BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ VĂN HẢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI GIẢM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ VĂN HẢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI GIẢM Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Song Giang HÀ NỘI – 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC : American College of Cardiology - Trường môn Tim mạch Mỹ AHA : American Heart Association - Hội Tim mạch Mỹ BN : Bệnh nhân ck/phút : chu kỳ phút ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMLTS : Động mạch liên thất sau ĐMLTTr : Động mạch liên thất trước ĐMM : Động mạch mũ ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Điện tâm đồ EF : Phân số tống máu thất trái NMCT : Nhồi máu tim NTT : Ngoại tâm thu NTTT : Ngoại tâm thu thất RLN : Rối loạn nhịp RLNT : Rối loạn nhịp tim RLNTh : Rối loạn nhịp thất TIMI : Thrombolysis In acute Myocardial Infarction - Cách đánh giá mức độ dòng chảy động mạch vành dựa nghiên cứu TIMI TMCBCT : Thiếu máu cục tim TMP : TIMI myocardial perfusion - Mức độ tưới máu tim ƯCMC : Ức chế men chuyển VXĐM : Vữa xơ động mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương nhồi máu tim 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu chức động mạch vành .3 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh nhồi máu tim 1.1.4 Các phương pháp điều trị nhồi máu tim .7 1.2 Cơ sở sinh lý - điện học chế rối loạn nhịp tim sau nhồi máu tim 1.2.1 Khái niệm điện sinh lý tế bào .8 1.2.2 Các đặc tính tế bào tim .11 1.2.3 Biến đổi dòng ion ảnh hưởng hệ thống thần kinh thực vật bệnh lý 16 1.2.4 Cơ chế rối loạn nhịp tim 17 1.3 Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau nhồi máu tim 24 1.3.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi .24 1.3.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu .28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 28 2.2.3 Các bước tiến hành 28 2.2.4 Quy trình điều trị theo dõi bệnh nhân .29 2.2.5 Phương pháp tiến hành ghi điện tim Holter 29 2.2.6 Xử lý số liệu nghiên cứu 34 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .35 3.2 Đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau nhồi máu tim 40 ngày có chức tâm thu thất trái giảm 36 3.3 Mối liên quan rối loạn nhịp tim sau nhồi máu tim có chức tâm thu thất trái giảm số yếu tố 44 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .47 4.2 Tần suất đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau NMCT 40 ngày có chức tâm thu thất trái giảm 47 4.2.1 Rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau nhồi máu tim .47 4.2.2 Rối loạn nhịp tim số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sau nhồi máu tim .47 4.3 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau NMCT 40 ngày có chức tâm thu thất trái giảm 47 4.3.1 Liên quan với vị trí số lượng mạch tổn thương 47 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm chung giới tuổi 35 Bảng 3.2 Kết chụp động mạch vành theo nhánh động mạch vành thủ phạm gây nhồi máu tim .35 Bảng 3.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim holter điện tâm đồ 36 Bảng 3.4 So sánh rối loạn nhịp tim theo vị trí nhồi máu tim 38 Bảng 3.5 So sánh ngoại tâm thu thất phức tạp với số đặc điểm lâm sàng 39 Bảng 3.6 Phân độ theo Lown số đặc điểm lâm sàng 39 Bảng 3.7 Tần suất ngoại tâm thu thất số đặc điểm lâm sàng 40 Bảng 3.8 Liên quan vị trí nhồi máu tim với nguy rối loạn nhịp thất 41 Bảng 3.9 Liên quan tình trạng thiếu máu cục tim với nguy rối loạn nhịp thất 42 Bảng 3.10 Liên quan EF với nguy rối loạn nhịp thất .43 Bảng 3.11 So sánh rối loạn nhịp tim theo nhánh động mạch vành thủ phạm gây nhồi máu tim 44 Bảng 3.12 So sánh rối loạn nhịp tim theo số lượng mạch tổn thương .45 Bảng 3.13 Liên quan số lượng mạch tổn thương với nguy rối loạn nhịp thất .46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sơ đồ giai đoạn điện hoạt động 10 Sơ đồ 1.2 Sơ đồ minh hoạ mơ hình khe nối connexon 15 Sơ đồ 1.3 Sơ đồ chế vòng vào lại 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim thể lâm sàng bệnh thiếu máu tim cục ngày trở nên phổ biến nguyên nhân tử vong hàng đầu giới, đặc biệt nước có kinh tế phát triển Theo Tổ chức y tế giới, tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu tim nam từ 1,6 đến 6,3%, nữ từ 0,4 đến 1,7% Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm nhồi máu tim cấp khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm nhồi máu tim cấp Ở Việt Nam, số bệnh nhân nhồi máu tim ngày có xu hướng gia tăng nhanh chóng Nếu năm 1950, nhồi máu tim bệnh gặp ngày gặp bệnh nhân nhồi máu tim cấp nhập viện (tại Viện Tim Mạch) Số bệnh nhân nhồi máu tim cấp viện tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007) tổng số bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú, để lại nhiều biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao [1], [2] Nhờ tiến tổ chức phát hiện, cấp cứu điều trị sớm thuốc tiêu huyết khối, thuốc chống tập kết tiểu cầu kép, thuốc chẹn thụ thể , thuốc ức chế men chuyển, đặc biệt phát triển kĩ thật can thiệp động mạch vành qua da làm cho tỷ lệ tử vong nhồi máu tim cấp giới giảm xuống khoảng 7% so với trước 30% Tuy nhiên số lượng bệnh nhân can thiệp mạch vành sớm, giải chỗ tắc thất bại việc cải thiện tuần hoàn vi mạch đảm bảo tưới máu cho mô tim ổn định tới mức tế bào, biểu điện tim biến đổi ST giữ mức cao, chậm trở bình thường sau can thiệp, vấn đề xem yếu tố nguy gây lan rộng vùng tổn thương tim sau tái tưới máu, dẫn đến suy giảm chức tim sau nhồi máu tim Tử vong tai biến sau nhồi máu tim năm đầu cao tới 6-19% Cùng với nguy nhồi máu tim tái phát, nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân nhồi máu tim thường suy tim, rối loạn nhịp tim gây đột tử Đột tử loạn nhịp tim chiếm khoảng 3050% nguyên nhân tử vong bệnh nhân sau nhồi máu tim Trong số 30.000 – 50.000 người Pháp khoảng 200.000 – 400.000 người Mỹ bị đột tử năm, có tới 80% trường hợp liên quan đến bệnh động mạch vành nửa số bệnh nhân có sẹo nhồi máu tim cũ giải phẫu tử thi Các nghiên cứu cho thấy nhồi máu tim rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ cao yếu tố tiên lượng nguy tai biến tim mạch tử vong bệnh nhân [3] Nhiều chế giải thích nguyên phát sinh rối loạn nhịp tim nhồi máu tim, số nghiên cứu nhấn mạnh tới ổn định điện học xảy ranh giới vùng nhồi máu vùng tim bình thường, thăng hệ thần kinh tự động, thay đổi điện học vùng tim thiếu máu tăng tính kích thích, thay đổi thời gian trơ tổ chức, hình thành tổ chức xơ sẹo, liên kết tế bào với xuất bloc chiều dẫn truyền chậm nguyên nhân gây nên tỷ lệ loạn nhịp đột tử cao bệnh nhân nhồi máu tim Gần số tác giả nghiên cứu rối loạn nhịp tim giai đoạn cấp sau giai đoạn cấp nhồi máu tim [4], [5], nhiên chưa có nghiên cứu chi tiết rối loạn nhịp tim đối tượng bệnh nhân sau nhồi máu tim 40 ngày có chức tâm thu thất trái giảm Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau nhồi máu tim có chức tâm thu thất trái giảm” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm rối loạn rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau nhồi máu tim 40 ngày có chức tâm thu thất trái giảm phương pháp Holter điện tâm đồ Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau nhồi máu tim có chức tâm thu thất trái giảm 39 Bảng 3.5 So sánh ngoại tâm thu thất phức tạp với số đặc điểm lâm sàng NTTT phức tạp NTTT phức tạp (có) (n= ) (không) (n) Đặc điểm lâm sàng n % n p % Vị trí NMCT: Thành sau Thành trước Kết hợp TMCBCT EF