BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TH THANH VN Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng số yếu tố liên quan đến tử vong viêm phổi Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem trẻ sơ sinh LUN VN BC S CHUYấN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH VÂN Nghiªn cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng số yếu tố liên quan đến tử vong viêm phổi Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem trẻ sơ sinh Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số : CK 62721655 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Khu Thị Khánh Dung HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BCĐN Bạch cầu đa nhân BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính CPAP Continuous Positive Airway Pressure (Áp lực dương lên tục đường thở) CRP CRKP C- Reactive protein Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae ĐTB Đại thực bào E.coli Escherichia coli ESBL Extended spectrum beta-lactamase KS Kháng sinh K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae KPC NICU Klebsiella pneumoniae carbapenemases Neonatal intensive care unit VP Viêm phổi VPSS Viêm phổi sơ sinh VPTM Viêm phổi thở máy VK Vi khuẩn XQ X-quang WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm, nguyên nhân chế bệnh sinh viêm phổi vi khuẩn .3 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh .4 1.2 Đặc điểm dịch tễ chẩn đoán viêm phổi trẻ sơ sinh 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi .6 1.2.3 Các yếu tố nguy viêm phổi sơ sinh 13 1.3 Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae 15 1.3.1 Đặc điểm phân loại .15 1.3.2 Đặc điểm sinh học 16 1.3.3 Cấu trúc kháng nguyên 17 1.3.4 Đặc điểm gây bệnh Klebsiella pneumoniae 19 1.3.5 Đặc điểm kháng kháng sinh Klebsiella pneumoniae 19 1.3.6 Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn Klebsiella pneumoniae 20 1.4 Carbapenem chế kháng carbapenem 21 1.4.1 Carbapenem 21 1.4.2 Cơ chế kháng carbapenem 22 1.4.3 Carbapenemase .23 1.4.4 Klebsiella pneumoniae carbapenemase 24 1.5 Nhiễm khuẩn bệnh viện 25 1.5.1 Một số khái niệm định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện 25 1.5.2 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp 26 1.6 Những nghiên cứu nhiêm khuẩn Klebsiela pneumoniae 29 1.6.1 Trên giới 29 1.6.2 Ở Việt Nam 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 32 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu .34 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 34 2.2 Sơ đồ tóm tắt thiết kế nghiên cứu 35 2.3 Phương pháp nghiên cứu .36 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .36 2.3.2 Cỡ mấu nghiên cứu .36 2.3.3 Thu thập thông tin 36 2.4 Nội dung nghiên cứu 36 2.5 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu .40 2.5.1 Lấy bệnh phẩm 40 2.5.2 Nuôi cấy, phân lập xác định nguyên gây bệnh 41 2.6 Phân tích xử lý số liệu 41 2.6.1 Thống kê mô tả .41 2.6.2 Thống kê so sánh 41 2.6.3 Kết mối tương quan 41 2.7 Đạo đức nghiên cứu 42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 43 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương 45 3.3 Kết điều trị 51 3.4 Một số yếu tố liên quan đến tử vong viêm phổi CRKP trẻ sơ sinh 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .60 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi CRKP trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương .62 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm viêm phổi 62 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm trước lúc nhập viện lúc nhập viện 64 4.2.3 Một số đặc điểm chăm sóc điều trị trẻ sơ sinh mắc viêm phổi Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem Bệnh viện Nhi Trung ương 66 4.2.4 Kết điều trị 68 4.3 Một số yếu tố liên quan đến tử vong viêm phổi Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem trẻ sơ sinh .69 4.3.1 Các yếu tố liên quan đến đặc điểm chung trẻ 69 4.3.2 Các yếu tố đặc điểm bệnh lý trước nhập viện lúc nhập viện.72 4.3.3 Các yếu tố chăm sóc điều trị bệnh viện .73 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 3.2 Một số triệu chứng lâm sàng CRKP trẻ sơ sinh .45 Bảng 3.3: Một số triệu chứng cận lâm sàng CRKP trẻ sơ sinh.46 Bảng 3.4: Bệnh lý trẻ 47 Bảng 3.5: Các đặc điểm can thiệp lúc sinh trẻ 47 Bảng 3.6: Tình trạng nhiễm khuẩn lúc nhập viện điều trị kháng sinh trước nhập viện .48 Bảng 3.7: Đặc điểm thở máy trẻ sơ sinh mắc CRKP .48 Bảng 3.8: Đặc điểm đặt catheter trẻ sơ sinh CRKP 49 Bảng 3.9: Đặc điểm đặt lại nội khí quản trẻ sơ sinh CRKP 49 Bảng 3.10: Điều trị phối hợp 49 Bảng 3.11 Các loại kháng sing sử dụng điều trị 50 Bảng 3.12: Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị 51 Bảng 3.13: Tình trạng nhiễm khuẩn 52 Bảng 3.14: Mối liên quan tử vong giới tính .52 Bảng 3.15: Mối liên quan tử vong tuổi thai .52 Bảng 3.16: Mối liên quan tử vong cân nặng lúc sinh .53 Bảng 3.17: Mối liên quan tử vong tuổi vào viện trẻ 53 Bảng 3.18: Mối liên quan tử vong thời gian trẻ nằm viện .54 Bảng 3.19: Mối liên quan tử vong bệnh lý trẻ 54 Bảng 3.20: Mối liên quan tử vong tình trạng nhiễm khuẩn, điều trị kháng sinh lúc nhập viện 55 Bảng 3.21: Mối liên quan tử vong tình trạng thở máy, đặt catheter đặt nơi khí quản trẻ 55 Bảng 3.22: Mối liên quan tử vong xử trí nằm viện 56 Bảng 3.23: Mối liên quan tử vong tình trạng nhiễm khuẩn huyết .57 Bảng 3.24: Mối liên quan tử vong sử dụng kháng sinh 57 Bảng 3.25: Mối liên quan tử vong tình trạng nhiễm vi khuẩn đa kháng kháng sinh .58 Bảng 3.26: Phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan đến tử vong trẻ viêm phổi CRKP 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tuổi thai trung bình trẻ (n=82) 44 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tháng mắc bệnh viêm phổi CRKP trẻ (n=82) 44 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm kháng kháng sinh CRKP trẻ sơ sinh (n=82) 50 Biểu đồ 3.4 Kết điều trị bệnh nhi CRKP (n=82) .51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Mơ tả trực khuẩn Klebsiella pneumoniae .16 69 Apisarnthanarak A cộng Hoa Kỳ năm 2003 cho kết tỷ lệ tử vong trẻ viêm phổi thở máy sinh non 47% (9/19) ; nghiên cứu tổng quan hệ thống Foglia E cộng năm 2007 viêm phổi bệnh nhân đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh nhi khoa kết luận tỷ lệ tử vong VPTM khoảng 20% ; nghiên cứu tổng quan hệ thống khác Liangfei X cộng 2017 đặc điểm 2462 bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem cho thấy tỷ lệ tử vong gộp chung 42,14% ; nghiên cứu Díaz A cộng Colombia năm 2016 34 bệnh nhi nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem cho thấy tỷ lệ tử vong chung 38% Có thể nhận thấy tỷ lệ tử vong nghiên cứu tương tự phần lớn nghiên cứu tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh trẻ nhỏ mắc viêm phổi mức cao 4.3 Một số yếu tố liên quan đến tử vong viêm phổi Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem trẻ sơ sinh 4.3.1 Các yếu tố liên quan đến đặc điểm chung trẻ Trong nghiên cứu thu tỷ lệ tử vong trẻ nam trẻ nữ 63,3% 54,5%, chênh lệch khơng nhiều so với nhóm sống (36,7% 45,5%), nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,430 (Bảng 3.12) Nhiều nghiên cứu giới ghi nhận tỷ lệ trẻ trai thường chiếm ưu so với trẻ gái , , , nhiên có nhiều nghiên cứu lại cho thấy tỷ lệ tương đối cân trẻ gái lại chiếm ưu trẻ trai , , Như giới tính trẻ khơng phải yếu tố có liên quan đến tử vong viêm phổi Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem Căn đặc điểm phát triển thai nhi tử cung, nghiên cứu chia tuổi thai thành nhóm: ≤ 28 tuần, từ 29-32 tuần, từ 33 - 36 tuần ≥ 37 tuần (Bảng 3.14) So sánh tỷ lệ tử vong sống tuần 70 tuổi bệnh nhi viêm phổi Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem thấy rằng: tỷ lệ tử vong trẻ có tuổi thai lúc sinh 28 tuần 79,2% cao nhiều so với nhóm trẻ sống có tuổi thai 28 tuần (20,8%) nhóm tuổi có tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ tử vong thấp gặp trẻ có tuổi thai từ 33 đến 36 tuần (30,0%), thấp nhiều so với tỷ lệ sống nhóm tuổi (70,0%) Tỷ lệ trẻ có tuổi thai từ 29-32 tuần ≥ 37 tuần 50% 60,7% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,040 Nghiên cứu Zakariya B.P cộng năm 2012 Ấn Độ cho thấy trẻ sinh non có nguy nhiễm Klebsiella pneumoniae cao trẻ sinh đủ tháng Như nhóm trẻ tử vong viêm phổi Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem, số trẻ có tuổi thai ≤ 28 tuần tỷ lệ tử vong cao Nhóm trẻ sơ sinh viêm phổi Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem có tuổi thai từ 33-36 tuần có tỷ lệ tử vong thấp khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 Như việc có hay số lần đổi kháng sinh điều trị không liên quan đến tỷ lệ vong nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem Trong nghiên cứu lựa chọn theo dõi loại thuốc chế phẩm điều trị thường xuyên sử dụng điều trị trẻ sơ sinh bệnh nặng để xem xét mối liên quan với đến tỷ lệ vong viêm phổi nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem là: ni dưỡng tĩnh mạch, truyền chế phẩm máu, bơm surfactant, sử dụng thuốc vận mạch (Bảng 3.24) Về yếu tố trẻ bệnh tử vong truyền chế phẩm máu 63,4% không truyền chế phẩm máu 36,4% Surfactant chế phẩm có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt lớp dịch lót phế nang, thường sử dụng để làm tăng oxy hóa tăng thơng khí cho trẻ sơ sinh đẻ non, có bệnh màng Việc sử dụng surfactant, đặc biệt kỹ thuật bơm surfactant (bơm trực tiếp qua nội khí quản vào phổi) nghi ngờ yếu tố nguy gây tử vong trẻ viêm phổi Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có 60% trẻ tử vong bơm surfactant 59,7% tử vong không bơm surfactant Nghiên cứu Akturk H cộng năm 2016 đơn vị chăm sóc tích cực nhi khoa sơ sinh Brazil 61 bệnh nhi nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem, kết cho thấy tưng phẫu 75 thuật trước yếu tố nguy trẻ nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem Đánh giá hệ thống Liangfei X cộng năm 2017 cho thấy bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem có tỷ lệ tử vong cao người bị nhiễm Klebsiella pneumoniae nhạy carbapenem đặc biệt bệnh nhân có ghép tạng Nghiên cứu Kofteridis D.P cộng năm 2014 cho thấy yếu tố nguy độc lập nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem thực thủ thuật, phẫu thuật trước Đánh giá hệ thống Liangfei X cộng năm 2017 cho thấy bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem có tỷ lệ tử vong cao người bị nhiễm Klebsiella pneumoniae nhạy carbapenem đặc biệt kết hợp với nhiễm trùng máu, nằm đơn vị chăm sóc đặc biệt, có ghép tạng Nghiên cứu tỷ lệ tử vong bệnh nhân có mối quan hệ chặt chẽ với tình trạng thể chất họ Tuy nhiên chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong bệnh nhi lọc máu, phẫu thuật, bơm surfactant, truyền chế phẩm máu, (p>0,05) Thuốc vận mạch sử dụng nhằm ổn định huyết động Đây loại thuốc sử dụng thường xuyên cho bệnh nhân nặng, trường hợp có sốc Nghiên cứu chúng tơi dùng thuốc vận mạch có tỷ lệ tử vong 78,3%, cao có ý nghĩa thống kê tỷ lệ so với trẻ dùng thuốc vận mạch (52,5%) với p = 0.033 Ở Việt Nam, nghiên cứu Lê Kiến Ngãi năm 2016 đề cập đến vấn đề này, nghiên cứu cho thấy khơng tìm thấy cớ liên quan việc sử dụng thuốc vận mạch trước VPTM xuất với việc VPTM xuất sau này, toàn thời gian theo dõi nghiên cứu trẻ sơ sinh VPTM xác suất phải sử dụng thuốc vận mạch cao gấp lần trẻ bệnh không VPTM với OR=2,05; 95%CI: 1,35-3,10 Số ngày trung bình sử dụng thuốc vận mạch hai nhóm khơng khác 76 (5 ngày) sử dụng thuốc phải tuân theo phác đồ Nghiên cứu Badr M.A Ai Cập cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch nhóm VPTM cao (87,5%) so với 50% nhóm khơng VPTM với p=0,02 Đặt lại nội khí quản yếu tố nguy nhiều tác giả chứng minh liên quan đến tỷ lệ tử vong bệnh nhi , , , Nghiên cứu chúng tơi cho thấy trẻ có đặt lại nội khí quản có tỷ lệ tử vong 69,2% cao tỷ lệ trẻ khơng đặt nội khí quản (23,5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p