1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== NGUYỄN HẢI ANH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH HọC Và CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG CHUYểN DạNG CHảY MáU TRÊN BệNH NHÂN NHồI MáU NãO TạI KHOA THầN KINH -BệNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành: Thần kinh Mã số: 60720147 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Phan Văn Đức HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT aHT : Chuyển dạng chảy máu không triệu chứng (Asymptomatic Hemorrhagic Transformation) BBB : Hàng rào máu não (Blood-Brain Barrier) CNS : Hệ thống thần kinh trung ương (Central Nervous System) ĐTĐ : Đái tháo đường ECASS : Nghiên cứu đột quỵ cấp tính liên hiệp Châu Âu (European Cooperative Ccute Stroke Study) HI : Nhồi máu chảy máu(Hemorrhagic Infarction) HT : Chuyển dạng chảy máu(Hemorrhagic Transformation) MMPs : Matrix Metalloproteinase NIHSS : Thang điểm đánh giá đột quỵ viện quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale) NINDS : Viện quốc gia Hoa Kỳ đột quỵ rối loạn thần kinh (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) NMN : Nhồi máu não PH : Tụ máu nhu mô (Parenchymal Hematoma) PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboebolism II) RLMM : Rối loạn mỡ máu sHT : Chuyển dạng chảy máu có triệu chứng (Symptomatic Hemorrhagic Transformation) THA : Tăng huyết áp TOAST : Thử nghiệm orgaran điều trị đột quỵ cấp tính (Trial of Orgaran in Acute Stroke Treatment) DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai giới đứng thứ năm nước thu nhập thấp Việt Nam Theo BRFSS, 2,7% dân số giới lớn 18 tuổi bị đột quỵ lần đời Ước tính Hoa Kỳ có tới 6,6 triệu người trưởng thành 20 tuổi bị đột quỵ số tăng 2,9 % vòng năm từ 2009-2012 [1], tiêu tốn đến 30 tỷ đô năm cho việc điều trị nội trú phục hồi chức [2] Trong thể đột quỵ não, dù khơng có khác biệt lớn tỷ lệ tử vong, chảy máu não cho thấy mức độ ảnh hưởng tiêu cực lớn đến mặt phục hồi chức chất lượng sống sau [3] Chuyển dạng chảy máu biến chứng thường gặp nhồi máu não cấp tính Cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến phá vỡ tính ổn định hàng rào máu não [4] Nhiều yếu tố khác tham gia hình thành tượng bao gồm tổn thương tái tưới máu, thiếu oxy, hoạt hoá mạch máu ly giải protein ngoại bào [5] Mặc dù xuất với tần số cao đối tượng điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch lấy huyết khối học, chuyển dạng chảy máu tìm thấy cách bột phát bệnh nhân chăm sóc thơng thường [6] Trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tính, chuyển dạng chảy máu thường kèm với việc suy giảm tình trạng lâm sàng thể cụ thể qua thang điểm NIHSS Tuy nhiên, chúng khơng có triệu chứng chẩn đốn xác qua hình ảnh học [7] Vì vậy, việc xác định yếu tố nguy gây chuyển dạng chảy máu bệnh nhân nhồi máu não cấp tính vơ cần thiết Nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu bệnh nhân nhồi máu não cấp tính trước đây, bao gồm tuổi, nồng độ glucose máu, số lượng tiểu cầu giảm, thể tích vùng nhồi máu, tiền sử sử dụng chống đơng, tiền sử sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu, rung nhĩ [8],[9],[10] Các yếu tố này, khơng góp phần vào tiên lượng xuất chuyển dạng chảy máu, mà dự báo trước mức độ chuyển dạng, giúp bệnh nhân nhận chăm sóc mực kịp thời Dựa vào vấn đề nêu trên, chúng tơi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu bệnh nhân nhồi máu não cấp tính Khoa Thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8/2016 đến tháng 8/2017” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh nhân chuyển dạng chảy máu Đánh giá yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu bệnh nhân nhồi máu não CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chức sinh lý hàng rào máu não 1.1.1 Giải phẫu hàng rào máu não Hình 1.1 Giải phẫu hàng rào máu não Để trì chức bình thường não, môi trường tế bào thần kinh cần kiểm soát cách ngặt nghèo Chúng yêu cầu điều hoà chặt chẽ việc vận chuyển tế bào, nguyên tử ion máu nhu mơ não Sự điều hồ chặt chẽ trì hàng rào độc mặt giải phẫu sinh lý, bao xung quanh hệ thống thần kinh trung ương (CNS), gọi hàng rào máu não (BBB) Sự tồn vách ngăn vật lý CNS hệ thống tuần hoàn ngoại biên lòng mạch mơ tả lần Paul Ehrlich Ehrlich giải thích cách mà số chất đánh dấu sau tiêm vào hệ thống tuần hồn tìm thấy quan ngoại biên mà tìm thấy tuỷ sống nhu mơ não Sau đó, thí nghiệm đảo ngược, học trò Ehrlich Edwin Goldmann sau tiêm chất thị màu trypan blue vào dịch não tuỷ quan sát thấy chúng gắn chặt chẽ vào hệ thần kinh trung ương khơng có mặt quan ngoại biên Có ba lớp hàng rào riêng biệt phân cách máu thành phần thần kinh: (1) lớp tế bào nội mơ biệt hố cao hình thành hàng rào máu não (BBB) phân cách máu với dịch kẽ nhu mô não (2) hàng rào máu – dịch não tuỷ (3) lớp biểu mô màng nhện phân cách máu với dịch não tuỷ khoang nhện Các thành phần hàng rào máu não bao gồm lớp tế bào nội mô màng đáy nó, liên kết khớp nối chặt (dải bịt) với với chế vận tải đặc biệt túi làm nhiệm vụ thực bào Các tế bào nội mô vây xung quanh tế bào ngoại bào chân tế bào hình sao, tạo thành tầng liên tục ngăn cách máu với thành phần não Quanh mạch xuyên tiểu tĩnh mạch có khoảng tế bào nội mô thành phần não tạo thành khoang Virchow-Robin, đại thực bào mạch ngoại biên tìm thấy Điều chứng tỏ chức miễn dịch dịch não tuỷ Mối quan hệ chặt chẽ tế bào nội mô, tế bào hình sao, tế bào ngoại bào mạch máu, tương tác mặt chức vận chuyển tín hiệu chúng tạo thành đơn vị chức động lực học, hay biết đến đơn vị thần kinh – mạch máu Hiểu rõ chức đơn vị thần kinh – mạch máu chìa khố quan trọng để hiểu biết chức não thể vai trò chúng chế hình thành bệnh 10 Lớp sâu đơn vị thần kinh mạch máu tạo lớp tế bào nội mơ biệt hố đơn độc nằm lót giường mao mạch, với số lượng lớn ty thể hình thành lên tính thấm chọn lọc ngun tử BBB Màng đáy, lớp lót dày từ 30-40nm hình thành từ collagen typ IV, proteoglycan sulfate heparin, laminin, fibronectin protein ngoại bào phức tạp khác, với tế bào nội mô tế bào ngoại mạch nằm kế bên màng huyết tương chân tế bào hình mao mạch não Các protein liên màng (occludin, claundins 1/3, 12) protein tế bào chất (zonula occludens-1 -2, cingulin, AF-6 7H6) tạo nên khớp nối chặt tế bào nội mô Các nghiên cứu mức độ nguyên tử cấu trúc khớp nối chặt tiết lộ chức điều hoà mức độ cao, phức tạp có tính động lực học Các nguyên tử kết dính khớp nối trì tính chặt chẽ khớp nối, claundins tạo nên tính vững hàng rào, occludins zonula occludens-1 điều hồ tín hiệu đích Các tế bào ngoại mạch bao bọc tiểu động mạch mao mạch tìm thấy cạnh tế bào hình neuron Tỷ lệ tế bào ngoại mạch tế bào nội mô vào khoảng 1:3 Sử dụng chế sinh bệnh học đa tín hiệu, tế bào ngoại mạch dường đóng vai trò quan trọng việc hình thành trưởng thành BBB trình phát triển điều hoà chức sinh mệnh Hơn nữa, tế bào ngoại mạch kiểm sốt dòng chảy máu mạch não điều hồ đường kính mao mạch thơng qua sợi tơ actin thân tế bào chúng Rối loạn chức tế bào ngoại mạch lão hoá ghi nhận số động vật vắng mặt BBB làm giảm thiểu khả tưới máu não Các tế bào hình tương tác với tế bào ngoại mạch tế bào nội mô động mạch nhỏ chân nhơ khỏi mao mạch Sự tương tác tồn qua tế bào mềm mại động mạch Các tế bào 26 - Kiểm định khác biệt biến + Các biến định lượng: với biến phân bố chuẩn sử dụng trắc nghiệm tham số (student t-test, ANOVA test), với biến phân bố không chuẩn sử dụng trắc nghiệm phi tham số (Mann-Whitney test) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p