1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ loại rối loạn nhịp thường gặp có tỷ lệ mắc tăng lên theo tuổi Chỉ có khoảng 1% rung nhĩ bệnh nhân tuổi < 60 có tới 12% tuổi từ 75-84 chí tới 1/3 số bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên có rung nhĩ Tỷ lệ 10 phần trăm người 80 tuổi thường phối hợp với tăng huyết áp bệnh tim mạch Tại Mỹ, theo thống kê vào năm 2010 cho thấy có 2% bệnh nhân < 65 tuổi có rung nhĩ, tỷ lệ 9% bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên Rung nhĩ ảnh hưởng tới 2,7 đến 6,1 triệu người Mỹ trưởng thành số theo dự kiến tăng gấp đơi vòng 25 năm tới Rung nhĩ làm tăng lần nguy đột quỵ tỷ lệ tiếp tục tăng theo tuổi Rung nhĩ làm tăng lần nguy suy tim, tăng lần nguy tử vong (Khuyến cáo hội tim mạch Việt Nam 2016) Trên giới có báo cáo cơng trình nghiên cứu chẩn đoán tiên lượng nhồi máu não có rung nhĩ khơng mắc bệnh van tim dựa vào sử dụng thang điểm Cha2DS2 VASc thang điểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức độ nặng đột quỵ, với nhiều kỹ thuật hình ảnh học đời CT scan, MRI…giúp thể hình ảnh cụ thể vị trí tổn thương nhồi máu não, phục vụ cho việc chẩn đoán nguyên nhân, điều trị, tiên lượng Tuy nhiên Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu sâu lĩnh vực cần thiết tiến hành nghiên cứu để làm sáng tỏ mối quan hệ CHA2DS2-VAS mức độ nghiêm trọng thời điểm nhập viện, kết lâm sàng, mạch bị tắc Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy đột quỵ nhồi máu não cấp bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim” với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu não cấp bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim Tìm hiểu số yếu tố nguy đột quỵ xây dựng mô hình tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ khơng bệnh van tim Tính cấp thiết luận án Đột quỵ biến chứng hàng đầu rung nhĩ Các nghiên cứu lâm sàng Framingham, Regional Heart Disease Whitehall cho thấy rung nhĩ làm tăng nguy tương đối đột quỵ lên từ đến lần làm tăng nguy tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần Mặc dù có nhiều thể lâm sàng rung nhĩ như: Rung nhĩ cơn, rung nhĩ kéo dài, rung nhĩ vĩnh viễn nguy đột quỵ nguyên tắc mạch hệ thống thật không khác Nếu thể lâm sàng rung nhĩ không ảnh hưởng đến nguy tương đối biến chứng đột quỵ yếu tố lâm sàng bệnh kèm theo lại chứng minh làm tăng nguy đột quỵ: tuổi cao làm tăng nguy đột quỵ lên 1,4 lần, suy tim làm tăng nguy đột quỵ lên 1,4 lần, tăng huyết áp 1,6 lần tiền đột quỵ thiếu máu não thoáng qua làm tăng nguy tái đột quỵ lên 2,5 lần Đây sở cho đời việc đánh giá nguy đột quỵ thang điểm CHADS2 Cha2DS2 - VASc qua định hướng xử trí điều trị phòng ngừa đột quỵ Những đóng góp luận án Luận án mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não rung nhĩ không bệnh van tim Tìm thấy số yếu tố nguy liên quan trực tiếp đến tiên lượng bệnh nhân Xây dựng mơ hình tiên lượng tử vong bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp bệnh rung nhĩ không bệnh van tim Trong số 12 mơ hình phân tích đưa theo phân tích hồi quy Bayesian, chúng tơi chọn mơ hình tốt (số biến nhất, giải thích nhiều phương sai có hệ số BIC thấp nhất) Cấu trúc luận án Luận án bao gồm phần: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (40 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (25 trang), kết (50 trang), bàn luận (48 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị : trang Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm Đột quỵ thiếu máu (ischemic stroke) định nghĩa tình trạng chết tế bào não, tủy sống võng mạc thiếu máu, dựa giải phẫu bệnh, chẩn đốn hình ảnh thần kinh chứng tổn thương vĩnh viễn ghi nhận lâm sàng Rung nhĩ rối loạn nhịp thất với đặc trưng tình trạng đồng điện học co bóp tâm nhĩ với đặc điểm điện tâm đồ: Các khoảng R-R không (khi dẫn truyền nhĩ thất tốt), khơng dấu hiệu sóng P, hoạt động bất thường sóng nhĩ (Khuyến cáo Hội tim mạch học Việt nam 2016) Năm 2016, Hội Tim mạch học Việt Nam đưa phân loại rung nhĩ dựa vào thời gian xuất gồm: 1) Rung nhĩ cơn: kết thúc nhanh chóng tồn vòng ngày kể từ xuất Các xuất trở lại với tần suất khác 2) Rung nhĩ bền bỉ: xuất liên tục kéo dài > ngày 3) Rung nhĩ dai dẳng: xuất kéo dàiliên tục > 12 tháng 4) Rung nhĩ mãn tính: rung nhĩ khơng thể chuyển nhịp và/hoặc trì nhịp xoang 5) Rung nhĩ không bệnh van tim: rung nhĩ xuất khơng có hẹp van thấp, khơng có van tim học sinh học sửa hẹp van 1.2 Hình thành huyết khối rung nhĩ Hơn 150 năm trước Rudolf Virchow đưa tam chứng hình thành huyết khối là: Sự bất thường thành mạch, bất thường dòng chảy, bất thường thành phần máu Thế kỷ 21, phát triển tam chứng Virchow gồm: thương tổn nội mạc (liên quan đến bất thường cấu trúc tim: thay đổi cấu trúc tâm nhĩ), ứ trệ máu bất thường (đặc biệt tiểu nhĩ trái, bất thường cầm máu, tiểu cầu, phân hủy fibrin, bất thường đông máu, yếu tố viêm, yếu tố von Willebrand, bất thường thường thấy rõ ràng rung nhĩ…Do chế hình thành huyết khối rung nhĩ biến đổi nội mạc, tiểu cầu yếu tố đông máu huyết tương thêm vào có yếu tố thuận lợi 1.3 Nguyên nhân - Bất thường tổ chức mạch máu nội mạc - Biến đổi tiểu cầu - Bất thường q trình đơng máu - Sự thay đổi nồng độ VWF - Các bất thường trình tiêu fibrin 1.3.1 Yếu tố nguy gây thuyên tắc Tuổi: Tỷ lệ đột quỵ kèm rung nhĩ tăng theo tuổi Giới: So với dân số nói chung, RN tăng nguy đột quỵ nam giới (nguy tương đối 2,4) nữ (nguy tương đối 3,0) Loại rung nhĩ: Trong số bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát, khoảng 90 phần trăm có thường xuyên rung nhĩ, lên đến 90 phần trăm khơng phát Ngồi ra, khơng có triệu chứng kéo dài 48 hiếm, xảy 17 phần trăm bệnh nhân báo cáo có sử dụng điện tâm đồ giám sát liên tục Nguy thuyên tắc kiểm soát nhịp tần số: Các thử nghiệm AFFIRM RACE chứng minh kiện tắc mạch xảy với tỷ lệ chiến lược kiểm soát nhịp kiểm soát tần số, xảy thường xuyên sau điều trị dừng điều trị chống đông đường uống với warfarin số INR bình thường Bệnh thận mãn tính: Mặc dù khơng có nhiều mơ hình dự báo nguy đột quỵ, bệnh thận mạn tính yếu tố dự báo mạnh mẽ đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ Tăng huyết áp: Tăng huyết áp bệnh nhân rung nhĩ có liên quan đến giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái, âm cuộn nhĩ trái hình thành huyết khối Rối loạn tâm trương thất trái ảnh hưởng tiêu cực tăng huyết áp hoạt động nhĩ trái Tiền sử tăng huyết áp huyết áp tâm thu >160 mmHg yếu tố tiên lượng độc lập đột quỵ Đái tháo đường: phân tích loại, thời gian kiểm sốt bệnh đái tháo đường khơng chắn cải thiện giá trị tiên lượng tắc mạch huyết khối bệnh nhân rung nhĩ Bệnh động mạch vành: Là yếu tố tiên lượng không thay đổi đột quỵ bệnh nhân nguy thấp khác Nó khơng cho thấy giá trị tiên lượng độc lập đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ Suy tim lâm sàng: Là yếu tố tiên lượng không chắn đột quỵ nghiên cứu rung nhĩ Trong nghiên cứu SPAF I II, suy tim suy giảm chức tâm thu thất trái (EF < 25%) xảy (trong vòng tháng) yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng, tương tự bệnh nhân điều trị giả dược số nghiên cứu 1.3.2 Phân tầng nguy đột quỵ theo thang điểm Cha2DS Cha2DS2 – VASc Năm 2006, thang điểm CHADS2 đời gồm chữ viết tắt C: Congestive heart failure (suy tim phân suất tống máu thất trái ≤ 40%), H: Hypertension (tăng huyết áp), A: Age (tuổi ≥ 75), D: diabetes (đái tháo đường), S: Stroke (tiền sử đột quỵ thiếu máu não thoáng qua) Như thấy đột quỵ làm tăng nguy tái nhồi máu não lên 2,5 lần rung nhĩ, đột quỵ hay thoáng thiếu máu não cho điểm yếu tố nguy lại cho điểm Theo thang điểm bệnh nhân có điểm CHADS2 có nguy đột quỵ năm 1,9%; điểm có nguy 2,8%; điểm có nguy 4%; điểm có nguy 5,9%; điểm có nguy 8,5%; điểm có nguy 12,5%; điểm có nguy 18,2% [97] Và thế, bệnh nhân khơng có yếu tố nguy (CHADS2 = điểm) điều trị phòng ngừa Aspirin, bệnh nhân có yếu tố nguy trung bình (CHADS2 = điểm) điều trị Aspirin kháng đông, bệnh nhân có yếu tố nguy cao yếu tố nguy trung bình (CHADS2 ≥ điểm) điều trị thuốc kháng đông Năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu tổng hợp 12 nghiên cứu lâm sàng nguy đột quỵ rung nhĩ nhận thấy cần phải bổ sung số yếu tố làm tăng nguy đột quỵ thang điểm CHADS2 Từ đó, thang điểm CHA2DS2-VASc đời để đánh giá nguy đột quỵ chi tiết rung nhĩ Bảng 1.1 Phân tầng nguy đột quỵ theo thang điểm Cha2DS2 – VASc Cha2DS2 – VASc Điểm C: Suy tim/Rối loạn chức thất trái H: Tăng huyết áp A: Tuổi ≥ 75 D: Đái tháo đường S: Đột quỵ/TIA V: Bệnh mạch máu (mạch vành, mạch máu ngoại biên, mảng xơ vữa động mạch chủ) A: Tuổi 65-74 S: Giới tính nữ Bảng 1.2 Nguy đột quỵ hàng năm theo thang điểm Cha2DS2 – VASc Điểm Cha2DS2 – VASc Tỉ lệ đột quỵ (%/năm) 0 1,3 2,2 3,2 4,0 6,7 9,8 9,6 6,7 15,2 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 289 đối tượng vào khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng năm 2013 đến 31 tháng 12 năm 2017 chia làm nhóm: Nhóm nghiên cứu: 133 bệnh nhân chẩn đốn nhồi máu não cấp khơng mắc bệnh van tim Nhóm chứng 156 đối tượng bệnh nhân nhồi máu não cấp khơng có rung nhĩ khơng có bệnh van tim 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu Những bệnh nhân chẩn đốn nhồi máu não cấp có rung nhĩ khơng mắc bệnh van tim 2.1.1.1 Chẩn đoán nhồi máu não cấp Bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não cấp, thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ Tổ chức Y tế Thế Giới: Khởi phát đột ngột với biểu lâm sàng rối loạn chức thần kinh khu trú toàn thể não kéo dài 24 dẫn đến tử vong mà khơng có ngun nhân rõ ràng ngồi tổn thương mạch máu não Đánh giá độ nặng qua thang điểm NIHSS thang điểm đột quỵ Viện sức khỏe Hoa Kỳ có hình ảnh tổn thương nhồi máu não phim chụp cắt lớp vi tính và/hoặc phim chụp cộng hưởng từ sọ não Thời gian khởi phát đến viện ≤ 24h 2.1.1.2 Chẩn đoán rung nhĩ - Rung nhĩ đánh giá theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hội Tim mạch Châu Âu ACC/AHA/ESC 2006 điện tim đồ : + Các khoảng RR hồn tồn khơng + Khơng có sóng P rõ rệt điện tâm đồ Một số hoạt động điện nhĩ rõ nhìn thấy vài chuyển đạo điện tâm đồ, thường gặp V1 + Độ dài chu kỳ nhĩ thường thay đổi 350 chu kỳ/phút) 2.1.1.3 Chẩn đốn rung nhĩ khơng bệnh vam tim Theo khuyến cáo Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam 2016: Rung nhĩ không bệnh van tim hẹp van hai thấp, khơng có van tim học, sinh học, sửa hẹp van hai 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nhóm nghiên cứu - Bệnh nhân xuất huyết não, phụ nữ có thai - Bệnh nhân nhồi máu não qua giai đoạn cấp, nhồi máu não u, chấn thương - Những bệnh nhân nhồi máu não có rung nhĩ bệnh van tim Rung nhĩ bệnh van tim theo khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2006 sau;  Hẹp hở van hai thấp  Hẹp hở van động mạch chủ thấp  Có van học sinh học  Sau phẫu thuật sửa van tim 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm chứng Những bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não cấp khơng có rung nhĩ khơng mắc bệnh van tim: - Chẩn đoán nhịp xoang dựa vào dấu hiệu sau:  Có sóng P đứng trước phức QRS  Sóng P cách QRS khoảng PQ khơng thay đổi dài bình thường,11 - 0,2s  Sóng P dương DI, V5 âm aVL 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nhóm chứng Như tiêu chuẩn loại trừ nhóm nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp mơ tả cắt ngang có phân tích Cỡ mẫu Nghiên cứu thực dựa theo cách tính cỡ mẫu thuận tiện 2.3 Các bước tiến hành Tất đối tượng tham gia nghiên cứu giải thích đầy đủ lợi ích nguy tham gia nghiên cứu chấp nhận khai thác thông tin bệnh án điều trị - Khám lâm sàng - Đo số sinh tồn: M, nhiệt độ, HA, nhịp thở, đo số BMI - Đánh giá thang điểm NIHSS ( Phụ lục) - Đánh giá điểm hôn mê Glasgow( Phụ lục) - Lấy xét nghiệm cơng thức máu Sinh hóa, đơng máu - Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo - Khai thác bênh sử tỉ mỉ , tập trung vào yếu tó nguy : suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, đột quỵ bệnh mạch máu - Chụp cắt lớp vi tính sọ não chụp cộng hưởng tử sọ não - Siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm mạch máu 2.4 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu nhập phần mềm SPSS 20.0 Tổ chức Y tế Thế giới Ý nghĩa thống kê xác định với giá trị p 0,05 Nhận xét: Khơng có chênh lệch tuổi TB bệnh nhân NNC NC Nhóm nghiên cứu 47.80 % Nam 52.20 % Nữ Nhóm chứng 32.80 % Nam 67.20 % Nữ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính bệnh nhân nghiên cứu 10 Nhận xét:Bệnh nhân nam bị bệnh nhiều bệnh nhân nữ 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp 3.2.1.1 Đặc điểm triệu chứng khởi phát phát nhồi máu não cấp 70 60 50 40 30 20 10 NNC NĐC Biểu đồ 3.2 Đặc điểm triệu chứng khởi phát Nhận xét: Kết biểu đồ trên: nhóm, triệu chứng thường gặp liệt nửa người, đau đầu, chóng mặt, nói khó thất ngơn 3.2.1.2 Đặc điểm thời gian khởi phát đến lúc can thiệp > 4,5 - - 4,5 < 10 15 20 NNC 25 30 35 40 45 50 NĐC Biểu đồ 3.3 Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện Nhận xét:Kết bảng 3.8 cho thấy, nhóm, thời gian khởi phát đến lúc can thiệp tập trung chủ yếu nhóm > –4,5 (NNC 45,7% NC 31,8%), thấp nhóm ≤ (NNC 11,6% NC 25,6%) Nhóm nghiên cứu có 18,1% bệnh nhân có thời gian khởi phát đến lúc nhập viện > nhóm chứng có 16,6% bệnh nhân INTRODUCTIONS Atrial fibrillation is a common type of arrhythmia and the incidence increases with age Only about 1% of atrial fibrillation in patients aged 160 mmHg is an independent predictor of stroke Diabetes mellitus: analysis of type, duration or control of diabetes is unlikely to improve its prognostic value for thrombotic thrombosis in patients with atrial fibrillation Coronary artery disease: A prognostic factor that does not change the stroke of other low-risk patients It did not show independent prognostic value for stroke in patients with atrial fibrillation Clinical heart failure: An uncertain prognostic factor for stroke in any study of atrial fibrillation In the SPAF I and II studies, heart failure or impaired left ventricular systolic function (EF 12 points is 32/66 (48.8%) [25] The study of C Foerch and over 39 mid-acute cerebral infarction patients showed that the NIHSS score for hospital admission was 14.8 ± 6.3 [55] The study by Brouns R showed that the median NIHSS score when hospitalized in patients with NMN was (95% CI: - 11) [36] According to the study of Brea D (2009) on 224 patients with NMN, the median NIHSS score for admission was (95% CI: 5-15) [34] Herrmann M et al (2000), studied in 32 patients with pre-circulation NMN, showed that the NIHSS score at admission was 9.6 ± 8.4 [64] Research of Çakmak V.A Over 38 patients with NMN (2014) showed that NIHSS when hospitalized was 13 ± 8.2 points [38] The study of Ogawa A on two groups of NMN patients in the UK and in Japan indicated that the median NIHSS scale was 14 [100] The study of Hjalmarsson C on 20 patients with acute NMN showed that the average value of NIHSS is 4,4 ± 3,4, NIHSS ratio