3: Sự phát triển nang noãn [22] 1.2 Thụ tinh ống nghiệm 1.2.1 Định nghĩa đinh thụ tinh ống nghiệm Hỗ trợ sinh sản phương pháp điều trị bao gồm thao tác nỗn, tinh trùng phơi ngồi thể nhằm giúp cặp vợ chồng vô sinh mang thai [24], [25] Thụ tinh ống nghiệm, quy trình phổ biến hỗ trợ sinh sản Em bé thụ tinh ống nghiệm đầu tiên, đời vào năm 1978 Lancashire, Vương quốc Anh Năm 1981, thụ tinh ống nghiệm bắt đầu Mỹ [24] Ở Việt Nam, em bé thụ tinh ống nghiệm đời vào năm 1998 Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [26] Sau đó, thụ tinh ống nghiệm thực thành công trung tâm hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2001 Đến năm 2016, Việt Nam có 24 Trung tâm hỗ trợ sinh sản Các định thụ tinh ống nghiệm bao gồm: Nguyên nhân vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung, vơ sinh chồng, rối loạn phóng nỗn, vơ sinh không rõ nguyên nhân, giảm dự trữ buồng trứng, tuổi cao, định khác hỗ trợ sinh sản (chẩn đốn tiền làm tổ, cho nhận nỗn, mang thai hộ) 1.2.2 Qui trình thụ tinh ống nghiệm 1.2.2.1 Kích thích buồng trứng Đây bước khởi đầu quan trọng liên quan đến bước thụ tinh ống nghiệm Các phác đồ kích thích buồng trứng, thuốc kích thích buồng trứng trình bày phần sau 1.2.2.2 Theo dõi phát triển nang noãn Theo dõi phát triển nang noãn định lượng hàm lượng estrogen máu siêu âm nang nỗn đầu dò âm đạo Tốc độ phát triển nang noãn từ - mm/ngày nang nỗn trưởng thành có đường kính 18 19 mm Hàm lượng estradiol khoảng 150 - 250 pg/ml nang noãn trưởng thành [19], [23] 1.2.2.3 Hút noãn Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo thực sau tiêm hCG 34 -36 giờ, sau thực IVF ICSI [24], [25] 1.2.2.4 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn kỹ thuật vi thao tác để tiêm trực tiếp tinh trùng vào bào tương noãn để tạo thuận lợi cho trình thụ tinh [24] Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm năm 2003 kỹ thuật ICSI 10 chiếm 11,8% chu kỳ thụ tinh ống nghiệm [23], đến năm 2016 kỹ thuật ICSI thực 100% Ngồi phương pháp hỗ trợ sinh sản khác hỗ trợ phơi màng, trưởng thành nỗn non chẩn đốn di truyền trước chuyển phôi 1.2.2.5 Chuyển phôi vào buồng tử cung Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ có thai tỉ lệ làm tổ bao gồm chấp nhận tử cung, chất lượng phôi, kỹ thuật chuyển phôi [27] Mục tiêu để chuyển phôi thành công đưa phôi vào buồng tử cung không gây sang chấn đặt phơi vào vị trí làm tổ tối ưu hướng dẫn siêu âm [28] Chuyển phôi thực sau hút noãn vào ngày thứ (giai đoạn tế bào), ngày thứ (giai đoạn tế bào) ngày thứ (giai đoạn phôi nang - blastocyte) 1.3 Kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm 1.3.1 Các nguyên lý sở khoa học KTBT thụ tinh ống nghiệm Sự đời Louis Brown vào năm 1978, đánh dấu bước đầu cho phát triển thụ tinh ống nghiệm Khi đó, Edward Steptoe hút noãn qua phẫu thuật nội soi buồng trứng chu kỳ tự nhiên Tuy nhiên, tỷ lệ thành công thụ tinh ống nghiệm chu kỳ tự nhiên thấp Sau đó, nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản, giới sử dụng thuốc nội tiết để KTBT Nhờ KTBT, người ta lấy trung bình khoảng 10 nỗn phụ nữ để thực thụ tinh ống nghiệm Mục đích KTBT, để phát triển nang nang noãn từ nang nhỏ thành nang noãn trưởng thành sau hút nhiều nỗn có chất lượng tốt để làm thụ tinh ống nghiệm [1], [6] Hình 3: Phác đồ dài, phối hợp GnRH đồng vận FSH PHỤ LỤC 2: QUY ƯỚC VỀ CÁCH ĐIỀU CHỈNH LIỀU THUỐC FSH  Quy ước cách điều chỉnh liều thuốc FSH sau : • Điều chỉnh liều bắt đầu thực từ ngày thứ trở (nếu cần) • Khơng điều chỉnh liều bệnh nhân có > nang nỗn 7-9mm lần siêu âm vào ngày KTBT • Nếu bệnh nhân khơng có hay ≤ nang nỗn phát triển kích thước 7-9mm lần siêu âm vào ngày KTBT, bác sỹ lâm sàng tư vấn cho bệnh nhân nguy chọc hút khơng có nỗn Bệnh nhân tự định có tiếp tục tiêm thuốc KTBT hay ngừng chu kỳ Nếu định ngừng chu kỳ, bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu khơng hồn thành q trình KTBT • Tăng liều nang noãn lớn buồng trứng chênh lệch kích thước với nang nỗn nhỏ 3-4mm Không cần điều chỉnh liều chênh lệch kích thước 4mm khơng hiệu quả, nang lớn lúc nang vượt trội tạo phản hồi âm lên hạ đồi, tuyến yên để ức chế phát triển nang nhỏ khác • Gỉảm liều có > 20 nang kích thước ≥ 12mm buồng trứng vào ngày thứ KTBT Nếu kích thước nang 20 chưa giảm liều vào thời điểm nang bị nhỏ lại tồn làm kéo dài q trình KTBT • Theo dõi phát triển nang noãn thực người thực đề tài theo quy ước nêu LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án này, tơi nhận giúp đỡ to lớn quý báu Thầy, Cơ, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn đến Giáo sư, Tiến sĩ Trần Thị Phương Mai, nguyên Phó Vụ trưởng Vụ sức khỏe sinh sản – Bộ Y Tế, nguyên cán giảng dạy Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà nội, Người Thầy tận tình dạy bảo, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học y Hà nội, Người Thầy định hướng, dìu dắt tơi đến với lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, giúp đỡ, hướng dẫn nhiều thực hành chuyên môn hàng ngày q trình thực luận án Tơi xin chân thành cảm ơn Giáo sư, Tiến sĩ Cao Ngọc Thành nguyên Hiệu trưởng trường Đại học Y Dược Huế, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, trường Đại học Y Dược Huế Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Duy Ánh Giám đốc bệnh viện phụ sản Hà nội, phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản Tiến sĩ Nguyễn Mạnh Hà, chủ nhiệm mơn Mơ Phơi, Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Thị Thanh Hiền nguyên phó chủ nhiệm Bộ mơn Phụ sản Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Hồng, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Khang Sơn, phó chủ nhiệm Bộ mơn Mơ Phơi Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thị Trang nguyên cán giảng dạy môn Y sinh học, Di truyền Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Thị Thanh Vân ngun phó chủ nhiệm Bộ mơn Phụ sản Những người thầy tận tình bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án hồn thiện cách tốt Tơi xin trân trọng cảm ơn Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ thầy Hội đồng chấm luận án, Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng chấm chuyên đề nghiên cứu sinh, chuyên đề tổng quan đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận án hồn thành Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn, tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, khoa sau đại hoc, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Phụ sản Trung ương, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu khoa học,Khoa sinh hố, Trung tâm hỗ trợ sinh sản, đặc biệt anh chị,các bạn đồng nghiệp trung tâm tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian học tập,nghiên cứu Luận án viết niềm yêu thương, chia sẻ, giúp đỡ cha mẹ, chồng, hai con, em người bạn vơ u q tơi Bản luận án hồn thành với nỗ lực người viết, chắn khơng tránh khỏi nhiều thiếu sót Tơi mong nhận ý kiến bảo quý báu Thầy Cô đồng nghiệp để luận án hoàn thiện Xin trân trọng cám ơn! Trần Thuỳ Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thuỳ Anh, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy GS.TS Trần Thị Phương Mai Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Người viết cam đoan Trần Thuỳ Anh DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT AMH: Anti – Mullerian hormone (hormone kháng ống Muller) AFC: Antral Follicle Count (đếm nang thứ cấp) ASRM: American Society Reproductive Medicine (Hội y học sinh sản Mỹ) AUC: Area Under Curve (diện tích đường cong) BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối thể) CI: Confidence Interval (Khoảng tin cậy) E2: Estradiol ESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology (Hiệp hội sinh sản phôi người châu Âu) FSH: Follicle – Stimulating hormone (hormone kích thích nang nỗn) FET: Frozen embryo transfens (Chuyển phôi trữ lạnh) GnRH: Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon giải phóng) GnRHa: GnRH agonist- GnRH đồng vận GnRHantagonist: GnRH đối vận hCG: Human Chorionic Gonadotropin (Hormon rau thai người) HTSS: Hỗ trợ sinh sản ICSI: Intra Cytoplasmic Sperm Injection (Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) IVF: In Vitro Fertilisation (Thụ tinh ống nghiệm) IVM: In -Vitro Maturation (Trưởng thành noãn ống nghiệm) IUI: Intrauterine Insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) IU: International Unit (Đơn vị quốc tế) IOT: Immunotech (Phương pháp xét nghiệm IOT) KTBT: Kích thích buồng trứng LH: Luteinizing Hormon (Hormon hồng thể hoá)) OR: Odd Ratio (Tỷ suất chênh) PĐ: Phác đồ QKBT: Quá kích buồng trứng ROC: Receiver Operating Characteristic (Đường cong đặc trưng hoạt động thu nhận) TTTON: Thụ tinh ống nghiệm VS: Vô sinh VEGF: Vascular Epthelial Growth Factor (Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Sinh lí sinh sản vai trò trục đồi - tuyến yên - buồng trứng 1.1.1 Vùng đồi 1.1.2 Tuyến yên 1.1.3 Buồng trứng 1.2 Thụ tinh ống nghiệm .8 1.2.1 Định nghĩa đinh thụ tinh ống nghiệm .8 1.2.2 Qui trình thụ tinh ống nghiệm 1.3 Kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm 10 1.3.1 Các nguyên lý sở khoa học KTBT thụ tinh ống nghiệm .10 1.3.2 Các phác đồ kích thích buồng trứng 13 1.4 Đáp ứng buồng trứng 15 1.4.1 Đáp ứng buồng trứng bình thường 16 1.4.2 Đáp ứng buồng trứng 17 1.4.3 Đáp ứng buồng trứng cao hội chứng kích buồng trứng .18 1.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng buồng trứng .20 1.5 Các yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng 21 1.5.1 Tuổi 21 1.5.2 Nồng độ FSH 22 1.5.3 Đếm nang thứ cấp 24 1.5.4 Anti-Mullerian Hormone 28 1.6 Nghiên cứu tiên lượng đáp ứng buồng trứng việt nam giới 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu .39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 40 2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.4 Phương pháp nghiên cứu 40 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.4.2 Quy trình nghiên cứu 41 2.4.3 Các thăm khám, xét nghiệm kỹ thuật thực nghiên cứu .42 2.5 Các biến số nghiên cứu 46 2.5.1 Các biến số lâm sàng 46 2.5.2 Các biến số cận lâm sàng 46 2.6 Các phương tiện vật liệu sử dụng nghiên cứu 47 2.6.1 Các thuốc sử dụng nghiên cứu 47 2.6.2 Các phương tiện nghiên cứu 48 2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá liên quan đến nghiên cứu 48 2.7.1 Đánh giá BMI 48 2.7.2 Tiêu chuẩn xác định đạt ức chế tuyến yên sau tiêm GnRHa .48 2.7.3 Tiêu chuẩn xác định độ dày NMTC 49 2.7.4 Tiêu chuẩn để chẩn đoán đáp ứng buồng trứng 49 2.8 Xử lý phân tích số liệu .49 2.9 Đạo đức nghiên cứu .50 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 51 3.1.1 Các đặc điểm lâm sàng .51 3.1.2 Các đặc điểm cận lâm sàng .54 3.2 Kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm .56 3.2.1 Đặc điểm kết KTBT đối tượng nghiên cứu 56 3.2.2 Đặc điểm kết kích thích buổng trứng theo nhóm tuổi 60 3.2.3 Đặc điểm kết kích thích buồng trứng theo phác đồ điều trị 62 3.2.4 Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG .64 3.2.5 Khả chuyển phơi tươi chu kỳ có kích thích buồng trứng 66 3.3 Đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm 67 3.3.1 Mức độ đáp ứng buồng trứng 67 3.3.2 Giá trị trung bình tuổi, AMH, FSH, AFC theo mức độ đáp ứng 69 3.3.3 Một số đặc điểm kết KTBT theo mức độ đáp ứng buồng trứng 70 3.4 Phân tích giá trị tiên lượng yếu tố dự báo đáp ứng buồng trứng .75 3.4.1 Giá trị tiên lượng yếu tố dự báo nhóm đáp ứng với kích thích buồng trứng 75 3.4.2 Giá trị tiên lượng yếu tố dự báo nhóm đáp ứng cao với kích thích buồng trứng 81 Chương 4: BÀN LUẬN 87 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 87 4.1.1 Nguyên nhân vô sinh .87 4.1.2 Tuổi vợ 89 4.1.3 Thời gian vô sinh .89 4.1.4 Chỉ số BMI 90 4.1.5 Vòng kinh 91 4.1.6 Các đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 91 4.2 Kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm 95 4.2.1 Các phác đồ điều trị thụ tinh ống nghiệm 95 4.2.2 Liều FSH khởi đầu 98 4.2.3 Số ngày dùng thuốc FSH 99 4.2.4 Kết kích thích buồng trứng .99 4.3 Phân tích giá trị yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm 106 4.3.1 Phân tích giá trị yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng .106 4.3.2 Phân tích giá trị yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng cao .116 4.3.3 Sử dụng giá trị ngưỡng yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm 124 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ 129 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tương quan AFC kết thụ tinh ống nghiệm 27 Bảng 3.1: Tuổi, chiều cao, cân nặng đối tượng nghiên cứu 51 Bảng 3.2: Đặc điểm nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu .53 Bảng 3.4: Các thông số cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 55 Bảng 3.5: Một số đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 56 Bảng 3.6: Đặc điểm kết KTBT đối tượng nghiên cứu 57 Bảng 3.7: Sự thay đổi liều thuốc FSH kích thích buồng trứng 59 Bảng 3.8: Đặc điểm KTBT theo nhóm tuổi 60 Bảng 3.9: Kết KTBT theo nhóm tuổi 61 Bảng 3.10: Phân bố tuổi, BMI thông số cận lâm sàng theo phác đồ điều trị 63 Bảng 3.11: Phân bố liều dùng, thời gian dùng thuốc kích thích buồng trứng kết thu theo phác đồ KTBT 63 Bảng 3.12: Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG 64 Bảng 3.13: Khả chuyển phơi tươi nhóm phác đồ KTBT 66 Bảng 3.14: Giá trị trung bình tuổi, AMH, FSH, AFC theo mức độ đáp ứng .69 Bảng 3.15: Phân bố liều dùng, thời gian dùng thuốc kết KTBT theo mức độ đáp ứng 70 Bảng 3.16: Phân bố liều dùng, thời gian dùng thuốc kết KTBT theo mức độ đáp ứng nhóm phác đồ dài 71 Bảng 3.17: Phân bố liều dùng, thời gian dùng thuốc kết KTBT theo mức độ đáp ứng nhóm phác đồ đối vận 72 Bảng 3.18: Phân bố liều dùng, thời gian dùng thuốc kết KTBT theo mức độ đáp ứng nhóm phác đồ ngắn 73 Bảng 3.19: Xác định điểm cắt tối ưu yếu tố dự báo nhóm đáp ứng .77 Bảng 3.20: Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hưởng nhóm đáp ứng 78 Bảng 3.21: Phân tích đa biến yếu tố ảnh hưởng nhóm đáp ứng .80 Bảng 3.22: Xác định điểm cắt tối ưu yếu tố dự báo nhóm đáp ứng cao với KTBT 83 Bảng 3.23: Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hưởng nhóm đáp ứng cao .84 Bảng 3.24: Phân tích đa biến yếu tố ảnh hưởng nhóm đáp ứng cao86 Bảng 4.1: Ngun nhân vơ sinh nghiên cứu 88 Bảng 4.2: Kết kích thích buồng trứng số nghiên cứu 103 Bảng 4.3 Giá trị ngưỡng nồng độ AMH dự báo đáp ứng nghiên cứu 110 Bảng 4.4 Giá trị ngưỡng AFC dự báo đáp ứng nghiên cứu.113 Bảng 4.5 Giá trị ngưỡng nồng độ AMH dự báo đáp ứng buồng trứng cao nghiên cứu 120 Bảng 4.6 Giá trị ngưỡng AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng cao nghiên cứu 122 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biều đồ 1.1 So sánh AFC AMH dự báo đáp ứng dự báo khơng có thai .35 Biểu đồ 1.2 Giá trị AMH, AFC, FSH inhibin dự đoán đáp ứng đáp ứng cao nhóm bệnh nhân sử dụng HP –hMG rFSH .37 Biểu đồ 1.3 So sánh khả dự báo đáp ứng cao AMH & AFC 38 Biểu đồ 3.1: Nguyên nhân vô sinh 54 Biểu đồ 3.2: Số ngày dùng thuốc kích thích buồng trứng .58 Biểu đồ 3.3: Phác đồ điều trị sử dụng để kích thích buồng trứng 62 Biểu đồ 3.4: Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG trung bình theo nhóm phác đồ KTBT 65 Biểu đồ 3.5: Mức độ đáp ứng buồng trứng 67 Biểu đồ 3.6: Mức độ đáp ứng buồng trứng theo phác đồ 68 Biểu đồ 3.7: Số nang noãn ≥ 14 mm ngày tiêm hCG số noãn thu theo đáp ứng buồng trứng 74 Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC AMH, AFC, FSH tuổi dự báo đáp ứng buồng trứng 75 Biểu đồ 3.9: Đường cong ROC AMH, AFC, E2, FSH tuổi dự báo đáp ứng buồng trứng cao 81 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hoạt động trục Vùng đồi - Tuyến yên - Buồng trứng Hình 1.2: Chu kỳ kinh nguyệt Hình 1.3: Sự phát triển nang nỗn Hình 1.4 Thuyết hai tế bào, hai gonadotropin trình phát triển nang noãn 11 4,6,8,11,37,54,58,62,65,67,68,74,75,81,152,153 4,6,8,11,37,75,81,152,153 54,58,62,65,67,68,74 1-3,5,7,9,10,12-36,38-53,55-57,59-61,63-64,66,69-73,76-80,82-151,154- ... giúp tiên đoán đáp ứng buồng trứng trường hợp phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang hay có yếu tố làm giảm dự trữ buồng trứng u lạc nội mạc tử cung buồng trứng hay tiền sử phẫu thuật buồng trứng. .. hội chứng q kích buồng trứng Cơ chế bệnh sinh hội chứng kích buồng trứng chưa hiểu rõ Một số yếu tố ghi nhận có liên quan chặt chẽ với hội chứng kích buồng trứng hCG dùng tạo đỉnh LH, yếu tố tăng... sốt tốt đỉnh LH dễ bị hồng thể hố sớm 1.4 Đáp ứng buồng trứng Đáp ứng buồng trứng định nghĩa phản ứng buồng trứng kích thích FSH nhằm tạo phát triển nang noãn chế tiết nội tiết buồng trứng Đáp ứng