BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ BÍCH DIỆP NGHI£N CứU RốI LOạN NHịP TIM SAU PHẫU THUậT THÔNG SàN NHĩ THấT TOàN Bộ TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG CNG LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI V TH BCH DIP NGHIÊN CứU RốI LOạN NHịP TIM SAU PHẫU THUậT THÔNG SàN NHĩ THấT TOàN Bộ TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mã số: 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đặng Thị Hải Vân HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa 1.2 Một số đặc điểm bệnh thông sàn nhĩ thất toàn 1.2.1 Đặc điểm phôi thai học [5] 1.2.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu .4 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng: 1.2.4 Phân loại 1.2.5 Điều trị 1.2 Đặc điểm số rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu thuật TSNT toàn 1.2.1 Hệ thống dẫn truyền xung động tim 1.2.2 Một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu thuật TSNT toàn .11 1.3 Một số yếu tố nguy nguy liên quan tới rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thơng sàn nhĩ thất tồn 20 1.4 Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TSNT toàn giới Việt Nam 25 25 CHƯƠNG 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu .26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu .26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .26 Nghiên cứu mô tả tiến cứu hồi cứu 26 2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu 27 2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 27 2.3.4 Các biến nghiên cứu 28 2.3.5 Các biến số cho mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TSNT toàn trẻ em: 31 2.4 Xử lý số liệu .34 2.5 Hạn chế sai số 34 2.6 Đạo đức nghiên cứu 35 CHƯƠNG 36 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .37 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi cân nặng: 37 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo dị tật bẩm sinh phối hợp: 38 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo kích thước lỗ thơng liên thất: 39 3.1.5 Phân bố theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật: 39 3.1.6 Thời gian phẫu thuật trung bình 39 3.1.7 Thời gian cặp động mạch chủ trung bình 39 3.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất 39 3.2.1 Tỷ lệ chung rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa thơng sàn nhĩ thất tồn 39 3.2.2 Tỷ lệ loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật: 40 3.3 Diễn biến điều trị rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất 41 3.3.1 Thời gian xuất rối loạn nhịp 41 3.3.2 Thời gian tồn rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật: .41 3.3.3 Sự tái phát rối loạn nhịp tim 42 3.3.4 Ảnh hưởng rối loạn nhịp tim lên huyết động: .43 3.3.5 Diễn biến điều trị rối loạn nhịp tim: 44 3.4 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thơng sàn nhĩ thất tồn trẻ em 44 3.4.1 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim mở theo tuổi, cân nặng 44 3.4.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật 46 3.4.3 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ thông liên thất 46 3.4.4 So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn thể thời gian kẹp động mạch chủ hai nhóm có rối loạn nhịp khơng rối loạn nhịp 46 3.4.5 Mối liên quan xuất rối loạn nhịp tình trạng điện giải – toan kiềm 46 3.4.6 Mối liên quan xuất rối loạn nhịp sử dụng thuốc vận mạch: 47 CHƯƠNG 47 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 47 4.1.1 Giới 47 4.1.2 Tuổi phẫu thuật 47 4.1.3 Cân nặng phẫu thuật 47 4.1.4 Dị tật bẩm sinh phối hợp kèm theo .47 4.1.5 Mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật .47 4.1.6 Kích thước lỗ TLT trước phẫu thuật 47 4.1.7 Thời gian phẫu thuật trung bình, thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo thời gian kẹp động mạch chủ trung bình .48 4.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất 48 4.2.1 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim nói chung .48 4.2.2 Tỷ lệ loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 48 4.3 Diễn biến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 48 4.3.1 Thời gian xuất rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 48 4.3.2 Thời gian tồn rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật .48 4.3.3 Sự tái phát rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 48 4.3.4 Diễn biến điều trị 48 4.3.5 Diễn biến kết điều trị lúc viện .48 4.4 Các yếu tố làm xuất rối loạn nhịp sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn 48 4.4.1 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo nhóm tuổi cân nặng 48 4.4.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo dị tật bẩm sinh phối hợp 48 4.4.3 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật .48 4.4.4 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo kích thước lỗ thơng liên thất ban đầu 48 4.2.5 Tương quan thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn thể thời gian kẹp động mạch chủ với rối loạn nhịp tim 48 4.2.6 Tương quan tình trạng sử dụng thuốc vận mạch với rối loạn nhịp tim 48 4.2.7 Tương quan tình trạng nhiễm trùng, rối loạn điện giải – toan kiềm rối loạn nhịp tim 48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Đánh giá mức độ hở van nhĩ thất theo khuyến cáo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ [30] 32 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi cân nặng 37 Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân theo kích thước lỗ thơng (phân độ theo Ptturajah A 2004) 39 Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng ALĐMP (phân độ theo Barst RJ cộng 2004) [43] .39 Bảng 3.4 Thời gian xuất rối loạn nhịp sau phẫu thuật 41 Bảng 3.5 Thời gian xuất loại rối loạn nhịp sau phẫu thuật tim mở .41 Bảng 3.6 Thời gian tồn rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 41 Bảng 3.7 Thời gian tồn loại rối loạn nhịp tim 41 Bảng 3.8 Các trường hợp tái phát rối loạn nhịp 43 Bảng 3.9 Tỷ lệ rối loạn huyết động loại loạn nhịp .43 Bảng 3.10 Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo loại rối loạn nhịp: .44 Bảng 3.11 Kết điều trị bệnh nhân có rối loạn nhịp 44 Bảng 3.12 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo nhóm tuổi .45 Bảng 3.13 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo cân nặng 45 Bảng 3.14 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ tăng ALĐMP trước phẫu thuật 46 Bảng 3.15 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ TLT 46 Bảng 3.16 So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ nhóm có rối loạn nhịp nhóm khơng có rối loạn nhịp .46 Bảng 3.17 Tương quan rối loạn nhịp tình trạng nhiễm trùng, rối loạn điện giải – toan kiềm .46 Bảng 3.18 Tương quan rối loạn nhịp tim tình trạng sử dụng thuốc vận mạch 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân theo giới 37 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi phẫu thuật .38 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng phẫu thuật 38 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo dị tật bẩm sinh phối hợp 38 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn 40 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ loại rối loạn nhịp tim (n=22 lượt) 40 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tái phát rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 42 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐMC Động mạch chủ ĐRTP Đường thất phải ECMO Trao đổi oxy qua màng thể (Extracoporeal Membrain Oxygenator) Pace Đặt máy tạo nhịp tạm thời SVT Nhịp nhanh thất TLN Thông liên nhĩ TLT Thông liên thất TTT Thổi tâm thu TSNT Thông sàn nhĩ thất 41 3.3 Diễn biến điều trị rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất 3.3.1 Thời gian xuất rối loạn nhịp Bảng 3.4 Thời gian xuất rối loạn nhịp sau phẫu thuật Thời gian xuất < 24h 24h - < 48h ≥ 48h Tổng Trung bình (giờ) Nhận xét: Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bảng 3.5 Thời gian xuất loại rối loạn nhịp sau phẫu thuật tim mở Thời gian xuất Loại loạn nhịp kg Tổng Trung bình (kg) Nhận xét: Rối loạn Khơng có rối nhịp tim loạn nhịp Tổng Tỷ lệ % 46 3.4.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật Bảng 3.14 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ tăng ALĐMP trước phẫu thuật ALĐMP < 25 mmHg 25-45 mmHg 45-65 mmHg > 65 mmHg Tổng Nhận xét: Loạn nhịp Tổng Tỉ lệ % 3.4.3 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ thông liên thất Bảng 3.15 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ TLT Kích thước lỗ thơng Nhỏ Trung bình Lớn Tổng Nhận xét: Loạn nhịp Tổng Tỉ lệ % 3.4.4 So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn thể thời gian kẹp động mạch chủ hai nhóm có rối loạn nhịp không rối loạn nhịp Bảng 3.16 So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ nhóm có rối loạn nhịp nhóm khơng có rối loạn nhịp Chỉ số (phút) Không loạn nhịp Thời gian phẫu thuật Thời gian chạy tuần hồn Có loạn nhịp p thể Thời gian kẹp ĐMC 3.4.5 Mối liên quan xuất rối loạn nhịp tình trạng điện giải – toan kiềm Bảng 3.17 Tương quan rối loạn nhịp tình trạng nhiễm trùng, rối loạn điện giải – toan kiềm Yếu tố Rối loạn nhịp tim n % Không rối loạn nhịp tim n % 47 Sốt Toan máu nặng Tăng K+ > 5,5mmol/L Hạ K+ < 3,5mmol/L Tăng Ca++ > 1,5 mmol/L Hạ Ca++ < 0,7 mmol/L Tăng Na+ > 150mmol/L Hạ Na+ < 130mmol/L Tăng Mg+ >1,1mmol/L Hạ Mg+ 65 - Tình trạng hẹp đường thất trái: (1) Có (2) Khơng 1.2 Biến số liên quan tới trình phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật: (phút) Thời gian chạy máy CEC: (phút) Thời gian cặp động mạch chủ : (phút) Thời gian ngừng tuần hoàn: (phút) 10 Sốc điện : (1) Có số lần… (2) Khơng 11 Chạy máy lại: (1) Có (2) Khơng 1.2 Biến số liên quan tới trình sau phẫu thuật: Thời gian thở máy sau phẫu thuật: Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật : Sốt (giờ) (ngày) (ngày) Ngày < 38 độ 38 – 39 độ Trên 39 độ Thuốc vận mạch: Thuốc 0h Milrinon (mcg/kg/m) Adrenalin (mcg/kg/m) Noradre (mcg/kg/m) Dopamin (mcg/kg/m) Dobutamin (mcg/kg/m) Vassopresin (mcg/kg/m) Tổng số thuốc Xét nghiệm 0h 6h 6h 12h 12h Ph Hct Lactat Ca Na K Mg Siêu âm tim sau phẫu thuật: - Mức độ hở van nhĩ thất: 18h 24h 24h 30h 30h 36h 36h 42h 42h 48h 48h + Van nhĩ thất trái : (0) Không (1) Nhẹ (2) Vừa (3) Nặng + Van nhĩ thất phải : (0) Không (1)Nhẹ (2) Vừa (3) Nặng - Mức độ TALĐMP: (1) < 25 (2) 25-45 (3) 45-65 (4) > 65 - Shunt tồn lưu sau phẫu thuật: Shunt tồn lưu TLT shunt tồn lưu TLN Khác III Tình hình rối loạn nhịp tim: Dạng rối loạn nhịp: Thời gian xuất hiện: (1) < 6h (2) 6h - 24h (3) 24h - 48h (4) ≥ 48h Thời gian tồn : (1) < 24h (2) 24h – 48h (3) ≥ 48h Tình trạng rối loạn huyết động: Có Khơng Xử trí: (1) Tự khỏi (2) Dùng thuốc (a) Cordarone (b) Lidocain (c) Thuốc khác: (3) Đặt pace (a) Tạm thời (b) Vĩnh viễn (4) Shock điện: Liều… (a) Đồng (b) Khơng đồng (5) Điều trị khác: (hạ nhiệt độ, an thần, điều chỉnh điện giải) 6.Kết điều trị: (1) Về nhịp xoang (2) Còn rối loạn nhịp (3) Tử vong Sự tái phát rối loạn nhịp tim: (1) Có (2) Khơng Số lần tái phát:………………………………………… Lần 2: Chẩn đoán: ……………………………… Khoảng cách với lần 1: (1) < 6h (2) – < 24h (3) 24 – < 48h (4) ≥ 48h Thời gian tồn tại: (1) < 24h (2) 24 – < 48h (3) ≥ 48 h Xử trí : …………………………………… Kết quả:………………………………………………… Lần 3: Chẩn đoán :……………………………… …… Khoảng cách với lần 2: (1) < 6h (2) – < 24h (3) 24 – < 48h (4) ≥ 48h Thời gian tồn tại: (1) < 24h (2) 24 – < 48h (3) ≥ 48 h Xử trí : ………………………………… Kết quả:………………………………………………… Lần 4: Chẩn đoán: …………… …………………… Khoảng cách với lần 3: (1) < 6h Thời gian tồn tại: (1) < 24h (2) – < 24h (3) 24 – < 48h (4) ≥ 48h (2) 24 – < 48h (3) ≥ 48 h Xử trí : ……………………………… …… Kết quả:……………………………………… ... Nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ mô tả diễn biến loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông. .. TSNT toàn Ở Việt Nam nghiên cứu rối loạn nhịp sau phẫu thuật tim mở trẻ em chưa có nghiên cứu xác định yếu tố liên quan để dự báo rối loạn nhịp bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa thơng sàn nhĩ thất. .. chung rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa thông sàn nhĩ thất toàn 39 3.2.2 Tỷ lệ loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật: 40 3.3 Diễn biến điều trị rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật