1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc ruột thừa tình trạng viêm phúc mạc viêm ruột thừa cấp vỡ mủ gây biến chứng hay gặp viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân viêm ruột thừa muộn, vỡ mủ vào ổ bụng gây bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, khơng cấp cứu kịp thời dẫn đến tử vong Hiện dù phương tiện chẩn đoán hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính phát triển giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa, tỷ lệ cao trường hợp bệnh nhân đến muộn gây biến chứng viêm phúc mạc [16], [24], [50] Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa: phẫu thuật định điều trị tuyệt đối Mục đích phẫu thuật giải nguyên nhân (cắt ruột thừa), lau rửa dẫn lưu ổ bụng Theo kinh điển, mổ mở với đường mổ rộng giúp kiểm soát tổn thương lau rửa ổ bụng Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau mổ mở viêm phúc mạc ruột thừa cao từ 14,2% đến 40% [31], [32] Các biến chứng hay gặp nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau mổ, viêm phúc mạc, rò manh tràng, tắc ruột sau mổ Phẫu thuật nội soi phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với ưu điểm đau đớn, nhanh phục hồi, giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ Mặc dù việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm phúc mạc ruột thừa có xu hướng chấp nhận rộng rãi Nhưng có số phẫu thuật viên cho lau rửa ổ bụng qua nội soi không triệt để việc bơm CO ổ bụng tình trạng viêm phúc mạc gây hậu tồn thân nặng nề Đã có số báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cho kết tốt, tỷ lệ thành công cao Naver 79%, Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc (2003) 98,3%, Dương Mạnh Hùng (2009) 98,2%, Hồ Văn Linh (2011) 90,5% [60], [3], [12], [16] Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ứng dụng bước đầu mang lại kết tốt, chưa có báo cáo mang tính hệ thống ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Để góp phần có kết luận khoa học khẳng định tính an tồn hiệu phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa, thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị viêm phúc mạc ruột thừa phẫu thuật nội soi Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa điều trị phẫu thuật nội soi Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình giai đoạn từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015 Đánh giá kết sớm điều trị viêm phúc mạc ruột thừa phẫu thuật nội soi ổ bụng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA 1.1.1 Giải phẫu ruột thừa Ruột thừa (RT) đoạn cuối manh tràng, lúc đầu có hình chóp nón lộn ngược đầu phía manh tràng, trình phát triển khơng đồng manh tràng chủ yếu phía bên phải phía trước làm RT xoắn dần vào phía sau lên Ở người trưởng thành ba dải dọc manh tràng gặp chỗ nối manh tràng ruột thừa cách góc hồi manh tràng khoảng – 2,5cm Ở người Việt Nam, theo Đỗ Xuân Hợp, RT dài từ - 20cm, đường kính từ - 7mm [11] Theo Nguyễn Quang Quyền RT dài từ - 13cm, trung bình dài 8cm, lòng RT có đường kính từ -7mm [22] Gốc RT cố định đầu RT lại nằm nhiều vị trí khác so với vị trí manh tràng [4], [15] Chiều dài RT bao phủ phúc mạc RT tạo vị trí khác Theo tác giả Wakeley qua thống kê 1000 trường hợp mổ tử thi thấy: RT sau manh tràng hay gặp (65,28%), RT hố chậu phải (HCP) (31,01%), RT cạnh manh tràng (2,26%), trước hồi tràng (1%), cạnh đại tràng sau hồi tràng 0,45%, gan 0,1% Ở Việt Nam theo Nguyễn Quang Quyền (2008): RT HCP chiếm 53,3%, RT sau manh tràng 30%, vị trí khác chiếm tỷ lệ [22] Theo Dương Mạnh Hùng (2009) thấy 78,8% RT HCP, 15,8% RT sau manh tràng, RT tiểu khung chiếm 3,0%, gan 2,4% [12] Trong y văn, số dạng đặc biệt RT mô tả như: - RT sau phúc mạc - RT hố chậu trái trường hợp đảo lộn phủ tạng - RT dài, đầu RT kéo sang trái ổ bụng, viêm gây đau hố chậu trái - Trong trường hợp ruột xoay khơng hết, manh tràng vị trí bất thường thấy RT thượng vị, cạnh dày gan phải - Khơng có RT - Có hai RT Điểm Mac-Burney Hình 1.1 Các vị trí ruột thừa * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [21] Mạc treo RT phần tiếp tục mạc treo tiểu tràng, qua phía sau đoạn cuối hồi tràng Nếu mạc treo RT dài RT thẳng, dễ tách; mạc treo RT ngắn dính vào thành bụng sau tách khó Động mạch RT chạy từ bờ tự mạc treo RT, nhánh động mạch hồi - kết tràng RT hệ tuần hồn bên nên viêm ruột thừa (VRT) cấp, động mạch bị tắc dẫn đến hoại tử cuối thủng RT [47], [53] Ở nhiều bệnh nhân (BN) có thêm động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT chỗ nối với manh tràng [22] Tĩnh mạch RT đổ vào tĩnh mạch hồi manh tràng, sau đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng Các đường bạch mạch từ mạc treo RT đổ vào mạch hồi manh tràng Hình 1.2 Giải phẫu manh tràng ruột thừa * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [21] 1.1.2 Cấu trúc mô học Cấu trúc RT tương tự với cấu trúc manh tràng, RT có thành dày, lòng RT nhỏ khơng có hình khế có dung tích 0,5-1ml thơng với manh tràng qua van Gerlach RT gồm lớp từ vào mạc, cơ, niêm mạc niêm mạc Thứ tự lớp gồm [42]: - Lớp mạc mỏng, phúc mạc tạng bao bọc quanh RT liên tục với mạc treo ruột thừa Lớp mạc dính với lớp cơ, RT viêm bóc tách dễ dàng - Lớp cơ: loại trơn gồm lớp vòng lớp dọc; hai lớp phát triển - Lớp niêm mạc tổ chức liên kết bao gồm dây thần kinh mạch máu - Lớp niêm mạc: Gồm ba lớp: lớp biểu mô, lớp đệm, lớp niêm + Biểu mô: giống biểu mơ đại tràng ba loại tế bào tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy tế bào ưa bạc + Lớp đệm: mơ liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nang bạch huyết lớn nhỏ phát triển xuống lớp niêm mạc + Lớp niêm: dải trơn không liên tục, mỏng bị ngắt quãng nang bạch huyết Lớp niêm mạc niêm mạc dày nên lòng RT hẹp có bị bít lại Ở người già số lượng kích thước nang bạch huyết giảm, song song với trình phì đại niêm mạc gia tăng tổ chức xơ lớp niêm mạc [6], [11] Hình 1.3 Cấu trúc mơ học ruột thừa * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [21] 1.1.3 Sinh lý Các nghiên cứu cho thấy RT có chức chính: - Chức miễn dịch: Gorgollon cho RT tổ chức lympho phát triển với chức miễn dịch Fichtelius xem RT quan bạch huyết trung tâm, liên quan đến trình trưởng thành tế bào lympho B - Chức bảo vệ: E.I Sinhennhicop Gross cho RT có nhiều đám bạch huyết đóng vai trò quan trọng chức bảo vệ thể chống lại vi trùng Chức phòng chống nhiễm trùng RT (hệ thống bạch huyết RT) không phần quan trọng chức hệ thống bạch huyết Amygdale vòm họng - Chức tiêu hóa: RT tiết chất dịch kiềm, gồm men Amylaza, Pepsin chất nhầy Trong 24 RT người trưởng thành tiết khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza men tiêu Protide 1.2 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG VIÊM RUỘT THỪA 1.2.1 Sinh lý bệnh RT bị viêm nguyên nhân kết hợp: lòng RT bị tắc nhiễm khuẩn Khoảng 90% VRT tắc nghẽn lòng RT, nguyên nhân từ đường máu gặp Những ổ nhiễm khuẩn tổn thương viêm nhiễm quan lân cận lan đến mạc RT, nguyên nhân gây nên bệnh VRT Các thống kê cho thấy tắc nghẽn lòng RT chủ yếu liên quan đến phì đại nang lympho niêm mạc, chiếm 60%, 38% ứ trệ phân hay sỏi phân, lại dị vật khác co thắt hay u thành manh tràng hay RT Sự phì đại nang lympho RT dẫn đến bít tắc lòng RT hay gặp trẻ em, nang lympho RT đáp ứng loạt tình trạng nhiễm khuẩn Tắc nghẽn sỏi phân hay gặp người lớn, tạo thành bị thúc đẩy chế độ ăn xơ giàu cacbonhydrat người dân thành thị Diễn biến sau tắc lòng RT phụ thuộc vào yếu tố: + Chất gây tắc + Mức độ tắc nghẽn + Sự tiết dịch niêm mạc + Đặc tính đàn hồi mạc ruột thừa Khi chất nhầy tích tụ áp lực lòng RT tăng lên, vi khuẩn chuyển chất nhầy tích tụ thành mủ Sự tiết liên tục kết hợp với tính tương đối đàn hồi mạc RT làm tăng áp lực lòng RT gây cản trở tuần hồn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, sung huyết xâm nhập bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau xuất xâm nhập vi khuẩn vào thành RT, trình nhiễm khuẩn gây loét niêm mạc RT (giai đoạn VRT mưng mủ) Sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch chèn ép động mạch, RT vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng (bờ tự RT) bị hoại tử với điểm nhồi máu (giai đoạn viêm hoại tử) Sau đó, điểm hoại tử bờ tự RT bị thủng, mủ lòng RT vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc (VPM) Nếu trình viêm nhiễm diễn từ từ, quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành bụng bị viêm, dính vào bao bọc lấy RT, RT bị thủng, mủ không lan khắp ổ bụng mà tạo thành VPM khu trú (áp xe RT) Nếu sức đề kháng bệnh nhân tốt, q trình viêm khơng nặng lắm, RT chưa hóa mủ hình thành đám qnh RT 1.2.2 Vi khuẩn viêm ruột thừa Một loạt vi khuẩn yếm khí khí phát phân lập từ dịch phúc mạc, thành phần ổ áp xe mô RT BN bị RT hoại tử hay thủng Trong lòng RT thường chứa nhiều vi khuẩn gram (-) khí như: Escherichia Coli, Klepsiella Enterobacter, Str Faecalis Proteus Mirabilus, Proteus Vulgaris…; vi khuẩn gram (-) yếm khí Bacteroid Fragilis, Clostridia, Strep tococci [4] 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA 1.3.1 Phân loại giải phẫu bệnh Có nhiều cách phân loại: - Nguyễn Văn Khoa [13] phân loại theo giai đoạn sớm, muộn tổn thương, chia làm ba mức: + Mức I: Viêm sung huyết (thể xuất tiết) + Mức II: Viêm thể mưng mủ (viêm tấy) + Mức III: Viêm thể hoại tử + Mức IV: Thể hoại thư - Đặng Hanh Đệ [4] chia thể giải phẫu bệnh tương đương với giai đoạn tiến triển bệnh: + Viêm ruột thừa xuất tiết + Viêm ruột thừa mủ +Viêm ruột thừa hoại tử + Viêm ruột thừa thủng - Lê Cao Đài chia làm mức [2]: + Viêm ruột thừa xuất tiết + Ruột thừa viêm loét cấp + Ruột thừa viêm có nốt áp xe + Viêm ruột thừa hoại tử + Thủng ruột thừa + Đám quánh ruột thừa 1.3.2 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa - Viêm ruột thừa thể sung huyết: + Hình ảnh đại thể: ổ bụng có dịch trong, RT vẻ trắng ngà, mạch máu tăng sinh, mạc độ bóng, lòng RT có dịch đục 10 + Vi thể: thành RT ngấm dịch phù nề, nhiều bạch cầu đa nhân xâm nhập, niêm mạc nhiều ổ hoại tử, mạch máu dãn, tăng sinh - Viêm ruột thừa thể mưng mủ: + Có dịch đục HCP, RT sưng to, có giả mạc bám mạc, mạc nối lớn đến quy tụ HCP, mạch máu dãn to, mạc treo phù nề + Thành RT dày phù nề, niêm mạc hoại tử, có ổ phá hủy hết lớp cơ, thủng nhỏ mạc fibrin bít lại Nhiều bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập - Viêm ruột thừa thể hoại tử: + Ổ bụng có dịch mủ tập trung HCP, Douglas Mạc nối lớn đến HCP bị viêm RT sưng to, nhiều giả mạc bám + Tổn thương viêm gây hoại tử làm RT bị thủng, vùng hoại tử thường thấy phần thân đuôi RT - Viêm ruột thừa thể hoại thư: Hiếm gặp, vi khuẩn kỵ khí gây nên, có hoại tử khô hoại tử ướt + Thể ướt: ổ bụng nhiều dịch thối, RT thối rữa ngả màu vàng úa + Thể khơ: RT màu tím đen tồn bộ, dịch [13] 1.4 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ PHÚC MẠC 1.4.1 Giải phẫu phúc mạc Phúc mạc màng bán thấm che phủ tạng ổ bụng, mặt thành bụng Phúc mạc có diện tích tương đương diện tích da, khoảng 1500cm2, gồm thành tạng liên tiếp với khép kín tạo thành khoang phúc mạc hay khoang màng bụng [31] Phúc mạc mạng lưới tổ chức liên kết chun phủ lớp tế bào vảy hình đa diện dày 3µm, có khả sản xuất phần tử Cytokin, chất trung gian tiền viêm, để chống lại cơng tác nhân gây bệnh: hóa chất, vi khuẩn - Thời gian trung tiện sau mổ: … .giờ - Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ: .giờ - Cấy vi trùng (nếu có): + Mọc:  + Khơng mọc:  - Chủng vi khuẩn phân loại (nếu có): + Ecoli:  + Enterobacter:  + Proteus:  + Pseudomonas:  + Khác: ………… 13 BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ (nếu có): - Chảy máu:  - VPM sau mổ:  - Nhiễm trùng vết mổ:  - Áp xe tồn lưu:  - Bục gốc RT:  - Tắc ruột sớm sau mổ:  14 KẾT QUẢ GPB Ruột Thừa: + Ruột thừa hoại tử:  + Ruột thừa nung mủ: + Viêm phúc mạc ruột thừa:  + Khác: ……………  15 THUỐC ĐIỀU TRỊ: - Kháng sinh trước mổ: - Kháng sinh sau mổ: - Thời gian sử dụng kháng sinh: .ngày - Giảm đau: 16 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT: Ngày 17 ĐÁNH GIÁ RA VIỆN - Tốt  18 GHI CHÚ: - Trung bình:  - Xấu:  BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH ***** NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH (TỪ THÁNG 1/2014 ĐẾN THÁNG 8/2015) Chuyên ngành: Ngoại Khoa Mã số: 60.72.01.23 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI BÌNH - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH ***** NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH (TỪ THÁNG 1/2014 ĐẾN THÁNG 8/2015) Chuyên ngành: Ngoại Khoa Mã số: 60.72.01.23 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: Hướng dẫn 1: TS ĐỖ TRỌNG QUYẾT Hướng dẫn 2: TS PHAN THANH LƯƠNG THÁI BÌNH - 2015 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình; Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thái Bình Đã tạo điều kiện thuận lợi cho học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn Đặc biệt với tình cảm chân thành và sự kính trọng tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc: TS Đỗ Trọng Quyết, TS Phan Thanh Lương những người thầy đã giành nhiều tâm huyết và trách nhiệm của để giúp đỡ tơi q trình học tập và nghiên cứu để tơi hoàn thành luận văn này cách tốt Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy Ban Giám đốc, cán viên chức Bệnh viện đa khoa huyện Hà Trung Thanh Hóa đã kiêm nhiệm cơng việc và tạo điều kiện thuận lợi tốt cho học tập và nghiên cứu Cuối cùng, xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè thân thiết của tơi – những người đã ln động viên, khích lệ tơi suốt q trình học tập và nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Thái Bình, tháng 11 năm 2015 TÁC GIẢ LUẬN VĂN NGUYỄN ĐÌNH TUẤN LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, công trình nghiên cứu riêng tơi, tất số liệu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác TÁC GIẢ NGUYỄN ĐÌNH TUẤN MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA .3 1.1.1 Giải phẫu ruột thừa 1.1.2 Cấu trúc mô học 1.1.3 Sinh lý 1.2 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG VIÊM RUỘT THỪA 1.2.1 Sinh lý bệnh 1.2.2 Vi khuẩn viêm ruột thừa 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA 1.3.1 Phân loại giải phẫu bệnh 1.3.2 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa 1.4 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ PHÚC MẠC 10 1.4.1 Giải phẫu phúc mạc 10 1.4.2 Sinh lý phúc mạc 11 1.4.3 Sinh lý bệnh viêm phúc mạc 12 1.4.4 Phân loại viêm phúc mạc 13 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA 13 1.5.1 Lâm sàng 13 1.5.2 Cận lâm sàng 18 1.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA 21 1.6.1 Mổ mở 21 1.6.2 Mổ nội soi 22 Chương 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 ĐỊA ĐIỂM, ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.3 KỸ THUẬT TIẾN HÀNH VÀ CÁC BIẾN SỐ CẦN THU THẬP 27 30 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .37 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 37 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .38 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .38 3.1.1 Tuổi 38 3.1.2 Giới 38 3.1.3 Địa dư .39 3.1.4 Nghề nghiệp .39 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .40 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .40 3.2.1 Thời gian từ đau bụng tới mổ 40 3.2.2 Thời gian từ vào viện tới mổ 40 3.2.3 Tiền sử bệnh 42 3.2.4 Triệu chứng 42 3.2.5 Triệu chứng toàn thân .43 3.2.6 Triệu chứng thực thể .44 3.3 CẬN LÂM SÀNG .44 3.3 CẬN LÂM SÀNG .44 3.3.1 Công thức máu 44 3.3.2 Sinh hóa máu 45 3.3.3 Siêu âm ổ bụng 45 3.3.4 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng .45 3.3.5 Kết nuôi cấy vi trùng 46 3.4 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ 46 3.4 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ 46 3.5 NỘI SOI CHẨN ĐOÁN 47 3.5 NỘI SOI CHẨN ĐOÁN 47 3.5.1 Tình trạng ổ bụng qua nội soi 47 3.5.2 Vị trí ruột thừa qua nội soi .47 3.5.3 Tổn thương giải phẫu bệnh ruột thừa 48 3.6 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI 49 3.6 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI 49 3.6.1 Chuyển mổ mở 49 3.6.2 Số lượng vị trí trocar 50 3.6.3 Thời gian phẫu thuật .50 3.6.4 Lau rửa ổ bụng 51 Số lượng dẫn lưu .51 3.7 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ .51 3.7 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ .51 3.7.1 Tập vận động 51 3.7.2 Thời gian phục hồi nhu động ruột (trung tiện) .52 3.7.3 Đau sau mổ 53 3.7.4 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ 54 3.7.5 Điều trị kháng sinh sau mổ 54 3.7.6 Thời gian nằm viện sau mổ .55 3.7.7 Biến chứng sớm sau mổ 56 3.7.8 Đánh giá kết phẫu thuật 56 Chương 56 BÀN LUẬN 56 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .57 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .57 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .58 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .58 4.3 CẬN LÂM SÀNG .62 4.3 CẬN LÂM SÀNG .62 4.4 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ 66 4.4 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ 66 4.5 NỘI SOI CHẨN ĐOÁN 67 4.5 NỘI SOI CHẨN ĐOÁN 67 4.6 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI 70 4.6 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI 70 4.7 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ .76 4.7 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ .76 KẾT LUẬN 83 KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO MỤC LỤC 17 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH 26 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BN Bệnh nhân CT Computer Tomography Scanner (Chụp cắt lớp vi tính) HCP Hố chậu phải PTNS Phẫu thuật nội soi RT Ruột thừa TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp VPM Viêm phúc mạc VPMRT Viêm phúc mạc ruột thừa VRT Viêm ruột thừa DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghi êp .39 Bảng 3.2 Thời gian từ đau bụng tới mổ 40 Bảng 3.3 Thời gian từ vào viên tới mổ .41 Bảng 3.4 Các yếu tố tiền sử 42 Bảng 3.5 Triệu chứng 42 Bảng 3.6 Triệu chứng toàn thân .43 Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 44 Bảng 3.8 Xét nghiệm công thức máu .44 Bảng 3.9 Xét nghiệm sinh hóa máu 45 Bảng 3.10 Hình ảnh siêu âm ổ bụng 45 Bảng 3.11 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 45 Bảng 3.12 Kết nuôi cấy vi trùng 46 Bảng 3.13 Chẩn đoán trước mổ .46 Bảng 3.14 Tình trạng ổ bụng qua nội soi 47 Bảng 3.15 Vị trí ruột thừa qua nội soi 47 Bảng 3.16 Tổn thương giải phẫu bệnh ruột thừa 48 Bảng 3.17 Tỷ lệ chuyển mổ mở 49 Bảng 3.18 Nguyên nhân chuyển mổ mở 50 Bảng 3.19 Thời gian phẫu thuật (nhóm mổ nội soi) 50 Bảng 3.20 Số lượng dẫn lưu ổ bụng (nhóm mổ nội soi) 51 Bảng 3.21 Thời gian tập vận động sau mổ (nhóm mổ nội soi) 51 Bảng 3.22 Thời gian bắt đầu có trung tiện sau mổ 52 Bảng 3.23 Thời gian đau sau mổ 53 Bảng 3.24 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ (nhóm mổ n soi) 54 Bảng 3.25 Thời gian nằm viện sau mổ (nhóm mổ nội soi) 55 Bảng 3.26 Biến chứng sớm sau mổ (nhóm mổ mội soi) 56 Bảng 3.27 Kết sớm phẫu thuật nội soi .56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (khoảng chia = 10) .38 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .39 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 39 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Trang Hình 1.1 Các vị trí ruột thừa Hình 1.2 Giải phẫu manh tràng ruột thừa .5 Hình 1.3 Cấu trúc mơ học ruột thừa Hình 2.1 Dàn máy mổ nội soi hãng Karl–Storz 28 (Nguồn: Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình) 28 Hình 2.2 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi 29 (Nguồn: Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình) 29 Hình 2.3 Tư bênh nhân vị trí phẫu thu ât viên 30 Hình 2.4 Vị trí đăt trocar 31 Hình 4.1 Hình ảnh viêm ruột thừa siêu âm 64 Hình 4.2 Hình ảnh dịch mủ ổ bụng qua nội soi 67 Hình 4.3 Hình ảnh ruột thừa viêm vơ mủ qua n soi .69 Hình 4.4 Vị trí đăt trocar 72 Hình 4.5 Hình ảnh đăt dẫn lưu Douglas qua hố ch âu phải .75 4-6,28-31,38,39,64,67,69,72,75 1-3,7-27,32-37,40-63,65-66,68,70-71,73-74,76-100- ... thừa điều trị phẫu thuật nội soi Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình giai đoạn từ tháng năm 2 014 đến tháng năm 2 015 Đánh giá kết sớm điều trị viêm phúc mạc ruột thừa phẫu thuật nội soi ổ bụng 3 Chương... mạc ruột thừa phẫu thuật nội soi Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình từ tháng năm 2 014 đến tháng năm 2 015 ” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa điều trị phẫu. .. điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Để góp phần có kết luận khoa học khẳng định tính an toàn hiệu phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa, thực đề tài: Đánh giá kết điều trị viêm phúc mạc