BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MA VĂN THẤM NGHI£N CøU NGUYÊN NHÂN, ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị BAN ĐầU SUY TIM CấP TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MA VĂN THẤM NGHI£N CøU NGUYÊN NHÂN, ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị BAN ĐầU SUY TIM CấP TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Văn Thắng HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN BVNTW CO CVP CVVH DoB ECMO Bệnh nhân Bệnh viện Nhi trung ương Cardiac output (Cung lượng tim) Central venous pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm) Continuous Veno – Venous Hemofiltration (Lọc máu liên tục) Dobutamin Extracorporeal Membrane Oxygenation EF HA HATĐ HR HSCC NT – pro BNP NYHA proBNP Refill time STC TMTT ƯCMC (Oxy hóa qua màng ngồi thể) Ejection fraction (Phân số tống máu) Huyết áp Huyết áp tối đa Heart rate (Nhịp tim) Hồi sức cấp cứu Amino – terminal pro – B- type natriuretic peptide New York Heart Association Hội Tim mạch New York B – type natriuretic protein (Hormone niệu natri type B) Thời gian làm đầy mao mạch Suy tim cấp Tĩnh mạch trung tâm Ức chế men chuyển MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương suy tim cấp 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Nguyên nhân suy tim cấp 1.1.3 Sinh lý bệnh suy tim .6 1.1.4 Triệu chứng suy tim cấp 1.1.6 Chẩn đoán suy tim cấp 11 1.1.7 Phân loại suy tim cấp 12 1.7.3 Phân loại suy tim theo triệu chứng lâm sàng 14 1.2 Điều trị suy tim cấp .15 1.2.1 Nguyên tắc điều trị suy tim cấp .15 1.2.3 Điều trị thay thận 23 1.2.4 Các dụng cụ hỗ trợ học 23 1.2.6 Điều trị thuốc uống dựa vào chứng 24 1.2.7 Theo dõi tình trạng lâm sàng bệnh nhân nhập viện suy tim cấp .25 1.2.8 Điều trị nguyên nhân yếu tố thúc đẩy 26 1.2.9 Ghép tim .26 1.2.10 Tiêu chuẩn xuất viện theo dõi thời gian nguy cao 26 1.3 Một số nghiên cứu suy tim cấp .26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .29 2.3 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 30 2.4 Thiết kế nghiên cứu 30 2.5 Các biến số, số nghiên cứu 30 2.5.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 30 2.5.2 Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim cấp 30 2.5.3 Nhận xét kết điều trị ban đầu 35 2.5.4 Phác đồ điều trị suy tim cấp 35 2.5.5 Nhận xét kết điều trị .36 2.6 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 36 2.7 phương pháp quản lý, xử lý phân tích số liệu 36 2.8 Sai số, khống chế sai số hạn chế sai số 36 2.9 Đạo đức nghiên cứu 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .39 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 39 3.2 Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim cấp 40 3.2.1 Nguyên nhân gây suy tim cấp .40 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng suy tim cấp .42 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng suy tim cấp 46 3.2.4 Phân loại bệnh nhân suy tim cấp theo mức độ suy tim 50 3.3 Nhận xét kết điều trị ban đầu suy tim cấp .52 3.3.1 Kết điều trị ban đầu suy tim cấp .52 3.3.2 Thay đổi đặc điểm lâm sàng trình điều trị suy tim cấp 54 3.4 Kết điều trị suy tim cấp 60 3.4.1 Kết điều trị chung 60 3.4.2 Một số yếu tố liên quan 61 Chương 4: BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 66 4.2 Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim cấp 67 4.2.1 Nguyên nhân suy tim cấp 67 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy tim cấp theo hiệp hội tim mạch châu âu 2016 : điều trị thuốc 16 Bảng 1.2 Thuốc trợ tim và/hoặc thuốc vận mạch sử dụng để điều trị suy tim cấp 20 Bảng 1.3 Thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch sử dụng để điều trị suy tim cấp .21 Bảng 3.10: Một số đặc điểm sinh hóa bệnh nhân suy tim cấp 47 Bảng 3.11: Một số đặc điểm khí máu bệnh nhân suy tim cấp .48 Bảng 3.13 Một số đặc điểm xquang, siêu âm tim, điện tim bệnh nhân suy tim cấp 49 Bảng 3.14 Phân loại bệnh nhân suy tim cấp theo mức độ suy tim .50 Bảng 3.15: Phân bố nguyên nhân theo mức độ suy tim cấp .50 Bảng 3.16 Bảng phân bố nhóm bệnh lý tim gây suy tim cấp 51 Bảng 3.17 Thống kê thuốc trình điều trị suy tim cấp 52 Bảng 3.18 Các phương pháp điều trị phối hợp 53 Bảng 3.18 Thay đổi đặc điểm huyết động lâm sàng trình điều trị suy tim cấp 54 Bảng 3.19 Thay đổi đặc điểm lâm sàng trình điều trị suy tim cấp .55 Bảng 3.20 Thay đổi số huyêt học trình điều trị .57 Bảng 3.21 Thay đổi số sinh hóa q trình điều trị 58 Bảng 3.22 Thay đổi siêu âm tim trình điều trị điều trị 59 Bảng 3.23 Kết điều trị chung 60 Bảng 3.24 Đặc điểm thời gian khởi phát, thời gian nằm ICU, thời gian thở máy, thời gian nằm viện, 60 Bảng 3.25 Liên quan nhóm tuổi kết điều trị 61 Bảng 3.26 Liên quan mức độ suy tim cấp kết điều trị .61 Bảng 3.27 Liên quan nồng độ Natri máu kết điều trị .62 Bảng 3.28 Liên quan tăng áp động mạch phổi kết điều trị 63 Bảng 3.29 Liên quan kết điện tâm đồ kết điều trị .63 Bảng 3.30 Liên quan tình trạng suy dinh dưỡng kết điều trị 64 Bảng 3.31 Liên quan số EF kết điều trị 64 Bảng 3.32 Liên quan lợi tiểu tĩnh mạch vào viện kết điều trị .65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.1 Phân bố theo giới 39 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim cấp (STC) tình trạng tim giảm đột ngột khả đảm bảo lưu lượng nên không đáp ứng nhu cầu chuyển hóa thể STC thuật ngữ mang tính chất tương đối, dùng để mơ tả suy tim tiến triển nhanh vài đến vài ngày [4] Có nhiều nguyên nhân gây STC trẻ em, thay đổi theo lứa tuổi, nước phát triển nước phát triển Triệu chứng bệnh thường không rõ ràng biểu hiên bệnh thường lẫn với biểu bệnh lý quan khác Triệu chứng suy tim trái suy tim tồn nhanh chóng Bệnh cảnh lâm sàng tình trạng giảm nặng cung lượng tim đột ngột bù, giống sốc tim Ở trẻ em suy tim cấp thường tiến triển nhanh nặng nề dễ nhanh chóng dẫn đến tử vong so với trẻ lớn người lớn, song chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời thường nhạy cảm với thuốc, hồi phục nhanh hồi phục hoàn toàn Ngày với cách mạng khoa học kỹ thuật đặc biệt Y học phương pháp tiếp cận lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán suy tim ngày phát triển không ngừng Với tiến X quang, điện tâm đồ đặc biệt siêu âm Doppler tim đóng góp giá trị lớn chẩn đốn, đánh giá theo dõi tiến triển, điều trị bệnh nhân STC đánh dấu bước tiến lĩnh vực tim mạch [18] Trong năm gần đây, biến đổi nồng độ huyết tương dấu ấn sinh học (Marker pro – BNP, Troponin T, I, CK, CK - MB…) nhà khoa học nghiên cứu áp dụng thực hành lâm sàng chẩn đoán sớm theo dõi điều trị bệnh lý tim mạch đặc biệt suy tim cấp Các dấu sinh học ngày chứng tỏ tính ưu việt thơng qua độ nhạy độ đặc hiệu cao Suy tim cấp trẻ em có hậu đáng kể: làm tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện kéo dài, tăng gánh nặng kinh tế xã hội cho gia đình Theo nghiên cứu Macintyre (2000) tần suất suy tim trẻ em Canada cho thấy khoảng 20% số 10.355 trẻ em bị bệnh tim có biểu suy tim [12] Theo tác giả Solmon Gebremariam Ethiopia (2012 – 2015), Suy tim cấp tính chiếm 2,9% tổng số trẻ nhập viện, tuổi trung bình tuổi, tử vong xảy 19% trường hợp [36] Tại Việt nam có số cơng trình nghiên cứu suy tim cấp người lớn, nhiên có nghiên cứu có hệ thống khơng có số thống kê xác suy tim cấp trẻ em Các hướng dẫn xử trí suy tim cấp trẻ em chủ yếu bắt nguồn từ nghiên cứu người lớn Để góp phần cho chẩn đốn sớm, phân loại điều trị sớm suy tim cấp trẻ em vào cấp cứu Chúng thực đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhận xét kết điều trị ban đầu suy tim cấp trẻ em bệnh viện nhi trung ương” với mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân suy tim cấp trẻ em bệnh viện nhi trung ương Nhận xét kết điều trị ban đầu suy tim cấp bệnh viện nhi trung ương 73 chỉnh theo đáp ứng bệnh nhân khí máu Về tuần hồn bệnh nhân điều chỉnh dịch, lợi tiểu, dùng thuốc hỗ trợ co bóp tim thuốc vận mạch Với bệnh nhân có CVP thấp < mmHg có biểu thiếu dịch lâm sàng bù dịch để đảm bảo CVP -10 mmHg Ở bệnh nhân suy tim suy giảm chức tim nên việc bù dịch phải thận trọng với liều – 10 ml/kg, liên tục theo dõi CVP, dấu hiệu phù phổi kích thước gan trước, sau bù dịch Nếu CVP cao > 10 mmHg bệnh nhân hạn chế dịch sử dụng lợi tiểu để đưa CVP bình thường Trong Nghiên cứu chúng tơi hầu hết bệnh nhân dùng lợi tiểu có kết CVP tăng lợi tiểu Furrosemide lựa chọn liều trung bình 1.98±0.07 mg/kg Nghiên cứu Scott M Macicek thuốc lợi tiểu sử dụng sớm vào cấp cứu 46% Việc sử dụng lợi tiểu cấp cứu trẻ em thấp nhiều so với suy tim cấp người lớn 70% Thời gian sử dụng lợi tiểu kéo dài cấp cứu trẻ em 5,8 so với cấp cứu người lớn 2,2 giờ[35] Chúng cho khác biệt việc sử dụng lợi tiểu trẻ em vào cấp cứu so với người lớn có liên quan đến tỉ lệ suy tim cấp trẻ em vào cấp cứu hơn, kinh nghiện bác sĩ phòng cấp cứu suy tim cấp chờ đợi kết ý kiến bác sĩ tim mạch định điều trị - Suy tim cấp chức co bóp tim giảm nặng Dobutamin thuốc để tăng cường sức co bóp tim hay lựa chọn thuốc có tác dộng trực tiếp lên receptor β1 tế bào tim Dobutamin tác dụng chủ yếu lên β nên tác dụng giãn mạch phụ thuộc vào liều thông qua thụ thể β2 làm giảm áp lực đổ đầy nhĩ trái áp lực tĩnh mạch phổi Nhiều nghiên cứu sử dụng Dobutamin lựa chọn cho điều trị với liều ban đầu mcg/kg/phút, tăng dần 2.5 mcg/kg/phút 15 phút, lưu ý tác dụng giãn mạch, hạ huyết áp rối loạn nhịp dung liều cáo Trong nghiên cứu chúng tơi Dobutamin liều trung bình 11.37 ± 3.09 mcg/kg/phút, tăng liều sau giờ, 12 giờ, giảm liều sau 24h Nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hà liều Dobutamin trung bình sốc tim 12.4± 3.6 tăng dần liều điều trị sau 12 giờ, giảm liều sau 24 giờ[1] Với bệnh nhân huyết áp thấp phối hợp Dobutamin với Adrenalin liều thấp thuốc có tác dụng lên 74 thụ thể β gây tăng nhịp tim tăng co bóp tim, giảm kháng trở mạch hệ thống Adrenalin định cho bệnh nhân cung lượng tim thấp tưới máu ngoại biên tụt huyết áp, chi lạnh, vân tím Tuy nhiên liều cáo Adrenalin tác dụng ưu thụ thể α gây tăng sức chở kháng mạch hệ thống[84] Khi bệnh nhân có biểu giảm kháng trở mạch hệ thống, kết hợp Dobutamin với Noradrenalin giúp nâng huyết áp tốt nhờ tăng sức co bóp tim nâng sức trở kháng mạch[84] Nghiên cứu chúng tơi liều trung bình Adrenalin 0.25± 0.065 mcg/kg/phút Noradrenalin 0.3±0.10 mg/kg/phút Nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hà liều trung bình điều trị sốc tim trẻ em Adrenalin 0.36± 0.26 mcg/kg/phút Noradrenalin 0.35±0.3 mg/kg/phút[1] - Sau sử dụng thuốc tăng cường co bóp tim, thuốc vận mạch, huyết áp bình thường sử dụng Milrinone để tăng sức co bóp tim, giảm kháng trở mạch hệ thống mạch phổi mà không gây tăng tiêu thụ oxy tim, không làm tăng nhịp tim[50] Milrinone thuốc ức chế phosphodiesterase, ngăn cản suy giảm guanosine monophosphate vòng adenosine monophosphate vồng[84] Trong nghiên cứu chúng tơi liều trung bình 0.69 ± 0.107 mcg/kg/phút - Bên cạch việc sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc tăng cường co bóp tim, thuốc vận mạch, cần điều trị tích cực nguyên nhân gây suy tim cấp Phẫu thuật với trường hợp tim bẩm sinh có định phẫu thuật Điều trị rối loạn nhịp thuốc, sốc điện, can thiệt điện sinh học Sử dụng Gamaglobulin(IVIG) cho bệnh nhân viêm tim cấp, lọc máu, ECMO có định Trong nghiên cứu lọc máu 8/70 (11.43 %) , ECMO 5/70 (7.14%), sử dụng IVIG 17/70 (24.29 %), phẫu thuật 10/70 (14.29%), sốc điện điều trị rối loạn nhịp 6/70 (8.57%) Nghiên cứu Wong DT (2011) có 11 bệnh nhân (45.8%) cần hỗ trợ tuần hồn học, bệnh nhân (27.27 %) có ghép tim hỗ trợ tuần hoàn học, bệnh nhân (9%) ghép tim khơng có hỗ trợ tuần hồn học[11] Nghiên cứu Scott M Macicek có bệnh nhân (8%) phải phẫu thuật hay dùng đến hỗ trợ tuần hoàn chuyển từ khoa cấp cứu sang đơn vị nội trú[35] Nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hà bệnh nhân lọc máu 20/36 (55.6%), phẫu thuật 2/36 (5.6%), dung IVIG 29/36 (80.6%)[1] 75 4.3.2 Thay đổi đặc điểm lâm sàng suy tim cấp 24 đầu - Tình trạng nặng bệnh nhân suy tim cấp vào cấp cứu triệu chứng chủ yếu suy tuần hoàn với: Mạch nhanh 98.57%, mạch yếu 64.29%, đầu chi lạnh ẩm 94.28%, vân tím 68.57%, huyết áp giảm 48.57%, thiểu niệu vô niệu 42.86% Suy thần kinh hôn mê 27.14% Suy hơ hấp vào cấp cứu đặt nội khí quản 52.85%, nhịp thở nhanh rút lõm lồng ngực 47.15, SP02 giảm 71.43% Lâm sàng biểu nhịp tim nhanh 98.57%, nhịp3, nhịp ngựa phi 80.00%, CVP tăng 90.00%, gan to 80%, phản hồi gan tĩnh mạch cổ 75.71%, phù 71.43%, diện tim to 97.14% Tình trạng nhiễm toan chuyển hóa nặng với PH < 7.2 chiếm 40.58%, Bicarbonate giảm chiếm 70%, lượng kiềm thiếu hụt nặng chiếm 72.86%, giảm tưới máu tổ chức với Pa02/Fi02 chiếm 97.14% lactate máu tăng chiếm 91.3% - Sau vào khoa HSCC bệnh nhân điều trị theo phác đồ khoa kiểm soát dịch, sử dụng lơi tiểu thuốc tăng cường co bóp tim, thuốc vận mạch Nhịp tim trở bình thường, huyết áp cải thiện rõ rệt 47.14% lên 84.29% sau 24 điều trị có ý nghĩa thống kê p