BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI TH XUN THY ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CÂN LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN VIÊM CầU THậN HìNH LIềM TạI KHOA THậN LọC MáU BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ XUÂN THÙY ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CÂN LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN VIÊM CầU THậN HìNH LIềM TạI KHOA THậN LọC MáU BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mó s: 60720135 CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 95% CI ANA ANCA Anti ds DNA ASLO BMI CKD CsGN ESRD GFR Hb HSP OR RPGN SD SLE : Confidence intervals (Khoảng tin cậy) : Antinuclear antibodies (Kháng thể kháng nhân) : Antineutrophilic cytoplasmic antibodies (Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính) : Anti double stranded DNA (Kháng thể kháng chuỗi kép) : Antistreptolysin O (Kháng thể kháng liên cầu) : Body mass index (Chỉ số khối thể) : Chronic kidney disease (Bệnh thận mạn) : Crescentic glomerulonephritis (Viêm cầu thận hình liềm) : End stage renal disease (Bệnh thận giai đoạn cuối) : Glomerular fitration rate (Mức lọc cầu thận) : Hemoglobin (Huyết sắc tố) : Henoch Scholein purpura (Bệnh viêm mao mạch dị ứng) : Odds radio (Tỷ suất chênh) : Rapidly progressive nephritis syndrome (Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh) : Standard deviation (Độ lệch chuẩn) : Systemic lupus erythematosus (Bệnh lupus ban đỏ hệ thống) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cầu thận hình liềm (CsGN) bệnh gặp trẻ em có đặc điểm bật nhanh chức thận không phát điều trị kịp thời Tuy tỷ lệ mắc bệnh chưa thống kê xác ước tính khoảng 5% trường hợp sinh thiết thận báo cáo nghiên cứu trẻ em khác [1],[2] Bệnh CsGN đặc trung diện tổn thương liềm cầu thận, xuất liềm nhiều Tiêu chuẩn cần thết để chẩn đoán bệnh giải phẫu mô học chưa thống nghiên cứu, từ 20 đến 75% số cầu thận có tổn thương liềm Gần đây, hầu hết nhà thận học lấy mốc nhiều 50% cầu thận có liềm định nghĩa mơ bệnh học cho CsGN [3],[4],[5] Viêm cầu thận hình liềm xuất bệnh lý cầu thận bệnh đủ nặng viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh, bệnh thận IgA, viêm mao mạch dị ứng…; chí bệnh khơng ảnh hưởng nhiều đến cầu thận Nhiều nghiên cứu trước cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê CsGN với bệnh lý hệ thống đặc biệt bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) [4],[5] Liềm cầu thận tổn thương nặng nề, không phát điều trị kịp thời tiến triển nhanh dẫn đến chức năng, khó khơi phục thận Tiên lượng bệnh người trưởng thành hay trẻ em xấu Ước tính khoảng 50% trẻ em mắc CsGN có nhiều từ 50% liềm tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) Tỷ lệ số cầu thận cao tiên lượng nặng Bệnh nhân có 80% liềm thận có xu hướng tiến triển nhanh đến bệnh thận mạn (CKD) đáp ứng với phác đồ điều trị Ngược lại bệnh nhân có 50% liềm thận thường nhận phác đồ điều trị ngắn ngày [2],[4] 10 Việc nghiên cứu tổng quát bệnh viêm cầu thận hình liềm trẻ em góp phần vào dự đoán khả mắc bệnh, điều trị đắn, kịp thời tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân Tại Việt Nam tác giả tìm hiểu bệnh Do tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhận xét kết điều trị bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu -bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương Bước đầu nhận xét kết điều trị bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương 49 Nhận xét: Biểu đồ 3.8 Kết điều trị bệnh nhân sau tháng Nhận xét: CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu: 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu – bệnh viện Nhi Trung ương 4.3 Bước đầu nhận xét kết điều trị bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu – bệnh viện Nhi Trung ương 50 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận theo mục tiêu nghiên cứu: 5.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu – bệnh viện Nhi Trung ương 5.2 Bước đầu nhận xét kết điều trị bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu – bệnh viện Nhi Trung ương 51 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Dự kiến kiến nghị theo kết nghiên cứu: TÀI LIỆU THAM KHẢO Sare G.O, Aysun C, Ozlem A et al (2015) Crescentic glomerulonephritis in children: a single centre experience World J Pediatr, Online First, 1-6 Deepak D, Sanjeev G, Raj K.S et al (2008) Clinical spectrum and outcome of crescentic glomerulonephritis in children in developing countries Pediatr Nephrol, 23, 389-394 Aditi S, Kriti P, Pankaj H et al (2013) Etiology and Outcome of Crescentic Glomerulonephritis Indian Pediatr, 50, 283-288 The Southwest Pediatric Nephrology Study Group (1985) A clinicopathologic study of crescentic glomerulonephritis in 50 children A report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group Kidney International, 27, 450-458 Ellis D.A, William E.H, Patrick N et al (2009) Crescentic Glomerulonephritis Pediatric Nephrology, Springer, Verlag Berlin Heidelberg, 815-827 Covic A, Schiller A, Volovat C et al (2006) Epidemiology of renal disease in Romania: a 10 year review of two regional renal biopsy databases Nephrol Dial Transplant, 21, 419-424 Jennette J.C (2003) Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis Kidney International, 63, 1164-1177 52 Morgan M.D, Lorraine H.I, Julie W.J et al (2006) Anti-neutrophil cytoplasm-associated glomerulonephritis J Am Soc Nephrol, 17, 12241234 Kanwal K.K, Schnaper H.W, Larry A.G (2017) Anatomy and embryology of the urinary tract Clinical Pediatric Nephrology, Informa business, U.S 10 Phạm Thị Minh Đức (2007) Sinh lý tiết nước tiểu Sinh lý học, NXB Y học, Hà Nội, 268-285 11 Trịnh Bình (2007) Hệ tiết niệu Mô - Phôi phần mô học, NXB Y học, Hà Nội 12 Denis F.G, Franz S Laboratory Evaluation at Different Ages Conprehensive Pediatric Nephrology, Mosby, Philadelphia 13 Hogg R.J (2003) National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classifi cation, and stratifi cation Pediatrics, 6, 1416-1421 14 Schwartz G.J, Brion L.P Spitzer A (1987) The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular fi ltration rate in infants, children, and adolescents Pediatr Clin North Am, 34, 571-590 15 Atkins R.C, Nikolic-Paterson D.J, Song Q et al (1996) Modulators of crescentic glomerulonephritis J Am Soc Nephrol, 7, 2271-2278 16 Bariety J, Bruneval P, Meyrier A et al (2005) Podocyte involvement in human immune crescentic glomerulone-phritis Kidney International, 68, 1109-1119 17 Srivastava R.N, Moudgil A, Bagga A et al (1992) Crescentic glomerulonephritis in children: a review of 43 cases Am J Nephrol, 12, 155-161 53 18 Hattori M, Kurayama H, Koitabashi Y (2001) Japanese Society for Pediatric Nephrology Antineutrophil cytoplasmic autoantibody- associated glomerulonephritis in children 12, 1493-1500 19 Yap H.K, Liu I.D, Ng Kar-Hui (2015) Approach to Hematuria in Children Pediatric Nephrology On-The-Go, Children's kidney centre, Singapore, 187-194 20 Yap H.K, Liu I.D, Ng Kar-Hui (2015) Treatment of Hypertension Pediatric Nephrology On-The-Go, Children's Kidney Centre, Singapore, 79-92 21 Jindal K.K (1990) Management of idiopathic crescentic and diffuse proliferative glomerulonephritis: evidence-based recommendations Kidney International, 70, 33-44 22 Yap H.K, Liu I.D, Ng Kar-Hui (2015) Approach to Proteinuria in Children Pediatric Nephrology On-The-Go, Children's Kidney Centre, Singapore, 195-204 23 Bosch X, Guilabert A, Font J (2006) Antineutrophil cytoplasmic antibodies Lancet, 368, 404-418 24 Schmitt W.H, Woude F.J (2004) Clinical applications of antineutrophil cytoplasmic antibody testing Curr Opin Rheumatol, 16, 9-17 25 Groot K, Adu D, Savage C.O (2001) The value of pulse cyclophosphamide in ANCA-associated vasculitis: meta-analysis and critical review Nephrol Dial Transplant, 16, 2018-2027 26 Groot K, Jayne D, Tesar V et al (2005) EUVAS investigators: Randomised controlled trial of daily oral versus pulse cyclophosphamide for induction of remission in ANCA-associated systemic vasculitis Kidney Blood Press Res, 28 54 27 Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K et al (2003) A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies N Engl J Med, 349, 36-44 28 Lapraik C, Watts R, Bacon P et al (2007) On behalf of the BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis Rheumatology, 46, 1615-1616 29 Levy J.B, Turner A.N, Rees A.J et al (2001) Long-term outcome of antiglomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression Ann Intern Med, 134, 1033-1042 30 Gianviti A, Trompeter R.S, Barratt T.M et al (1996) Retrospective study of plasma exchange in patients with idiopathic rapidly progressive glomerulonephritis and vasculitis Arch Dis Child, 75, 186-190 31 Pusey C.D, Rees A.J, Evans D.J et al (1991) Plasma exchange in focal necrotizing glomerulonephritis without anti-GBM antibodies 40, 757763 32 Jayne D.R.W, Gaskin G, Rasmussen N et al (2007) Randomized trial of plasma exchange or high-dosage methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal vasculitis J Am Soc Nephrol, 18, 2180-2188 33 Jardim H.M, Leake J, Risdon R.A et al (1992) Crescentic glomerulonephritis in children Pediatr Nephrol, 6, 231-235 34 World Health Organization (2008) Training Course on Child Growth Assessment Geneva, WHO 35 Nguyễn Gia Khánh (2013) Hội chứng thiếu máu Bài giảng nhi khoa tập 1, NXB Y học, Hà Nội, 88-92 55 36 Nguyễn Công Khanh, Lê Nam Trà, Nguyễn Thu Nhạn cộng (2016) Bệnh lý hồng cầu Sách giáo khoa nhi khoa (Textbook of pediatrics), NXB Y học, Hà Nội, 969-973 56 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: Họ tên bệnh nhân: …………………………… Giới: 1=Nam 2=Nữ  Tuổi: … tháng Ngày sinh: / / Mã hồ sơ bệnh án: ………………………… Địa chỉ: ……………………………………… Ngày vào viện: … / … / … Ngày sinh thiết thận: / / Ngày có kết sinh thiết thận: … / … / … Ngày bắt đầu điều trị: … / … / … 10 Ngày viện: … /… / … Tổng số ngày nằm viện: … ngày 11 Liên lạc (bố/mẹ/người giám hộ khác - SĐT): ……………………………………………………………………………… II Chuyên môn: Tiền sử thân: Bệnh thận – tiết niệu:  Có  Khơng Nếu có ghi rõ tên bệnh: ………………………………………… tình trạng tại:  Bệnh hết ổn định  Bệnh thuyên giảm phần  Bệnh tiến triển xấu  Đang trì thuốc (…………)  Bỏ điều trị  Khác (…………………………) Các bệnh khác: ………………………………………………………… Tiền sử gia đình Bệnh thận:  Có  Khơng Nếu có ghi rõ tên bệnh: ………………………………………… Bệnh tăng huyết áp:  Có  Khơng Bệnh khác: (SLE, HSP, …) …………………………………………… Chỉ định sinh thiết thận: ……………………………………………… Kết quả: Số cầu thận kính hiển vi quang học: …………………… Số cầu thận miễn dịch huỳnh quang: …………………… Số cầu thận có tổn thương liềm: ……………………………… Tỷ số phầm trăm số cầu thận có tổn thương liềm: ………… % Phân loại giải phẫu bệnh tổn thương liềm: …………………… 57 Khác: ………………………………………………………… Cân nặng: P = … kg Chiều cao: h = … m BMI = Bệnh nền:  Viêm cầu thận sau nhiễm trùng (………………………………….)  Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE)  Bệnh viêm mao mạch dị ứng (HSP)  Bệnh thận IgA  Bệnh khác: …………………………………… Triệu chứng lâm sàng xuất đầu tiên: …………………………… Triệu chứng lâm sàng: 58 Triệu chứng Có = Khơng = Δt1 Δt2 Δt3 Δt4 Δt Ghi Sốt Vị trí xác định: … Nhiệt độ cao nhất: … Phù Thiếu máu Tiểu máu Hồng cầu niệu (+): đại thể Tiểu máu Nếu có hồng cầu niệu vi thể Cao huyết (+): Giá trị huyết áp: … (mmHg) áp Thiểu Số lượng nước tiểu: … (ml/kg/h) niệu Vô niệu Số lượng nước tiểu: … (ml/kg/h) Khác: … Chú thích: Δt1 : số ngày từ xuất triệu chứng đến chẩn đoán xác định bệnh Δt2 : số ngày từ xuất triệu chứng đến sinh thiết thận Δt3 : số ngày từ xuất triệu chứng đến bắt đầu điều trị Δt4 : số ngày từ bắt đầu điều trị đến hết triệu chứng Δt : số ngày xuất triệu chứng Cận lâm sàng: Biến số / Chỉ số Hb (g/l) Bạch cầu (G/l) Tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính (%) Albumin (g/l) Protein (g/l) T0 T1 T2 T3 T4 59 Ure (mcg/l) Creatinine (mmol/l) GFR (ml/min/1.73m2) Natri (mmol/l) Kali (mmol/l) ASLO (dương tính +/âm tính -) C3 (g/l) C4 (g/l) ANA (dương tính +/âm tính -) Anti ds DNA (dương tính +/âm tính -) Anti ANCA (dương tính +/âm tính -) Protein niệu (mg/l) Creatinine niệu (mmol/l) Chỉ số Protein/Creatinin niệu (mg/mmol) Trụ niệu: (+/-) Trụ hồng cầu Trụ bạch cầu Trụ hạt Trụ khác (………………………) Khác: …………………………… Chú thích: T0: thời điểm nhập viện T1: sau điều trị tuần T2: sau điều trị tháng T4: sau điều trị tháng T3: sau điều trị tháng 10 Điều trị: Bệnh nhân điều trị theo phác đồ: Tên thuốc Methylprednisolon Prednisolon Cyclophosphamide (Endoxan) Azathioprine Mycophenolate mofetil (Cellcept) Thuốc khác:  Có Liều Thời lượng gian  Không Tác dụng phụ Ghi 60 Ức chế men chuyển Lợi tiểu …… Bệnh nhân yêu cầu lọc máu cấp:  Có  Khơng Nếu có lần: Bệnh nhân thêm điều trị khác:  Có  Khơng Nếu có ghi rõ hướng điều trị: Chú thích: 11 Kết quả:  Cải thiện phần  Cải thiện hoàn toàn  Bệnh thận mạn  Tử vong  Xin điều trị PHỤ LỤC MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ ĐỊNH NGHĨA Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) theo SLICC 2012 (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) ≥ tiêu chuẩn (ít tiêu chuẩn lâm sàng tiêu chuẩn xét nghiệm) HOẶC có viêm cầu thận lupus sinh thiết kết hợp với ANA Anti – DNA dương tính Tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn miễn dịch Tổn thương da lupus cấp tính ANA Tổn thương da mạn tính Kháng thể ds – DNA Loét niêm mạc miệng mũi Kháng thể Sm Rụng tóc Kháng thể kháng phospholipid Viêm khớp Giảm nồng độ bổ thể C3, C4, CH5O Viêm dịch Test Coombs trực tiếp dương tính (khi khơng có thiếu máu huyết tán) 61 Tổn thương thận Tổn thương thần kinh Thiếu máu huyết tán Giảm bạch cầu Giảm tiểu cầu Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm mao mạch dị ứng (HSP) Theo EULAR (European League Against Rheumatism) cho trẻ ≤ 18 tuổi năm 2008 (1) Tiêu chuẩn chính: Xuất huyết (thường dạng sẩn đợt) chấm xuất huyết, gặp nhiều chi dưới, không liên quan đến giảm tiểu cầu (2) Tiêu chuẩn phụ - Đau bụng cấp tính, thăm khám có bệnh sử Có thể bao gồm lồng ruột chảy máu tiêu hóa - Đau khớp viêm khớp: Đau khớp khởi phát cấp tính với khớp đau (không sưng hạn chế vận động) Viêm khớp cấp tính với khớp sưng đau kèm hạn chế vận động - Mô bệnh học: Viêm mạch máu nhỏ tăng bạch cầu trung tính, có lắng đọng IgA viêm cầu thận tiến triển với lắng đọng IgA chủ yếu - Tổn thương thận: protein niệu > 0,3 g/24h protein niệu/creatinin niệu > 20 mg/mmol mẫu nước tiểu buổi sáng đái máu, trụ hồng cầu (đái máu > hồng cầu/vi trường ≥ 2+ que thử nước tiểu) Chẩn đoán xác định khi: Tiêu chuẩn + ≥ tiêu chuẩn phụ Với vị trí xuất huyết khơng điển hình lắng đọng IgA sinh thiết cần thiết Chẩn đoán với độ nhạy 100% độ đặc hiệu 87% Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận IgA Bệnh thận IgA viêm cầu thận tăng sinh gian mạch với lắng đọng chủ yếu IgA gian mạch cầu thận Chẩn đoán xác định kết giải phẫu nhu mơ thận có lắng đọng IgA cầu thận qua miễn dịch huỳnh quang 62 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh định nghĩa suy giảm chức thận nhanh chóng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối vài ngày đến vài tháng (thường tháng) Bệnh thận mạn Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Hội thận học Hoa Kỳ 2002, bệnh thận mạn (CKD) chẩn đoán đủ tiêu chuẩn sau: (1) Có tổn thương cấu trúc chức thận tồn kéo dài ≥ tháng, kèm theo không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu bằng: tổn thương nhu mô thận phát qua sinh thiết thận có chứng tổn thương thận qua xét nghiệm (2) máu, nước tiểu hay chẩn đốn hình ảnh Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60 ml/phút/1.73m da, kèm không kèm chứng tổn thương thận Bảng số huyết áp Bảng đối chiếu huyết áp trẻ tuồi theo chiều cao 63 Tăng huyết áp trẻ sơ sinh huyết áp > 95/65 mmHg Trẻ tuổi huyết áp > 110/65 mmHg Trẻ từ đến tuổi giới hạn tăng huyết áp giống trẻ có chiều cao 95 cm ... viện Nhi Trung ương với hai mục tiêu sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương Bước đầu nhận xét kết điều trị bệnh nhân. .. cho bệnh nhân Tại Việt Nam tác giả tìm hiểu bệnh Do chúng tơi tiến hành đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhận xét kết điều trị bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm khoa Thận – lọc máu -bệnh. .. NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ XUN THY ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CÂN LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN VIÊM CầU THậN HìNH LIềM TạI KHOA THậN LọC MáU