BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NHUNG MÔ TẢ SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT Ở TRẺ BỊ LUPUS TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI, 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NHUNG MÔ TẢ SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT Ở TRẺ BỊ LUPUS TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số : LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương HÀ NỘI, 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương, giảng viên môn Nhi trường Đại Học Y Hà Nội, người dày công tận tụy bảo, hướng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ q trình nghiên cứu, hồn thành đề tài Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới thầy hội đồng, người đóng góp ý kiến quan trọng giúp cho tơi thực đề tài theo mục tiêu hướng đặt Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô môn Nhi hướng dẫn, dạy vấn đề chuyên môn phương pháp nghiên cứu khoa học giúp thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Thận lọc máu, Phòng khám chuyên khoa Thận, Bệnh viện Nhi Trung Ương tạo điều kiện giúp đỡ q trình hồn thành số liệu nghiên cứu Tơi xin cảm ơn bạn bè tơi, gia đình tơi, người đồng hành tôi, chia sẻ giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn q trình học tập, nghiên cứu Cuối tơi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, người thân, nhiệt tình tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu nghiên cứu, để hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Nguyễn Thị Nhung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, tất số liệu luận văn trung thực chưa công bố nghiên cứu trước Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Nguyễn Thị Nhung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu bệnh lý Lupus ban đỏ hệ thống .3 1.1.3 Dịch tễ học 1.1.4 Nguyên nhân, sinh bệnh học 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng .7 1.1.6 Chẩn đoán xác định .13 1.1.7 Điều trị 14 1.2 Sự phát triển thể chất 16 1.2.1 Đánh giá phát triển thể chất 16 1.2.2 Sự phát triển thể chất bình thường 16 1.2.3 Chậm phát triển thể chất: 18 1.3 Sự phát triển thể chất bệnh nhi Lupus yếu tố ảnh hưởng .20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 22 2.2 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang 22 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 22 2.4 Mẫu nghiên cứu: .22 2.5 Các biến số, số nghiên cứu: 22 2.5.1 Các biến số: 22 2.5.2 Các số: 26 2.6 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin: 27 2.7 Quy trình thu thập số liệu khống chế sai số : 28 2.8 Quản lý, xử lý, phân tích số liệu khống chế sai số 28 2.9 Đạo đức nghiên cứu .29 2.10 Quy trình nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .30 3.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 30 3.2 Mô tả phát triển thể chất trẻ bị Lupus .33 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến phát triển thể chất trẻ bị Lupus 37 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 49 4.2 Mô tả phát triển thể chất trẻ Lupus 51 4.3 Tìm hiều số yếu tố liên quan đến phát triển thể chất trẻ Lupus 52 KẾT LUẬN 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu .30 Bảng 3.2 Tuổi khởi phát bệnh .31 Bảng 3.3 Phân bố theo thời gian mắc bệnh đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.4 Một số đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.5 Chiều cao theo tuổi theo giá trị sinh học người Việt Nam .33 Bảng 3.6 Phân độ chiều cao theo WHO 34 Bảng 3.7 Phân loại BMI theo WHO 35 Bảng Sự phát triển dậy trẻ bị Lupus 35 Bảng 3.9 Chiều cao theo WHO với phát triển dậy 36 Bảng 10 BMI theo WHO với phát triển dậy 36 Bảng 3.11 Liên quan chiều cao giới 37 Bảng 3.12 Liên quan chiều cao tuổi chẩn đoán bệnh 37 Bảng 3.13 Liên quan chiều cao với tuổi chẩn đoán 38 Bảng 3.14 Liên quan tăng trưởng chiều cao thời gian bị bệnh 38 Bảng 3.15 Liên quan chậm tăng trưởng với thời gian mắc bệnh 39 Bảng 3.16 Liên quan tăng trưởng chiều cao với biểu cushing 40 Bảng 3.17 Liều corticoid tích lũy 40 Bảng 3.18 Mối liên quan tăng trưởng chiều cao với tổng liều glucocorticoid tích lũy 41 Bảng 3.19 Mối liên quan tăng trưởng chiều cao với tổng liều glucocorticoid tích lũy nhóm bệnh nhân lùn 41 Bảng 3.20 Liên quan chiều cao với thời gian liều corticoid tích lũy theo cân nặng 42 Bảng 3.21 Liên quan chiều cao với thời gian liều corticoid tích lũy theo cân nặngở nhóm bệnh nhân lùn 43 Bảng 3.22 Liên quan chiều cao với tỷ lệ thời gian dùng Corticoid .43 Bảng 3.23 Mối liên quan chiều cao với việc dùng thuốc cyclophosphamide 44 Bảng Liên quan tăng trưởng chiều cao với tiền sử suy thận .44 Bảng 3.25 Liên quan tăng trưởng chiều cao với tình trạng suy thận 45 Bảng 3.26 Liên quan tăng trưởng chiều cao với protein niệu .45 Bảng 3.27 Mối liên quan tăng trưởng chiều cao với dậy 46 Bảng 3.28 Liên quan chiều cao với tình trạng tăng huyết áp 46 Bảng 3.29 Tăng trưởng chiều cao với thói quen uống sữa 47 Bảng 3.30 Tăng trưởng chiều cao với hoạt động thể thao .47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Phân bố giới nhóm nghiên cứu .31 Biểu đồ Thời gian mắc bệnh trung bình bệnh nhân Lupus .39 Biểu đồ 3.3 Liều tích lũy trung bình theo phân nhóm chiều cao 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống – Systemic lupus erythematosus (SLE), thường gọi tắt Lupus bệnh lý tự miễn, bệnh mạn tính Các định nghĩa Lupus cho thấy điểm chung rối loạn miễn dịch thể, hàng rào bảo vệ tự công tế bào thể, gây tổn thương đa quan từ da, cơ, xương, khớp, tới tạng tim, gan, thận, thần kinh trung ương, mạch máu, phổi (chú thích) Dịch tễ học để thấy vấn đề đáng quan tâm: Lupus bệnh phổ biến với tỷ lệ lưu hành thống kê Mỹ 5-130/100 000 người [1], Anh 60-90/100 000 người Tại Châu Á-Thái Bình Dương tỷ lệ mắc 0.9-3.1/100 000 người, với tỷ lệ lưu hành 30-50/100 000 người, thấp số quốc gia Nhật Bản, Ấn Độ [2], [3] Tỷ lệ lưu hành bệnh Lupus Việt Nam chưa thống kê Lupus trẻ em chiếm tỷ lệ 1020% bệnh nhân [4] Trước thời kỳ có corticoid thuốc ức chế miễn dịch khác, tỷ lệ sống sau năm bệnh nhân Lupus có 50% Tuy nhiên nay, tỷ lệ sống trung bình năm đạt 90%, 15 năm đạt 80% [5], [6] Tỷ lệ thấp quốc gia Châu Á, Châu Phi [7], [8] Trong tổn thương bệnh Lupus hậu quả, chậm phát triển tác động nghiêm trọng để lại kết hồi phục cho bệnh nhi Đó lí cần kiểm sốt bệnh có can thiệp phù hợp để tối ưu phát triển chiều cao trẻ Lupus Giúp trẻ có chất lượng sống tốt [9] Trên giới có nhiều nghiên cứu đánh theo dõi phát triển thể chất bệnh nhi Lupus, đánh giá yếu tố liên quan Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề này, chúng tơi đặt bước tiếp cận tới vấn đề phát triển thể chất bệnh nhân nhi mắc 18 Tsokos, G.C., I.T Magrath, and J.E Balow, Epstein-Barr virus induces normal B cell responses but defective suppressor T cell responses in patients with systemic lupus erythematosus The Journal of Immunology, 1983 131(4): p 1797-1801 19 Parks, C.G., A.A D’Aloisio, and D.P Sandler, Early Life Factors Associated with Adult-Onset Systemic Lupus Erythematosus in Women Frontiers in Immunology, 2016 7(103) 20 Katz U, Z.-G.G., Drug-induced lupus: an update Autoimmun Reviews, 2010 10(1): p 46-50 21 Livingston, B., A Bonner, and J Pope, Differences in clinical manifestations between childhood-onset lupus and adult-onset lupus: a meta-analysis Lupus, 2011 20(13): p 1345-1355 22 Font J, C.R., Ramos-Casals M, García-Carrasco M, Sents J, Herrero C, del Olmo JA, Darnell A, Ingelmo M., Clusters of clinical and immunologic features in systemic lupus erythematosus: analysis of 600 patients from a single center Seminar in Arthritis and Rheumatism, 2004 33(4): p 217-230 23 Daniel J Wallace, B.H.H., DUBOIS' Lupus erythematosus and related syndromes ed Vol IV 2013: elsevier 24 BEVRA H HAHN, M.A.M., ALAN WILKINSON,† W DEAN WALLACE,, et al., American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis Arthritis Care & Research Vol 64, No 6, June 2012, pp 797–808 25 Surya V Seshan, M.J.C.J., MD, Renal Disease in Systemic Lupus Erythematosus With Emphasis on Classification of Lupus Glomerulonephritis Advances and Implications Arch Pathol Lab Med 2009;133:233–248 26 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012 Chapter 3: Steroid-sensitive nephrotic syndrome in children: p 32-40 27 The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes 1999 42(4): p 599608 28 Bashal, F.H.D.i.P.w.S.L.E.T.O.R.J.P.W.A 29 Maharaj, S.S., and Simone M Chang, Cardiac Tamponade as the Initial Presentation of Systemic Lupus Erythematosus: A Case Report and Review of the Literature Pediatric Rheumatology Online Journal 13 (2015): PMC Web 11 Aug 2017 30 Patiño Giraldo, S., et al., Heart disease characteristics in patients with systemic lupus erythematosus Iatreia, 2013 26: p 447-456 31 Buttgereit F, G.T., Schüler-Maué W, Burmester GR, Hiepe F, Value of anticardiolipin antibodies for monitoring disease activity in systemic lupus erythematosus and other rheumatic diseases Clinical Rheumatology 1997 Nov;16(6):562-9 32 Escalante A, B.R., Mitchell BD Jr, Dreiner U, Accuracy of anticardiolipin antibodies in identifying a history of thrombosis among patients with systemic lupus erythematosus American Journal of Medicine 1995 Jun;98(6):559-65 33 Dooley, M.A., C Aranow, and E.M Ginzler, Review of ACR renal criteria in systemic lupus erythematosus Lupus, 2004 13(11): p 857860 34 Inês L, S.C., Galindo M, López-Longo FJ, Terroso G5, Romão VC6, Rúa-Figueroa I7, Santos MJ8, Pego-Reigosa JM9, Nero P10, Cerqueira M11, Duarte C12, Miranda LC2, Bernardes M5, Gonỗalves MJ6, Mouriủo-Rodriguez C9, Araújo F10, Raposo A11, Barcelos A13, Couto M14, Abreu P15, Otón-Sanchez T9, Macieira C6, Ramos F6, Branco JC16, Silva JA12, Canhão H6, Calvo-Alén, Classification of Systemic Lupus Erythematosus: Systemic Lupus International Collaborating Clinics Versus American College of Rheumatology Criteria A Comparative Study of 2,055 Patients From a Real-Life, International Systemic Lupus Erythematosus Cohort Arthritis Care Res (Hoboken) 2015 Aug;67(8):1180-5 35 Bertsias, G., et al., EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics Annals of the Rheumatic Diseases, 2008 67(2): p 195-205 36 Thakral, A., and Marisa S Klein-Gitelman “An Update on Treatment and Management of Pediatric Systemic Lupus Erythematosus.” Rheumatology and Therapy 3.2 (2016): 209–219 PMC Web 11 Aug 2017 37 Ginzler , E.M., et al., Mycophenolate Mofetil or Intravenous Cyclophosphamide for Lupus Nephritis New England Journal of Medicine, 2005 353(21): p 2219-2228 38 Abdwani, R and R Mani, Anti-CD20 monoclonal antibody in acute life threatening haemolytic anaemia complicating childhood onset SLE Lupus, 2009 18(5): p 460-464 39 B, W., Belimumab efficacy is 'mild' but market potential still great: anticipating us approval of the first lupus drug since 1957 BioDrugs 2011 Jun 1; 25(3):203-5 40 David B Allen, J.R.J., Timothy J Breen, Kenneth M Attie, Treatment of Glucocorticoid-Induced Growth Suppression with Growth Hormone the Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1998 83 (8): 2824-2829 41 Doull IJ, F.N., Holgate ST., Growth of prepubertal children with mild asthma treated with inhaled beclomethasone dipropionate American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1995 Jun;151(6):1715-9 42 O D Wolthers, S.P., Growth of asthmatic children during treatment with budesonide: a double blind trial BMJ , 1991 Jul 20; 303(6795): 163–165 43 Gutiérrez-Suárez, R., et al., A proposal for a pediatric version of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index based on the analysis of 1,015 patients with juvenile-onset systemic lupus erythematosus Arthritis & Rheumatism, 2006 54(9): p 2989-2996 44 Rygg, M., et al., A longitudinal PRINTO study on growth and puberty in juvenile systemic lupus erythematosus Annals of the Rheumatic Diseases, 2012 71(4): p 511-517 45 Lai , H.-C., et al., Risk of Persistent Growth Impairment after AlternateDay Prednisone Treatment in Children with Cystic Fibrosis New England Journal of Medicine, 2000 342(12): p 851-859 46 Simmonds, J., et al., Long-term steroid treatment and growth: a study in steroid-dependent nephrotic syndrome Archives of Disease in Childhood, 2010 95(2): p 146-149 47 World Health Organization (2008) Training Course on Child Growth Assessment Geneva, WHO 48 Denis F.G, F.S.L.E.a.D.A.C.P.N., Mosby, Philadelphia 49 Dung, N.T.N., et al., Juvenile systemic lupus erythematosus onset patterns in Vietnamese children: a descriptive study of 45 children Pediatric Rheumatology, 2012 10(1): p 38 50 Wu, C.-Y., et al., Chinese Systemic Lupus Erythematosus Treatment and Research Group Registry IX: Clinical Features and Survival of Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus in China Chinese Medical Journal, 2017 130(11): p 1276-1282 51 Watson, L., et al., Disease activity, severity, and damage in the UK juvenile-onset systemic lupus erythematosus cohort Arthritis & Rheumatism, 2012 64(7): p 2356-2365 52 Abdalla E, J.L., Ullah I, Abdwani R, Growth Pattern in Children with Systemic Lupus Erythematosus Oman Medical Journal 2017;32(4):284290 53 Điệp, T.T., Đánh giá tăng trưởng trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát Luận văn thạc sỹ Đại học Y Hà Nội, 2015: p 34-48 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án điện tử:…………… … Mã lưu trữ hồ sơ ngoại trú:……………… Mã số NC:…………… A HÀNH CHÍNH Họ tên người bệnh:……………………………………… Ngày sinh:…………………… Tuổi: Giới:…… Địa chỉ:…………………………………………………… Dân tộc:………… Người giám hộ:…………………………………………… Liên hệ:…………………………………………………… Ngày khám:……………………………………………… B CHUN MƠN Thời điểm chẩn đốn: ………… tuổi Thời gian bị bệnh:……………… tháng Lượng thuốc prednisolone uống: Từ ngày………đến ngày …… uống xviên/ngày Từ ngày………đến ngày …… uống xviên/ngày Từ ngày………đến ngày …… uống xviên/ngày ……………….đến Tổng liều corticoid tích lũy:………… Tổng liều thuốc theo cân nặng:………… Methylprednisolone: Endoxan: Được sinh thiết thận: có/khơng Mơ tả tổn thương sinh thiết thận: ……………………………… 10 Khám lâm sàng Lần khám Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) Huyết áp (mmHg) BMI kg/m2 11 Cận lâm sàng Lần khám Natri Kali Calci Phosphate ALP BMD Protein máu Albumin máu Got Gpt Ure Crea máu NH3 Protein niệu Creatinine niệu Hồng cầu niệu Bạch cầu niệu Trụ niệu eGFR 12 Biểu Cushing: + Mặt tròn mặt trăng: có/khơng + Rậm lơng: có/khơng + Rạn da: có/khơng + Bướu trâu: có/khơng + Béo thân mình: có/khơng + Bầm tím: có/khơng + Mụn trứng cá: có/khơng 13 Sự phát triển dậy thì: - Tiền dậy - Bắt đầu dậy - Dậy hồn tồn 14 Uống sữa: có/khơng 15 Thời điểm ngủ trước 21h - 21h-23h - sau 23h 16 Chơi thể thao: có/khơng TIÊU CHUẨN SLICC 2012 A TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG: (1) Biểu da Lupus cấp tính bán cấp: Biểu da Lupus cấp tính: ban má, rộp, dạng ly thượng bì nhiễm độc, ban nhạy cảm với ánh sáng, bệnh nhân tổn thương viêm da Biểu da lupus bán cấp: tổn thương dạng vẩy nến không chai cứng, rối loạn sắc tố giãn mạch da, tổn thương da hình vòng tròn đa dạng khơng để lại sẹo (2) Biểu da Lupus mạn tính: ban hình vòng cổ điền khu trú cổ lan tỏa cổ, lupus phì đại, lupus niêm mạc, …… (2) Chronic Cutaneous Lupus  Classic discoid rash localized (above the neck) or generalized (above and below the neck), hypertrophic (verrucous) lupus, lupus panniculitis (profundus), mucosal lupus, lupus erythematosus tumidus, chillblains lupus, discoid lupus/lichen planus overlap (3) Loét miệng HOẶC loét mũi: Miệng: cái, lưỡi,má Mũi Khi không nguyên nhân khác viêm mạch, bệnh Behcet’s, nhiễm khuẩn herpes virus, bênh viêm ruột, viêm khớp tái hoạt động, thực phẩm có nhiều acid (4) Rụng tóc, long khơng sẹo:  Tóc thưa dễ bị tổn thương, tóc bị gãy, khơng nguyên nhân khác lang trắng đầu, thiếu sắt, rụng tóc yếu tố androgen, thuốc (5) Viêm khớp hai hai khớp:   Đặc trưng phù nề, tràn dịch HOẶC đau hai nhiều khớp cứng khớp buổi sáng kéo dài 30 phút (6) Viêm mạc:  Viêm màng phổi điển ình ngày HOẶC tràn dịch màng phổi HOẶC tiếng cọ màng phổi  Đau vùng quanh tim điển hình (đau mà triệu chứng cải thiện ngồi ép người phía trước) ngày HOẶC tràn dịch màng tim HOẶC viêm màng tim điện tim HOẶC tiếng cọ màng tim  Không nguyên nhân khác gây nhiễm trùng, tăng ure máu, viêm màng tim Dressler (7) Biểu thận:  Protein/ creatinine niệu HOẶC protein niệu 24 từ 0.5 g trở HOẶC trụ hồng cầu (8) Biểu thần kinh:  Co giật, loạn lần, viêm thần kinh đơn dạng đa phức hợp(khi không nguyên nhân khác viêm mach tiên phát), viêm tủy, bệnh thần kinh ngoại vi thần kinh sọ ( không nguyên nhân khác viêm mạch tiên phát, nhiễm trùng, tiểu đường) trạng thái lẫn lộn cấp tính (khi khơng ngun nhân khác tăng ure máu, thuốc, chuyển hóa, độc chất) (9) Thiếu máu tan máu: (10) Giảm bạch cầu (