BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN TH HNG GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA CáC THÔNG Số CHứC NĂNG THấT PHảI (TAPSE, E/E) BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Đã CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA TạI VIệN TIM M¹CH VIƯT NAM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI TRN TH HNG GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA CáC THÔNG Số CHứC NĂNG THấT PHảI (TAPSE, E/E) BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Đã CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA TạI VIệN TIM MạCH VIệT NAM Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 60.72.01.40 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1.PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến 2.TS Khổng Nam Hương HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim định nghĩa chết tế bào tim thiếu máu tim cục kéo dài [1] Nhồi máu tim cấp cứu nội khoa thường gặp lâm sàng nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Mỹ nước châu Âu Hàng năm Mỹ có khoảng gần triệu người nhập viện nhồi máu tim cấp khoảng 200.000 đến 300.000 người tử vong nhồi máu tim cấp Ở Việt Nam, năm gần đây, số bệnh bệnh nhân bị nhồi máu tim có xu hướng tăng nhanh nhồi máu tim trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng Với phát triển khoa học công nghệ, y học có nhiều tiến chẩn đốn điều trị NMCT cấp Tuy nhiên, NMCT cấp bệnh có tiên lượng nặng, có nhiều biến chứng nguy hiểm tỉ lệ tử vong cao.Theo thống kê tổng hội y dược Việt Nam năm 2001, tỉ lệ tử vong nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung 7.7%, 1.02% chết NMCT cấp [2] Các bệnh nhân sống sót sau NMCT cấp có nguy cao xuất biến cố tim mạch tử vong, nhồi máu tim tái phát suy tim Theo nghiên cứu Tangri cộng sự, tỉ lệ xuất biến cố sau NMCT cấp năm đầu 20.5%, tỉ lệ xuất biến cố sau năm 10.2%, có 5.5% bệnh nhân tử vong [3] Tiên lượng bệnh nhân sau NMCT cấp xác định tương tác số lượng lớn yếu tố như: tuổi, yếu tố nguy tim mạch, số đau ngực vòng 24h, độ Killip, HA tâm thu, mức tăng men tim, nhịp tim… Bên cạnh tầm quan trọng thông số lâm sàng, số nghiên cứu mô tả việc sử dụng siêu âm tim 2D để xác định tỉ lệ xuất biến cố bệnh nhân NMCT cấp [4] Các nghiên cứu cho thấy có mặt rối loạn chức thất trái siêu âm 2D sau NMCT thông số tiên lượng quan trọng [5] Do đó, việc đánh giá chức thất trái khơng xâm lấn trở thành cần thiết cho phân tầng nguy bệnh nhân sau NMCT cấp Tuy nhiên, bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da đầu, mức độ rối loạn chức thất trái thường nhẹ Trong đó, mối liên quan chức thất phải xuất biến cố tim mạch có Trên giới, nghiên cứu Antoni cộng năm 2010 621 bệnh nhân NMCT cấp can thiệp động mạch vành qua da cho ta thấy mối liên quan chức thất phải biến cố tim mạch gồm: tử vong, NMCT tái phát suy tim Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chức thất phải biến cố tim mạch bệnh nhân NMCT cấp can thiệp động mạch vành qua da Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tiến hành đề tài: “Giá trị tiên lượng thông số chức thất phải (TAPSE, E/E’) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da Viện Tim mạch Việt Nam” với hai mục tiêu: Khảo sát thông số chức thất phải (TAPSE, E/E’) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da Khảo sát biến cố tim mạch tử vong đến tháng đầu thông số chức thất phải (TAPSE, E/E’) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan NMCT cấp 1.1.1 Tình hình bệnh động mạch vành giới Việt Nam 1.1.1.1 Trên giới Bệnh tim mạch nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới, với khoảng 17,3 triệu ca tử vong toàn cầu năm số dự kiến tăng lên 23,6 triệu vào năm 2030, 80% số ca tử vong xảy nước có thu nhập thấp trung bình [6] Trong bệnh lý tim mạch, tử vong bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ cao với 46% nam giới 38% nữ giới, sau bệnh mạch não với tỉ lệ tương ứng 34% nam giới 37% nữ giới [7] Mặc dù tỉ lệ tử vong bệnh mạch vành nước phương Tây có xu hướng giảm thập niên gần nguyên nhân 1/3 số ca tử vong 35 tuổi dự đoán tiếp tục gia tăng nước phát triển [8] Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì (AHA) gần báo cáo có khoảng 15,5 triệu người Mỹ từ 20 tuổi trở lên có bệnh mạch vành với tỉ lệ mắc tăng theo tuổi nam giới nữ giới [6], [8], tỉ lệ mắc chung nhồi máu tim (NMCT) Mỹ khoảng 2.8% người từ 20 tuổi trở lên [6], ước tính 42 giây có người Mỹ bị NMCT [6], [8] Tại nước phát triển châu Á, theo báo cáo Tổ chức y tế giới (WHO 2004) tỉ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục số khu vực là: Châu Á Trung Á: 29.7% Đơng Á Thái Bình Dương: 8.8% Nam Á: 13.6% Trung Quốc: 8.6% Ấn Độ: 12.5% 1.1.1.2 Tại Việt Nam Theo thống kê Bộ y tế năm 2005, tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong bệnh tim mạch nước ta 6.77% 20.68% [13] “Đối với nước phát triển, có Việt Nam, bệnh động mạch vành có xu hướng gia tăng nhanh chóng gây nhiều thay đổi mơ hình bệnh tim mạch”[5] Theo nghiên cứu Viện tim mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạch vành bệnh nhân điều trị nội trú có gia tăng nhanh chóng: 3% năm 1991 (Gs Trần Đỗ Trinh cộng sự), 6.05% năm 1996 (Gs Phạm Gia Khải), 9.5% năm 1999 [14], 11.2% năm 2003 lên đến 24% năm 2007 [5] Đồng thời tỉ lệ bệnh nhân nhập viện tỉ lệ tử vong NMCT cấp tăng lên nhanh Như vậy, Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng nhanh năm gần vấn đề sức khỏe quan tâm 1.1.2 Các yếu tố nguy bệnh động mạch vành Các yếu tố nguy bệnh động mạch vành bao gồm: tuổi, giới, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường hội chứng rối loạn chuyển hóa, hút thuốc lá… Trong đó, ngồi yếu tố nguy thay đổi (tuổi, giới) có nhiều yếu tố nguy thay đổi (hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường…) Đây yếu tố có liên quan đến phát triển xơ vữa động mạch nguy NMCT nên có ý nghĩa phân tầng nguy định hướng chẩn đoán cho bệnh nhân đau ngực vào cấp cứu 1.1.2.1 Tuổi giới 1.1.2.2 Hút thuốc 1.1.2.3 Tiền sử gia đình 1.1.2.4 Đái tháo đường 1.1.2.5 Tăng huyết áp 1.1.2.6 Rối loạn chuyển hóa lipid 1.1.3 Định nghĩa, chế bệnh sinh Nhồi máu tim định nghĩa chết tế bào tim thiếu máu cục tim kéo dài [1] 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu cục bộ/ nhồi máu tim 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng NMCT cấp 1.1.5.1 Dấu hiệu điện tâm đồ NMCT cấp 1.1.5.2 Các dấu ấn sinh học máu người bệnh 1.1.5.3 Siêu âm tim 1.1.5.4 Chụp động mạch vành qua đường ống thông 1.2 Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp biến cố tim mạch chính, tử vong sau NMCT 1.2.1 Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp 1.2.1.1 Các yếu tố lâm sàng • Tuổi • Giới • Đái tháo đường • Phân độ Killip: phân độ Killip áp dụng từ năm 1967 dựa vào xuất triệu chứng lâm sàng gợi ý suy chức thất trái Độ Killip I II • Triệu chứng Tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày (%) Khơng có chứng suy tim 17 Suy tim (tiếng T3, ran ẩm 0.1ng/dl chứng minh - có tương quan với tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày năm BN - NMCT cấp Số lượng bạch cầu máu nhập viện > 15G/l • Điện tâm đồ: định khu NMCT ĐTĐ • Siêu âm đánh giá chức thất trái: BN có suy chức thất trái siêu âm tim (EF < 30%) có tỉ lệ tử vong cao tháng thứ theo dõi 1.2.2 Các nghiên cứu biến cố tim mạch sau NMCT cấp 1.2.2.1 Các nghiên cứu giới 1.2.2.2 Các nghiên cứu Việt Nam 1.3 Chức thất phải siêu âm 1.3.1 Giải phẫu thất phải 1.3.2 Các thông số đánh giá chức thất phải siêu âm 1.3.2.1 Phân suất co ngắn đường thất phải (RVOT-SF) 1.3.2.2 Phân suất thay đổi diện tích thất phải (RVFAC) 1.3.2.3 Vận tốc di chuyển vòng van ba tâm thu (S’) siêu âm Doppler mô 1.3.2.4 Chỉ số TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion – Biên độ di động vòng van ba tâm thu) 1.3.2.5 Chỉ số E/E’ 1.4 Các nghiên cứu giới Việt Nam vềchức thất phải (chỉ số TAPSE, E/E’) bệnh nhân sau NMCT cấp can thiệp ĐMV - Trên giới Tại Việt Nam Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 Glucose (mmol/l) ( ± SD) Creatinin ( ± SD) Cholesterol TP (mmol/l) ( ± SD) Triglycerid (mmol/l) ( ± SD) HDL-C (mmol/l) ( ± SD) LDL-C (mmol/l) ( ± SD) GOT (U/l) ( ± SD) GPT (U/l) ( ± SD) CK (U/l) ( ± SD) CK-MB (U/l) ( ± SD) Troponin T (ng/ml) ( ± SD) NT-pro BNP (pg/l) ( ± SD) HbA1C (%)( ± SD) 3.1.2.2 Siêu âm tim Bảng 3.3: Kết siêu âm tim Các số Phân suất tống máu thất trái (Simpson 4B) (%) ( ± SD) Vd (Simpson 4B) (ml) ( ± SD) Vs (Simpson 4B) (ml) ( ± SD) Hở hai từ trung bình đến nặng (n, %) ALĐMP (mmHg) ( ± SD) ĐK thất phải (mm) ( ± SD) TAPSE (mm) ( ± SD) E/E’ ( ± SD) 3.1.2.3 Kết chụp động mạch vành Kết Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nhánh động mạch vành thủ phạm 3.2 Kết cục thời điểm kết thúc nghiên cứu Biểu đồ 3.2 Kết cục thời điểm kết thúc nghiên cứu 25 3.3 Các biến cố thời gian theo dõi Theo dõi bệnh nhân tháng, nhiều tháng, ghi nhận biến cố lâm sàng thời điểm: nằm viện, sau tháng, sau tháng thời điểm kết thúc nghiên cứu Biểu đồ 3.3: Các biến cố lâm sàng cộng dồn theo dõi dọc theo thời gian 3.4 So sánh số đặc điểm nhóm có nhóm khơng có biến cố Bảng 3.4 So sánh số đặc điểm nhóm có nhóm khơng có biến cố lâm sàng thời điểm kết thúc nghiên cứu Đặc điểm Tuổi (năm) ( ± SD) Giới Nam Nữ Giờ NMCT (giờ) ( ± SD) HA tâm thu (mmHg) ( ± SD) Tần số tim (ck/p) ( ± SD) Khơng biến cố (n= ) Có biến cố (n= ) p 26 Độ Killip ≥2 Có rối loạn nhịp lúc nhập viện Có dấu hiệu ST chênh lên Vd (ml) ( ± SD) Vs (ml) ( ± SD) EF Simpson 4B (%)( ± SD) Tổn thương nhiều thân ĐMV Bạch cầu (G/l) ( ± SD) Creatinin (mmol/l) ( ± SD) Glucose (mmol/l) ( ± SD) HbA1C (%)( ± SD) Troponin T (ng/ml) NT-pro BNP (pg/l) CRPhs 27 3.5 So sánh số TAPSE E/E’ nhóm Bảng 3.5: So sánh số TAPSE nhóm Biến số ≥ 15mm TAPSE 6 P 28 Béo phì (n, %) Tiền sử gia đình (n, %) Đau ngực điển hình (n, %) Khó thở (n, %) Độ Killip ≥2 (n, %) Có ST chênh lên (n, %) Tần số tim (ck/p) ( ± SD) HA tâm thu (mmHg) ( ± SD) Glucose (mmol/l) ( ± SD) CPK (U/l) ( ± SD) Troponin T (ng/ml) ( ± SD) NT-pro BNP (pg/l) ( ± SD) CRPhs (U/l) ( ± SD) HbA1C (%)( ± SD) 3.6 Mối liên quan TAPSE E/E’ với thông số siêu âm tim khác Bảng 3.7 Mối liên quan TAPSE thông số siêu âm tim khác Biến số TAPSE ≥ 15mm 6 Phân suất tống máu thất trái (Simpson 4B) (%)( ± SD) Vd (ml) ( ± SD) Vs (ml) ( ± SD) ALĐMP (mmHg) ( ± SD) Đường kính thất phải (mm) ( ± SD) Hở hai từ trung bình đến nặng (n, %) 3.7 Mối liên quan TAPSE E/E’ với động mạch vành thủ phạm Bảng 3.9 Mối liên quan TAPSE với động mạch vành thủ phạm Động mạch vành thủ phạm TAPSE ≥ 15mm 6 P 30 3.8 Tương quan TAPSE E/E’ với số yếu tố khác BN NMCT cấp Bảng 3.11 Tương quan TAPSE với số yếu tố khác BN NMCT cấp Các yếu tố r p Troponin T (ng/ml) NT-pro BNP (pg/l) EF (Simpson 4B) (%) Vd (ml) Vs (ml) ALĐMP (mmHg) ĐK thất phải (mm) Bảng 3.12 Tương quan E/E’ với số yếu tố khác BN NMCT cấp Các yếu tố Troponin T (ng/ml) NT-pro BNP (pg/l) EF (Simpson 4B) (%) Vd (ml) Vs (ml) ALĐMP (mmHg) ĐK thất phải (mm) r p 3.9 Giá trị dự đoán TAPSE E/E’ BN NMCT cấp Biểu đồ 3.4 Đường cong Kaplan-Meier biểu thị tỉ lệ xuất biến cố theo thời gian nhóm TAPSE ≥ 15mm 6 31 3.10 Phân tích hồi quy COX số yếu tố tiên lượng NMCT cấp với biến cố tim mạch 3.10.1 Phân tích hồi quy COX TAPSE số yếu tố tiên lượng NMCT cấp với biến cố tim mạch Các yếu tố Sau tháng OR (95% CI) Sau tháng Kết thúc nghiên cứu Tuổi >70 Giới Nữ HATT < 100mmHg Killip >=2 BC >15G/l Glucose >7.8 mmol/l EF Simpson < 40% TAPSE 70 Giới Nữ HATT < 100mmHg Killip >=2 BC >15G/l Glucose >7.8 mmol/l EF Simpson < 40% E/E’ >6 Sau tháng OR (95% CI) Sau tháng Kết thúc nghiên cứu 32 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Thygesen K., Alpert J.S., White H.D., et al (2007) Universal definition of myocardial infarctionKristian Thygesen, Joseph S Alpert and Harvey D White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction Eur Heart J, 28(20), 2525–2538 nghiên cứu hiệu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da nhồi máu tim cấp , accessed: 05/29/2018 Tangri N., Ferguson T.W., Whitlock R.H., et al (2017) Long term health outcomes in patients with a history of myocardial infarction: A population based cohort study PLOS ONE, 12(7), e0180010 Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W., et al (2004) ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction J Am Coll Cardiol, 44(3), E1–E211 White H.D., Norris R.M., Brown M.A., et al (1987) Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction Circulation, 76(1), 44–51 Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., et al (2016) Heart Disease and Stroke Statistics—2016 Update: A Report From the American Heart Association Circulation, 133(4), e38–e360 Shanthi Mendis, Pekka Puska Bo Norrving (2011), Global atlas on cardiovascular disease Organization.pdf prevention and control, World Health Sanchis-Gomar F., Perez-Quilis C., Leischik R., et al (2016) Epidemiology of coronary heart disease and acute coronary syndrome Ann Transl Med, 4(13) Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al (2012) Third universal definition of myocardial infarction Eur Heart J, 33(20), 2551–2567 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Giá trị tiên lượng thông số chức thất phải (TAPSE, E/E’) bệnh nhân NMCT cấp Số Thứ tự Bệnh án:………… Mã số Bệnh án: ……………………… Hành chính: - Họ tên bn:……………………………….Tuổi… Giới: 0: Nam :Nữ - Địa chỉ:………………………………………………………………… - Nghề nghiệp:………………….Điện thoại:…………………………… - Ngày VV……………………….Ngày RV…………………………… -Tình trạng RV: 1.Ổn định viện Nặng xin 3.Chuyển tuyến chun khoa 4.Tử vong 2.Tiền sử: - Gia đình có người mắc bệnh ĐMV (bố, mẹ đẻ, anh/chị/em ruột): 0.không 1.có - Hút thuốc lá: (0.khơng, 1.có) - Đái tháo đường: (0.khơng, 1.có) - Tăng HA : ( 0.khơng, 1.có) - Rối loạn lipid máu: (0.khơng, 1.có) 3.Triệu chứng lâm sàng : - Khó thởĐộ NYHA: I: Hoạt thể lực bình thường khơng gây khó - Đau ngực: 1.khơng đau ngực 2.đauthở ngực khơng điển hình 3.đau - ngực điển hình Đau ngực thứ: - Phân độ Killip: Độ II: Hạn chế vận động thể lực Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực Độ IV: Khó thở xảy nghỉ ngơi Độ I: Không có triệu chứng suy tim trái Độ II: Có rales ẩm < ½ phổi, tĩnh mạch cổ nổi, Thực thể có tiếng T3 ngựa phi Độ III: Phù phổi cấp Độ IV: Sóc timcao……… BMI…… Tồn trạng .Cân nặng……… Chiều Khám tim mạch: Tần số tim ……………Nghe tiếng tim…… ………… HA Tâm Thu: ………… HA TâmTrương: …………… Ngừng tuần hồn: 0.khơng 1.có 4t.Cận lâm sàng: 4.1 Công thức máu Hồng cầu(T/l) Hemoglobin(g/l) Hematocrit 4.2 Đông máu bản: Bạch cầu(G/l) Trung tính(%) Tiểu cầu(G/l) PT% INR 4.3 Sinh hóa máu: D-dimer Ure Creatinin Glucose HbA1c CK CK-MB GOT GPT 4.4 Điện tim:+ Nhịp: Cholesterol HDL-C LDL-C Triglycerid Troponin T NT-proBNP CRPhs + Tần số: + Dấu hiệu ST chênh: 0.khơng ck/p + Trục: 1.có + Rối loạn nhịp tim lúc vào viện: 0.khơng 1.có 4.5 Siêu âm tim: Teicholz EF Simpson EF-4B Simpso n EF- 2B Vd/Vs Vd/Vs Vd/Vs ALĐMP Dd Ds ĐK TP Dịch MNT - Siêu âm TAPSE thất phải: ( ghi thành bên thất phải mặt cắt buồng) Lần - Lần Lần Trung bình E/E’ van ba lá: (ghi mặt cắt buồng từ mỏm vị trí thành bên thất phải) Lần Lần - Mức độ hở hai lá: 1.Nhẹ 2.Vừa Lần Trung bình 3.Nhiều 4.6 Kết chụp động mạch vành: - Động mạch vành thủ phạm RCA : 0.khơng 1.có - Tổn thương RCA (0- Không,1- Hẹp < 70%, 2- Hẹp>= 70%, 3- Tắc hoàn toàn) Mức độ hẹp % - Tổn thương LCx (0- Khơng,1- Hẹp < 70%, 2- Hẹp>= 70%, 3- Tắc hồn toàn) Mức độ hẹp % - Tổn thương LAD (0- Không,1- Hẹp < 70%, 2- Hẹp>= 70%, 3- Tắc hoàn toàn) Mức độ hẹp % - Tổn thương LM (0- Khơng,1- Hẹp < 70%, 2- Hẹp>= 70%, 3- Tắc hồn toàn) Mức độ hẹp % 4.7 TIMI flow: 1.Bậc (không thông) 2.Bậc (thông tối thiểu) 3.Bậc (thơng khơng hồn tồn) 4.Bậc (thơng hồn tồn): Chế độ dùng thuốc thời gian theo dõi: 0.không 1.đều 6.Biến cố tim mạch: Các biến cố tim mạch Thông liên thất thủng vách liên thất Hở van hai cấp Các rối loạn nhịp tim NMCT tái phát Nhập viện suy tim Tử vong Nằm viện tháng tháng tháng ... tài: Giá trị tiên lượng thông số chức thất phải (TAPSE, E/E’) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da Viện Tim mạch Việt Nam với hai mục tiêu: Khảo sát thông số chức thất phải. .. (TAPSE, E/E’) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp động mạch vành qua da Khảo sát biến cố tim mạch tử vong đến tháng đầu thông số chức thất phải (TAPSE, E/E’) bệnh nhân nhồi máu tim cấp can thiệp. .. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TH HNG GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA CáC THÔNG Số CHứC NĂNG THấT PHảI (TAPSE, E/E) BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Đã CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH