BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI Lấ HONG ANH ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị LIệT CƠ Mở THANH QUảN HAI BÊN BằNG PHƯƠNG PHáP NộI SOI TREO DÂY THANH CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI Lấ HONG ANH ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị LIệT CƠ Mở THANH QUảN HAI BÊN BằNG PHƯƠNG PHáP NộI SOI TREO DÂY THANH Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: 60720155 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ MINH KỲ HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện BV TMH TƯ : Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương ĐM : Động mạch PT : Phẫu thuật TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch TMH : Tai Mũi Họng MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Thanh quản có chức năng: phát âm, hô hấp, bảo vệ, nuốt Trong chức quan trọng hơ hấp phát âm, phát âm hai dây kép kín, hơ hấp hai dây mở Khi liệt mở dây bên, quản đóng làm cho bệnh nhân khó thở quản ngủ ngáy to Trước liệt mở dây hai bên tương đối gặp vấn đề lâm sàng cần quan tâm cấp cứu TMH khó thở quản Nó thương tổn thần kinh hai bên đoạn từ nhân dây X trung ương hay ngoại biên Bệnh nhân đến viện thường khó thở thở có tiếng rít, nhiên giọng nói lại gần bình thường Thái độ xử trí thường điều trị khó thở sau tìm ngun nhân Đa số trường hợp phải mở khí quản sau tiến hành phẫu thuật khác Nguyên nhân thường gặp việt nam sau phẫu thuật vùng cổ, đặc biệt phẫu thuật tuyến giáp Ngồi số trường hợp chấn thương vùng cổ ngực, số không rõ nguyên nhân Cho đến ngày nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật khác áp dụng cho bệnh lý với mục tiêu đảm bảo cho bệnh nhân vừa phát âm tốt vừa khơng bị khó thở như: baker (1915) cắt bỏ sụn phễu bên qua đường mở sụn giáp; jackson (1922) cắt bỏ dây bên [8]; moore (1923) tiến hành treo dây [28] Năm (1936) king người mô tả phương pháp tiếp cận bên ngồi sụn giáp, gọi treo sụn phễu [8]; sau woodman (1946) thay đổi phát triển thành kỹ thuật cắt bỏ sụn phễu với đường bên sụn giáp [44,45] Tucker (1976) phát triển thành công phẫu thuật tái tạo chi phối thần kinh cho mở quản (Reinnervation) [39,40] Gần nhờ tiến khoa học kỹ thuật với phát triển laser có nhiều phương pháp để điều trị áp dụng cắt bỏ dây bên mở rộng mơn phía sau tia laser Tuy nhiên điều kiện Việt Nam phương pháp kinh điển sử dụng Phương pháp phẫu thuật nội soi treo dây điều trị bệnh lý liệt mở quản bên chưa ứng dụng rộng rãi có đề tài nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật Vì để đánh giá kết điều trị liệt mở quản hai bên phương pháp thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị liệt mở quản hai bên phương pháp nội soi treo dây ” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân liệt mở quản bên tư khép Đánh giá kết điều trị liệt mở quản hai bên phương pháp nội soi treo dây CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới Những năm 60 kỷ XIX, Tucrk Knight lần mô tả liệt dây Jackson (1922) cắt bỏ dây bên Baker (1915) cắt bỏ sụn phễu qua đường mở sụn giáp Moore (1923) tiến hành treo dây Năm 1992, Chevalier Jackson trình bày phẫu thuật để điều trị liệt mở dây bên ông cắt bỏ bên dây qua nội soi [8,11] Ông tạo đường thở đảm bảo giọng nói khơng thể trở lại bình thường Vấn đề làm khó khăn nhà phẫu thuật lúc Năm 1922, người tiên phong lĩnh vực quản mô tả kỹ thuật cắt sụn phễu, cố định dây sang bên, giới thiệu ứng dụng tia laser Năm 1932, Hoover đề nghị cắt dây cắt dây niêm mạc kỹ thuật thất bại khơng gây khó thở sẹo, hẹp mơn mà gây thay đổi giọng nói [8] Năm 1936 king người mô tả phương pháp tiếp cận bên ngồi sụn giáp, gọi treo sụn phễu [8], sau woodman (1946) thay đổi phát triển thành kỹ thuật cắt bỏ sụn phễu với đường bên sụn giáp [47,48] Tucker (1976) phát triển thành công phẫu thuật tái tạo chi phối TK cho mở quản [40,41] Gần nhờ phát triển khoa học kỹ thuật với phát triển laser, có nhiều phương pháp để điều trị áp dụng cắt bỏ dây bên mở rộng mơn phía sau laser [2] 1.1.2 Việt Nam 10 Hiện Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu chi tiết vấn đề này, lượng bệnh nhân không nhiều Tại Bệnh Viện TMH Trung ương có báo cáo tổng kết “Điều trị liệt mở quản bên Bệnh Viện TMH từ năm 1996 đến 2002” Bs Lê Thị Duyền cộng [2] Gần có nghiên cứu Bs Trần Phan Chung Thủy Bs Phạm Thanh Sơn “cordotomy sử dụng Mitomycin C điều trị liệt mở quản khoa TMH Bệnh Viện Chợ Rẫy” báo cáo hội nghị TMH toàn quốc 11/2005 Hà Nội.[7] 1.2 NHẮC LẠI VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU THANH QUẢN Thanh quản đoạn đầu đường hơ hấp dưới, nằm họng khí quản Thanh quản giống ống rỗng bị thắt eo đoạn (thanh mơn) phình đoạn Ống có đường kính nhỏ hạ họng nằm hạ họng Khoảng cách thừa hình góc nhị diện hai bên quản gọi xoang lê Lỗ quản nằm bình diện nghiêng phía sau bảo vệ thiệt Lỗ liền với khí quản sụn nhẫn Lòng quản ống hẹp bề ngang rộng theo chiều trước sau Ở phần ống có chỗ hẹp tạo dây bên Dây nẹp gồm niêm mạc, cân cơ, từ cục trước (góc sụn giáp) cực sau quản (sụn phễu) Nó phận di động khép hay mở rung động Khoảng cách hình tam giác dây gọi mơn Phía trước mơn gọi mép trước, phía sau gọi mép sau.ở tầng mơn có nẹp nhỏ đai nằm song song với đai gọi băng thất Khoảng rỗng đai băng thất gọi thất morgagni Thanh môn chỗ hẹp quản Từ môn trở xuống lòng quản dần mở rộng Người ta gọi đoạn hạ mơn, tiếp tục với khí quản Các thành phần chủ yếu quản sụn, cơ, TK, mạch máu - Các sụn: 32 Biểu đồ 3.2: Phân bố liệt mở theo nhóm tuổi Nhận xét : 3.1.3 Số lần nằm viện Bảng 3.3 : Phân bố số lần nằm viện BN Số lần n Tỷ lệ % lần lần lần Tổng Nhận xét : 3.1.4 Về tiền sử Bảng 3.4 : Tiền sử chung Tiền sử Nội khoa Ngoại khoa Nội + Ngoại khoa Không rõ tiền sử Tổng n Tỷ lệ % Biểu đồ 3.3: Tiền sử chung Nhận xét : 3.1.4.1 Tiền sử ngoại khoa Chúng sâu nghiên cứu tiền sử ngoại khoa tiền sử có liên quan trực tiếp đến bệnh học liệt mở quản bên, chúng tơi xếp tiền sử chấn thương vùng cổ ngực vào nhóm 33 Bảng 3.5 : tiền sử ngoại khoa Tiền sử Phẫu thuật tuyến giáp Phẫu thuật quản Phẫu thuật vùng ngực Chấn thương vùng cổ Tổng n Tỷ lệ % Biểu đồ 3.4 : tiền sử ngoại khoa Nhận xét : 3.1.4.2 Tiền sử phẫu thuật tuyến giáp Bảng 3.6 : số lần phẫu thuật tuyến giáp Số lần n Tỷ lệ % lần lần lần Tổng Nhận xét : 3.1.5 Bệnh sử 3.1.5.1 Lý vào viện Bảng 3.7: lý vào viện Lý Khó thở Đã MKQ BV khác Tổng n Tỷ lệ % 34 Nhận xét : 3.1.5.2 Diễn biến khó thở Bảng 3.8: Diễn biến khó thở Diễn biến 6 tháng – năm >1 năm Tổng n Tỷ lệ % Biểu đồ 3.5.Diễn biến khó thở Nhận xét : 3.1.5.3 Khởi đầu khó thở Bảng 3.9: Khởi đầu khó thở Khởi đầu khó thở Từ từ Đột ngột Tổng n Tỷ lệ % Nhận xét : 3.1.5.4 Mức độ khó thở Bảng 3.10 : Mức độ khó thở Mức độ n Tỷ lệ % Độ Độ Độ Tổng Nhận xét : 3.1.5.5 Khàn tiếng Bảng 3.11 : tỷ lệ khàn tiếng Khàn tiếng n Tỷ lệ % 35 Có khàn tiếng Khơng tiếng Tổng Biểu đồ 3.6 : tỷ lệ khàn tiếng Nhận xét : 3.1.5.6 Di động dây Bảng 3.12 : Di động dây Di động dây dây không di động bên không di động, bên di động bên dây di động Tổng n Tỷ lệ % Biểu đồ 3.7 : Di động dây Nhận xét 3.1.5.7 Vận động sụn phễu Bảng 3.13 : Vận động sụn phễu Vận động sụn phễu Không di động bên khơng vận động,1 bên vận động bên vận động Tổng Nhận xét : n Tỷ lệ % 36 3.1.5.8 Tư dây Bảng 3.14 : tư dây Tư dây đường gần đường Tổng n Tỷ lệ % Biểu đồ 3.8 : Tư dây Nhận xét : 3.1.5.9 Độ rộng môn : Bảng 3.15 : Độ rộng môn Độ rộng môn 3 mm Tổng n Biểu đồ 3.9 : Độ rộng môn Tỷ lệ % 37 Nhận xét : 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Bảng 3.16: Kết phẫu thuật soi treo dây Kết Tốt Trung bình Xấu Tổng n Tỷ lệ 38 CHƯƠNG BÀN LUẬN Nghiên cứu gồm bệnh nhân chẩn đoán liệt mở quản bên, điều trị phương pháp soi treo dây thực khoa Ung Bướu khoa Cấp Cứu Bệnh Viện TMH Trung Ương Qua nghiên cứu có số nhận xét sau : 4.1 Hình thái lâm sàng 4.1.1 Giới tính 4.1.2 Tuổi 4.1.3 Số lần nằm viện 4.1.4 Tiền sử 4.1.5 Bệnh sử 4.2 Điều trị 4.2.1 Đánh giá kết điều trị 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Frank H Netter (1993) Atlas giải phẫu người Nhà xuất y học tr 85 – 88 Võ Tấn (1983) Giải phẫu quản Tai Mũi Họng thực hành, Tập III, nhà xuất y học Hà Nội, tr – 15 Ngô Ngọc Liễn (2000) Liệt quản Họng - - khí - thực quản, Giản yếu Tai mũi Họng Tập Nhà xuất y học, tr 205 -208 Nguyễn Đình Bảng (1993) Tập tranh gải phẫu Tai Mũi Họng Bộ môn TMH Trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh, tr 212 Lê Thị Duyền cộng (2003) Điều trị phẫu thuật liệt mở quản bên Viện TMH từ 1996 – 2002 Hội nghị TMH 2003 cần thơ Trịnh Văn Minh (2001) Giải phẫu quản, Giải phẫu người tập Nhà xuất y học, tr 579 – 594 Trần Phan Chung thủy, Phạm Thanh Sơn (2005) Điều trị liệt mở quản khoa TMH Bệnh Viện Chợ Rẫy, Kỷ yếu cơng trình khoa học Hội nghị khoa học nghành TMH năm 2005, tr 223 – 230 Trần Thị Thu Hiền (2005) Nghiên cứu hình thái lâm sàng phương pháp điều trị phẫu thuạt liệt mở quản bên bệnh viện TMH Trung Ương từ năm 1996 – 2005 Tr – 33 Christopher J hartnick, Matthew T Brigger, J Paul Willging, Robin T cotton (2003) surgery for pediatric vocal cord paralysis: A retrospective 10 review The Annals of Otology, Rhinology & Laryngol; Jan , 112, Downey WC, Keenan WG (1968) Laryngofissure approach for bilateral 11 abductor paralysis Arch Otolaryngol, 88, pp 513 – 517 Dray TG, Robinson LR, Hillel AD (1999) Idiopathic bilateral vocal 12 fold weakness Laryngoscope jun, 109(6): pp 995 – 1002 [Medline] Hillel AD, Benninger M, Blitzer A, et al (1999) Evaluation and management ò bilateral vocal cord immobility Otolaryngol head Neck surg Dec; 121 (6): pp760 – 765 [Medline] 13 Lore J.M, Farrell M, Castillo N.B(2005) Endocrine Surgery An Atlas ò 14 head anh neck surgery Fourth edition Elsevier Saunder, pp 892 – 901 Martin J Citardi (1995) The Anatomy of the human larynx Jonhn S Rubin, Diagnosis and Treantment of Voice Disorder Igaku – Shoin New 15 york – tokyo, pp 55 – 69 Robert G Berkowitz.(1999) Vocal cord paralysis Edited by Robin T 16 Cotton, M.D and Charles M Myer, III, M.D Lippincott - raven, pp 613- 624 Miller H.R; Duplechain J.K (1993) Hoarseness and vocal cord paralysis Head and neck surgery – Otolaryngology Edited by Byron J Bailey, 17 Philadel, pp 620 – 629 Moore G Paul (1996) The anatomy of the vocal mechanism Wm S Brown, Oganic Voice disorders Assessment and Treatment Sigular 18 Publishing Group, Inc San Diego London, pp 23 – 47 Myer E.N (1997) Manegement of the paralyzed vocal cord Operative 19 Otolaryngology, pp 380 – 395 Spector J.E Werkhaven J.A , Spector N.C et al (1999) Preservation of function and histologic appearance in the infured glottis with topical 20 Laryngoscope 109, pp 1125 – 1129 Thornell W.C (1948) Intrlaryngeal approach for arytenoidectomy in bilateral abductor vocal cord paralysis Arch Otol Rhino Laryngol 21 (1989); 98, pp674 – 676 Woodman D.(1946) A modification of the extralaryngeal approach to arytenoidectomy for dilateral abductor paralysis Arch Otolaryngol 43, 22 pp 63 – 65 Tucker H.M (1983) Complications after surgical management of the 23 paralyzed larynx Laryngoscope 1983; 93, pp 295 – 300 Woodman D, Pennington CL (1976) Bilateral abductor paralysis, 30 years experience with arytenoidectomy Ann Oto Rhinol Laryngol 1976; 85, pp 437 – 439 24 Koufman J.A: Managemant of the paralyzed vocal cord Operative Otolaryngology Head and neck surgery Edited by Eugene Myer 25 Philadel 199, pp.380 Session D.G; Ogura J.H , Heeneman H (1976) Surgical management of 26 bilateral cord paralysis Laryngoscope, pp.86 – 559 Helmus C.(1972) Microsurgical thyrotomy and arytenoidectomy for bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis Laryngoscope Mar; 82 (3): 27 pp 491 – 503 [Medline] Eckel HE, Thumfart M, Wassermann K, et al.(1994) Cordectomy versus arytenoidecotomy in the management of bilateral vocal cord paralysis 28 Ann Ottl Rhinol Larynhol, Now; 103 (11): pp 852 – 857 [Medline] Reker U, Rudert H.(1998) Modified posterior Dennis and Kashima cordectomy in treatment of bilateral recurrent nerve paralysis 29 Laryngorhinnootologie Apr; 77(4): pp 213 – 218 [Medline] Segas J , Stavroulakis p , Manolopoulos L et al (2001) Management of bilateral vocal fold paralysis: experience at the University of Athens 30 Otolaryngol Head neck Surg 124, pp 68 – 71 Guerer.B et Barazer M (1992) Anatomine descriptive, endoscopique et radiologique du larynx EMC (paris), 20 – 630 – A – 10 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: - Họ tên: Tuổi: - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: Số ĐT: - Ngày vào viện: - Ngày viện: - Số ngày nằm điều trị: II Tiền sử: - Các bệnh nội khoa: Đã phẫu thuật vùng cổ lần chưa: Có  Nếu có, nêu cụ thể: PT tuyến giáp : + loại PT Không  + Số lần PT PT Khí quản PT Thực quản PT Khác vùng cổ - Chấn thương vùng cổ, ngực III Lý vào viện: Khàn tiếng  Cả hai  IV Triệu chứng năng: - Khó thở: + thời gian: < tháng - tháng > tháng – năm Khó thở  Giới: > năm + Khởi đầu: Đột ngột Từ từ + Mức độ khó thở TQ: Độ Độ Độ - Khàn tiếng : Có  Khơng  V Toàn thân: - Thể trạng: - Da, niêm mạc: - Cân nặng: VI Thực thể: - Soi quản gián tiếp Optic 70 độ: - Vận động dây thanh: bên cố định bên cố định, bên di động bên di động - Vận động sụn phễu: Không vận động bên cố định, bên vận động bên di động - Độ rộng môn: < 1mm – mm – mm > mm VII Cận lâm sàng: - Nội soi ống mềm qua đường mũi - Soi quản trực tiếp - Chụp Xquang tiêu chuẩn cắt lớp quản cho thấy hình ảnh cổ điển VIII Chẩn đoán: - Chẩn đoán sơ - Chẩn đoán xác định IX Điều trị: - Phương pháp phẫu thuật: nội soi treo dây X Kết điều trị: - Khó thở: Hết khó thở Còn khó thở - Độ rộng môn: < mm – mm > mm - Thời gian rút canule: Sau tuần Sau tuần Sau tháng Sau tháng Không rút canule - Chức hơ hấp: Tốt Trung bình Xấu XI Biến chứng: Tràn khí  Khó thở  Chảy máu  Khác  ... liệt mở quản bên chưa ứng dụng rộng rãi có đề tài nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật Vì để đánh giá kết điều trị liệt mở quản hai bên phương pháp thực đề tài: Đánh giá kết điều trị liệt mở quản. .. quản hai bên phương pháp nội soi treo dây ” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân liệt mở quản bên tư khép Đánh giá kết điều trị liệt mở quản hai bên phương pháp nội. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI Lấ HONG ANH ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị LIệT CƠ Mở THANH QUảN HAI BÊN BằNG PHƯƠNG PHáP NộI SOI TREO DÂY THANH Chuyờn ngành: Tai