BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐỖ QUỐC PHONG NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THỞ OXY LÀM ẨM DÒNG CAO QUA CANUN MŨI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐỖ QUỐC PHONG NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THỞ OXY LÀM ẨM DÒNG CAO QUA CANUN MŨI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS BS Ngô Đức Ngọc HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CPAP : Áp lực đường thở dương liên tục Đợt cấp COPD : Đợt tiến triển cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính FiO2 : Nồng độ oxy khí thở vào HA : Huyết áp HHFNC : Hệ thống làm ẩm dòng cao qua canun mũi KXN : Khơng xâm nhập M : Mạch MKQ : Mở khí quản NIV : Thơng khí nhân tạo khơng xâm lấn NKQ : Nội khí quản PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch PaO2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch PEEP : Áp lực dương cuối thở SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch SHH : Suy hô hấp SHHC : Suy hơ hấp cấp SpO2 : Độ bão hòa oxy máu ngoại vi TKNT : Thơng khí nhân tạo Vt : Thể tích khí lưu thơng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN 1.1 SUY HÔ HẤP CẤP 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Sinh lí hơ hấp 1.1.3 Bệnh sinh học 1.1.4 Triệu chứng [19] 1.1.5 Phân loại suy hô hấp [24] .5 1.1.6 Sinh lí bệnh [19] 1.1.7 Chẩn đoán nguyên nhân [19] 1.1.8 Chẩn đoán mức độ nặng: 1.1.9 Điều trị 10 1.2 DỤNG CỤ THỞ OXY [25] .14 1.2.1 Các thiết bị oxy dòng thấp 14 1.2.2 Các thiết bị oxy dòng cao 16 1.3 HỆ THỐNG HHFNC 16 1.3.1 Nguyên lý Venturi 17 1.3.2 Cấu tạo hệ thống 17 1.3.3 Nguyên tắc hoạt động 19 1.3.4 Lắp đặt hệ thống cho bệnh nhân 20 1.4 SƠ LƯỢC CÁC NGHIÊN CỨU 21 CHƯƠNG 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .23 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .23 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 23 Khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai 23 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 23 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 23 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU: 24 2.5 PHƯƠNG TIỆN HỖ TRỢ NGHIÊN CỨU 25 2.6 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 25 2.6.1 Thời điểm nghiên cứu 25 2.6.2 Thời điểm đánh giá lâm sàng cận lâm sàng 25 2.6.3 Các thông số đánh giá 25 2.6.4.Các bước tiến hành kĩ thuật 25 2.6.5 Quy trình lắp đặt cài đặt hệ thống 26 2.6.6 Quy trình theo dõi điều chỉnh hệ thống 26 2.6.7 Sơ đồ nghiên cứu 28 CHƯƠNG 29 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 29 3.1.1 Tỷ lệ theo giới 29 3.1.2 Đặc điểm tuổi: 29 3.2 Các thông số lâm sàng .29 3.2.1 Thay đổi thông số mạch huyết áp 29 3.2.2 Thay đổi nhịp thở 29 3.2.2 Thay đổi SpO2 29 3.2.3 Mức độ dung nạp hệ thống 29 3.2.4 Tỷ lệ thành công 29 3.3 Các thông số cận lâm sàng: Khí máu động mạch 29 CHƯƠNG 30 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .31 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đánh giá mức độ nặng suy hô hấp [1] Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá khó thở Uỷ ban Nghiên cứu Y khoa Vương quốc Anh(MRC)(The Medical Research Council Dyspnea Scale) [21] Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá khó thở Hội Lồng ngực Mỹ(ATS)(The American Thoracic Society Dyspnea Scale)[21] Bảng 1.4: Thang điểm đánh giá khó thở Borg [21] Bảng 1.5: Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD [22]: Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 29 Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi bệnh nhân 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hơ hấp cấp (SHHC) tình trạng bệnh lý thường gặp khoa cấp cứu, có tỷ lệ tử vong cao Tại khoa Cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai hàng năm có 20-25% bệnh nhân SHHC, 30% bệnh nhân bị biến chứng hô hấp, đặc biệt bệnh ngộ độc cấp, nhiễm khuẩn tim mạch [1] Tại Mỹ hàng năm có 22-25% bệnh nhân phải nhập viện SHHC, tỷ lệ tử vong khoảng 40% [5] Trong bệnh nhân SHHC vào cấp cứu, nhiều trường hợp phải thơng khí nhân tạo (TKNT) qua ống nội khí quản (NKQ) hay mở khí quản để đảm bảo hơ hấp cho bệnh nhân Thơng khí nhân tạo điều trị SHHC có tác dụng đảm bảo hiệu thơng khí cao bảo vệ đường thở tốt Tuy nhiên phương pháp có nhiều ảnh hưởng đến hệ quan thể bệnh nhân phổi, tim, thận, tiêu hóa, tình trạng dinh dưỡng, hệ thần kinh [3], [4] ; gây nhiều biến chứng nặng tràn khí màng phổi, tụt huyết áp, viêm phổi bệnh viện làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị tăng tỷ lệ tử vong [2], [6], [8] Từ khoảng năm 1980, số phương thức thở máy không xâm nhập (KXN) như: BiBAP, CPAP áp dụng hiệu nhiều trường hợp SHHC [7] Nhiều tác giả ứng dụng hiệu thơng khí nhân tạo KXN để điều trị SHH nguyên nhân như: COPD, phù phổi cấp huyết động, bệnh tổn thương nhu mô phổi, cai thở máy [9], [10], [11], [12] Tuy thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập gặp số biến chứng bất lợi cho người bệnh như: khả hỗ trợ hơ hấp hạn chế, khơng có dung nạp tốt bệnh nhân máy thở [13] Để đảm bảo an toàn, khí y tế ln làm khơ với độ ẩm thấp Điều ảnh hưởng bệnh nhân suy hô hấp mức độ nhẹ phải thở oxy mũi dòng thấp Bởi luồng khí bệnh nhân hít vào, oxy pha trộn với lượng lớn khơng khí có độ ẩm cao; với làm ấm ẩm khoang mũi miệng nên khơng khí vào phổi đảm bảo độ ấm ẩm Tuy nhiên bệnh nhân phải thở dòng oxy cao, lượng oxy khơ lạnh nhiều hơn, khoảng mũi miệng không kịp làm ấm ẩm luồng khí trước vào phổi Điều gây khô khoang mũi – miệng khô đờm làm ảnh hưởng đến hô hấp bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân thở máy qua NKQ, canun MKQ (khơng khoảng mũi làm ấm ẩm) Hệ thống HHFNC với đặc điểm điều chỉnh Flow oxy xác với khả tạo độ ẩm lên tới 100% tỏ vơ có ích trường hợp Trong năm gần đây, thở oxy mũi dòng cao làm ẩm (HHFNC) áp dụng nhiều trường hợp SHHC như: đợt tiến triển cấp bù COPD, viêm phổi, phù phổi cấp, hen phế quản, tổn thương phổi cấp [16] Kết cho thấy hiệu rõ rệt HHFNC việc cải thiện tình trạng khó thở, phân áp oxy máu động mạch, giảm tỷ lệ phải đặt ống NKQ, bệnh nhân dung nạp tốt với hệ thống nhiều nhóm nguyên nhân SHH [17], [18] Tuy nhiên Việt Nam việc áp dụng hệ thống HHFNC cho bệnh nhân SHHC chưa ứng dụng rộng rãi chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò việc sử dụng hệ thống điều trị bệnh nhân SHHC Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu kỹ thuật thở oxy làm ẩm dòng cao qua canun mũi điều trị bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình Nhận xét thuận lợi khó khăn áp dụng kỹ thuật cho bệnh nhân suy hô hấp cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SUY HƠ HẤP CẤP 1.1.1 Định nghĩa Suy hơ hấp cấp tình trạng giảm cấp tính chức thơng khí trao đổi khí phổi, dẫn đến tình trạng giảm oxy máu, từ giảm cung cấp oxy cho quan thể, kèm theo không kèm theo tăng CO2 máu [19] 1.1.2 Sinh lí hơ hấp Hơ hấp bình thường cần có phối hợp thành phần [20][36]: - Hệ thần kinh: Bao gồm trung tâm hô hấp hành não hệ thống dẫn truyền thần kinh tới hơ hấp - Cơ hơ hấp: Cơ hồnh hô hấp phụ: liên sườn, ức, ức đòn chũm Trong hoạt động hồnh có vai trò quan trọng để trì chức hơ hấp - Đường dẫn khí: Đường hơ hấp trên, thanh-khí-phế quản Suy hơ hấp xảy tắc nghẽn hay rối loạn chức đường dẫn khí - Đơn vị phế nang: Là hệ thống bao gồm phế quản tận, ống phế nang phế nang Hệ thống cho phép trao đổi khí nhanh chóng có khả đàn hồi để mở rộng bề mặt trao đổi khí - Tuần hồn hệ thống mao mạch phổi: Tham gia trao đổi khí Khi có rối loạn chức thành phần dẫn đến rối loạn chức hệ thống hô hấp hậu suy hô hấp 1.1.3 Bệnh sinh học Hô hấp phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố:[1] - Thơng khí phế nang, thơng khí tồn trừ cho thể tích khoảng chết Ở người lớn bình thường thơng khí phế nang khoảng 2.5l - Tuần hồn dòng máu phổi: tuần hồn phụ thuộc cung lượng tim - Khả khuếch tán khí qua màng phế nang – mao mạch Suy hơ hấp xảy rối loạn ba yếu tố trên, phối hợp yếu tố 1.1.4 Triệu chứng [19] 1.1.4.1 Lâm sàng - Khó thở nhanh > 25 lần/phút hay chậm < 12 lần/phút Trường hợp nguy kịch hay suy hô hấp cấp nguyên nhân trung ương có ngừng thở - Co kéo hơ hấp Khơng có dấu hiệu suy hô hấp nguyên nhân trung ương, nhược liệt hơ hấp - Tím, mức độ tím tùy thuộc mức độ suy hơ hấp Dấu hiệu khơng rõ bệnh nhân có thiếu máu - Vã mồ hôi - Rối loạn tinh thần (suy hô hấp mức độ nặng), vật vã, lờ đờ, hôn mê (suy hô hấp cấp nguy kịch) - Mạch nhanh 100 lần/phút, rối loạn nhịp, huyết áp tăng (suy hơ hấp nặng), tụt huyết áp, mạch chậm (suy hô hấp nguy kịch) - Khám phổi: thấy triệu chứng tùy theo nguyên nhân gây suy hô hấp cấp - Triệu chứng bệnh lý nguyên nhân hay bệnh lý kèm theo 1.1.4.2 Xét nghiệm - Khí máu: PaO2 giảm, SaO2 giảm, có tăng PaCO2 (> 45mmHg), giảm pH có nhiễm toan hơ hấp Bình thường: PaO2 (mmHg) = 102 – 0,33 x tuổi (năm) PaCO2 = 35 - 45 mmHg - Trên lâm sàng, SpO2 theo dõi liên tục thay SaO để đánh giá mức độ nặng suy hô hấp (với điều kiện huyết áp bình thường, tưới máu đầu chi tốt) - Xquang phổi: thấy hình ảnh tổn thương tùy theo nguyên nhân: viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi - Các xét nghiệm khác tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh 1.1.5 Phân loại suy hô hấp [24] Bệnh nhân bị suy hơ hấp chia thành nhóm, tùy thuộc vào đơn nguyên hệ hô hấp bị tác động: - Suy hô hấp tăng nồng độ CO máu (Hypercapnic respiratory failure) hậu tình trạng suy thơng khí (ventilatory failure) loại suy hơ hấp chẩn đốn giá trị PaCO2 tăng cao mức bình thường (> 45mmHg mực nước biển) Tình trạng phản ánh suy bơm hơ hấp xảy phổi bình thường - Suy hơ hấp giảm nồng độ oxy máu (hypoxemic respiratory failure) hậu suy giảm trao đổi khí phổi chẩn đốn bệnh nhân có tình trạng giảm oxy máu (PaO2 < 60mmHg) với chênh áp Oxy phế nang – đọng mạch bị kéo dãn rộng khơng bị kéo dãn 1.1.6 Sinh lí bệnh [19] 1.1.6.1 Cơ chế gây giảm oxy hóa máu ( giảm PaO2): - Giảm cung cấp oxy: giảm nồng độ oxy khí thở vào - Giảm áp lực khí 24 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU: - Mơ tả kết • Các biến định lượng trình bày theo giá trị trung bình độ lệch chuẩn ( ± SD) • Các biến định tính trình bày theo tỷ lệ phần trăm (%) - Kiểm định khác biệt biến • Các biến định lượng: sử dụng test tham số (t-test, ANOVA test) cho biến phân bố chuẩn test phi tham số (sign test, Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis test) cho biến phân bố khơng chuẩn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 • Các biến định tính: sử dụng Z test, test χ2 Fisher’s exact test Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Đánh giá mối tương quan • Mối tương quan biến định lượng đánh giá thông qua hệ số tương quan Pearson (đối với biến phân bố chuẩn) hệ số tương quan Spearman (đối với biến phân bố khơng chuẩn) • Hệ số tương quan r có giá trị từ -1 đến +1 • r > tương quan đồng biến, r < tương quan nghịch biến Mức độ tương quan dựa vào |r|, |r| gần tương quan chặt chẽ  |r| < 0,3: tương quan yếu  0,3 ≤ |r| < 0,5: tương quan trung bình  0,5 ≤ |r| < 0,7: tương quan chặt chẽ  0,7 ≤ |r| < 0,9: tương quan chặt chẽ  0,9 ≤ |r| ≤ 1: tương quan chặt chẽ 25 - Phương pháp tính tỷ suất chênh OR (Odd Ratio) với 95% CI phân tích liên quan hai yếu tố 2.5 PHƯƠNG TIỆN HỖ TRỢ NGHIÊN CỨU - Monitor hệ thống theo dõi số bản: mạch, huyết áp, SpO2 - Xét nghiệm số sinh hóa máu, huyết học bệnh viện Bạch Mai - Hệ thống HHFNC 2.6 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 2.6.1 Thời điểm nghiên cứu Các thời điểm nghiên cứu: T0, T1, T2, T3, T4, T5 - T0: Trước áp dụng hệ thống - T1: Sau áp dụng 15’ - T2: Sau áp dụng 30’ - T3: Sau áp dụng 4h - T4: Sau áp dụng 12h - T5: Sau áp dụng 24h 2.6.2 Thời điểm đánh giá lâm sàng cận lâm sàng Các số lâm sàng ( M, HA, SpO2, Nhịp thở, tri giác): - Theo dõi tất thời điểm nghiên cứu: T0àT5 Các số cận lâm sàng (Khí máu ĐM): - Theo dõi 03 thời điểm: T0, T2, T5 2.6.3 Các thông số đánh giá Thu thập số liệu nghiên cứu bao gồm: Tình hình chung, đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu, diễn biến lâm sàng (điểm Glasgow, nhịp thở, nhịp tim, HA, SpO2), khí máu động mạch, tỷ lệ thành công/thất bại, dung nạp biến chứng 2.6.4.Các bước tiến hành kĩ thuật Đánh giá bệnh nhân, phân loại mức độ suy hô hấp bệnh nhân, xem xét định 26 Đảm bảo đường thở thơng thống Giải thích, động viên bệnh nhân Ghi thông tin chung bệnh nhân, đánh giá thông số T0 Lắp hệ thống HHFNC cho bệnh nhân, điều trị thuốc phối hợp Theo dõi đánh giá, xử trí diễn biến bệnh nhân 2.6.5 Quy trình lắp đặt cài đặt hệ thống Bao gồm bước theo [16]: - Kiểm tra vị trí cắm nguồn điện với hệ thống, vị trí nối tiếp đường thở hệ thống, kết nối hệ thống với oxy khí nén - Treo túi nước vơ trùng kết nối với bình chứa làm ẩm - Bật chế độ làm nóng - Kiểm tra đèn báo hiệu chế độ kích hoạt sưởi ấm Chế độ làm nóng đến 40oC sau trì chế độ 37oC - Điều chỉnh thơng số FiO2 đồng hồ - Điều chỉnh cung lượng dòng phù hợp, thường bắt đầu 40 lít/phút,có thể tăng tới 60 lít/phút, tùy thuộc mức độ thoải mái bệnh nhân cần cho CPAP - Giải thích thủ tục lợi ích HHFNC cho bệnh nhân - Đặt dây buộc màu xanh thuộc ngạnh mũi lên đầu bệnh nhân để hỗ trợ trọng lượng ngạnh - Lắp ngạnh mũi với mũi bệnh nhân cho dễ chịu - Đánh giá phản ứng bệnh nhân với hệ thống, điều chỉnh giao diện để bệnh nhân thấy thoải mái - Ghi chép hồ sơ thơng số bệnh nhân 2.6.6 Quy trình theo dõi điều chỉnh hệ thống Sau lắp đặt hệ thống HHFNC cho bệnh nhân cần theo dõi điều chỉnh tốc độ dòng FiO2 theo tình trạng đáp ứng bệnh nhân 27 a Thông số cài đặt ban đầu : - Flow : 40 l/p - FiO2 : 0.30 b Đánh giá thời điểm điều chỉnh - B1 : Nếu BN biểu suy hô hấp nguy kịch, mạch chậm, hôn mê : Tiến hành đặt ống NKQ thở máy xâm nhập Thoát khỏi nghiên cứu - B2 : Nếu BN dung nạp tốt hệ thống Tiếp tục áp dụng hệ thống theo dõi thời điểm Tiêu chuẩn đánh giá dung nạp tốt :  Tri giác BN cải thiện không xấu thêm  SpO2 tăng lên đảm bảo > 90% Thơng khí phổi cải thiện  Mạch, huyết áp tối đa, nhịp thở không tăng 20% so với thông số ban đầu - B3 : Nếu BN không dung nạp tốt với hệ thống : Khí dung thêm sau điều chỉnh tăng tốc độ dòng FiO ( tăng Flow 10l/p FiO2 0.05 lần, đánh giá xem xét tăng thêm sau 15’) - B4 : Đánh giá BN 15’ sau lần điều chỉnh Flow FiO2 • Nếu tình trạng BN cải thiện : Duy trì hệ thống theo dõi đánh giá, điều chỉnh thời điểm • Nếu tình trạng BN khơng cải thiện : Áp dụng quay lại bước B3 - B5 : Khi điều chỉnh Flow FiO tối đa hệ thống (FiO2 : 0.50 Flow : 60l/p) phối hợp điều trị phối hợp thêm không đáp ứng Làm xét nghiệm khí máu động mạch • Nếu tình trạng khí máu động mạch cải thiện : Giải thích, động viên BN hợp tác hệ thống tiếp tục theo dõi 28 • Nếu tình trạng khí máu động mạch không cải thiện : chuyển thở không xâm nhập nội khí quản thở máy xâm nhập, nghiên cứu c Điều chỉnh hệ thống theo thơng số khí máu động mạch : - Nếu đáp ứng tốt : pH, pCO2, HCO3- giảm, pO2 tăng Tiếp tục trì hệ thống điều trị thuốc phối hợp theo phác đồ - Nếu pO2< 60 mmHg, tăng FiO2 : 0.05 - Cân nhắc đặt ống NKQ thở máy xâm nhập pH