BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ VƯỢNG NGHI£N CøU Sự THAY ĐổI NồNG Độ AFP, AFPL3 Và PIVKA-II HUYếT THANH TRƯớC Và SAU ĐIềU TRị BệNH NHÂN UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN CNG LUN VN THC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ VƯỢNG NGHI£N CøU Sù THAY §ỉI NồNG Độ AFP, AFPL3 Và PIVKA-II HUYếT THANH TRƯớC Và SAU ĐIềU TRị BệNH NHÂN UNG THƯ BIểU MÔ Tế BµO GAN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Công Long HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu hệ thống gan mật 1.1.1 Hình thể liên quan 1.1.2 Hình thể cấu tạo 1.1.3 Đường dẫn mật gan 1.1.4 Mạch thần kinh 1.1.5 Cuống gan .7 1.2 Bệnh ung thư biểu mô tế bào gan 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Dịch tễ học 1.2.3 Các yếu tố nguy gây HCC .8 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng 1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng 10 1.2.6 Chẩn đoán xác định 11 1.2.7 Chẩn đoán phân biệt 11 1.2.8 Chẩn đoán giai đoạn 12 1.2.9 Các phương pháp điều trị 14 1.2.10 Theo dõi sau điều trị RFA TACE 18 1.3 Marker khối u AFP, AFP-L3 PIVKA-II 18 1.3.1 AFP AFP-L3 18 1.3.2 PIVKA-II 19 1.4 Các nghiên cứu AFP, AFP-L3 PIVKA-II 20 1.4.1 Các nghiên cứu AFP AFP-L3 20 1.4.2 Các nghiên cứu PIVKA-II .20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .22 1.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .23 2.3 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .23 2.3.2 Cỡ mẫu 23 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 23 2.4 Các tiêu nghiên cứu .24 2.4.1 Các thông tin chung 24 2.4.2 Các tiêu lâm sàng 24 2.4.3 Các tiêu cận lâm sàng 24 2.5 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 25 2.5.1 Kỹ thuật thu thập số liệu .25 2.5.2 Công cụ thu thập số liệu 25 2.6 Các bước nghiên cứu 25 2.7 Xử lý số liệu 25 2.8 Vấn đề đạo đức đề tài 26 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 27 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 27 3.2 Sự thay đổi marker khối u CLVT sau 01 tháng điều trị 29 3.3 Sự thay đổi marker khối u CLVT sau 03 tháng điều trị 32 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .35 4.1 Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu 35 4.2 Đặc điểm thời gian phát HCC phương pháp điều trị đối tượng nghiên cứu .35 4.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 35 4.4 Sự thay đổi AFP, AFP-L3 PIVKA-II sau 01 tháng điều trị bệnh nhân HCC 35 4.5 Sự thay đổi AFP, AFP-L3 PIVKA-II sau 03 tháng điều trị bệnh nhân HCC 35 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP BCLC CLVT ĐM ĐTNC HCC MRI OMC PIVKA-II PT RFA TACE TM TMC VGVR YTNC : : : : : : : : : : : : : : : : Alpha fetoprotein Barcelona Clinic Liver cancer Cắt lớp vi tính Động mạch Đối tượng nghiên cứu Hepatocellular Carcinoma (ung thư biểu mô tế bào gan) Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ) Ống mật chủ Prothrombin gây thiếu vitamin K chất đối kháng-II Prothrombin Radio Prequency Thermal Ablation ( Đốt sóng cao tần) Trans Arterial Chemo Embolization (nút mạch hóa chất) Tĩnh mạch Tĩnh mạch cửa Viêm gan virus Yếu tố nguy DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Đặc điểm giới đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian phát HCC đối tượng nghiên cứu .27 Bảng 3.4 Đặc điểm phương pháp điều trị đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.5 Đặc điểm biểu lâm sàng đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3.6 Đặc điểm mức độ xơ gan đối tượng nghiên cứu .28 Bảng 3.7 Đặc điểm giai đoạn ung thư gan theo BCLC 28 Bảng 3.8 Đặc điểm tỷ lệ Prothrombin máu đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3.9 Đặc điểm Billirubin toàn phần máu đối tượng nghiên cứu 29 Bảng 3.10 Đặc điểm AFP trước điều trị đối tượng nghiên cứu 29 Bảng 3.11 Đặc điểm AFP-L3 trước điều trị đối tượng nghiên cứu 29 Bảng 3.12 Đặc điểm PIVKA-II trước điều trị đối tượng nghiên cứu 29 Bảng 3.13 Sự thay đổi AFP sau 01 tháng điều trị 29 Bảng 3.14 Sự thay đổi AFP-L3 sau 01 tháng điều trị 30 Bảng 3.15 Sự thay đổi PIVKA-II sau 01 tháng điều trị 30 Bảng 3.16 Sự thay đổi hình ảnh CLVT sau 01 tháng điều trị .30 Bảng 3.17 Tương quan thay đổi AFP thay đổi CLVT sau 01 tháng điều trị .30 Bảng 3.18 Tương quan thay đổi AFP-L3 thay đổi CLVT sau 01 tháng điều trị .31 Bảng 3.19 Tương quan thay đổi PIVKA-II thay đổi CLVT sau 01 tháng điều trị 31 Bảng 3.20 Tương quan thay đổi marker với thay đổi CLVT sau 01 tháng điều trị 31 Bảng 3.21 Sự thay đổi AFP sau 03 tháng điều trị 32 Bảng 3.22 Sự thay đổi AFP-L3 sau 03 tháng điều trị 32 Bảng 3.23 Sự thay đổi PIVKA-II sau 03 tháng điều trị 32 Bảng 3.24 Sự thay đổi hình ảnh CLVT sau 03 tháng điều trị .32 Bảng 3.25 Tương quan thay đổi AFP thay đổi CLVT sau 03 tháng điều trị .33 Bảng 3.26 Tương quan thay đổi AFP-L3 thay đổi CLVT sau 03 tháng điều trị .33 Bảng 3.27 Tương quan thay đổi PIVKA-II thay đổi CLVT sau 03 tháng điều trị 33 Bảng 3.28 Tương quan thay đổi marker với thay đổi CLVT sau 03 tháng điều trị 34 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Hình thể ngồi gan Hình 1.2 Cấu tạo tiểu thùy gan .5 Hình 1.3 Mơ cấu trúc phân tử AFP AFP-L3 19 Hình 1.4 Mơ cấu trúc phân tử PIVKA-II 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan loại ung thư phổ biến giới, loại ung thư có số người mắc đứng thứ nam giới đứng thứ nữ giới, ba loại ung thư gây tử vong nhiều [1] Trên toàn giới, ước tính có khoảng triệu ca mắc năm Việt nam nước nằm khu vực Đông Nam Á, khu vực có tỷ lệ mắc ung thư biểu mơ tế bào gan cao nhất, ước tính năm có tới 10.000 ca mắc [2] Ung thư biểu mô tế bào gan thường phát giai đoạn muộn, có tiên lượng xấu, thời gian sống trung bình bệnh nhân có triệu chứng tháng [3] Cùng với chẩn đốn hình ảnh, marker khối u có vai trò quan trọng việc đánh giá kết điều trị theo dõi tái phát ung thư biểu mô tế bào gan, AFP marker sử dụng rộng rãi [4, 5] Tuy nhiên trình điều trị theo dõi bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhận thấy marker AFP bộc lộ nhược điểm việc đánh giá kết điều trị, có nhiều bệnh nhân sau điều trị khơng có đáp ứng chẩn đốn hình ảnh lại có đáp ứng rõ rệt AFP huyết Trong AFP-L3 PIVKA-II marker khối u phát sau AFP Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu khẳng định vai trò ưu việt AFP-L3 PIVKA-II so với AFP việc đánh giá kết điều trị theo dõi tái phát ung thư biểu mô tế bào gan, kết hợp marker AFP, AFP-L3 PIVKA-II vai trò chúng vượt trội 24 CLVT Khơng đáp ứng đáp Đáp ứng hồn tồn MARKER Khơng đáp ứng đáp ứng khơng hồn tồn a b ứng khơng hồn tồn Đáp ứng hồn toàn c d + Độ nhạy = a/(a+c) + Độ đặc hiệu = d/(b+d) 2.8 Vấn đề đạo đức đề tài - Nghiên cứu thực với đồng ý bệnh nhân đồng ý bệnh viện Bạch Mai khoa Tiêu Hóa - Bệnh nhân giải thích rõ mục tiêu nghiên cứu, ý nghĩa nghiên cứu, tự nguyện tham gia nghiên cứu ký cam kết tham gia nghiên cứu - Lấy máu xét nghiệm AFP, AFP-L3, PIVKA-II huyết không gây tác động xấu đến sức khỏe bệnh nhân - Đối tượng nghiên cứu dừng tham gia nghiên cứu thời điểm họ muốn 25 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu Tuổi < 20 20-39 40-59 60-79 ≥80 Tổng n % Nhận xét: ………………………………………………………………… Bảng 3.2 Đặc điểm giới đối tượng nghiên cứu Giới Nam Nữ Tổng n % Nhận xét: ………………………………………………………………… Bảng 3.3 Đặc điểm thời gian phát HCC đối tượng nghiên cứu Thời gian phát 20 Tổng n % Nhận xét: ……………………………………………………………… Bảng 3.11 Đặc điểm AFP-L3 trước điều trị đối tượng nghiên cứu AFP-L3 Nhóm < 10% Nhóm ≥ 10% Tổng n % Nhận xét: ………………………………………………………… Bảng 3.12 Đặc điểm PIVKA-II trước điều trị đối tượng nghiên cứu PIVKA-II (mAU/ml) Nhóm < 40 Nhóm ≥ 40 Tổng n % Nhận xét: ………………………………………………………… 3.2 Sự thay đổi marker khối u CLVT sau 01 tháng điều trị Bảng 3.13 Sự thay đổi AFP sau 01 tháng điều trị AFP Đáp ứng Không đáp ứng n % Bảng 3.14 Sự thay đổi AFP-L3 sau 01 tháng điều trị Tổng AFP-L3 Đáp ứng Không đáp ứng Tổng n % Nhận xét: ………………………………………………………… Bảng 3.15 Sự thay đổi PIVKA-II sau 01 tháng điều trị PIVKA-II Đáp ứng Không đáp ứng Tổng n % Nhận xét: ………………………………………………………………… Bảng 3.16 Sự thay đổi hình ảnh CLVT sau 01 tháng điều trị 28 Hình ảnh CLVT Đáp ứng Không đáp ứng n % Nhận xét: ………………………………………………………… Tổng Bảng 3.17 Tương quan thay đổi AFP thay đổi CLVT sau 01 tháng điều trị CLVT AFP Không đáp ứng n % Đáp ứng n % Không đáp ứng Đáp ứng Tổng Nhận xét: ………………………………………………………… Tổng 29 Bảng 3.18 Tương quan thay đổi AFP-L3 thay đổi CLVT sau 01 tháng điều trị CLVT AFP-L3 Không đáp ứng n % Đáp ứng n Tổng % Không đáp ứng Đáp ứng Tổng Nhận xét: ………………………………………………………… Bảng 3.19 Tương quan thay đổi PIVKA-II thay đổi CLVT sau 01 tháng điều trị CLVT PIVKA-II Không đáp ứng n % Đáp ứng n Tổng % Không đáp ứng Đáp ứng Tổng Nhận xét: ……………………………………………………………… Bảng 3.20 Tương quan thay đổi marker với thay đổi CLVT sau 01 tháng điều trị CLVT Marker Không đáp ứng n % Đáp ứng n Tổng % Không đáp ứng Đáp ứng Tổng Nhận xét: …………………………………………………………… 3.3 Sự thay đổi marker khối u CLVT sau 03 tháng điều trị Bảng 3.21 Sự thay đổi AFP sau 03 tháng điều trị AFP Đáp ứng Không đáp ứng Tổng 30 n % Nhận xét: …………………………………………………… Bảng 3.22 Sự thay đổi AFP-L3 sau 03 tháng điều trị AFP-L3 n % Đáp ứng Không đáp ứng Tổng Nhận xét: …………………………………………… Bảng 3.23 Sự thay đổi PIVKA-II sau 03 tháng điều trị PIVKA-II n % Đáp ứng Không đáp ứng Tổng Nhận xét: …………………………………………………… Bảng 3.24 Sự thay đổi hình ảnh CLVT sau 03 tháng điều trị Hình ảnh CLVT n % Đáp ứng Không đáp ứng Tổng Nhận xét: ………………………………………………… Bảng 3.25 Tương quan thay đổi AFP thay đổi CLVT sau 03 tháng điều trị CLVT AFP Không đáp ứng Đáp ứng Tổng Không đáp ứng n % Đáp ứng n % Tổng 31 Nhận xét: …………………………………………………… Bảng 3.26 Tương quan thay đổi AFP-L3 thay đổi CLVT sau 03 tháng điều trị CLVT AFP-L3 Không đáp ứng n % Đáp ứng n Tổng % Không đáp ứng Đáp ứng Tổng Nhận xét: …………………………………………………… Bảng 3.27 Tương quan thay đổi PIVKA-II thay đổi CLVT sau 03 tháng điều trị CLVT PIVKA-II Không đáp ứng n % Đáp ứng n Tổng % Không đáp ứng Đáp ứng Tổng Nhận xét: ……………………………………………………… Bảng 3.28 Tương quan thay đổi marker với thay đổi CLVT sau 03 tháng điều trị CLVT Marker Không đáp ứng n % Đáp ứng n % Không đáp ứng Đáp ứng Tổng Nhận xét: ………………………………………………… Tổng 32 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu (Dựa kết nghiên cứu) 4.2 Đặc điểm thời gian phát HCC phương pháp điều trị đối tượng nghiên cứu (Dựa kết nghiên cứu) 4.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu (Dựa kết nghiên cứu) 4.4 Sự thay đổi AFP, AFP-L3 PIVKA-II sau 01 tháng điều trị bệnh nhân HCC (Dựa kết nghiên cứu) 4.5 Sự thay đổi AFP, AFP-L3 PIVKA-II sau 03 tháng điều trị bệnh nhân HCC (Dựa kết nghiên cứu) 33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN (Dựa vào mục tiêu, kết nghiên cứu bàn luận) TÀI LIỆU THAM KHẢO Bosetti, C., F Turati, and C La Vecchia, Hepatocellular carcinoma epidemiology Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2014 28(5): p 753-70 Châu, N.Q., Bệnh học nội khoa tập II 2012: NXB Y Học 17-23 Thảng, H.T., Bệnh tiêu hóa gan mật 2002: NXB Y học 331-332 Zhou, L., J Liu, and F Luo, Serum tumor markers for detection of hepatocellular carcinoma World J Gastroenterol, 2006 12(8): p 1175-81 Long, Đ.V., Ung thư biểu mô tế bào gan 2015: NXB Y Học 90 Hưng, L.H., Bài giảng giải phẫu học 2004: NXB Y Học 214-219 Anh, N.Q., Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa 2011: NXB Y Học 553-557 Perz, J.F., et al., The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide J Hepatol, 2006 45(4): p 529-38 Bosch, F.X., et al., Primary liver cancer: worldwide incidence and trends Gastroenterology, 2004 127(5 Suppl 1): p S5-s16 10 Huy, T.V., Nghiên cứu dấu ấn virus viêm gan B,C đặc điểm lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan 2003 11 Fares, N and J.M Peron, [Epidemiology, natural history, and risk factors of hepatocellular carcinoma] Rev Prat, 2013 63(2): p 216-7, 220-2 12 Bosch, F.X., et al., Epidemiology of hepatocellular carcinoma Clin Liver Dis, 2005 9(2): p 191-211, v 13 Long, Đ.V., Ung thư biểu mô tế bào gan 2015: NXB Y Học 24-59 14 Long, Đ.V., Biến đổi tiêu cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan điều trị phương pháp tắc mạch hóa dầu Tạp chí y- dược học quân sự, 2008: p 59-63 15 Long, Đ.V., Ung thư biểu mô tế bào gan 2015: NXB Y Học 97-112 16 Diệu, B., Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh ung thư thường gặp 2016 222-233 17 Long, Đ.V., Ung thư biểu mô tế bào gan 2015: NXB Y học 165-173 18 Hồng, N.T.V., Các bảng điểm ứng dụng thực hành tiêu hóa 2015: NXB Y Học 11 19 Meguro, M., et al., Prognostic roles of preoperative alpha-fetoprotein and des-gamma-carboxy prothrombin in hepatocellular carcinoma patients World J Gastroenterol, 2015 21(16): p 4933-45 20 https://medlatec.vn/chi-tiet/y-khoa-medlatec/afp-va-afp-l3-nhung-dauan-cua-ung-thu-bieu-mo-te-bao-gan-2-4544.aspx 21 Sương, N.T.B Xét nghiệm phát sớm ung thư gan 2016 22 Liu, L., et al., The Prognostic Value of Alpha-Fetoprotein Response for Advanced-Stage Hepatocellular Carcinoma Treated with Sorafenib Combined with Transarterial Chemoembolization Sci Rep, 2016 6: p 19851 23 Yau, T., et al., The significance of early alpha-fetoprotein level changes in predicting clinical and survival benefits in advanced hepatocellular carcinoma patients receiving sorafenib Oncologist, 2011 16(9): p 1270-9 24 Hiraoka, A., et al., Tumor Markers AFP, AFP-L3, and DCP in Hepatocellular Carcinoma Refractory to Transcatheter Arterial Chemoembolization Oncology, 2015 89(3): p 167-74 25 AA, E., Hepatocellular carcinoma mortality, risk factors and gender differences 2002 26 Nanashima, A., et al., Postoperative changes in protein-induced vitamin K absence or antagonist II levels after hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma: relationship to prognosis HPB (Oxford), 2006 8(2): p 137-41 27 Park, W.H., et al., Clinical utility of des-gamma-carboxyprothrombin kinetics as a complement to radiologic response in patients with hepatocellular carcinoma undergoing transarterial chemoembolization J Vasc Interv Radiol, 2012 23(7): p 927-36 28 Park, H and J.Y Park, Clinical significance of AFP and PIVKA-II responses for monitoring treatment outcomes and predicting prognosis in patients with hepatocellular carcinoma Biomed Res Int, 2013 2013: p 310427 29 Kim, J.M., et al., PIVKA-II is a useful marker in patients with modified UICC T3 stage hepatocellular carcinoma Hepatogastroenterology, 2013 60(126): p 1456-62 30 Seo, S.I., Diagnotics Value of PIVKA-II and anpha-fetoprotein in Hepatitis b virus Associated Hepatocellular Carcinoma 2015 31 Yu, R., et al., Efficacy of PIVKA-II in prediction and early detection of hepatocellular carcinoma: a nested case-control study in Chinese patients Sci Rep, 2016 6: p 35050 32 Nanashima, A., et al., Tumor marker levels before and after curative treatment of hepatocellular carcinoma as predictors of patient survival Dig Dis Sci, 2011 56(10): p 3086-100 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ:…………………… A HÀNH CHÍNH Họ tên: ………………………… …… Tuổi: ….… Giới: Địa thường trú: Khi cần báo tin: …… …… ………….……… SĐT: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: …… ……/…… ………/…… ……… Ngày viện: ……………/…… ………/……….…… B LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Lâm sàng - Thời gian phát ung thư gan: ………… tháng - Phương pháp điều trị: TACE  RFA  TACE+RFA  - Khám thực thể: + Đau HSP : Có  Khơng  + Gầy sút cân : Có  Khơng  + Vàng da : Có  Khơng  + Cổ chướng : Có  Khơng  + Gan to : Có  Khơng  Xét nghiệm - Tỷ lệ PT: Giảm  Bình thường  - Billirubin tồn phần: Tăng  Bình thường  - AFP trước điều trị: ………….………….… ng/mL - AFP sau 01 tháng điều trị: …… …… ng/mL - AFP sau 03 tháng điều trị: ng/mL - AFP-L3 trước điều trị: % - AFP-L3 sau 01 tháng điều trị: % - AFP-L3 sau 03 tháng điều trị: % - PIVKA-II trước điều trị: mAU/mL - PIVKA-II sau 01 tháng điều trị: mAU/mL - PIVKA-II sau 03 tháng điều trị: mAU/mL Chẩn đốn hình ảnh - Hình ảnh CLVT khối u trước điều trị: - Hình ảnh CLVT khối u sau 01 tháng điều trị: - Hình ảnh CLVT khối u sau 03 tháng điều trị: Mức độ xơ gan theo Child-Pugh Không xơ  Child-Pugh A  Child-Pugh B  Child-Pugh C  Giai đoạn ung thư gan theo BCLC Giai đoạn O  Giai đoạn A  Giai đoạn C  Giai đoạn D  Giai đoạn B  ... kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Do thực đề tài: Nghiên cứu thay đổi nồng độ AFP, AFP-L3 PIVKA-II huyết trước sau điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan với mục tiêu: Đánh giá thay. .. cùng, lớp trước hai nhánh hai nhánh ĐM gan riêng trước ống gan [6] 1.2 Bệnh ung thư biểu mô tế bào gan 1.2.1 Định nghĩa Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) ung thư xuất phát từ tế bào gan Các khối... GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ VƯỢNG NGHI£N CøU Sù THAY §ỉI NåNG §é AFP, AFPL3 Và PIVKA-II HUYếT THANH TRƯớC Và SAU ĐIềU TRị BệNH NHÂN UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN Chuyờn